synthése pneumologie Flashcards
Situation de la tuberculose au Maroc en 2017
30 897 cas enregistrés
incidence annuelle : 88 nv cas par 100 000 habitants
TEP : 48 °
age moyen : 36 ans
lieux de pec de la tuberculose selon le programme national de lutte anti Tb :
–Centre de Diagnostic de la Tb et des Maladies respiratoires : CDTMR
–Centre de Santé
–Dispensaires
–Hopitaux de phtysiologie (destinés a l’hospitalisation de certaines formes particuliéres de Tb ))
TTT antibacillaire
–Comprend des médicaments qui sont utilisés a usage de santé publique
association médicamenteuses (2,3 (K3 ) ou 4 (K4)médicamments )
—-)présentation pédiatrique et adulte
–Dans le ttt antibacillaire , la posologie dépend du poids (2cp , 3 cp ou 4 cp )
effets secondaires du TTT antibacillaires :
–Mineurs
–Majeurs
Effets secondaires mineurs de TTT antibacillaires :
il n’impose pas l’arret de ttt ,
transitoires
régressent spontanement ou ss ttt symptomatique
–les effets secondaires mineurs sont :
_Vomissements _Réaction allergique _urines rouges orangé
Effets secondaires mineurs de la Rifampicine :
–Anorexie –Nausées –Douleurs abdominales
ttt symptomatique
Effets secondaires mineurs de la Rifampicine :
–Anorexie –Nausées –Douleurs abdominales
–Urines rouges orangées : rassurer le patient
ttt symptomatique
effets secondaires mineurs de Isoniazide :
Sensation de brulure dans les pieds
ttt: Pyridoxine (vit B6 )n
Effets secondaires majeurs du ttt antituberculeux :
impose l’arret du traitement et pec par le phtisiologue
effets secondaires majeurs de streptomycine :
–Surdité
–Vertiges et nystagmus
la plupart des antibacillaires sont responsables de : effets secondaires majeurs :
–Ictére
–Vomissements et états confusionnels
Ethambutol peut etre responsable de :
–Névrite optique
Rifampicine peut etre responsable de :
–Accident immuno allergique majeur (choc , purpura … )
Les Intéractions Médicamenteuses :
isoniazide :
Les Intéractions Médicamenteuses :
isoniazide : peut s’associer avec
_carbamazépine et phénytoine (médicaments antiépileptiques )
_gel d’alumine
_acide acétylsalycilique
_ anesthésiques (risque d’hépatite avec ictére )
_Théophylline (parfois dans ttt de l’asthme )
_Vit B6
association de RIFAMPICINE avec d’autres médicaments :
–AVK
–Contraceptifs oraux
–Hypoglycémiants
–corticoides
–Digitaliques
leurs efficacité diminue avec rifampicine c’est pour cela qu’il faut ajuster les doses
Phénobarbital
Aminosides (accentuer la toxicité cochléo vestibulaire et rénale ))
c’est prq il ne faut pas associer la RIFAMPICINE avec AMINOSIDES
Assciations de streptomycine
avec les aminosides , ne pas associer la streptomycine avec l’aminoside car ca va accentuer la toxicité cochléo vest et rénale
Régles de prescription du ttt antibacillaire :
–Association judicieuse d’au moins 2 antibacillaires
–Dose efficace et adéquate
–Prise soit unique et quotidienne le matin a jeun , 1h a 2h avant le petit déj
–Prise réguliére pdt une durée suffisante
–Surveillance rigoureuse de l’efficacité et de la tolérance
–Réserver les antibacillaires aux mycobactéries (uniquement pour le ttt de tb)
Image cavitaire a la radiothorax :
quand il s’agit de la tuberculose , on l’appelle caverne tuberculeuse +++
–Clarté avec une paroi + ou -épaisse
devant une image cavitaire avec une paroi épaisse et irréguliére ,il faut évoquer :
–Tb
–Cancer bronchogénique excavée
devant une image cavitaire avec des signes de rétraction
Séquelles de Tb
Principaux dg a évoquer devant une image cavitaire :
–Tb pulmonaire évolutive :caverne Tb
–KH rompu et évacué
–Cancer bronchogénique excavée
–Séquelles de Tb
–Abcés pulmonaire évacué
cas clinique : Il s’agit de Mr A.H ,agé de 24 ans , non tabagique , jamais traité pour tb ,il raméne une radiothorax montrant une image cavitaire , on a évoqué les étiologies d’une image cavitaire ,mais on a retenu en premier un seul dg lequel???
UNE CAVERNE TB en premier
Image 1: Opacité arrondi de grande taille ,a projection hilo axillaire grossiérement arrondi a limité réguliére nette homogéne sans clarté a l’intérieur
Origine parenchymateuse
Image 2: Opacité arrondi qui occupe 1 EIC et demi a limite net et réguliére en dehors de cette partie externe
image qui donne l’impression d’une pomme mordu
opacité ronde proximale
image aspect en lacher de ballons
opacités rondes a limites nettes et réguliéres mais multiples , diffuses et bilatérales
comment retenir une opacité ronde pulmonaire ???
