Avc

Question 1

Fisiologia SNC voltada para paciente neurocrítico

Answer 1

Fluxo sanguíneo cerebral normal é 54 ml/100g de tecido cerebral/min

Question 2

Complacência do crânio

Doutrina de Monro-Kelly

Answer 2

Quando a calota craniana estar sob um processo de hipertensão ( efeito de massa) os componentes que estão no seu interior (encéfalo, sangue arterial, sangue venoso,liquor ) vai ter que ser readequar com o espaço que tem disponível. A primeira substânciaa sair da calota craniana é o sangue venoso e o liquor, depois sangue arterial, a partir do momento que tem a saída do encéfalo a gente tem o fenômeno de herniacao.

Question 3

Pressão de perfusão cerebral

PPC = PAM - PIC

Answer 3

R

Question 4

Paciente que deu entrada com um déficit neurológico agudo de início súbito

Answer 4

Se manifesta com alterações de força, alteração de sensibilidade, de campo visual

TODO déficit neurológico focal novo é um AVC até que se prove o contrário

Question 5

Escalas

Answer 5

Escala de CINCINATI ( face, braços e fala ) sorrir, erguer os braços e falar

Existe a escala LAPISS tbm

Escalas- NIHSS ( ene ai eide ss)

• fácil e rápida
• acompanhar a evolução
• determinar px
• auxiliar na decisão de trombólise

Quanto maior o nihss pior é o px do paciente, mais grave ele é

Question 6

Abordagem inicial

Glicemia ( hipoglicemia pode mimetizar AVC)
Hiperglicemia- pode ser uma cetoacidose diabética

Answer 6

ABCDE

Saturação maior ou igual a 94

Evitar e investigar febre ( pq aumenta o consumo de oxigênio cerebral )

Manter PCO2 35 e 45 pra evitar vasoconstrição e vasodilatação

Evitar hiperglicemia e hipoglicemia ( alvo 140-180)
se hipoglicemia GH 50% 25ml EV agora ( geralmente trata com 40 ml, porém aqui devemos ser mais cautelosos quanto a isso)
HGT de 2/2 horas
Se pressão maior que 220 por 120
Metropolol 5 mg uma ampola EV agora ( não baixa muito a pressão, uma outra opção seria o nitroprussiato)

Solicitar exames
Hemograma função renal coágulograma sódio glicemia provas de função hepática rx de tórax ECG eletrólitos e gasometria arterial potássio cálcio e Tc de crânio

( poderia excluir infecções, discrasias sanguíneas( uso de anticoagulantes) uremia pode mimentizar AVC, distúrbios do sódio, hipocalcemia , insuficiência hepática pode causar rebaixamento do sensório)

Hipercalcemia pode mimetizar AVC

Nesse momento ainda não se sabe se o AVC é isquêmico ou hemorrágico

Tc é o exame radiológico mais importante, sem contraste e precoce ( < 60 min), Pode estar normal até 24h00 após o evento. Objetivo: exclui AVE hemorrágico outras lesões, Detectar sinais indiretos/diretos de isquemia, prever tamanho da área comprometida, visualizar a gravidade do AVE isquêmico

Consegue ver oligoemia, sinal da corda ( artéria cerebral média hiperdensa)

AIT -diagnóstico é retrospectivo

Question 7

Evitar

Answer 7

Soluções glicosadas ( aumenta a glicemia e consequentemente aumenta a mortalidade)

Hipotensão

Fluidos endovenosos em excesso

Question 8

Prescrição na entrada do paciente na suspeita de AVC

Answer 8

• DIETA ZERO
• SF 0,9% 500 ml EV lento ( apenas para manter a veia)
• Glicose a 50%, 25 ml EV se HGT < 60 ( acima de 180, fazer insulina)
• Metropolol 5 mg, um frasco EV se PA > 220 x 120
• Dipirona 1g, uma ampola EV se temp > 37,8

