NEPHROLOGY Flashcards
NEPHRON
unité fonctionnelle du rein
chaque rein en contient 400 a 800 000
néphron = Glomérule + tubules
tubule rénale
le tubule rénale est composé de plusieurs segments spécialisées , qui permettent la modification de composition de l’ultrafiltrat glomérulaire pour aboutir a l’urine définitive ,
le controle de ces échanges est assuré par es hormones et des médiateurs
rein
par ses fonctions exocrines et endocrines ,le rein joue un role essentiel dans l’homéostasie du milieu intérieur
PHYSIOLOGIE
–La premiére étape de l’élaboration de l’urine est la formation de l’ultrafiltrat glomérulaire (urine primitive )
URINE PRIMITIVE
ultrafiltrat glomérulaire
barriére de filtration glomérulaire est composé de :
3 couches juxtaposées : en allant de la lumiére vasculaire a la chambre urinaire
_la cellule endothéliale qui a la particularité d’etre fenetrée
_Membrane basale glomérulaire constitué de substances amorphes collagéne ,laminine , podocalixine , fibronectine
_prologements cytoplasmiques (pédicelles ) des podocytes espace formé entre les pédicelles définissant la fente de filtration ++++
note trés intéressante a propos de barriére de filtration glomérulaire
–les glycoprotéines de la mb basale sont chargés négativement , conférent une sélectivité de charge qui modifie la diffusion des substances chargées ((permselectivité ))
phénoméne de convection et diffusion du plasma
mécanisme majoritaire pour les électrolytes et les substances dissoutes de faible poids moléculaire
la diffusion mécanisme minoritaire de facon globale mais exclusif pour les molécules de taille intermédiaire
la filtration des substances dissoutes dépend de :
–leurs tailles et leurs charges
une molécule diffuse trop bien s’il est chargé positivement et si elle est de petite taille
le passage des protéines dans l’urine est négligeable au dela de 68 000 DALTONS (PM de l’albumine ))
PM de l’albumine
68 000 daltons
PROTEINURIE PHYSIOLOGIQUE
constituée a part égales de protéines d’origine plasmatique (fragments d’ig et albumine ) , et de la protéine de tamm horsfall
uromoduline
=protéine de tamm horsfall
est une glycoprotéine produite exclusivement par le rein, c’est la protéine la plus abondante des urines
Sa fonction reste mal connue mais elle aurait potentiellement un rôle dans la régulation du sodium, un rôle protecteur dans les infections urinaires et les lithiases rénales
Elle est sécrétée par les tubules rénaux au niveau de l’anse de Henlé
la protéine de Tamm horsfall est présente chez l’homme dans la branche large ascendante de l’anse de henlé , et la partie proximale du TCD
son role physiologique exact reste mal connue
Néanmoins , étant donné ses propriétés d’agrégation ,elle pourrait jouer un role important dans la réabsor^ption de l’eau et des électrolytes et influencer la perméabilité de la branche de l’A henlé
la prot de tamm horsfall pourrait assurer un role de protection vis a vis des infections bactériennes en se liant aux fimbriae de E coli ,
Récemment la protéine de tamm horsfall a été impliquée dans les néphropathies tubulo interst
Autorégulation rénale
maintient constant le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire lors de variations de PAM entre 70 et 140 mmhg
l’autorégulation rénale répond a 2 mécanismes :
le tonus myogénique :(phénoméne physique de contraction artériolaire afférente en réponse a l’augmentation de pression , et aussii le rétrocontrole tubulo glomérulaire (phénoméne biologique conduisant a la contraction de AA lorsque le débit de Na + dans le tubule distal augmente
Autorégulation rénale
maintient constant le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire lors de variations de PAM entre 70 et 140 mmhg
l’autorégulation rénale répond a 2 mécanismes :
le tonus myogénique :(phénoméne physique de contraction artériolaire afférente en réponse a l’augmentation de pression , et aussii le rétrocontrole tubulo glomérulaire (phénoméne biologique conduisant a la contraction de AA lorsque le débit de Na + dans le tubule distal augmente
grace aux mécanismes d’autorégulation , le DSR et DFG demeurent pratiquement constants pour une gamme trés étendue de PAS (de 80 a 200 mmhg )
en revanche , lorsque la PAS est inf a 80 mmhg, une diminution du flux sanguin rénal et de FG survient
chaque jour , les glomérules produisent environ 180 litres d’ultrafiltrat ,(DFG ) , pour un débit urinaire d’environ 1 a 2 L par jour , la différence étant réabsorbée par le tubule au cours du transit de l’urine primitive depuis la chambre urinaire jusqu’au systéme excréteur
Fractin d’excrétion de sodium(FE)
FE na+ : 0,1 a 1°
les sites de réabsorption de sodium au niveau rénal
- -TCP
- -Branche ascendante de Anse de henlé par l’aide de prot de tamm horsfall
- -tubule distale pour une petite qq de 6 a8 ° par l’intermédiaire de l’aldostérone (SRAA )
- -TC :1 a 3°
anse de henlé
contient la branche ascendante et la branche descendante
_dans la branche descendante : réabsorption d'h2o sans Na+
__dans la branche ascendante : réabsorption ACTIVE de Na+ sans H2O par un co-transport Na+ ; K+ ; 2Cl-(NKCC2) , l’activité de ce systéme génére un faible gradient électrique qui permet la réabsorption de calcium ,
ce cotransport est inhibé par les diurétiques de l’anse
Syndrome de Bartter : mutation du systéme de réabsorption ++ (autosomique récessive sui bloque le cotransport NKCC2
Syndrome néphrotique
- -Protéinurie plus de 3g\24h
- -Albuminémie moins de 30g\l
- -+_- hématurie, HTA , Insuffisance rénale
physiopathologie de la glomérulonéphrite lupique : classe 1, 2 , 3, 4, 5 et chaque classe a un ttt différent
la classe 5 de la GN lupique a comme ttt la néphrotection
maladie de good pasteur
maladie dans laquelles il y a atteinte des poumons et des reins
anticorps anti mb basale attaque la mb basale glomérulaire
maladie de good pasteur
maladie dans laquelles il y a atteinte des poumons et des reins
