(Tema CNS) Neurologiska sjukdomar, likvorundersökningar Flashcards
Var bildas likvor?
I plexus choroideus i hjärnventriklarna
Beskriv kortfattat hur en lumbalpunktion går till
Patienten liggandes på britsen med knäna mot bröstet. En nål sätts in mellan ryggkotorna i lägre delen av ryggen och likvor droppar ut
FALL: 36-årig man, tidigare frisk, insjuknar med “åskknallshuvudvärk”. Den försvinner nästan helt, men patienten är bekymrad och söker därefter på akutmottagningen efter ett antal timmar (12h). Vilken sorts åkomma misstänks? Vilken är den första analysen som genomförs?
Akutneurologisk åkomma, tex en hjärnblödning
Datortomografi
Varför räknar man erytrocyter i likvor?
För att utreda om patienten kan ha en intrakraniell blödning (subaraknoidal eller intracerebral), alternativt en stickblödning
Varför räknar man leukocyter i likvor?
För att undersöka för
- Purulent meningit: bakteriell genes, ger >1000 celler/ul, främst polynukleära
- Serös meningit: viral genes, alt. borrelios, vanligen 100-1000 celler, främst mononukleära
Vid vilket tillstånd ses påtagligt sänkt glukoskvot (<0.4), dvs likvorglukos/serumglukos?
Purulent meningit, pga att bakterierna äter upp glukoset.
OBS viktigt att tolka detta tillsammans med cellräkningen i likvor
Vilket tillstånd indikeras av höjt laktat i likvor >3.0?
Bakteriell CNS-infektion, dock kan det även ses vid tillstånd med anaerob metabolism så som hypoglykemisk koma.
OBS viktigt att tolka detta tillsammans med cellräkningen i likvor
Vad används albuminkvot för?
Det är ett mått på blod-hjärnbarriärfunktionen
Vid vilka tillstånd ökar albuminkvoten?
- Cerebrovaskulär skada
- Tumörer
- Trauma
- Infektioner
- Avflödeshinder
Hur görs en absorbansmätning av likvor och vid misstanke om vilket tillstånd är detta indikerat?
Likvor centrifugeras inom 30 min och avläses sedan vid 415nm. Om resultatet är >0.025AU utförs en absorbanskurva.
Indikerat vid misstanke om intracerebral blödning
Hur görs en absorbanskurva på likvor?
Absorbansen mäts mellan 380-660nm och sedan studeras topparna.
Vid vilka tillstånd ses följande absorbanskurvor?
- Isolerad oxihemoglobintopp
- Oxihemoglobintopp med “bilirubinskuldra”
- Dominerande bilirubintopp + oxihemoglobintopp
- Färsk (<1 dygn) subarachnoidalblödning samt vid stickblödning ifall det förflutit >30min före centrifugering
- 1-2 dygn gammal subarachnoidalblödning
- 3-5 dygn (upp till 2v) gammal subarachnoidalblödning
Varför är stickblödning problematiskt vid lumbalpunktion?
Det är problematiskt eftersom det kan vara svårt att skilja på en stickblödning och en färsk intrakraniell blödning.
Hur kan man utröna huruvida det är en stickblödning eller intrakraniell blödning?
- Se på likvoret. Är det en heterogen eller homogen blodtillblandning?
- Tag 3-4 rör likvor och gör cellräkning av erytrocyter på alla. Avtar antalet -> stickblödning
- Centrifugera inom 30 min. Vid stickblödning är likvor ofärgad efter centrifugering.
FALL: 25-årig kvinna, tidigare frisk. Domningar i vänstra benet sedan en tid tillbaka, smygande symtomdebut som sedan höll sig ca 1v och avklingade sedan. Vilken typ av åkomma misstänks? Vilka inledande analyser görs (3st)?
Neuroinflammation av någon typ
Magnetkamera, albuminkvot och cellräkning i likvor
Vad innebär intrathekal immunoglobulinproduktion?
Produktion av antikroppar inom CNS
Vilka två analyser görs för att undersöka om pat. har intratekal antikroppsproduktion?
1: kvantitativa analyser av IgG- och IgM-index
2: Kvalitativa analyser i form av detektion av oligoklonala band med elektrofores
Oavsett görs bedömningen på en jämförelse mellan serum och likvor
Vad är ett IgG/IgM-index?
En kvot som beräknas genom följande
(CSVIgM/SerumIgM) / (CSVAlbumin/SerumAlbumin)
För att se hur de förhåller sig till varandra
Hur går isoelektrisk fokusering till - kortfattat?