Question 9

Escala de NIHSS ( n aeide)

avalia a gravidade do AVC

Answer 9

Faz algumas perfuntas e o paciente vai pontuando

Determina o px e auxilia na decisão de trombólise

Quanto maior pior

Question 10

Estabilização

Answer 10

Se o paciente não tem indução de TEV recomenda-se manter PA < 185/110 até a infusão do trombolitico e manter < 180/105
durante e por até 24 horas após a infusão
E nos pacientes com indicação de trombectomia mecânica manter < 185/110 até o procedimento e < 180/105 por até 24 h após a sua realização

Caso não haja indicação de TEV ou trombectomia mecânica não é necessário controle pressóricos agressivo controle é apenas se PA > 220/120 é razoável a redução de 15% durante as primeiras 24 horas do ictus

Realizar exame de neuroimagem

Pra realizar trombólise o mais rápido possível caso seja AVC isquêmico ( janela até 4,5 horas)

Neuroimagem serve apenas para descartar sangramento

Não fazer tratamento específico até o exame de imagem chegar, nas primeiras 6 horas o AVC isquêmico pode ser normal na Tc

Dizem que pacientes com rigidez de nuca ou com mais rebaixamento do sensório tende a ser AVC hemorrágico porém não pode confiar

Question 11

85% dos AVE são isquêmicos

30% dos pacientes ficam dependentes

Answer 11

Episódio agudo de disfunção focal do encéfalo com duração maior que 24 H

Por outro lado quando os sintomas dos pacientes persistem por menos de 24 h e não há evidência radiológica de infarto encefálico, denomina-se AIT

FR
HAS / hipercolesterolemia / aterosclerose carótidea / FA

tabagismo / alcoolismo / DM / DRC / obesidade /

Tempo e cérebro, a cada minuto que se passa o paciente perde 1,9 milhão de neurônios

Question 12

Principais mecanismos do AVC isquêmico

Answer 12

Trombose (20%) lesões ateromatosas em artérias de médio e grande calibre

Embolia(20%) vascular e cardíaca

Infartos lacunares (25%) lipo-hialinose da parede de pequenas artérias/ arteríolas

Etiologia desconhecida

Question 13

Exame clínico neurológico

Answer 13

Ser preciso e rápido - não durar mais que 5-10 min, tentar estabelecer o território afetado e definir a gravidade

Question 14

Tc cerebral

Answer 14

Sem contraste e precoce ( <60 min)

Detectar sinais indiretos de isquemia ( oligoemia, sinal da corda a artéria cerebral média hiperintensa)

Question 15

Avaliação complementar

Answer 15

Ecocardiograma- avaliar a fonte emboligenica e disfunção miocárdica associada

Doppler de carótidas e vertebrais- fonte emboligenica com oclusão oh semioclusao

Estudos para trombofilias ( pacientes selecionados) naqueles que não eram pra ter eventos trombótico

Holter de 24 horas - avaliação de arritmias paroxísticas como provável fonte geradora de êmbolos

EEG - abrem o quadro com crise convulsiva

Question 16

No AVC isquêmico tem- se a hipertensão permissiva

Answer 16

Tolerar PA até 220 de PAS ou PAD 120

Tolerar até PAS 185 se trombolítico

Evitar febre de forma agressiva, pois a febre geralmente do consumo de oxigênio cerebral, Ou seja, aumenta o metabolismo numa área que já está em um sofrimento

Evitar crises convulsivas

Em um paciente em ventilação mecânica manter PCO2 entre 35-45 pra evitar tanto a vasoconstrição como a vasodilatação com roubo de fluxo

Controle glicemico rigoroso Para evitar tanto hipoglicemia como hiperglicemia, Deixar HGT de quatro em 4h00

Evitar o uso de soluções hipotônicas Por que podem aumentar o edema cerebral, sempre fazer a hidratação esse paciente com soro fisiológico, O soro glicosado poderia entrar como soro glico fisiológico

Profilaxia para TVP

Question 17

Antiagregação plaquetária

Answer 17

AAS 100 mg nas primeiras 48 horas
( aguardar 24 horas de usar trombolítico)

AAS mais clopidogrel em casos selecionados ( se início nas primeiras 24 horas, se AIT ou AVCi leve ( NIHSS<3)