anticorps anti mb basale attaque la mb basale glomérulaire
syndrome néphritique (hématurie et protéinurie )
indications de la PBR :
–devant un syndrome de néphropathie glomérulaire
a l’exception de 4 cas ou la PBR n’est pas réalisée :
__syndrome néphrotique pur chez un enfant de 1 a 10 ans
__amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires )
__glomérulopathie héréditaire déja documentée dans la famille
__Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie chez un patient connu diabétique
Interet de la PBR : triple
–interet dg : le type histologique oriente le dg étiologique
–interet thérapeutique : certaines néphropathies glomérulaires relévent d’un ttt étiopathigéniques
–interet Pc : (importance de la fibrose , sévérité des lésions vasculaires )
Modalités de la PBR :
–Il faut informer le patient sur les bénéfices et les risques de la procédure
–effectuer une détermination du groupe sanguin et du RAI
_Rechercher une CI
_Hospitalisation indispensable
–Biopsie percutanée sous controle échographique
- -Aprés AL
- -2 prl pour étude en microscopie optique et en immunofluorescence ,parfois un prl supplémentaire pour microscopie électronique (suspicion de syncrome d’alport , de maladie de dépots d’ig )
CI de PBR :
–Rein unique +++
–HTA mal controlée jusqu’au controle de HTA
–Anomalies anatomiques (kystes multiples , rein en fer a cheval ,suspicion de périartérite noueuse )
–troubles de la coagulation
histologie du glomérule normal :
Il existe 3 types de cellules glomérulaires :
–les cellules épithéliales :
_Pariétales : tapissent la capsule de bowmann
_viscérales : (podocytes ) elles sont en contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire de pédicelles
- -les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire , elles reposent sur le versant interne de la MBG - -les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien ,elles élaborent plusieurs protéines de la MEC , et sont capable de se contracter ,modulant la surface de filtration glomérulaire
la barriére de filtration glomérulaire est constitué de :
–cellule endothéliale sur son versant interne
–la mb basale glomérulaire
–pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente
3 techniques d’études de glomérule sont utilisés :
–l’histologie standard au microscope optique ,utilisant les colorations PAS, trichrome et argentine
–l’examen par immunofluorescence utilisant des Anticorps dirigés contre les anticorps igG,igA , igM ,le C3,le C1q,les chaines légéres d’ig kappa, lambda , la fibrine
–l’examen en microscopie électronique :qui permet d’étudier la structure de la MBG (syndrome d’alport ) ,les podocytes et les dépots
les lésions glomérulaires élémentaires :
Selon leurs étendue ,les lésions observés sont :
_Segmetaires (une partie du glomérule )
_globale (tout le glomérule )
_focales (qq glomérules )
_diffuses (tous les glomérules )
les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4 :
a-la prolifération cellulaire : tous les types cellulaires présents peuvent etre concernés (voir tableau livre néphro ))
b-la sclérose (fibrose ) : c'est l'accumulation cicatricielle d'un matériel de nature collagénique remplacant la totalité du glomérule détruit ou une partie du glomérule détruit
c- les dépots d’immunoglobulines (igG , igM ,igA ) ou de complément
d-autres dépots :
ex :dépots hyalins dans HSF
dépots amyloides
dépots de protéines et de MECglycosylées (diabéte )
flash : Syndrome néphrotique a lésions glomérulaires minimes (SN LGM)
–cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l’enfant
–mode de présentation :début brutal par un SN pur
–Biopsie rénale (non réalisée d’emblée chez enfant ) absence de lésions en microscopie optique et absence de dépots en immunofluorescence
–Ttt symptomatique antiprotéinurique et corticothérapie
–Evolution :
_corticosensibilité et rémission compléte en qq semaines
_corticodépendance
_corticorésistance
lors des maladies générales (ils peuvent etre responsable de néphropathies glomérulaires ) par ex:
Diabéte (néphropathie diabétique )
Lupus (néphropathie lupique )
myélome (chaines légéres peuvent donner des atteintes glomérulaires )
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
une consommation du complément avec baisse de C3, C4 est observée
GNA post infectueuse
la forme typique est la GNA post streptococcique , le tableau rénal survient aprés un intervalle libre de 15 j succédant a un épisode infectueux ORL ou cutané non traité par ATB
GNA post infectueuse se manifeste par un tableau de sd néphritique aigu
une consommation du complément avec baisse de C3, C4 est observée
ttt est exlusivement symptomatique
les amyloses
–amylose AA (dérivées de la protéine AA ) compliquant des maladies inflammatoires chroniques ::PR, RCH,maladie périodique ou fiéve méditerranienne familiale , cancer, infections prolongées
–amylose AL :
–amylose héréditaires
tableau clinique des amyloses : au niveau rénale les amyloses sont révélées par un syndrome NEPHROTIQUE INTENSE
GEM
–Cause la plus fréquente de sd néphrotique chez adulte
–Mode de présentation : début par sd néphrotique (85°des cas ) impur car hématurie et ou HTA et IR associée
–primitive dans 85° des cas :recherche des ac anti PLA2R
–causes secondaires : lupus , ains ; cancers solides , infections virales
dg : PBR qui montre l’absence de lésions prolifératives et la présence de dépots extra mb d’igG et C3 en IF
ttt symptomatique antiprotéinurique et éventuellement IMS aprés 6 mois
maladie de BERGER
néphropathie a dépots d’igA
–la plus fréquente des glomérulopathies primitives observés dans le monde
–adulte jeune
GNRP
–crescentic shape glomerulopathy
mode de présentation : IR rapidement progressive avec hématurie et protéinurie
dg par biopsie rénale : glomérulonéphrite proliférative a croissants extra capillaires
3 types
qcm : au cours de la maladie de berger , quelles sont les propositions exactes ?