–Opacité de diamétre sup a 1cm
–Bien limitée sur les 3 quarts au moins de sa circonférence
–Elle peut etre unique ou multiple
–contours : réguliers : bénin dans 80° des cas
Irréguliers : maligne dans 80° des cas
–densité : homogéne
ORP si elle est isolée , elle peut etre pec par un généraliste ,c’est pourquoi il faut retenir d’abord l’apparence isolée de cette ORP ,aprés il faut rechercher s’il y a des lésions associés a cette ORP soit cliniques soit radiologiques
si lésion associé , référer au pneumologue
dans tt les lésions ORP qui ne sont pas isolés (associés a d’autres anomalies , il faut les adresser au pneumologue ))
QE: une opacité ronde pulmonaire bénigne aurait plutot les caractéristiques suivantes :
limites nettes et réguliéres
ORP isolée doit faire rechercher
–KH unique ou hydatidose
–Néoplasie (AEG , svt sujet agé tabagique , hémoptysie , signes extra thoracique , ATCD de néo déja connue
Profil clinique de néoplasie :
1-Opacité proximale avec des limites irréguliéres :
forte suspicion d’un kc bronchique primitif
on adresse au pneumologue pour bronchoscopie
2-Opacité périphérique ou aspect de lacher de ballon
on s’oriente vers les métastases pulmonaires
si signes extra thoraciques orientant vers un néo primitif , on adresse le patient
si pas d’orientation ou tabagisme :on adresse au pneumologue
3- si lésion périphérique a l’examen clinique (ADP )
on fait une biopsie
Image hydro aérique :
le niveau hydro aérique (ligne horizontale qui sépare une opacité d’une clarté
une fois qu’on a retenu sur la radio l’aspect de l’image hydroaérique ,
il faut distinguer une image hydroaérique de type pleural et une image HA de type parenchymateuse
donc question : image hydroaérique pleurale ou parenchymateuse ???
parenchymateuse : aspect fusiforme a grand axe vertical (signe de remy négatif )
signe de remy
= signe des niveaux
va permettre sur une radiothorax de distinguer entre une image hydro aérique pleurale si sur profil et sur la face les diamétres horizontaux sont différents
et parenchymateuses (si les diamétres sont les memes a peu prés )
Ce signe, vulgarisé en FRANCE par José REMY, est
utilisé pour préciser le siège pleural ou
parenchymateux d’une image hydro-aérique.
On mesure la longueur du niveau horizontal qui
sépare l’air et le liquide, à la fois sur le cliché de face
et le cliché de profil. Si les deux niveaux ont la même
longueur de face et de profil, l’image hydro-aérique a
toute chance d’être intra-parenchymateuse : de
même que les rayons d’une sphère. Si les deux
niveaux ont une longueur différente, il est le plus
probable qu’elle soit de nature pleurale
(épanchement hydro-aérique intrapleural)
image hydro aérique parenchymateuse :
on parle d’image d’abcés (c’est pas un abcés mais juste on la nomme image d’abcés )
le cas d’image d’abcés typique et l’image d’hydropneumothorax typique peuvent etre pris en charge par quel médecin ???
médecin généraliste
en dehors de ces 2 cas , tt image hydroaérique atypique doit etre pec par le spécialiste
devant une image hydroaérique avec un niveau hydroaérique irrégulier , faut penser a
aspect des membranes flottantes : KH rompu
Le diagnostic d’abcès pulmonaire est retenu et Allal est hospitalisé en service de médecine. On a fait un bilan pour rechercher les signes de gravité. et on a démarré le traitement qui doit comprendre (il faut connaitre l’arbre décisionnel)
une kinésithérapie de drainage
3 antibiotiques comprenant au moins le métronidazole car les expectorations sont nauséabondes
video 4 ; image d’une radiothorax de face qui montre une opacité qui se projette au niveau du sommet droit ,cette opacité est bien limité en bas par la petite scissure ,limité en dehors par la paroi thoracique ,en interne par le médiastin ,cette opacité est hétérogéne (on voit des clartés a l’intérieur ) avec bronchogramme aérien systématisé
OPACITE SYSTEMATISE AVEC BRONCHOGRAMME AERIEN ( opacité alvéolaire )
devant une opacité alvéolaire non rétractile avec un tableau clinique de pneumonie franche lobaire aigue ,
on retient le diagnostic de pneumonie franche lobaire aigue
on doit décider d’hospitaliser ou pas le patient selon plusieurs critéres (FDR du patient , signes de gravité clinique et radiologique )
il y a des critéres qui font engager le pc vital rapidement et suite auquelles il faut hospitaliser le patient dans USI parmi lesquelles Insuffisance Respiratoire Aigue :(cyanose , signes de lutte , encéphalopathie respiratoire ) , aussi Instabilité HD , signes cliniques de désordres métaboliques ou hématologiques (CIVD , IRA), défaillances organiques sévéres
Un pneumothorax de grande abondance si :
–Le décollement est plus 3-4cm au sommet
–Le décollement plus de 1 cm latéralement
–et ou s’il y a un refoulement des organes du médiastin ou du coeur
Un pneumothorax est une urgence thérapeutique , Quels sont les moyens dont on dispose au cours du traitement pour traiter le pneumothorax??