Question 18

Estatinas

Answer 18

Reduz recorrência
Estabilização de placas
Usar em dose máxima
Nas primeiras 24 horas

Question 19

Ventilação

Answer 19

Corrigir sempre a hipóxia, se o paciente rebaixar, intube

• evitar PEEP elevadas pq pode diminuir o retorno venoso e desta forma diminua a perfusão
• ventilação protetora pulmonar
• manter pco2 entre 35-45
• não hiperventilar de rotina ( o pco2 pode cair e causar mais Dano cerebral, manter o paciente bem adaptado a VM )
  Manter o RASS entre -2 e 0

Question 20

Trombólise

Answer 20

Tto com r-TPA ( 0,9 mg/kg- máximo de 90 mg- 10% bolus e o restante em 60 minutos

Question 21

Cuidados após trombólise que

Answer 21

Não utilizar antitromboticos nas primeiras 24 horas
Não realizar punção arterial ou venosa nas primeiras 24 horas
Não passar sonda vesical até 30 minutos após o término do rtPA IV
Evitar SNG nas primeiras 24 horas
Realizar a tc de crânio, hb, ht, TTPA ente 6-24 horas
Monitorização neurológica durante as primeiras 24 horas
Temperatura e glicemia a cada 4 horas
Escala de NIH a cada 6 horas nas primeiras 24 horas e diariamente após

Espera que essa escala caia

Question 22

Paciente que faz trombólise e ele continua sangrando até que se prove o contrário ele está sangrando

Ele fez transformação hemorrágica

Answer 22

Providenciar

Hb 
Coagulograma 
Plaquetas de controle 
Tc de crânio de urgência 
Avaliação do neurocirurgião precoce

Question 23

Obs

Answer 23

AAS , HBPM e estática devem estar no plano terapêutico do paciente

Question 24

AVC hemorrágico ( HSA)

Pp causas

Answer 24

HÁS não tratada
( lesão na túnica média das pequenas artérias, resultando em lipohialinolise, necrose fibrinoide e microaneuriasmas ( aneurismas de Charcot Bouchard)

Tabagismo
Abuso de álcool
DM

Question 25

Apresentação clínica

Answer 25

Rebaixamento do nível de consciência 
Cefaleia que precede o evento ou durante 
Sinais precoces de hipertensão intracraniana 
Vômitos e aspiração 
Alterações ECG 
Hipertermia pq sangue quase febre 
Rigidez de nuca 
Hipertensão severa 
Crises convulsivas 
Deterioração neurológica precoce

Question 26

Fisiopatológia HIC

Answer 26

Doutrina de monro Kellie

- efeito de massa , saída primeiramente do liquor e sangue venoso, sangue arterial, e por último massa cefálica

Question 27

Laboratório inicial

Answer 27

Glicemia capilar- Hipoglicemia pode mimetizar Um acidente vascular encefálico.

Hemograma coagulograma( paciente que faz uso de algum anticoagulante oral) ureia, creatina mina, eletrólitos, glicemia, provas de função é prática, raio X de tórax e, eletrocardiograma, e gasometria arterial para todos os pacientes

Question 28

Avaliação radiológicas

Answer 28

Tc cerebral: ( sem constraste)

Localização do hematoma
volume do hematoma
sangue intra ventricular
sangue no espaço subaracnóideo
Hidrocefalia 
desvio de estruturas de linha média
herniação cerebral

Question 29

Avaliação complementar

Answer 29

EEG- pacientes que abrem o quadro de crise convulsiva

Question 30

Medidas importantes

Answer 30

Evitar febre de forma agressiva( antipiréticos, AINES, despir o paciente, infundir soro gelado na SNG, sonda vesical) evitar crises convulsivas , manter PCO2 entre 35-45 ( CO2 elevado faz vasoconstrição ) , controle glicêmico, evitar a hipoglicemia e hiperglicemia

Evitar uso de soluções hipotonicas, aumento do edema cerebral

Question 31

Obs

Answer 31

No AVC hemorrágico ainda se mantém o conceito de hipertensão permissiva
Porém a tolerabilidade aqui é bem menor

Se o paciente for HAS prévio- alvo de PA é 160/110
PAM= 120

Se o paciente não for HÁS prévio- alvo de PA é 150/90
PAM= -110

Question 32

Cuidados com a ventilação mecânica

Answer 32

Mesmo cuidado do AVC isquêmico

Question 33

Tto cirúrgico

Answer 33

A evacuação cirúrgica do hematoma é que a redução do efeito de massa e remoção de constituintes Neuro tóxicos do coágulo deve minimizar lesão ao tecido cerebral adjacente, e portanto, melhorar o resultado.