- -HTA peut etre sévére
- -maladie de berger = néphropathie a igA
- -les épisodes d’hématurie macroscopiques n’aggravent pas le pronostic
qcm: Voici le compte rendu d’une biopsie rénale :
‘‘en microscopie optique ,les tubes , l’interstitium , et les vaisceaux sont normaux , les glomérules sont indemnes de prolifération , la MBG parait épaissie , l’examen en IF mee des dépots d’igG et de C3 granuleux le long de la MBG, quel dg retenez vous ?
–GEM
–Néphropathie lupique de classe 5 (a rechercher ))
qcm : le syndrome néphrotique a lésions glomérulaires minimes de l’enfant :
–se présente habituellement comme un sd néphrotique pur
–n’est pas une indication a la réalisation d’une PBR
–est cortico -sensible dans 80 a 90° des cas
qcm: GEM
–est parfois révélatrice d’un cancer
–est associée a un risque accru de thromboses veieuses
–peut révéler un LED
Classification des néphropathies :
-Le mode de classification le plus répandu est anatomo clinique
_Néphropathies glomérulaires
_Néphropathies tubulaires
_Néphropathies interstitielles
_Néphropathies vasculaires
suivant la vitesse et la durée d’évolution de la maladie rénale , on distingue les néphropathies aigues des néphropathies chroniques
avec le temps ,les néphropathies tubulaires chroniques s’accompagnent d’un retentissement intersti et vice versa c’est pour cela qu’on les a regroupés sous le nom de néphropathies tubulo interstitielles chroniques +++
on distingue donc :
_les néphropathies glomérulaires (aigues et chroniques )
_les n tubulaires aigues _les n interstit aigues _n tubulo intersti chroniques _ n vasculaires ( aigues et chroniques )
Néphropathies glomérulaires
elles peuvent etre classées selon leur caractére aigu ou chronique , aussi selon leur caractére primitif ou secondaire
Néphropathies tubulaires aigues
l’atteinte prédominate est la nécrose des cellules tubulaires
néphropathies vasculaires
--aigues : néphroangiosclérose maligne MAT thrombose aigue maladie des emboles de cristaux de cholestérol crise sclérodermique
–chroniques :
néphroangiosclérose bénigne
néphropathies ischémiques
sclérodermie
lieu de sécrétion de la protéine de Tamm Horsfall :
la branche ascendante large de Anse de henlé
et la premiére partie du TCD +++
la fin du TCD et du TC:
ils sont sous controle hormonal
_cellules principales : réabsorbent le sodium et sécrétent le potassium sous l’effet de l’aldostérone , réabsorbent l’eau sous l’effet de ADH
_cellules intercalaires : réabsorbent les bicarbonates et le potassium et sécrétent les protons selon les besoins del’organisme
interstitium rénal
- le tissu interstitiel représente environ 10° seulement du parenchyme rénal total
- quasiment virtuel au niveau du cortex ,plus important dans la médullaire
- il sépare les différents constituants du néphron
- il est constitué par des cellules et une matrice
3tableaux des néphropathies tubulo interstitielles :
–tubulopathie aigue (NTA )
–néphropathie interstitielle aigue
–néphropathies tubulo interstitielles chroniques
NTA = nécrose tubulaire aigue
les principaux mécanismes qui entrent dans NTA :
-mécanisme ischémique : ischémie des cellules tubulaires secondaire a une diminution du DFG
-mécanisme néphrotoxique : médicaments ou des substances toxiques qui altérent les cellules tubulaires
dg est évoqué devant :
-anamnése évocatrice :instabilité HD ,rhabdomyolyse , iatrogénie avec des médicaments connu tubulotoxiques
-IRA de profil organique
lésions histologiques au cours de NTA :
–Amincissement du revetement épithélial
–Perte de la bordure en brosse des cellules épithéliales tubulaires proximales
–Dilatation des lumiéres tubulaires
–Détachement des cellules épithéliales tubulaires de la mb basale
–Débris cellulaire intra lumineux
–Vacuolisation cytoplasmique (surtt dans les étiologies toxiques )
NTA évolution
–Pronostic le plus souvent favorable avec reprise d’une fonction rénale en 7 a 21 jours
–20 a 60° des cas vont nécessiter une dialyse
–jusqu’a 25° des cas qui ne retrouveront pas leurs fonction rénale initiale
Néphropathies interstitielles chroniques
–Connaitre le sd de néphrite interstitielle chronique
–Connaitre les principales causes de néphrite (NIC)
pour différencier une néphrite tubulaire d’une néphrite interstitielle , par la notion de leucocyturie
dans la néphrite tubulaire , y a pas de leucocyturie par contre NI
pour NIC , la PBR n’est habituellement pas réalisé ,a cause de la petite taille des reins et du contexte clinique permettant souvent de poser le dg sans histologie
néphropathie (NIC ) causée par les herbes chinoises
–forme rapidement progressive
–elle est secondaire a la prise d’herbes chinoises dans un but d’amaigrissement
–la néphrotoxine est l’acide aristocholique (retiré du marché )
