Avc Flashcards
Fisiologia SNC voltada para paciente neurocrítico
Fluxo sanguíneo cerebral normal é 54 ml/100g de tecido cerebral/min
Complacência do crânio
Doutrina de Monro-Kelly
Quando a calota craniana estar sob um processo de hipertensão ( efeito de massa) os componentes que estão no seu interior (encéfalo, sangue arterial, sangue venoso,liquor ) vai ter que ser readequar com o espaço que tem disponível. A primeira substânciaa sair da calota craniana é o sangue venoso e o liquor, depois sangue arterial, a partir do momento que tem a saída do encéfalo a gente tem o fenômeno de herniacao.
Pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM - PIC
R
Paciente que deu entrada com um déficit neurológico agudo de início súbito
Se manifesta com alterações de força, alteração de sensibilidade, de campo visual
TODO déficit neurológico focal novo é um AVC até que se prove o contrário
Escalas
Escala de CINCINATI ( face, braços e fala ) sorrir, erguer os braços e falar
Existe a escala LAPISS tbm
Escalas- NIHSS ( ene ai eide ss)
- fácil e rápida
- acompanhar a evolução
- determinar px
- auxiliar na decisão de trombólise
Quanto maior o nihss pior é o px do paciente, mais grave ele é
Abordagem inicial
Glicemia ( hipoglicemia pode mimetizar AVC)
Hiperglicemia- pode ser uma cetoacidose diabética
ABCDE
Saturação maior ou igual a 94
Evitar e investigar febre ( pq aumenta o consumo de oxigênio cerebral )
Manter PCO2 35 e 45 pra evitar vasoconstrição e vasodilatação
Evitar hiperglicemia e hipoglicemia ( alvo 140-180)
se hipoglicemia GH 50% 25ml EV agora ( geralmente trata com 40 ml, porém aqui devemos ser mais cautelosos quanto a isso)
HGT de 2/2 horas
Se pressão maior que 220 por 120
Metropolol 5 mg uma ampola EV agora ( não baixa muito a pressão, uma outra opção seria o nitroprussiato)
Solicitar exames
Hemograma função renal coágulograma sódio glicemia provas de função hepática rx de tórax ECG eletrólitos e gasometria arterial potássio cálcio e Tc de crânio
( poderia excluir infecções, discrasias sanguíneas( uso de anticoagulantes) uremia pode mimentizar AVC, distúrbios do sódio, hipocalcemia , insuficiência hepática pode causar rebaixamento do sensório)
Hipercalcemia pode mimetizar AVC
Nesse momento ainda não se sabe se o AVC é isquêmico ou hemorrágico
Tc é o exame radiológico mais importante, sem contraste e precoce ( < 60 min), Pode estar normal até 24h00 após o evento. Objetivo: exclui AVE hemorrágico outras lesões, Detectar sinais indiretos/diretos de isquemia, prever tamanho da área comprometida, visualizar a gravidade do AVE isquêmico
Consegue ver oligoemia, sinal da corda ( artéria cerebral média hiperdensa)
AIT -diagnóstico é retrospectivo
Evitar
Soluções glicosadas ( aumenta a glicemia e consequentemente aumenta a mortalidade)
Hipotensão
Fluidos endovenosos em excesso
Prescrição na entrada do paciente na suspeita de AVC
- DIETA ZERO
- SF 0,9% 500 ml EV lento ( apenas para manter a veia)
- Glicose a 50%, 25 ml EV se HGT < 60 ( acima de 180, fazer insulina)
- Metropolol 5 mg, um frasco EV se PA > 220 x 120
- Dipirona 1g, uma ampola EV se temp > 37,8
Escala de NIHSS ( n aeide)
avalia a gravidade do AVC
Faz algumas perfuntas e o paciente vai pontuando
Determina o px e auxilia na decisão de trombólise
Quanto maior pior
Estabilização
Se o paciente não tem indução de TEV recomenda-se manter PA < 185/110 até a infusão do trombolitico e manter < 180/105
durante e por até 24 horas após a infusão
E nos pacientes com indicação de trombectomia mecânica manter < 185/110 até o procedimento e < 180/105 por até 24 h após a sua realização
Caso não haja indicação de TEV ou trombectomia mecânica não é necessário controle pressóricos agressivo controle é apenas se PA > 220/120 é razoável a redução de 15% durante as primeiras 24 horas do ictus
Realizar exame de neuroimagem
Pra realizar trombólise o mais rápido possível caso seja AVC isquêmico ( janela até 4,5 horas)
Neuroimagem serve apenas para descartar sangramento
Não fazer tratamento específico até o exame de imagem chegar, nas primeiras 6 horas o AVC isquêmico pode ser normal na Tc
Dizem que pacientes com rigidez de nuca ou com mais rebaixamento do sensório tende a ser AVC hemorrágico porém não pode confiar
85% dos AVE são isquêmicos
30% dos pacientes ficam dependentes
Episódio agudo de disfunção focal do encéfalo com duração maior que 24 H