1- Exsufflation : technique simple qui utilise une aiguille avec une seringue et qui va permettre d’évacuer l’air en reliant la seringue a un bocal
2-drainage: nécessite un drain thoracique relié a un bocal qui va contenir du liquide
3- Thoracoscopie : un geste plus compliquée qui nécessite la
La thoracoscopie
e fait partie de la chirurgie dite minimalement invasive, pour le thorax. Ceci signifie des interventions faites par plusieurs petites incisions (d’environ 2 cm de long) à l’aide d’instruments longs et fins. La lumière et la vision sont fournies par une optique introduite par l’une de ces incisions. Un certain nombre d’interventions peuvent ainsi être pratiquées en chirurgie thoracique.
La thoracoscopie est certainement la voie d’abord de choix pour les interventions à visée purement diagnostique de la cavité pleurale ainsi que pour les interventions intrapleurales telles que la pleurodèse (injection d’une substance, en général le talc, afin de provoquer un accolement entre le poumon et la paroi thoracique). C’est également la meilleure voie d’abord pour pratiquer la sympathectomie thoracique (section de la chaîne sympathique pour traiter l’hyperhidrose palmaire et l’érythrophobie, appelée aussi érythème pudique). C’est également un excellent moyen pour procéder à des biopsies pulmonaires, pour autant que la ou les lésions à biopsier soient près de la surface pulmonaire. La thoracoscopie est également une voie populaire pour traiter les pneumothorax spontanés. Enfin la thoracoscopie permet de traiter les empyèmes pleuraux à un stade précoce.
En matière d’oncologie thoracique, la thoracoscopie est en général réservée pour des gestes à visée diagnostique. Ainsi la thoracoscopie permet de contribuer à l’évaluation du stade d’un cancer du poumon : on peut examiner la plèvre pour confirmer ou écarter une atteinte métastatique de la plèvre, on peut biopsier certains ganglions lymphatiques médiastinaux et on peut exciser des lésions pulmonaires périphériques de petite taille afin d’en déterminer la nature. Dans le cas de lésions pulmonaires périphériques de petite taille, la thoracoscopie permet de les exciser pour savoir s’il s’agit d’une lésion tumorale (voire métastatique en cas de tumeur extrapulmonaire).
Le geste chirurgical prévu ne peut pas chaque fois être accompli par thoracoscopie. Si la sécurité du patient est en jeu, la thoracoscopie sera convertie en thoracotomie conventionnelle.
Exsufflation:
–Patient en position semi assise
–Désinfection cutanée rapide et anesthésie locale
–Ponction avec une aiguille de gros calibre montée par une seringue reliée a un bocal rempli d’eau en siphonnage
–au niveau du 2 EIC , sur la ligne médio claviculaire
ou au niveau de 4 EIC ,sur la ligne médioaxillaire
le pneumothorax est une urgence thérapeutique
Devant une image d’un cas typique de pneumothorax , il faut chercher s’il s’agit d’un pneumothorax spontané
(inhiber la notion traumatique et iatrogénie , poumon doit etre sain ) ce sont ca les pneumothorax que les généralistes peuvent prendre en charge
–Repérer cliniquement le siége de pneumothorax par la douleur précisé par le patient et par le syndrome d’épanchement aérique (Le syndrome clinique d’épanchement pleural aérique se résume à la triade de Galliard
associant : abolition des vibrations vocales – tympanisme – abolition du murmure
vésiculaire.)
2 cas de figure se présente , soit que c’est le premier épisode de pneumothorax spontanée et dans ce cas on évalue la tolérance si
–PNT mal toléré cliniquement avec des signes de gravité (dyspnée par ex ) ou ptx de grande abondance radiologiquement ,c’“est un patient qui doit etre hospitalisé et drainé et radio de controle : soit le poumon revient a la paroi , on fait une épreuve de clampage 48-72 h et on refait la radio de controle et décider le retrait du drain , si persistance transfert en pneumologie
–PNT bien toléré ou faible abondance a la radiothorax : soit le repos absolu a la maison soit exsufflation ,, suivi par radiothorax dans 1 semaine :
2 cas de figuure c’est le cas de pTX récidivant (au moins 2 eme épisode ) soit que vous etes a proximité de service de pneumologie on le transfére en urgences $
sinn drainer le PTX si elle est mal toléré avant de le transférer en pneumologie
définition de bronchite chronique :
La bronchite chronique est une inflammation des bronches, qui se définit par une toux productive (avec crachats) tous les matins pendant au moins trois mois de suite dans l’année et au moins deux années consécutives, sans autre cause identifiée.