–l’évolution est sévére malgré l’arret de la consommation et progresse rapidement vers IRC T
–cette intoxication favorise la survenue de tumeurs urothéliales
NIC secondaire a la prise de lithium :
–30 a 45° des patients sous lithium ont des anomalies rénales fonctionnelles aprés 10 a 15 ans de ttt
–évolution est lentement progressive , et les bénéfices et les risques de poursuivre un ttt par lithium doivent etre discutés avec le psychiatre
Dans les néphropathies vasculaires il faut savoir :
- -diagnostiquer une néphroangiosclérose
- -dg une sténose de l’artére rénale
- -dg une MAT (PTT et SHU )
- -dg une maladie des emboles de cristaux de cholestérol
Néphropathies vasculaires :
ils regroupent des maladies hétérogénes caractérisés par une atteinte des vx rénaux ;
certaines maladies impliquent les gros vaisceaux (obstruction des artéres rénales )
d’autres néphropathies impliquent les petits vaisceaux (néphroangiosclérose ; SHU , maladie des emboles de cristaux de cholestérol )
HTA est souvent au premier plan (HTA peut etre la cause ou la conséquence de la maladie rénale )
Classification des néphropathies vasculaires :
ils peuvent etre classés selon leurs vitesse d’évolution (aigue ou chronique ) et la localisation de l’atteinte artérielle rénale +++++
MAT
il y a 2 syndromes : PTT , SHU
néphropathies vasculaires
–Signe commun ; HTA
–maladies hétérogénes caractérisés par une atteinte des vx rénaux
–Mode évolutif : aigu ou chroniques
néphropathies vasculaires
–Signe commun ; HTA
–maladies hétérogénes caractérisés par une atteinte des vx rénaux
–Mode évolutif : aigu ou chroniques
on a la néphropathie vasculaire aigu ou rapidement progressive (syndrome de MAT , HTA maligne , la maladie des emboles de cristaux de cholestérol , infarctus rénal , la périartérite noueuse , la sclérodermie
les néphropathies vasculaires évoluant sur un mode chronique :
la sténose de l’artére rénal
fibrodysplasie de l’artére rénale
néphroangiosclérose bénigne
différence entre néphrons corticaux et néphrons juxtamédullaire :
la longueur de l’anse de henlé dépend du type de néphron
–les néphrons juxtamédullaire ont une longue anse de henlé ,qui pénétre dans la médullaire interne
–les néphrons corticaux ont une courte anse de henlé , qui ne va pas plus loin que la médullaire externe
note trés intéressante
–Diamétre de AA est plus que le diamétre de AE
pour la néphropathie vasculaire :
–Plusieurs syndromes systémiques qui peuvent présenter les 2modes évolutifs (aigu et chronique )
par exemple la sclérodermie , qui peut donner une atteinte rénale chronique et une atteinte rénale aigue (crise aigue sclérodermique : urgence +++
myélome multiple des os
il faut :
- savoir dg le myélome multiple
- connaitre la démarche dg en présence d’une gammapathie monoclonale
-savoir dg une atteinte rénale au cours du myélome
-connaitre les principales atteintes rénales au cours du
myélome
-argumenter les principes de ttt et de surveillance des atteintes rénales du myélome
pour l’amylose
il faut savoir
- dg une amylose AA ou AL
- citez les principaux organes pouvant etre impliqués dans le dvp de l’amylose
définition du myélome
–c’est une affection liée a une prolifération plasmocytaire monoclonale , elle se caractérise par une infiltration plasmocytaire de la MO responsable de la synthése d’une Ig monoclonale compléte ou incompléte , $
l’atteinte rénale est fréquente au cours du myélome ,et la persistance d’une IR impacte fortement la survie des patients
les atteintes rénales au cours du myélome
–la tubulopathie myélomateuse (néphropathie a cylindres myélomateux) : la plus fréquente des complications rénales du myélome , elle est liée a la précipitation intratubulaire de chaines légéres d’ig monoclonales ,elle s’observe le plus souvent au cours des myélomes a chaines légéres et des myélomes a igD
a savoir que dans le myélome multiple y a des facteurs qui favorisent la précipitation intratubulaires de chaines légéres ,leurs connaissance permet la mise en oeuvre de mesures préventives efficaces
a-hypercalcémie
b-DHA extracellulaire ,qu’elle que soit la cause (fiévre ,vomissements ,ttt diurétique )
c-infections
d-médicaments néphrotoxiques (aminosides ) ou des médicaments modifiant l’hémodynamique rénale (AINS , pdci
–le ttt de la tubulopathie myélomateuse comporte 2 grands volets :
_D’une part des mesures symptomatiques visant a limiter la précipitation des chaines légéres dans les urines
_D’autre part la réduction des chaines légéres grace a la chimiothérapie
on va maintenir une diurése abondante car permet de diluer les chaines légéres dans les urines
l’alcalinisation des urines va permettre d’augmenter la solubilité de la prot de Tamm Horsfall
comment l’hypercalcémie peut entrainer un sd polyuro polydipsique sévére ????
