NEPHROLOGY Flashcards
NEPHRON
unité fonctionnelle du rein
chaque rein en contient 400 a 800 000
néphron = Glomérule + tubules
tubule rénale
le tubule rénale est composé de plusieurs segments spécialisées , qui permettent la modification de composition de l’ultrafiltrat glomérulaire pour aboutir a l’urine définitive ,
le controle de ces échanges est assuré par es hormones et des médiateurs
rein
par ses fonctions exocrines et endocrines ,le rein joue un role essentiel dans l’homéostasie du milieu intérieur
PHYSIOLOGIE
–La premiére étape de l’élaboration de l’urine est la formation de l’ultrafiltrat glomérulaire (urine primitive )
URINE PRIMITIVE
ultrafiltrat glomérulaire
barriére de filtration glomérulaire est composé de :
3 couches juxtaposées : en allant de la lumiére vasculaire a la chambre urinaire
_la cellule endothéliale qui a la particularité d’etre fenetrée
_Membrane basale glomérulaire constitué de substances amorphes collagéne ,laminine , podocalixine , fibronectine
_prologements cytoplasmiques (pédicelles ) des podocytes espace formé entre les pédicelles définissant la fente de filtration ++++
note trés intéressante a propos de barriére de filtration glomérulaire
–les glycoprotéines de la mb basale sont chargés négativement , conférent une sélectivité de charge qui modifie la diffusion des substances chargées ((permselectivité ))
phénoméne de convection et diffusion du plasma
mécanisme majoritaire pour les électrolytes et les substances dissoutes de faible poids moléculaire
la diffusion mécanisme minoritaire de facon globale mais exclusif pour les molécules de taille intermédiaire
la filtration des substances dissoutes dépend de :
–leurs tailles et leurs charges
une molécule diffuse trop bien s’il est chargé positivement et si elle est de petite taille
le passage des protéines dans l’urine est négligeable au dela de 68 000 DALTONS (PM de l’albumine ))
PM de l’albumine
68 000 daltons
PROTEINURIE PHYSIOLOGIQUE
constituée a part égales de protéines d’origine plasmatique (fragments d’ig et albumine ) , et de la protéine de tamm horsfall
uromoduline
=protéine de tamm horsfall
est une glycoprotéine produite exclusivement par le rein, c’est la protéine la plus abondante des urines
Sa fonction reste mal connue mais elle aurait potentiellement un rôle dans la régulation du sodium, un rôle protecteur dans les infections urinaires et les lithiases rénales
Elle est sécrétée par les tubules rénaux au niveau de l’anse de Henlé
la protéine de Tamm horsfall est présente chez l’homme dans la branche large ascendante de l’anse de henlé , et la partie proximale du TCD
son role physiologique exact reste mal connue
Néanmoins , étant donné ses propriétés d’agrégation ,elle pourrait jouer un role important dans la réabsor^ption de l’eau et des électrolytes et influencer la perméabilité de la branche de l’A henlé
la prot de tamm horsfall pourrait assurer un role de protection vis a vis des infections bactériennes en se liant aux fimbriae de E coli ,
Récemment la protéine de tamm horsfall a été impliquée dans les néphropathies tubulo interst
Autorégulation rénale
maintient constant le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire lors de variations de PAM entre 70 et 140 mmhg
l’autorégulation rénale répond a 2 mécanismes :
le tonus myogénique :(phénoméne physique de contraction artériolaire afférente en réponse a l’augmentation de pression , et aussii le rétrocontrole tubulo glomérulaire (phénoméne biologique conduisant a la contraction de AA lorsque le débit de Na + dans le tubule distal augmente
Autorégulation rénale
maintient constant le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire lors de variations de PAM entre 70 et 140 mmhg
l’autorégulation rénale répond a 2 mécanismes :
le tonus myogénique :(phénoméne physique de contraction artériolaire afférente en réponse a l’augmentation de pression , et aussii le rétrocontrole tubulo glomérulaire (phénoméne biologique conduisant a la contraction de AA lorsque le débit de Na + dans le tubule distal augmente
