(Tema CNS) Neurologiska sjukdomar, likvorundersökningar

Question 1

Var bildas likvor?

Answer 1

I plexus choroideus i hjärnventriklarna

Question 2

Beskriv kortfattat hur en lumbalpunktion går till

Answer 2

Patienten liggandes på britsen med knäna mot bröstet. En nål sätts in mellan ryggkotorna i lägre delen av ryggen och likvor droppar ut

Question 3

FALL: 36-årig man, tidigare frisk, insjuknar med “åskknallshuvudvärk”. Den försvinner nästan helt, men patienten är bekymrad och söker därefter på akutmottagningen efter ett antal timmar (12h). Vilken sorts åkomma misstänks? Vilken är den första analysen som genomförs?

Answer 3

Akutneurologisk åkomma, tex en hjärnblödning

Datortomografi

Question 4

Varför räknar man erytrocyter i likvor?

Answer 4

För att utreda om patienten kan ha en intrakraniell blödning (subaraknoidal eller intracerebral), alternativt en stickblödning

Question 5

Varför räknar man leukocyter i likvor?

Answer 5

För att undersöka för
- Purulent meningit: bakteriell genes, ger >1000 celler/ul, främst polynukleära

• Serös meningit: viral genes, alt. borrelios, vanligen 100-1000 celler, främst mononukleära

Question 6

Vid vilket tillstånd ses påtagligt sänkt glukoskvot (<0.4), dvs likvorglukos/serumglukos?

Answer 6

Purulent meningit, pga att bakterierna äter upp glukoset.

OBS viktigt att tolka detta tillsammans med cellräkningen i likvor

Question 7

Vilket tillstånd indikeras av höjt laktat i likvor >3.0?

Answer 7

Bakteriell CNS-infektion, dock kan det även ses vid tillstånd med anaerob metabolism så som hypoglykemisk koma.

OBS viktigt att tolka detta tillsammans med cellräkningen i likvor

Question 8

Vad används albuminkvot för?

Answer 8

Det är ett mått på blod-hjärnbarriärfunktionen

Question 9

Vid vilka tillstånd ökar albuminkvoten?

Answer 9

• Cerebrovaskulär skada
• Tumörer
• Trauma
• Infektioner
• Avflödeshinder

Question 10

Hur görs en absorbansmätning av likvor och vid misstanke om vilket tillstånd är detta indikerat?

Answer 10

Likvor centrifugeras inom 30 min och avläses sedan vid 415nm. Om resultatet är >0.025AU utförs en absorbanskurva.

Indikerat vid misstanke om intracerebral blödning

Question 11

Hur görs en absorbanskurva på likvor?

Answer 11

Absorbansen mäts mellan 380-660nm och sedan studeras topparna.

Question 12

Vid vilka tillstånd ses följande absorbanskurvor?

1. Isolerad oxihemoglobintopp
2. Oxihemoglobintopp med “bilirubinskuldra”
3. Dominerande bilirubintopp + oxihemoglobintopp

Answer 12

1. Färsk (<1 dygn) subarachnoidalblödning samt vid stickblödning ifall det förflutit >30min före centrifugering
2. 1-2 dygn gammal subarachnoidalblödning
3. 3-5 dygn (upp till 2v) gammal subarachnoidalblödning

Question 13

Varför är stickblödning problematiskt vid lumbalpunktion?

Answer 13

Det är problematiskt eftersom det kan vara svårt att skilja på en stickblödning och en färsk intrakraniell blödning.

Question 14

Hur kan man utröna huruvida det är en stickblödning eller intrakraniell blödning?

Answer 14

1. Se på likvoret. Är det en heterogen eller homogen blodtillblandning?
2. Tag 3-4 rör likvor och gör cellräkning av erytrocyter på alla. Avtar antalet -> stickblödning
3. Centrifugera inom 30 min. Vid stickblödning är likvor ofärgad efter centrifugering.

Question 15

FALL: 25-årig kvinna, tidigare frisk. Domningar i vänstra benet sedan en tid tillbaka, smygande symtomdebut som sedan höll sig ca 1v och avklingade sedan. Vilken typ av åkomma misstänks? Vilka inledande analyser görs (3st)?

Answer 15

Neuroinflammation av någon typ

Magnetkamera, albuminkvot och cellräkning i likvor

Question 16

Vad innebär intrathekal immunoglobulinproduktion?

Answer 16

Produktion av antikroppar inom CNS

Question 17

Vilka två analyser görs för att undersöka om pat. har intratekal antikroppsproduktion?

Answer 17

1: kvantitativa analyser av IgG- och IgM-index
2: Kvalitativa analyser i form av detektion av oligoklonala band med elektrofores

Oavsett görs bedömningen på en jämförelse mellan serum och likvor

Question 18

Vad är ett IgG/IgM-index?

Answer 18

En kvot som beräknas genom följande

(CSVIgM/SerumIgM) / (CSVAlbumin/SerumAlbumin)

För att se hur de förhåller sig till varandra

Question 19

Hur går isoelektrisk fokusering till - kortfattat?