Por outro lado quando os sintomas dos pacientes persistem por menos de 24 h e não há evidência radiológica de infarto encefálico, denomina-se AIT
FR
HAS / hipercolesterolemia / aterosclerose carótidea / FA
tabagismo / alcoolismo / DM / DRC / obesidade /
Tempo e cérebro, a cada minuto que se passa o paciente perde 1,9 milhão de neurônios
Principais mecanismos do AVC isquêmico
Trombose (20%) lesões ateromatosas em artérias de médio e grande calibre
Embolia(20%) vascular e cardíaca
Infartos lacunares (25%) lipo-hialinose da parede de pequenas artérias/ arteríolas
Etiologia desconhecida
Exame clínico neurológico
Ser preciso e rápido - não durar mais que 5-10 min, tentar estabelecer o território afetado e definir a gravidade
Tc cerebral
Sem contraste e precoce ( <60 min)
Detectar sinais indiretos de isquemia ( oligoemia, sinal da corda a artéria cerebral média hiperintensa)
Avaliação complementar
Ecocardiograma- avaliar a fonte emboligenica e disfunção miocárdica associada
Doppler de carótidas e vertebrais- fonte emboligenica com oclusão oh semioclusao
Estudos para trombofilias ( pacientes selecionados) naqueles que não eram pra ter eventos trombótico
Holter de 24 horas - avaliação de arritmias paroxísticas como provável fonte geradora de êmbolos
EEG - abrem o quadro com crise convulsiva
No AVC isquêmico tem- se a hipertensão permissiva
Tolerar PA até 220 de PAS ou PAD 120
Tolerar até PAS 185 se trombolítico
Evitar febre de forma agressiva, pois a febre geralmente do consumo de oxigênio cerebral, Ou seja, aumenta o metabolismo numa área que já está em um sofrimento
Evitar crises convulsivas
Em um paciente em ventilação mecânica manter PCO2 entre 35-45 pra evitar tanto a vasoconstrição como a vasodilatação com roubo de fluxo
Controle glicemico rigoroso Para evitar tanto hipoglicemia como hiperglicemia, Deixar HGT de quatro em 4h00
Evitar o uso de soluções hipotônicas Por que podem aumentar o edema cerebral, sempre fazer a hidratação esse paciente com soro fisiológico, O soro glicosado poderia entrar como soro glico fisiológico
Profilaxia para TVP
Antiagregação plaquetária
AAS 100 mg nas primeiras 48 horas
( aguardar 24 horas de usar trombolítico)
AAS mais clopidogrel em casos selecionados ( se início nas primeiras 24 horas, se AIT ou AVCi leve ( NIHSS<3)
Estatinas
Reduz recorrência
Estabilização de placas
Usar em dose máxima
Nas primeiras 24 horas
Ventilação
Corrigir sempre a hipóxia, se o paciente rebaixar, intube
- evitar PEEP elevadas pq pode diminuir o retorno venoso e desta forma diminua a perfusão
- ventilação protetora pulmonar
- manter pco2 entre 35-45
- não hiperventilar de rotina ( o pco2 pode cair e causar mais Dano cerebral, manter o paciente bem adaptado a VM )
Manter o RASS entre -2 e 0
Trombólise
Tto com r-TPA ( 0,9 mg/kg- máximo de 90 mg- 10% bolus e o restante em 60 minutos
Cuidados após trombólise que
Não utilizar antitromboticos nas primeiras 24 horas
Não realizar punção arterial ou venosa nas primeiras 24 horas
Não passar sonda vesical até 30 minutos após o término do rtPA IV
Evitar SNG nas primeiras 24 horas
Realizar a tc de crânio, hb, ht, TTPA ente 6-24 horas
Monitorização neurológica durante as primeiras 24 horas
Temperatura e glicemia a cada 4 horas
Escala de NIH a cada 6 horas nas primeiras 24 horas e diariamente após
Espera que essa escala caia
Paciente que faz trombólise e ele continua sangrando até que se prove o contrário ele está sangrando
Ele fez transformação hemorrágica
Providenciar
Hb Coagulograma Plaquetas de controle Tc de crânio de urgência Avaliação do neurocirurgião precoce
Obs
AAS , HBPM e estática devem estar no plano terapêutico do paciente
AVC hemorrágico ( HSA)
Pp causas
HÁS não tratada
( lesão na túnica média das pequenas artérias, resultando em lipohialinolise, necrose fibrinoide e microaneuriasmas ( aneurismas de Charcot Bouchard)
Tabagismo
Abuso de álcool
DM
Apresentação clínica
Rebaixamento do nível de consciência Cefaleia que precede o evento ou durante Sinais precoces de hipertensão intracraniana Vômitos e aspiração Alterações ECG Hipertermia pq sangue quase febre Rigidez de nuca Hipertensão severa Crises convulsivas Deterioração neurológica precoce
Fisiopatológia HIC
Doutrina de monro Kellie
- efeito de massa , saída primeiramente do liquor e sangue venoso, sangue arterial, e por último massa cefálica
Laboratório inicial
Glicemia capilar- Hipoglicemia pode mimetizar Um acidente vascular encefálico.