Serum och likvor från varje patient läggs på gel och låts vandra. Därefter färgas det in med silverfärgning (IgG) eller genom immunoblotting med antikroppar (IgM)
Därefter analyseras banden på gelen och på de ställen där det endast ses band på likvor kan slutsatsen dras att det är en intratekal antikroppsproduktion
Vid vilka två grupper av sjukdomar/tillstånd kan intratekal antikroppsproduktion ses? Ge exempel på åtminstone en sjukdom per grupp
- Kroniska CNS-infektioner
- Neurosyfilis
- Borrelia-encefalit
- Herpes simplex
- HIV - Inflammatoriska sjukdomar
- Multipel skleros
- Reumatiska sjukdomar tex SLE
FALL: 25-årig kvinna, tidigare frisk. Domningar i vänstra benet sedan en tid tillbaka, smygande symtomdebut som sedan höll sig ca 1v och avklingade sedan. Analyser visade:
- Normal BHB-funktion
- Ökat antal monocyter i blod
- Ökat IgG-index och stort antal oligoklonala IgG-band i likvor
Vilken diagnos?
Multipel skleros (dock krävs ytterligare tester för att ställa denna diagnos)
FALL: 36-årig man, tidigare frisk, insjuknar med “åskknallshuvudvärk”. Den försvinner nästan helt, men patienten är bekymrad och söker därefter på akutmottagningen efter ett antal timmar (12h). Labsvar visar:
- Inga tecken på meningit
- Ökad likvorabsorbans vid 415nm
- Absorbanskurva förenlig med färsk intrakraniell blödning
- Efter remiss till neurokirurg hittas ett aneurism.
Diagnos?
Patienten hade en s.k. varningsblödning från sitt aneurism.
Vad visar kappa-index i likvor?
Fria lätta kappa-kedjor i likvor. Ger stöd för immunreaktionsdiagnos men används inte ensamt.
Vad visar CXCL-13 i likvor?
Oftast kraftigt ökad vid Neuroborrelios (tidigt i förloppet)
Sjunker snabbt efter antibiotikabehandling
Lätta till måttligt ökade nivåer kan ses vid andra neuroinflammatoriska tillstånd
FALL: 69-årig kvinna, högt blodtryck men för övrigt
väsentligen frisk
• Tilltagande glömska och minnesproblem
• Började för något år sedan och blivit successivt
sämre
• Även trötthet och sömnproblem
Vilka tillstånd misstänks?
1) Depression, när detta utrönats:
2) Begynnande kognitiv svikt (demenssjukdom)
Magnetkamera på hjärnan visar hjärnatrofi och vidgade ventriklar - vilket tillstånd misstänks?
Alzheimers
Vad visar Tau-protein (T-tau) i likvor?
Återspeglar kortikalt cellsönderfall
Ökar vid alzheimers (även andra demensformer), ökar mkt kraftigt vid ischemisk stroke och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD).
Vad visar fosfo-tau i likvor? (P-tau)
Återspeglar patologisk hyperfosforylering av tau (”tangles”, neurofibriller). Ökat vid Alzheimers.
Inte ökad vid andra demensformer, men vid CJD ibland. Detta kan dock utrönas genom kvoten T-tau/P-tau, vid CJD är denna mkt hög
Vad visar β-amyloid (Aβ42) i likvor?
Återspeglar plackpatologi i hjärnan
Sänkt vid alzheimers (pga att de fälls ut i hjärnan och därmed inte finns kvar i likvoret), även vid lewykroppsdemens och sekundärt till neuroinflammation.
Vad visar Aβ42/40-kvoten vid neuroinflammation resp. Alzheimers?
Vid neuroinflammation är den normal, vid alzheimers sänkt.
En kvot används för att korrigera för individiell Aβ-proteinproduktion.
Vad visar Neurofilament light (NfL) i likvor?
Återspeglar subkortikalt axonalt sönderfall
Normalt lätt ökat vid Alzheimers, mer uttalade öknignar vid vaskulär demens och frontotemporaldemens, kraftigt ökat vid ischemisk stroke.
Vad visar Gliafibrillärt surt protein (GFAp) i likvor?
Återspeglar aktivering eller sönderfall av astrocyter (fibrillära
samt protoplasmatiska)
• Måttligt ökat vid reaktiv astroglios (tex MS)
• Kraftigt ökat vid akut CNS-skada (tex stroke)
FALL: 69-årig kvinna, högt blodtryck men för övrigt
väsentligen frisk
• Tilltagande glömska och minnesproblem
• Började för något år sedan och blivit successivt
sämre
• Även trötthet och sömnproblem
Labresultat visar:
• Inga tecken på neuroinflammation eller
barriärskada
• Sänkt nivå av β-amyloid42, låg Aβ42/40-kvot
tillsammans med ökat T-tau och P-tau
• Lätt ökad koncentration av NfL i likvor
Vilken diagnos?
Alzheimers sjukdom
Vad visar en markant sänkt nivå av Orexin-A i likvor?
Narkolepsi typ 1