grace aux mécanismes d’autorégulation , le DSR et DFG demeurent pratiquement constants pour une gamme trés étendue de PAS (de 80 a 200 mmhg )
en revanche , lorsque la PAS est inf a 80 mmhg, une diminution du flux sanguin rénal et de FG survient
chaque jour , les glomérules produisent environ 180 litres d’ultrafiltrat ,(DFG ) , pour un débit urinaire d’environ 1 a 2 L par jour , la différence étant réabsorbée par le tubule au cours du transit de l’urine primitive depuis la chambre urinaire jusqu’au systéme excréteur
Fractin d’excrétion de sodium(FE)
FE na+ : 0,1 a 1°
les sites de réabsorption de sodium au niveau rénal
- -TCP
- -Branche ascendante de Anse de henlé par l’aide de prot de tamm horsfall
- -tubule distale pour une petite qq de 6 a8 ° par l’intermédiaire de l’aldostérone (SRAA )
- -TC :1 a 3°
anse de henlé
contient la branche ascendante et la branche descendante
_dans la branche descendante : réabsorption d'h2o sans Na+
__dans la branche ascendante : réabsorption ACTIVE de Na+ sans H2O par un co-transport Na+ ; K+ ; 2Cl-(NKCC2) , l’activité de ce systéme génére un faible gradient électrique qui permet la réabsorption de calcium ,
ce cotransport est inhibé par les diurétiques de l’anse
Syndrome de Bartter : mutation du systéme de réabsorption ++ (autosomique récessive sui bloque le cotransport NKCC2
Syndrome néphrotique
- -Protéinurie plus de 3g\24h
- -Albuminémie moins de 30g\l
- -+_- hématurie, HTA , Insuffisance rénale
physiopathologie de la glomérulonéphrite lupique : classe 1, 2 , 3, 4, 5 et chaque classe a un ttt différent
la classe 5 de la GN lupique a comme ttt la néphrotection
maladie de good pasteur
maladie dans laquelles il y a atteinte des poumons et des reins
anticorps anti mb basale attaque la mb basale glomérulaire
maladie de good pasteur
maladie dans laquelles il y a atteinte des poumons et des reins
anticorps anti mb basale attaque la mb basale glomérulaire
syndrome néphritique (hématurie et protéinurie )
indications de la PBR :
–devant un syndrome de néphropathie glomérulaire
a l’exception de 4 cas ou la PBR n’est pas réalisée :
__syndrome néphrotique pur chez un enfant de 1 a 10 ans
__amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires )
__glomérulopathie héréditaire déja documentée dans la famille
__Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie chez un patient connu diabétique
Interet de la PBR : triple
–interet dg : le type histologique oriente le dg étiologique
–interet thérapeutique : certaines néphropathies glomérulaires relévent d’un ttt étiopathigéniques
–interet Pc : (importance de la fibrose , sévérité des lésions vasculaires )
Modalités de la PBR :
–Il faut informer le patient sur les bénéfices et les risques de la procédure
–effectuer une détermination du groupe sanguin et du RAI
_Rechercher une CI
_Hospitalisation indispensable
–Biopsie percutanée sous controle échographique
- -Aprés AL
- -2 prl pour étude en microscopie optique et en immunofluorescence ,parfois un prl supplémentaire pour microscopie électronique (suspicion de syncrome d’alport , de maladie de dépots d’ig )
CI de PBR :
–Rein unique +++
–HTA mal controlée jusqu’au controle de HTA
–Anomalies anatomiques (kystes multiples , rein en fer a cheval ,suspicion de périartérite noueuse )
–troubles de la coagulation
histologie du glomérule normal :
Il existe 3 types de cellules glomérulaires :
–les cellules épithéliales :
_Pariétales : tapissent la capsule de bowmann
_viscérales : (podocytes ) elles sont en contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire de pédicelles
- -les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire , elles reposent sur le versant interne de la MBG - -les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien ,elles élaborent plusieurs protéines de la MEC , et sont capable de se contracter ,modulant la surface de filtration glomérulaire
la barriére de filtration glomérulaire est constitué de :
–cellule endothéliale sur son versant interne
–la mb basale glomérulaire
–pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente
3 techniques d’études de glomérule sont utilisés :
