Taquiarritimias Flashcards
Quadro clínico
Palpitações
Mal estar Geral
Dispnéia
Síncope
Dor torácica
Lipotímia
Fluxograma
Sala de Emergência
MOV
Anamnese e exame físico direcionados
ECG, laboratório e raio x
Faz uma avaliação hemodinâmica
Estável: avaliação do ECG ( sinusial X não sinusal; QRS estreito X QRS largo; ritmo regular X irregular)
Instável : pesquisar se a instabilidade é causado pela taquiarritmia ou não.
( baixa PA, baixo DC, dispneia, angina, síncope, congestão pulmonar, RNC)
São lesões de órgãos alvo causados pela queda do débito cardíaco
CVE imediata
1- ligar
2- modo: PAS
3- carga: 120-200 j
4- ativar: sinc
5-gel nas pas
( obs a pá que fica perto do coração tem que ficar bem lateralizada pra pegar no ponta do coração)
Outras causas pra Taquicardia
Indícios de que a taquicardia é consequência e não causa da instabilidade
- Se a taquicardia estiver causando a instabilidade você faz cardioversão mas devemos pesquisar outras causas de instabilidade, nem sempre será a taquicardia
Lembrando que 5% da populacao tem FA até os 60 anos e 10% da população tem FA após os 60 anos
- FC menor que 150 ( pra o paciente se instabilizar por uma taquiarritmia a FC acima de 150)
Não devemos atribuir uma instabilidade por taquiarritmia se a FC do paciente está menor que 150
( geralmente os médicos aumentam a nora pela FC está alta, e a nora também tem ação no coração, nem sempre a taquicardia é o sinal que o paciente ainda se enconta chocado) - Ritmo sinusal, paciente com taquiarritmia com ritmo sinusal, devo procurar outras causas
- hipovolemia (fazer prova de volume)
- febre
- uso de medicações
Paciente realmente está instável por conta da taquiarritmia ( paciente em casa, iniciou uma taquiarritmia)
Não importa a taquiarritmia- se o paciente estiver instável DEVE-se fazer uma cardioversão sincronizada imediata a não ser nos pacientes com taquiarritmias supraventricular tratar com adenosina até nos instáveis
Em alguns casos de QRS estreito pode se lançar mão da adenosina
Mneumônico (OSASCO)
- Orientar o paciente
- Sedação
- Ambuzar
- Sincronizar ( choque ser aplicado exatamente na onda R, evita de aplicar o choque no período refratário do coração e desencadear uma fibrilação ventricular) tem que apertar o desfibrilador e segurar um pouco
Esse risco sempre existe, mesmo utilizando adenosina
Tem que apertar a sinc toda vez que admistrar o choque pq ele reseta - Carga e choque
- Observar
Mantém depois da cardioversão as pas sobre o tórax do paciente e observar pq em alguns casos o paciente pode evoluir para fibrilação ventricular, logo imediatamente você coloca na carga máxima, carregaaa e choque de imediato e iniciar RCP
Fibrilou- desfibrilar
Sedação
Etomidato: Dose: metade do que o paciente precisa pra ser intubado pq a gente não quer que o paciente rebaixe a ponto de ser intubado
0,15 mg/ kg, algo como 5 ml para o adulto
Se tiver apenas o MIDAZOLAM no serviço
MIDAZOLAM: 5mg/ml ( ampola 3 ml)
Fazer 1 em 1 ml e testar resposta
Associar a 1 ml de Fentanil para analgesia
Geralmente só 1 ml de cada já resolve ( as vezes o paciente grita durante o choque, porém ele não lembra) as vezes paciente fica com o olho aberto, nao ficar angustiado com isso, ele nao vai lembrar.
