Avc Flashcards

1
Q

Fisiologia SNC voltada para paciente neurocrítico

A

Fluxo sanguíneo cerebral normal é 54 ml/100g de tecido cerebral/min

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2
Q

Complacência do crânio

Doutrina de Monro-Kelly

A

Quando a calota craniana estar sob um processo de hipertensão ( efeito de massa) os componentes que estão no seu interior (encéfalo, sangue arterial, sangue venoso,liquor ) vai ter que ser readequar com o espaço que tem disponível. A primeira substânciaa sair da calota craniana é o sangue venoso e o liquor, depois sangue arterial, a partir do momento que tem a saída do encéfalo a gente tem o fenômeno de herniacao.

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3
Q

Pressão de perfusão cerebral

PPC = PAM - PIC

A

R

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4
Q

Paciente que deu entrada com um déficit neurológico agudo de início súbito

A

Se manifesta com alterações de força, alteração de sensibilidade, de campo visual

TODO déficit neurológico focal novo é um AVC até que se prove o contrário

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5
Q

Escalas

A

Escala de CINCINATI ( face, braços e fala ) sorrir, erguer os braços e falar

Existe a escala LAPISS tbm

Escalas- NIHSS ( ene ai eide ss)

  • fácil e rápida
  • acompanhar a evolução
  • determinar px
  • auxiliar na decisão de trombólise

Quanto maior o nihss pior é o px do paciente, mais grave ele é

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6
Q

Abordagem inicial

Glicemia ( hipoglicemia pode mimetizar AVC)
Hiperglicemia- pode ser uma cetoacidose diabética

A

ABCDE

Saturação maior ou igual a 94

Evitar e investigar febre ( pq aumenta o consumo de oxigênio cerebral )

Manter PCO2 35 e 45 pra evitar vasoconstrição e vasodilatação

Evitar hiperglicemia e hipoglicemia ( alvo 140-180)
se hipoglicemia GH 50% 25ml EV agora ( geralmente trata com 40 ml, porém aqui devemos ser mais cautelosos quanto a isso)
HGT de 2/2 horas
Se pressão maior que 220 por 120
Metropolol 5 mg uma ampola EV agora ( não baixa muito a pressão, uma outra opção seria o nitroprussiato)

Solicitar exames
Hemograma função renal coágulograma sódio glicemia provas de função hepática rx de tórax ECG eletrólitos e gasometria arterial potássio cálcio e Tc de crânio

( poderia excluir infecções, discrasias sanguíneas( uso de anticoagulantes) uremia pode mimentizar AVC, distúrbios do sódio, hipocalcemia , insuficiência hepática pode causar rebaixamento do sensório)

Hipercalcemia pode mimetizar AVC

Nesse momento ainda não se sabe se o AVC é isquêmico ou hemorrágico

Tc é o exame radiológico mais importante, sem contraste e precoce ( < 60 min), Pode estar normal até 24h00 após o evento. Objetivo: exclui AVE hemorrágico outras lesões, Detectar sinais indiretos/diretos de isquemia, prever tamanho da área comprometida, visualizar a gravidade do AVE isquêmico

Consegue ver oligoemia, sinal da corda ( artéria cerebral média hiperdensa)

AIT -diagnóstico é retrospectivo

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7
Q

Evitar

A

Soluções glicosadas ( aumenta a glicemia e consequentemente aumenta a mortalidade)

Hipotensão

Fluidos endovenosos em excesso

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8
Q

Prescrição na entrada do paciente na suspeita de AVC

A
  • DIETA ZERO
  • SF 0,9% 500 ml EV lento ( apenas para manter a veia)
  • Glicose a 50%, 25 ml EV se HGT < 60 ( acima de 180, fazer insulina)
  • Metropolol 5 mg, um frasco EV se PA > 220 x 120
  • Dipirona 1g, uma ampola EV se temp > 37,8
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9
Q