dans le myélome , on a une lyse osseuse qui va etre responsable d’une hypercalcémie , hypercalcémie peut entrainer un sd polyuro polydipsique sévére , susceptible de se compliquer d’une déshydratation extracellulaire et d’une hypovolémie , qui peut etre responsable d’une IRF
Syndrome de Randall :
maladie des dépots d’ig monoclonales
c’est des dépots non amyloides d’ig monoclonales ,généralement des chaines légéres isolées (LCDD) , plus exceptionnellement des chaines lourdes isolées (HCDD) ,
fiches flash Myélome Multiple ++
–environ 50° des patients atteints de myélome ont ou auront une attéinte rénale
–le pronostic du MM est plus sombre en cas d’atteinte rénale
–la PBR n’est pas toujours nécessaire pour faire le dg étiologique de ces atteintes
–le ttt doit souvent tenir compte de la fonction rénale de ses patients
–l’IRA fonctionnelle est fréquente en cas d’hypercalcémie (par hypovolémie )
–S’il existe une protéinurie importante ,l’électrophorése des protéines urinaires doit etre faite pour déterminer la proportion d’albumine qu’elle contient pour orienter soit vers une NCM compliquant un myélome de forte masse tumorale (majorité des chaines légéres ) , soit vers une atteinte glomérulaire (majorité d’albumine ) qui doit alors faire discuter la PBR
fiche flash myélome multiple +++
Schématiquement , 3 tableaux d’atteintes rénales spécifiques peuvent etre individualisées chez les patients avec MM:
A- IRA avec protéinurie faite de chaines légéres d'ig : Néphropathies a cylindres myélomateux (ncm) qui est tj associé a un myélome de forte masse , NCM est la complication rénale du myélome la plus fréquente
B- Protéinurie glomérulaire ,constitué d’albumine
Amylose AL :
Synrome de RANDALL
C-Syndrome de FANCONI : (tubulopathie proximale )
Epidémiologie du MM :
–2eme cancer du sang
–Il représente environ 1° de tous les cancers et 2° de la mortalité par cancer ,
–Incidence est variable en fonction de la race et de la localisation géographique ,l’incidence annuelle varie d’un pays a un autre
–Moyenne d’age de 66 ans
–Facteurs génétiques et environnementaux
on dit Myélome Multiple ou
Maladie de KAHLER +++
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DE MM :
–AEG : asthénie , AMG , anorexie
—signes ostéo articulaires : douleurs osseuses ,, fractures pathologiques
–Complications neurologiques : radiculalgies symptomatiques , compressions médullaires , sd de queue de chaval
–Signes hématologiques : anémie , aplasie
–IRA
–Infections bactériennes récurrentes (du fait de la diminution de synthése des ig normaux et des autres types d’ig )
–hypercalcémie symptomatique (car le MM active les ostéoclastes et on a une ostéolyse responsable de l’hypercalcémie )
–anomalies a EPP
Dans les gammapathies monoclonales , on trouve :
–MGUS :’‘monoclonal gammapathy of undetermined significance ‘‘,ici on est pas encore dans le stade de MM , il nous faut juste une simple surveillance ++
–Hémopathies malignes : MM et waldenstrom
–MGRS ‘‘monoclonal gammapathy of renal significance ‘’, c’est un MGUS+atteinte rénale ; on fait cette distinction car dans le MGUS seul on a besoin seulement de surveillance , et dans la MGRS on ttt l’atteinte rénale
note a propos de l’hypercalcémie par la prof :
–elle peut causer une vasoconstriction des vx rénaux et donc etre responsable d’IRA par déshydratation ,
elle favorise aussi les dépots intratubulaires de calcium et augmente la toxicité des CL par polyurie et déplétion volémique et donc etre responsable d’une IRA fonctionnelle
Polykystose rénale
–la forme de l’adulte est PKRAD
- -il faut comme bon médecin savoir dg la PKRAD ;connaitre les complications de la polykystose rénale ,
- -savoir faire l’enquete familiale ,décrire le mode de transmission et donner les informations au patient et a sa famille
–Argumenter le ttt
PKRAD
–maladie héréditaire fréquente
–c’est la plus fréquente des néphropathies héréditaires ,
Autosomal Dominant PKD or it is used to be called
Adult PKD
les génes impliqués dans PKRAD sont
–PKD1
–PKD2
qq que soit le géne muté , la maladie est semblable , a une simple exception ,l’age moyen de IRT qui est de 15 ans plus tardif dans les familles liés a PKD2
Caractéristiques des génes PKD 1 et PKD2
PKD1 est localisé sur le chromosome 16, 85° , prot mutée par ce géne est la polycystéine 1 , age moyen de IRT est 54ans
alors que pour PKD2 , la localisation du géne sur le chromosome 4 , il code pour la polycystéine 2 , et age moyen de IRT est de 69 ans (plus tardif que PKD1)
les circonstances amenant a poser le diagnostic de PKRAD :
le plus souvent un patient jeune , qui vient pour l’un des motifs suivants :
_Bilan d’HTA
_Complications rénales :
gros rein bilatéral , dlt ou pesanteur lombaire , hématurie macroscopique , colique néphrétique , infection d’un kyste , IR
_on peut faire la découverte par échographie :
fortuitement ou lors d’une enquete familiale
_parfois lors de manifestations extra rénales ( kystes hépatiques )
le dg de PKRAD repose en général sur :
–l’histoire familiale
–l’échographie abdominale
(le scanner a une sensibilitésup a celle de l’échographie )
dans la PKRAD , on fait une arbre généalogique compléte , détaillé de facon indispensable pour savoir plus sur l’histoire familiale de la maladie kystique ,
et il n’est pas indispensable d’identifier la mutation génétique dans les familles sauf dans les cas particuliers (doute dg , présentation atypique )
qu’est ce qui se passe dans les reins au cours de la PKRAD???