Perda de efeito de tamponamento em tecido adjacente

Question 34

Indicações

Answer 34

Hemorragias cerebelares >3 cm dd diâmetro ou com hidrocefalia por impactação da saída do 4 ventrículo

Question 35

AVC h intraparenquimatoso

Answer 35

Etiologias
HÁS ( rompimento de artérias perfurantes)
malformações vasculares
Angiopatia amiloide ( pp idosos) depósito de proteínas B amiloide na parede de pequenas e médias artérias do córtex
Distúrbios de coagulação
Abuso de drogas
Infarto hemorrágico

Question 36

Quadro clínico

Answer 36

Déficit neurológico focal súbito
Náuseas, vômitos
Pressão arterial elevada
Redução do nível de consciência

Question 37

Observação

Answer 37

A trombólise endovenosa pode ser considerada em até 4,5 h do último momento que o paciente estava assintomático

Pode ser considerada quando o momento do início dos sintomas é desconhecido e o último momento em que o paciente estava assintomático ocorreu há mais de 4,5 horas

A trombectomia mecânica pode ser considerada até 24 horas do último movimento que o paciente estava assintomático

O paciente com AIT apresenta alto risco de sofrer AVC i principalmente nos primeiros 2 dias após o evento
Dessa forma ele deve ser submetido o quanto antes a investigação do mecanismo etológico subjacente ao AIT isso é importante para a instituição precoce adequada da profilaxia secundária adequada

Question 38

Vertigem / tontura mesmo quando isolados podem ser provocados por AVE i

Answer 38

A Tc de crânio é pouca sensível pra identificação de lesões de fossa posterior que são as principais relacionadas com tontura e vertigem e mesmo a RM nas primeiras 24/48 h pode não identificar isquemia nessa região

Question 39

Quadro clínico do AVC de acordo com o território acometido

Answer 39

Question 40

Diagnósticos diferenciais

Answer 40

Question 41

O que devemos conversar com a família no atendimento inicial

Answer 41

• Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático ?
• Quais as medicações em uso ? Quando ele fez o uso da medicação pela última vez
• Tem contraindicação a TEV

Realizar a glicemia capilar
Aferir PA nos quatros membros para descartar dissecação de aorta

Realizar exame neurológico e calcular NIHSS

Question 42

Exames laboratoriais iniciais

Answer 42

A coleta desses não devem atrasar a infusão do trombolitico

São: troponina, ECG , hemograma, ureia, creatina, eletrólitos e rx de tórax

Question 43

Mediações recomendadas para controle de hipertensão no AVC agudo

Answer 43

Question 44

Observação

Answer 44

Um sinal que pode estar presente na fase aguda do AVE i é o ACM hipertensa caraterizado pela hiperatenuacao da ACM ipsilateral ao suposto infarto cerebral e sugere a presença de coágulo nesse vaso

O escore ASPECTS é aplicável apenas aos AVC i no território da ACM a sua pontuação máxima é de 10 e quanto menor a pontuação mais extensa a área de isquemia

A angio tc ou angio RM de artérias intracranianas e cervicais devem ser realizadas para os pacientes potencialmente elegíveis para trombectomia mecânica ou seja que preencham os seguintes critérios
( ictus < 6 horas NIHSS > 6 e aspects >6)

A realização desse exame não deve atrasar a TEV

Question 45

Terapias de reperfusão

Answer 45

A TEV resulta em melhora do px funcional do paciente em 3 a 6 meses , risco associado ao surgimento de hemorragia intracraniana sintomática e angioedema orolingual

Question 46

Critérios de CI absoluta

Answer 46