Escala de NIHSS ( n aeide)

avalia a gravidade do AVC

A

Faz algumas perfuntas e o paciente vai pontuando

Determina o px e auxilia na decisão de trombólise

Quanto maior pior

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10
Q

Estabilização

A

Se o paciente não tem indução de TEV recomenda-se manter PA < 185/110 até a infusão do trombolitico e manter < 180/105
durante e por até 24 horas após a infusão
E nos pacientes com indicação de trombectomia mecânica manter < 185/110 até o procedimento e < 180/105 por até 24 h após a sua realização

Caso não haja indicação de TEV ou trombectomia mecânica não é necessário controle pressóricos agressivo controle é apenas se PA > 220/120 é razoável a redução de 15% durante as primeiras 24 horas do ictus

Realizar exame de neuroimagem

Pra realizar trombólise o mais rápido possível caso seja AVC isquêmico ( janela até 4,5 horas)

Neuroimagem serve apenas para descartar sangramento

Não fazer tratamento específico até o exame de imagem chegar, nas primeiras 6 horas o AVC isquêmico pode ser normal na Tc

Dizem que pacientes com rigidez de nuca ou com mais rebaixamento do sensório tende a ser AVC hemorrágico porém não pode confiar

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11
Q

85% dos AVE são isquêmicos

30% dos pacientes ficam dependentes

A

Episódio agudo de disfunção focal do encéfalo com duração maior que 24 H

Por outro lado quando os sintomas dos pacientes persistem por menos de 24 h e não há evidência radiológica de infarto encefálico, denomina-se AIT

FR
HAS / hipercolesterolemia / aterosclerose carótidea / FA

tabagismo / alcoolismo / DM / DRC / obesidade /

Tempo e cérebro, a cada minuto que se passa o paciente perde 1,9 milhão de neurônios

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12
Q

Principais mecanismos do AVC isquêmico

A

Trombose (20%) lesões ateromatosas em artérias de médio e grande calibre

Embolia(20%) vascular e cardíaca

Infartos lacunares (25%) lipo-hialinose da parede de pequenas artérias/ arteríolas

Etiologia desconhecida

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13
Q

Exame clínico neurológico

A

Ser preciso e rápido - não durar mais que 5-10 min, tentar estabelecer o território afetado e definir a gravidade

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14
Q

Tc cerebral

A

Sem contraste e precoce ( <60 min)

Detectar sinais indiretos de isquemia ( oligoemia, sinal da corda a artéria cerebral média hiperintensa)

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15
Q

Avaliação complementar

A

Ecocardiograma- avaliar a fonte emboligenica e disfunção miocárdica associada

Doppler de carótidas e vertebrais- fonte emboligenica com oclusão oh semioclusao

Estudos para trombofilias ( pacientes selecionados) naqueles que não eram pra ter eventos trombótico

Holter de 24 horas - avaliação de arritmias paroxísticas como provável fonte geradora de êmbolos

EEG - abrem o quadro com crise convulsiva

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16
Q

No AVC isquêmico tem- se a hipertensão permissiva

A

Tolerar PA até 220 de PAS ou PAD 120

Tolerar até PAS 185 se trombolítico

Evitar febre de forma agressiva, pois a febre geralmente do consumo de oxigênio cerebral, Ou seja, aumenta o metabolismo numa área que já está em um sofrimento

Evitar crises convulsivas

Em um paciente em ventilação mecânica manter PCO2 entre 35-45 pra evitar tanto a vasoconstrição como a vasodilatação com roubo de fluxo

Controle glicemico rigoroso Para evitar tanto hipoglicemia como hiperglicemia, Deixar HGT de quatro em 4h00

Evitar o uso de soluções hipotônicas Por que podem aumentar o edema cerebral, sempre fazer a hidratação esse paciente com soro fisiológico, O soro glicosado poderia entrar como soro glico fisiológico