–L’atteinte rénale est secondaire au dvp progressif de multiples kystes dans les 2 reins , ces kystes vont etre responsables d’une compression et d’une fibrose progressive du parenchyme rénal non kystique ,
les kystes sont dvp au dépens de n’importe quel segment des tubules rénaux , la PKRAD est par conséquent une néphropathie tubulo interstitielle chronique
chaque kyste est une cavité liquidienne bordé d’un épithélium dérivé de cellules tubulaires rénales ,
la croissance des kystes résulte d’une prolifération des cellules bordant les kystes , et d’une sécrétion de fluide par ces memes cellules ,
l’insuffisance rénale chronique est la complication sévére la plus fréquente au cours de la PKRAD ,
il faut savoir qu’une fois l’insuffisance rénale apparue , le déclin annuel du DFG est de -2 a -5 ml _min
le pc rénal est lié au géne muté , au type de mutation , volume des reins ,
volume rénal peut etre mesuré par TDM ou IRM
les complications rénales au cours de la PKRAD :
-IRC et IRT
–les douleurs lombaires
–Hématurie macroscopique
–Infection rénale
atteintes extra rénales au cours de la PKRAD
–Les kystes hépatiques :
ils sont trés fréquents , que le gene responsable soit PKD1 ou PKD2
ils se dvp plus tardivement que les kystes rénaux ,
apparaissent plus précocement chez la femme que chez homme
-l’atteinte hépatique est le plus souvent asymptomatique avec des tests hépatiques normaux
-dans un petit nombre de cas se dvp une HMG massive responsable de :pesanteur ,inconfort , dlr et compression digestive ,
il n’y a jamais d’insuffisance hépatique dans la polykystose rénale ad
--Manifestations non kystiques : HTA est fréquente Anévrysmes des artéres cérébrales Hernie inguinale diverticulose colique prolapsus de la valve mitrale
on a dit que les anévrysmes intracraniens sont parmi les manifestations extrarénales de la PKRAD , mais
CHEZ QUI ET QUAND RECHERCHER UN ANEVRYSME INTRACRANIEN ASYMPTOMATIQUE DANS LA PKRAD ???
en raison d’une prévalence accrue des anévrysmes cérébraux dans certaines familles , une angio IRM de dépistage doit etre proposée avant 50 ans aux apparentés de premier degré des patients PKRAD qui ayant rompu un anévrysme cérébral , ;
en cas de résultat négatif , une imagerie toutes les 5 ans est recommandé
le dépistage d’un anévrysme cérébral n’est pas systématique en absence de symptomes ou d’atcd familial ++++++++
qcm PKRAD:
la polykystose rénale diagnostiquée chez l’adulte :
–a un mode de transmission autosomique dominant
–Est liée a des mutations génétiques portant sur les génes PKD1 ou PKD2
–Est responsable d’environ 10° des causes d’IRT
–Nécessite la réalisation d’un arbre généalogique
–n’est pas une indication a une analyse génétique pour caractériser la mutation en cause
qcm : PKRAD
Parmi les circonstances suivants , lesquelles peuvent etre révélatrices d’une PKRAD ??
–Hématurie macroscopique
–Colique néphrétique
–Infection urinaire fébrile
qcm : PKRAD
Quelles sont les causes d’hématurie chez un patient atteint de PKRAD ?
–Lithiase urinaire radio transparente
–Lithiase urinaire radio opaque
–Infection de l’appareil urinaire
–Hémorragie intra kystique
qcm : PKRAD
Un patient atteint de PKRAD vous indique que son pére a été traité pour dialyse a partir de l’age de 35 ans puis greffé qq mois avant son décés d’un AVC par rupturee prouvé d’un anévrysme d’artére cérébrale ;parmi les affirmations suivantes , indiquez ceelle qui sont justes ??