Answer 19

Serum och likvor från varje patient läggs på gel och låts vandra. Därefter färgas det in med silverfärgning (IgG) eller genom immunoblotting med antikroppar (IgM)

Därefter analyseras banden på gelen och på de ställen där det endast ses band på likvor kan slutsatsen dras att det är en intratekal antikroppsproduktion

Question 20

Vid vilka två grupper av sjukdomar/tillstånd kan intratekal antikroppsproduktion ses? Ge exempel på åtminstone en sjukdom per grupp

Answer 20

1. Kroniska CNS-infektioner
   - Neurosyfilis
   - Borrelia-encefalit
   - Herpes simplex
   - HIV
2. Inflammatoriska sjukdomar
   - Multipel skleros
   - Reumatiska sjukdomar tex SLE

Question 21

FALL: 25-årig kvinna, tidigare frisk. Domningar i vänstra benet sedan en tid tillbaka, smygande symtomdebut som sedan höll sig ca 1v och avklingade sedan. Analyser visade:

• Normal BHB-funktion
• Ökat antal monocyter i blod
• Ökat IgG-index och stort antal oligoklonala IgG-band i likvor

Vilken diagnos?

Answer 21

Multipel skleros (dock krävs ytterligare tester för att ställa denna diagnos)

Question 22

FALL: 36-årig man, tidigare frisk, insjuknar med “åskknallshuvudvärk”. Den försvinner nästan helt, men patienten är bekymrad och söker därefter på akutmottagningen efter ett antal timmar (12h). Labsvar visar:

• Inga tecken på meningit
• Ökad likvorabsorbans vid 415nm
• Absorbanskurva förenlig med färsk intrakraniell blödning
• Efter remiss till neurokirurg hittas ett aneurism.

Diagnos?

Answer 22

Patienten hade en s.k. varningsblödning från sitt aneurism.

Question 23

Vad visar kappa-index i likvor?

Answer 23

Fria lätta kappa-kedjor i likvor. Ger stöd för immunreaktionsdiagnos men används inte ensamt.

Question 24

Vad visar CXCL-13 i likvor?

Answer 24

Oftast kraftigt ökad vid Neuroborrelios (tidigt i förloppet)

Sjunker snabbt efter antibiotikabehandling

Lätta till måttligt ökade nivåer kan ses vid andra neuroinflammatoriska tillstånd

Question 25

FALL: 69-årig kvinna, högt blodtryck men för övrigt
väsentligen frisk
• Tilltagande glömska och minnesproblem
• Började för något år sedan och blivit successivt
sämre
• Även trötthet och sömnproblem

Vilka tillstånd misstänks?

Answer 25

1) Depression, när detta utrönats:

2) Begynnande kognitiv svikt (demenssjukdom)

Question 26

Magnetkamera på hjärnan visar hjärnatrofi och vidgade ventriklar - vilket tillstånd misstänks?

Answer 26

Alzheimers

Question 27

Vad visar Tau-protein (T-tau) i likvor?

Answer 27

Återspeglar kortikalt cellsönderfall

Ökar vid alzheimers (även andra demensformer), ökar mkt kraftigt vid ischemisk stroke och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD).

Question 28

Vad visar fosfo-tau i likvor? (P-tau)

Answer 28

Återspeglar patologisk hyperfosforylering av tau (”tangles”, neurofibriller). Ökat vid Alzheimers.

Inte ökad vid andra demensformer, men vid CJD ibland. Detta kan dock utrönas genom kvoten T-tau/P-tau, vid CJD är denna mkt hög

Question 29

Vad visar β-amyloid (Aβ42) i likvor?

Answer 29

Återspeglar plackpatologi i hjärnan

Sänkt vid alzheimers (pga att de fälls ut i hjärnan och därmed inte finns kvar i likvoret), även vid lewykroppsdemens och sekundärt till neuroinflammation.

Question 30

Vad visar Aβ42/40-kvoten vid neuroinflammation resp. Alzheimers?

Answer 30

Vid neuroinflammation är den normal, vid alzheimers sänkt.

En kvot används för att korrigera för individiell Aβ-proteinproduktion.

Question 31

Vad visar Neurofilament light (NfL) i likvor?

Answer 31

Återspeglar subkortikalt axonalt sönderfall

Normalt lätt ökat vid Alzheimers, mer uttalade öknignar vid vaskulär demens och frontotemporaldemens, kraftigt ökat vid ischemisk stroke.

Question 32

Vad visar Gliafibrillärt surt protein (GFAp) i likvor?

Answer 32

Återspeglar aktivering eller sönderfall av astrocyter (fibrillära
samt protoplasmatiska)
• Måttligt ökat vid reaktiv astroglios (tex MS)
• Kraftigt ökat vid akut CNS-skada (tex stroke)

Question 33

FALL: 69-årig kvinna, högt blodtryck men för övrigt
väsentligen frisk
• Tilltagande glömska och minnesproblem
• Började för något år sedan och blivit successivt
sämre
• Även trötthet och sömnproblem

Labresultat visar:
• Inga tecken på neuroinflammation eller
barriärskada
• Sänkt nivå av β-amyloid42, låg Aβ42/40-kvot
tillsammans med ökat T-tau och P-tau
• Lätt ökad koncentration av NfL i likvor

Vilken diagnos?

Answer 33

Alzheimers sjukdom

Question 34

Vad visar en markant sänkt nivå av Orexin-A i likvor?

Answer 34

Narkolepsi typ 1