Profilaxia para TVP

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17
Q

Antiagregação plaquetária

A

AAS 100 mg nas primeiras 48 horas
( aguardar 24 horas de usar trombolítico)

AAS mais clopidogrel em casos selecionados ( se início nas primeiras 24 horas, se AIT ou AVCi leve ( NIHSS<3)

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18
Q

Estatinas

A

Reduz recorrência
Estabilização de placas
Usar em dose máxima
Nas primeiras 24 horas

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19
Q

Ventilação

A

Corrigir sempre a hipóxia, se o paciente rebaixar, intube

  • evitar PEEP elevadas pq pode diminuir o retorno venoso e desta forma diminua a perfusão
  • ventilação protetora pulmonar
  • manter pco2 entre 35-45
  • não hiperventilar de rotina ( o pco2 pode cair e causar mais Dano cerebral, manter o paciente bem adaptado a VM )
    Manter o RASS entre -2 e 0
20
Q

Trombólise

A

Tto com r-TPA ( 0,9 mg/kg- máximo de 90 mg- 10% bolus e o restante em 60 minutos

21
Q

Cuidados após trombólise que

A

Não utilizar antitromboticos nas primeiras 24 horas
Não realizar punção arterial ou venosa nas primeiras 24 horas
Não passar sonda vesical até 30 minutos após o término do rtPA IV
Evitar SNG nas primeiras 24 horas
Realizar a tc de crânio, hb, ht, TTPA ente 6-24 horas
Monitorização neurológica durante as primeiras 24 horas
Temperatura e glicemia a cada 4 horas
Escala de NIH a cada 6 horas nas primeiras 24 horas e diariamente após

Espera que essa escala caia

22
Q

Paciente que faz trombólise e ele continua sangrando até que se prove o contrário ele está sangrando

Ele fez transformação hemorrágica

A

Providenciar

Hb 
Coagulograma 
Plaquetas de controle 
Tc de crânio de urgência 
Avaliação do neurocirurgião precoce
23
Q

Obs

A

AAS , HBPM e estática devem estar no plano terapêutico do paciente

24
Q

AVC hemorrágico ( HSA)

Pp causas

A

HÁS não tratada
( lesão na túnica média das pequenas artérias, resultando em lipohialinolise, necrose fibrinoide e microaneuriasmas ( aneurismas de Charcot Bouchard)