–l’histologie standard au microscope optique ,utilisant les colorations PAS, trichrome et argentine
–l’examen par immunofluorescence utilisant des Anticorps dirigés contre les anticorps igG,igA , igM ,le C3,le C1q,les chaines légéres d’ig kappa, lambda , la fibrine
–l’examen en microscopie électronique :qui permet d’étudier la structure de la MBG (syndrome d’alport ) ,les podocytes et les dépots
les lésions glomérulaires élémentaires :
Selon leurs étendue ,les lésions observés sont :
_Segmetaires (une partie du glomérule )
_globale (tout le glomérule )
_focales (qq glomérules )
_diffuses (tous les glomérules )
les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4 :
a-la prolifération cellulaire : tous les types cellulaires présents peuvent etre concernés (voir tableau livre néphro ))
b-la sclérose (fibrose ) : c'est l'accumulation cicatricielle d'un matériel de nature collagénique remplacant la totalité du glomérule détruit ou une partie du glomérule détruit
c- les dépots d’immunoglobulines (igG , igM ,igA ) ou de complément
d-autres dépots :
ex :dépots hyalins dans HSF
dépots amyloides dépots de protéines et de MECglycosylées (diabéte )
flash : Syndrome néphrotique a lésions glomérulaires minimes (SN LGM)
–cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’enfant
–mode de présentation :début brutal par un SN pur
–Biopsie rénale (non réalisée d’emblée chez enfant ) absence de lésions en microscopie optique et absence de dépots en immunofluorescence
–Ttt symptomatique antiprotéinurique et corticothérapie
–Evolution :
_corticosensibilité et rémission compléte en qq semaines
_corticodépendance
_corticorésistance
lors des maladies générales (ils peuvent etre responsable de néphropathies glomérulaires ) par ex:
Diabéte (néphropathie diabétique )
Lupus (néphropathie lupique )
myélome (chaines légéres peuvent donner des atteintes glomérulaires )
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
une consommation du complément avec baisse de C3, C4 est observée
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
une consommation du complément avec baisse de C3, C4 est observée
ttt est exlusivement symptomatique
les amyloses
–amylose AA (dérivées de la protéine AA ) compliquant des maladies inflammatoires chroniques ::PR, RCH,maladie périodique ou fiéve méditerranienne familiale , cancer, infections prolongées
–amylose AL :
–amylose héréditaires
tableau clinique des amyloses : au niveau rénale les amyloses sont révélées par un syndrome NEPHROTIQUE INTENSE
GEM
–Cause la plus fréquente de sd néphrotique chez adulte
–Mode de présentation : début par sd néphrotique (85°des cas ) impur car hématurie et ou HTA et IR associée
–primitive dans 85° des cas :recherche des ac anti PLA2R
–causes secondaires : lupus , ains ; cancers solides , infections virales
dg : PBR qui montre l’absence de lésions prolifératives et la présence de dépots extra mb d’igG et C3 en IF
ttt symptomatique antiprotéinurique et éventuellement IMS aprés 6 mois
maladie de BERGER
néphropathie a dépots d’igA
–la plus fréquente des glomérulopathies primitives observés dans le monde
–adulte jeune
GNRP
–crescentic shape glomerulopathy
mode de présentation : IR rapidement progressive avec hématurie et protéinurie
dg par biopsie rénale : glomérulonéphrite proliférative a croissants extra capillaires
3 types
qcm : au cours de la maladie de berger , quelles sont les propositions exactes ?
- -HTA peut etre sévére
- -maladie de berger = néphropathie a igA
- -les épisodes d’hématurie macroscopiques n’aggravent pas le pronostic
qcm: Voici le compte rendu d’une biopsie rénale :
‘‘en microscopie optique ,les tubes , l’interstitium , et les vaisceaux sont normaux , les glomérules sont indemnes de prolifération , la MBG parait épaissie , l’examen en IF mee des dépots d’igG et de C3 granuleux le long de la MBG, quel dg retenez vous ?
–GEM
–Néphropathie lupique de classe 5 (a rechercher ))
qcm : le syndrome néphrotique a lésions glomérulaires minimes de l’enfant :
–se présente habituellement comme un sd néphrotique pur
–n’est pas une indication a la réalisation d’une PBR
–est cortico -sensible dans 80 a 90° des cas