–L’age moyen de IRT au cours de la PKRAD est de 50 -70ans
–Un anévrysme d’artére cérébrale est décelé chez 5-15° des patients atteints de PKRAD
–Le dépistage d’un anévrysme d’artére cérébrale est recommandée chez ce patient atteint de PKRAD
Concernant les complications de la polykystose hépatorénale :
–HTA est précoce et fréquente
–le Tolvaptan peut permettre de ralentir la progression de la taille des kystes rénaux
le volume rénal peut etre mesurée par :
TDM ou IRM
le volume des reins refléte le volume kystique et prédit le risque d’apparition et la vitesse de progression de IRT
volume rénal normal est d’environ :
300 ml
dans les formes les plus marqués de PKRAD il peut atteindre 6-7 Litres
NEPHROPATHIE DIABETIQUE
1ere cause d’IRT dans le monde c’est pour cela qu’on doit la surveiller chez tt patients avec DIABETE ++
–a savoir que l’incidence de IRT liée au diabéte augmente en raison de l’augmentation de l’incidence du diabéte et en raison de l’allongement de la survie des patients diabétiques du a l’amélioration de la pec CV
la différence entre l’atteinte rénale du diabétique type 1 et type 2 :
ont beaucoup d’aspects communs mais différe par qq points , ils différent surtt dans les durée d’apparition et d’aggravation de la microalb a l’albuminurie a IRT
l’évolution naturelle de la néphropathie diabétique de type 2 :
–dés le dg du DT2 , déja on va avoir une microalbuminurie , HTA voire parfois dés le dg on distigue protéinurie et IR
mais il faut savoir que la ND2 : son mécanisme c’est au début , on aura une vasodilatation de l’AA , ce qui fait augmentation de la pression du sang qui pénétre dans le glomérule et une vasoconstriction de AE , ce qui fait une augmentatiion de la pression intra glomérulaire , et un débit de filtration augmenté (hyperfiltration glomérulaire au début qui est tt a fait asymptomatique )
aprés on va avoir la microalbuminurie puis l’albuminurie
aprés on va avoir une artériolosclérose et une expansion mésangiale qui fait que DFG va commencer a diminuer provoquant une IR qui évolue vers IRT
dans ‘atteinte rénale du diabéte , la créatininémie sous estime l’atteinte rénale car au début , l’hyperfiltration va faire que la créatininémie va etre soit normale ou diminué ,
ce n’est qu’en stade IR qu’on a une élévation de la créatininémie
l’albuminurie est un marqueur sensible mais pas la protéinurie +++
Différence entre microalbuminurie et albuminurie ???
–Microalbuminurie : entre 30 et 300 mg par j , elle n’est pas détectée par BU
–Albuminurie : plus de 300 mg par j , elle est détectée par BU
quand rechercher et quantifier une microalbuminurie ??
–chez tous les DT1 aprés 5 ans du dg de DT1 puis 1 fois par an
–chez tous les DT2 au moment du dg et puis 1 fois par an
le dg de néphropathie diabétique est :
–se pose par la clinique +++ (signes néphrologiques , durée d’évolution du diabéte , signes associés )
mais parfois devant l’atypie du tableau clinique , on peut etre amené a faire des biopsies rénales
Histologie et corrélations anatomo cliniques de la néphropathie diabétique :
–Stade 1 et 2 : hyperfiltration ,, hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques
–Stade 3 : au stade de microalbuminurie , il y a un début de l’expansion mésangiale diffuse
- -Stade 4 : plusieurs lésions :
- Poursuite de l’expansion mésangiale et constitution de nodules de kimmelstiel wilson (pathognomonique de la ND )
- -Epaississement des mb basales et diminution des surfaces capillaires
- -hyalinose artériolaore
Stade 5 : sclérose glomérulaire et interstitielle avec destruction progressive des glomérules et tubules
Osmolarité plasmatique : Formule de calcul
Osm P =(Na * 2) + glycémie (mmol/l )
la valeur normale de Osmolarité plasmatique : 275 -300 mOsm /kgH2O
Hyponatrémie vraie est :
-ou eau et Na+ sortent , ce qui fait une osmolarité plasmatique diminuée ++++
Quand j’ai une crétininémie élevée sans antériorité des créat , je considére IR comme
AIGUE +++
IRA +++
Syndrome Tea and toast
Pouvoir de concentration - dilution des urines
-Le rein a le pouvoir de concentration-dilution des urines
Y a 2 stimulus a la sécrétion d’ADH :
-Hyperosmolarité plasmatique
-Hypovolémie vraie ou efficace
_Ces 2 stimulus vont activer la sécrétion d’ADH par hypothalamus , puis ADH est stocké au niveau de la posthypophyse —) libéré au niveau de la circulation sanguine ++++ , au niveau du canal collecteur en se fixant sur le récepteur —-) aquaporines —-) réabsorption tubulaire d’eau libre
Il faut calculer l’osmolarité urinaire car ca va nous orienter est ce que ADH est élevé ou effondrée
-ADH effondrée (syndrome tea and toast , polydipsie psychogéne, syncrome de buveurs de biére )
-ADH élevée
On va raisonner comme ca +++
le calcul de l’osmolarité urinaire est différent de osmolarité plasmatique
Osm U = (Na u + K u )*2 + Urée u
Osm P = (Na * 2 ) +glycémie
Hypovolémie efficace/ relative
-Un cadre d’hypovolémie dans laquelle on a une hyperhydratation extracellulaire
-Signes de surcharge +++ car le secteur interstitiel contient la volémie , alors que en intravasculaire y a une hypovolémie (ex : Insuffisance cardiaque congestive , cirrhose hépatique , syndrome néphrotique ) donc le cadre ou albumine est basse et la pression oncotique basse et la pression hydrostatique haute +++ le sang va passer du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel
-Patients se présentent avec des signes de surcharge (OMI ….)