Esquema do médico na prática ( MIDAZOLAM 3-5 mg ( puro) + morfina 2mg
Choque
Aperta a carga e clica em sincronizar toda vez antes de chocar
Começa com 100, se não reverter, apertar em 150,
E toda vez clicar em sincronizar
Pra saber qual é o seu aparelho, olhar a dose máximo
Bifásico ( 100, 150, 200 joules)- vai e volta de uma pá para outra, tem como passar 2 vezes pelo coração
Taqui supra ( 100)
FA ( 150)
Taqui ventricular ( 200)
Monofásico ( 100, 200, 300, 360)- vai só de uma pá para outra
Choque
Gel nas pas
Peso nas pas
Distanciamento correto
Quando você queima a pele do paciente você está perdendo energia elétrica na forma de calor
Estável ( a condução do paciente depende disso)
QRS estreito a taqui é supra ventricular o tto é Adenosina que inibe o nó AV já que ainda passa por ele
QRS largo, nesse caso fazer um antiarritmico diferente, amiodarona se o paciente estiver estável
Instável só o choque
- QRS estreito ( < 120 ms)
1- Regular: taqui supraventricular ( geralmente é por reentrada nodal)
2- Irregular: Fibrilação Atrial
- QRS largo ( >120 ms)
1- Taquicardia ventricular
2- existe uma taquicardia supraventricular com aberrancia que dar um QRS largo
Taqui supra
Taquicardia
QRS estreito
Ritmo regular
Ausencia de onda P
Paciente estável
Tratamento
Taqui supra
ADENOSINA EM ACESSO CENTRAL, SE FAZ APENAS METADE DA DOSE
Nas TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Pode ser desencadeada por libacao alcoólica, quando reverter pode liberar o paciente, porém nas taquiventriculares deve-se prosseguir investigação, e uma importante causa é as SCA
- medidas para QRS estreito, supraventricular
1 medida - Manobra vagal ( valsava modificada)
Sopra o embolo da seringa tentando empurrar por 10 segundos, quando terminar o tempo, deitar o paciente e elevar o MMII
REVERTE muitos casos pp em pacientes jovens
Reverte 40% das taquiarritmias supraventriculares
Pode fazer de 2 a 3 vezes
- 2 medida- Adenosina (6-12)
( 6 mg ( ampola), se não resolveu ( espera 1 min) 2 ampola 12mg
Paciente relata uma sensação de quase morte pq causa um período de ASSISTOLIA
Punciona um acesso calibroso( fossa antecubital)
Jelco calibroso, 16 , 14.
Pegar extensor
Colocar um torneirinha com adenosina e preparar outra seringa com soro
Aplicar a adenosina, vira a torneirinha e aplica um flush rápido, pq a adenosina e metabolizada na parede do vaso então tem que empurrar a droga rápido até chegar no ventrículo
E eleva o menbro
Em alguns casos também pode diluir a adenosina em uma seringa de 20 ml tem a mesma eficácia locais que não tem a torneirinha
O período de ASSISTOLIA gira em torno de 10 a 15 segundos, não partir pra 2 ampolas de cara, tem que ver se realmente a droga fez efeito desejado da primeira dose pq se não tiver feito a droga nem chegou no coração. Ou repete só uma ampola
Se fazer adenosina em acesso central, só utilizar metade da dose pq vc já faz no coração do paciente
A grande maioria dos paciente com manobra vagal e adenosina resolve
- 3 medida- Metropolol ( 5mg) EV faz em bolus lento ( máximo 15 mg), bloqueador do canal de cálcio se tiver injetável ( Brasil n tem)
- 4 medida Amiodarona
1 ampola + 100 ml de soro glicosado
Depois faz a impregnação igual na TV
Tentar manobra vagal de novo - 5 medida
Cardioversão
E se for flutter essas medidas não vão resolver, fazer CVE sincronizada com 50 joules
Medidas QRS alargado ( TV)
- se vier arrumada ( Tv monomorfica)
- se vier bagunçada ( tv polimórfica) pontos diferente de impulso, geralmente paciente já chega instável e se encontra na beira de uma PCR