Hemograma coagulograma( paciente que faz uso de algum anticoagulante oral) ureia, creatina mina, eletrólitos, glicemia, provas de função é prática, raio X de tórax e, eletrocardiograma, e gasometria arterial para todos os pacientes
Avaliação radiológicas
Tc cerebral: ( sem constraste)
Localização do hematoma volume do hematoma sangue intra ventricular sangue no espaço subaracnóideo Hidrocefalia desvio de estruturas de linha média herniação cerebral
Avaliação complementar
EEG- pacientes que abrem o quadro de crise convulsiva
Medidas importantes
Evitar febre de forma agressiva( antipiréticos, AINES, despir o paciente, infundir soro gelado na SNG, sonda vesical) evitar crises convulsivas , manter PCO2 entre 35-45 ( CO2 elevado faz vasoconstrição ) , controle glicêmico, evitar a hipoglicemia e hiperglicemia
Evitar uso de soluções hipotonicas, aumento do edema cerebral
Obs
No AVC hemorrágico ainda se mantém o conceito de hipertensão permissiva
Porém a tolerabilidade aqui é bem menor
Se o paciente for HAS prévio- alvo de PA é 160/110
PAM= 120
Se o paciente não for HÁS prévio- alvo de PA é 150/90
PAM= -110
Cuidados com a ventilação mecânica
Mesmo cuidado do AVC isquêmico
Tto cirúrgico
A evacuação cirúrgica do hematoma é que a redução do efeito de massa e remoção de constituintes Neuro tóxicos do coágulo deve minimizar lesão ao tecido cerebral adjacente, e portanto, melhorar o resultado.
Perda de efeito de tamponamento em tecido adjacente
Indicações
Hemorragias cerebelares >3 cm dd diâmetro ou com hidrocefalia por impactação da saída do 4 ventrículo
AVC h intraparenquimatoso
Etiologias
HÁS ( rompimento de artérias perfurantes)
malformações vasculares
Angiopatia amiloide ( pp idosos) depósito de proteínas B amiloide na parede de pequenas e médias artérias do córtex
Distúrbios de coagulação
Abuso de drogas
Infarto hemorrágico
Quadro clínico
Déficit neurológico focal súbito
Náuseas, vômitos
Pressão arterial elevada
Redução do nível de consciência
Observação
A trombólise endovenosa pode ser considerada em até 4,5 h do último momento que o paciente estava assintomático
Pode ser considerada quando o momento do início dos sintomas é desconhecido e o último momento em que o paciente estava assintomático ocorreu há mais de 4,5 horas
A trombectomia mecânica pode ser considerada até 24 horas do último movimento que o paciente estava assintomático
O paciente com AIT apresenta alto risco de sofrer AVC i principalmente nos primeiros 2 dias após o evento
Dessa forma ele deve ser submetido o quanto antes a investigação do mecanismo etológico subjacente ao AIT isso é importante para a instituição precoce adequada da profilaxia secundária adequada
Vertigem / tontura mesmo quando isolados podem ser provocados por AVE i
A Tc de crânio é pouca sensível pra identificação de lesões de fossa posterior que são as principais relacionadas com tontura e vertigem e mesmo a RM nas primeiras 24/48 h pode não identificar isquemia nessa região
Quadro clínico do AVC de acordo com o território acometido
Diagnósticos diferenciais
O que devemos conversar com a família no atendimento inicial
- Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático ?
- Quais as medicações em uso ? Quando ele fez o uso da medicação pela última vez
- Tem contraindicação a TEV
Realizar a glicemia capilar
Aferir PA nos quatros membros para descartar dissecação de aorta
Realizar exame neurológico e calcular NIHSS
Exames laboratoriais iniciais
A coleta desses não devem atrasar a infusão do trombolitico
São: troponina, ECG , hemograma, ureia, creatina, eletrólitos e rx de tórax
Mediações recomendadas para controle de hipertensão no AVC agudo
Observação
Um sinal que pode estar presente na fase aguda do AVE i é o ACM hipertensa caraterizado pela hiperatenuacao da ACM ipsilateral ao suposto infarto cerebral e sugere a presença de coágulo nesse vaso
O escore ASPECTS é aplicável apenas aos AVC i no território da ACM a sua pontuação máxima é de 10 e quanto menor a pontuação mais extensa a área de isquemia
A angio tc ou angio RM de artérias intracranianas e cervicais devem ser realizadas para os pacientes potencialmente elegíveis para trombectomia mecânica ou seja que preencham os seguintes critérios
( ictus < 6 horas NIHSS > 6 e aspects >6)
A realização desse exame não deve atrasar a TEV
Terapias de reperfusão
A TEV resulta em melhora do px funcional do paciente em 3 a 6 meses , risco associado ao surgimento de hemorragia intracraniana sintomática e angioedema orolingual
Critérios de CI absoluta