Tabagismo
Abuso de álcool
DM

25
Apresentação clínica
``` Rebaixamento do nível de consciência Cefaleia que precede o evento ou durante Sinais precoces de hipertensão intracraniana Vômitos e aspiração Alterações ECG Hipertermia pq sangue quase febre Rigidez de nuca Hipertensão severa Crises convulsivas Deterioração neurológica precoce ```
26
Fisiopatológia HIC
Doutrina de monro Kellie | - efeito de massa , saída primeiramente do liquor e sangue venoso, sangue arterial, e por último massa cefálica
27
Laboratório inicial
Glicemia capilar- Hipoglicemia pode mimetizar Um acidente vascular encefálico. Hemograma coagulograma( paciente que faz uso de algum anticoagulante oral) ureia, creatina mina, eletrólitos, glicemia, provas de função é prática, raio X de tórax e, eletrocardiograma, e gasometria arterial para todos os pacientes
28
Avaliação radiológicas
Tc cerebral: ( sem constraste) ``` Localização do hematoma volume do hematoma sangue intra ventricular sangue no espaço subaracnóideo Hidrocefalia desvio de estruturas de linha média herniação cerebral ```
29
Avaliação complementar
EEG- pacientes que abrem o quadro de crise convulsiva
30
Medidas importantes
Evitar febre de forma agressiva( antipiréticos, AINES, despir o paciente, infundir soro gelado na SNG, sonda vesical) evitar crises convulsivas , manter PCO2 entre 35-45 ( CO2 elevado faz vasoconstrição ) , controle glicêmico, evitar a hipoglicemia e hiperglicemia Evitar uso de soluções hipotonicas, aumento do edema cerebral
31
Obs
No AVC hemorrágico ainda se mantém o conceito de hipertensão permissiva Porém a tolerabilidade aqui é bem menor Se o paciente for HAS prévio- alvo de PA é 160/110 PAM= 120 Se o paciente não for HÁS prévio- alvo de PA é 150/90 PAM= -110
32
Cuidados com a ventilação mecânica
Mesmo cuidado do AVC isquêmico
33
Tto cirúrgico
A evacuação cirúrgica do hematoma é que a redução do efeito de massa e remoção de constituintes Neuro tóxicos do coágulo deve minimizar lesão ao tecido cerebral adjacente, e portanto, melhorar o resultado. Perda de efeito de tamponamento em tecido adjacente
34
Indicações
Hemorragias cerebelares >3 cm dd diâmetro ou com hidrocefalia por impactação da saída do 4 ventrículo
35
AVC h intraparenquimatoso
Etiologias HÁS ( rompimento de artérias perfurantes) malformações vasculares Angiopatia amiloide ( pp idosos) depósito de proteínas B amiloide na parede de pequenas e médias artérias do córtex Distúrbios de coagulação Abuso de drogas Infarto hemorrágico
36
Quadro clínico
Déficit neurológico focal súbito Náuseas, vômitos Pressão arterial elevada Redução do nível de consciência
37
Observação
A trombólise endovenosa pode ser considerada em até 4,5 h do último momento que o paciente estava assintomático Pode ser considerada quando o momento do início dos sintomas é desconhecido e o último momento em que o paciente estava assintomático ocorreu há mais de 4,5 horas A trombectomia mecânica pode ser considerada até 24 horas do último movimento que o paciente estava assintomático O paciente com AIT apresenta alto risco de sofrer AVC i principalmente nos primeiros 2 dias após o evento Dessa forma ele deve ser submetido o quanto antes a investigação do mecanismo etológico subjacente ao AIT isso é importante para a instituição precoce adequada da profilaxia secundária adequada
38
Vertigem / tontura mesmo quando isolados podem ser provocados por AVE i
A Tc de crânio é pouca sensível pra identificação de lesões de fossa posterior que são as principais relacionadas com tontura e vertigem e mesmo a RM nas primeiras 24/48 h pode não identificar isquemia nessa região
39
Quadro clínico do AVC de acordo com o território acometido
40
Diagnósticos diferenciais
41
O que devemos conversar com a família no atendimento inicial
- Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático ? - Quais as medicações em uso ? Quando ele fez o uso da medicação pela última vez - Tem contraindicação a TEV Realizar a glicemia capilar Aferir PA nos quatros membros para descartar dissecação de aorta Realizar exame neurológico e calcular NIHSS
42
Exames laboratoriais iniciais
A coleta desses não devem atrasar a infusão do trombolitico São: troponina, ECG , hemograma, ureia, creatina, eletrólitos e rx de tórax
43
Mediações recomendadas para controle de hipertensão no AVC agudo
44
Observação
Um sinal que pode estar presente na fase aguda do AVE i é o ACM hipertensa caraterizado pela hiperatenuacao da ACM ipsilateral ao suposto infarto cerebral e sugere a presença de coágulo nesse vaso O escore ASPECTS é aplicável apenas aos AVC i no território da ACM a sua pontuação máxima é de 10 e quanto menor a pontuação mais extensa a área de isquemia A angio tc ou angio RM de artérias intracranianas e cervicais devem ser realizadas para os pacientes potencialmente elegíveis para trombectomia mecânica ou seja que preencham os seguintes critérios ( ictus < 6 horas NIHSS > 6 e aspects >6) A realização desse exame não deve atrasar a TEV
45
Terapias de reperfusão
A TEV resulta em melhora do px funcional do paciente em 3 a 6 meses , risco associado ao surgimento de hemorragia intracraniana sintomática e angioedema orolingual
46
Critérios de CI absoluta