Muito parecido com FV e tem que saber diferenciar, se ele não tiver pulso é FV e se não tiver é uma tv polimórfica
Duas únicas situações que vamos desfibrilar o paciente ( tv polimórfica e na PCR )
- 1 opção- Amiodarona ( parada faz puro no paciente, acordado você faz diluída)
Ataque: Amiodarona ( 150 mg/ 3 ml) 1 ampola + 100 ml de SG 5% correr EV em 30 min se não resolver pode fazer mais 150 porém o ideal já é ir para dose de manutenção
Manutenção: Amiodarona ( 150 mg/ 3ml) 6 ampola + 282 ml de SG 5% correr EV em BIC a 20 ml/ h por seis horas e após manter a 10 ml/h por mais 18 horas
Dose de manutenção médico na prática( 1 mg/ min nas primeiras 6 horas 0,5 mg/ min nas 18 horas seguintes, pega 6 frascos de Amiodarona ( total de 900 mg em 18 ml) diluída em soro glicosado 432ml, ficando uma solução de 450 ml com 900 mg ( 2 mg/ml) não pode deixar mais concentrado que isso pq pode fazer flebite. Em BIC fazer
6 h - 30 ml/h
18 h- 15 ml/h ou 15 gotas/ min ( Microgotas)
Se for gestante e tiver só amiodarona, fazer
Se tiver lidocaína é melhor pq não tem CI na gestação
Dose de ataque 1,5 mg / kg pode fazer direto é bem lentinho
Manutenção: 0,05 mg / kg/ mim pra corre em 24 horas
Pode pegar 25 ml de lidocaína e colocar em um soro de 225 ml e fazer 0,05 mg/ kg
Obs: nas taquisupra geralmente são pacientes jovens, pos libacao alcoolica, reverteu a gente pode dar alta logo em seguida, porem nas TV tem que investigar causa e uma importante causa é o IAM
Após a cardioversão, rodar um eletro no paciente pq pode ter um IAM associado ( ou pela TV ou IAM evoluiu para TV)
- Cardioversão elétrica sincronizada muito raro que seja necessário
- manter o magnesio acima de 2
Tem a opção depois da amiodarona de utilizar sulfato de magnésio e lidocaina
Adenosina
Puncione um acesso calibroso
Monitorize o paciente e deixe um carrinho de parada preparado
Dilua uma ampola ( 6 mg) em uma seringa de 20 ml
Faça EV rápido e eleve o membro
Pode-se repetir mais duas vezes dobrando a dose
( se o paciente entrou no período de ASSISTOLIA e volta com a frequência alta, se não chegou a fazer isso a medição nem chegou ao ventrículo)
Caso não resolva
Metropolol ( 5mg) um frasco EV até um máximo de 15 mg
Pode se tentar também no lugar do Metropolol, verapamil e diltiazem só que na maioria dos locais eles não são EV
Amiodarona: ( Amiodarona não pode ser diluída em SF)
Ataque: Amiodarona (150mg/3ml) uma ampola + 100 ml de SG 5% correr EV em 30 minutos
Manutenção: Amiodarona ( 150 mg/ 3 ml) 6 ampolas + 282 ml de SG 5% correr EV em BIC 20ml/h por 6 horas e após manter 10 ml/h por mais 18 horas
24 horas
Se a dose de ataque da Amiodarona não resolver
-CARDIOVERSÃO elétrica sincronizada
Antes de se fazer a cardioversão elétrica sincronizada pode tentar uma nova manobra vagal pq o paciente já está mais impregnado com droga e talvez funcione mais
Taqui ventricular
Amiodarona pq não adianta reversão do no AV com adenosina
Da mesma forma
Se não resolver: cardioversão elétrica sincronizada
Tratar causa base ( na grande maioria dos casos é um IAM ) sempre pesquisar no paciente
Manter magnésio acima de 2
As taquiarritmia de complexo largo pode ser taquicardia ventricular e também pode ser uma taquicardia supraventricular com aberrancia
Critérios de brugada
Resposta, alguma for sim TV
Resposta for não Taqui supra com aberrancia
Existem também os critérios de Santos
QRS que tem mais de um quadradão de duração
200 ms
Hipercalemia
Tto- Gluconato de cálcio
Bicarbonato de sódio
Antes da AMIODARONA