-Physipath : lors d’une hypovolémie efficace , le corps va l’interpréter comme vraie hypovolémie , car le corps mataymchich ychuf interstitium ach fih , non hwa ghir taydétecti hypoTA , hypovolémie —)il agit en stimulant SRAA , et aussi ADH qui fait que le corps absorbe H2O et puisque par baisse de pression oncotique ou par augmentation de pression hydrostatique —-) l’eau ne peut pas rester dans le secteur intravasculaire —-) une aggravation de la surcharge et des signes de surcharge , —–) ces patients la , il faut les vider , donc on donne des diurétiques malgré que souvent ils ont une IRAF mais vider la surcharge va améliorer la fonction rénale ++++
ils sont en hyponatrémie aussii
Devant une hyponatrémie sévére , il faut
-il faut administrer du SS hypertonique en perfusion IV pour augmenter la natrémie a la phase initiale .
Y a 2 situations ou il faut adminitrer du sérum salé hypertonique (NaCl 3° , 5° , 7.5° , 10° )
-Hyponatrémie sévére aigue ou chronique (Inf a 120 mmol/l)
-ET des troubles neurologiques modérées a sévéres ++
Le schéma d’administration de sérum salé hypertonique NaCl 3° est :
-150 ml en IV sur 20 minutes n a renouveler 2 fois selon la natrémie de controle .
-Objectif : Augmentation rapide de la natrémie de 5 mmol / l
Le SS hypertonique va lutter contre l’oedéme cérébral
Le mannitol
Il a un effet antioedémateux cérébral , il est manipulé par les neurologues ou neurochirurgiens dans le cadre d’HTIC , mais en néphro y a pas beaucoup de manipulation de mannitol +++
le mannitol va pas régler le probléme d’hyponatrémie en lui meme , mais ca aide dans l’effet antioedémateux
Les troubles de conscience de M . R sont probablement liés a un oedéme cérébral +++ (liés a hyponatrémie sévére ) , ici on pense d’une facon différente , le patient est en zone de danger avec oedéme cérébral , donc il faut le sortir de sa zone de danger , par un schéma d’administration de Sérum salé hypertonique rapidement jusqu’a atteindre l’objectif primaire d’augmenter la natrémie de 5 mmol / l de sa valeur initiale , aprés le patient il est bien sorti de sa zone de danger , on pense myélinose centropontine et aux autres risques , mais au d”but bénéfice /risque : lutter contre oedéme cérébral et on s’en fiche de la myélinose centropontine au départ ++++
Le risque de l’oedéme cérébral :
-Crises d’épilepsie
-Coma
-HTIC
-Décés
c’est pour cela devant une hyponatrémie sévére , il faut réstaurer la natrémie rapidement pour traiter cet oedéme cérévral
Les diurétiques thiazidiques
-agissent au niveau du TCD
-Inhibent un co-transporteur Na+ / Cl-
-Ils stimulent la réabsorption tubulaire de calcium par le TCP , d’ou leurs utilisation dans le traitement de certaines lithiases urinaires avec hypercalciurie idiopathique , ils diminuent la calciurie +++ , les thiazidiques sont pourvoyeurs d’hypercalcémie +++
-On peut etre amenés a utiliser des diurétiques thiazidiques dans le cadre de lithiases urinaires calciques ++++
-Pas de néphrotoxicité rénale des thiazidiques +++
-Aggravent l’hyponatrémie ++++ donc dans le cadre d’une hyponatrémie , il faut les arreter +++++
Gradient cortico-papillaire et diurétique de l’anse ++++ (Un mécanisme intéressant a comprendre +++)
-Au niveau cortico papillaire , le co-transporteur NKCC2 situé au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé va générer un gradient cortico papillaire —-) Augmentation de la forme motrice qui va permettre la réabsorption d’H2O par ADH dépendante dans le CC
-Si ce gradient n’existe pas , on ne va pas pouvoir absorber H20 meme si ADH est présente +++
et c’est le mécanisme des diurétiques de l”anse (furosémide) qui inhibent l’action du co-transporteur NKCC2 —) Pas de génération du gradient cortico-papillaire—-) Libération d’H20 (effet diurétique )
-C’est pour ca , on peut donner les diurétiques de l’anse dans le traitement de SIADH (sécrétion inappropriée d’ADH ) , pour supprimer le gradient cortico papillaire et de ce fait éliminer H2O et meme si ADH elle est présente en grande quantité mais si ce gradient n’existe pas , il va pas pouvoir réabsorber l’eau au niveau du tube collecteur
Devant toute hyponatrémie , il faut traiter la cause par exemple des troubles digestifs (diarrhées ) dans le cadre d’hyponatrémie hypovolémique —) On peut se permettre de donner des antidiarrhéiques
Devant un diagnostic de SIADH secondaire a un carcinome bronchique chez Mr R :
-Les diuirétiques de l’anse (furosémique =lasilix*) font partie des options thérapeutiques de SIADH (car ils inhibent le co-transporteur NKCC2 et donc inhibent le gradient cortico papillaire qui permet a ADH d’absorber l’eau dans le canal collecteur ++++
Lithium et rein
-lithium utilisé pour les troubles bipolaires est pourvoyeur de néphropathie tubulaire et de diabéte insipide
Hypokaliémie
-La kaliémie normale : 3.5 -5 mmol / l
si kaliémie inf a 3.5 = hypokaliémie
-Devant une hypokaliémie ,ECG est systématique +++
-Les signes ECG compatibles avec le tableau ionique d’hypokaliémie :
Troubles de conduction et troubles de rythme (tachycardie ventriculaire , fibrillation ventriculaire , torsade de pointe, fibrillation atriale )
-Allongement du (QT)
-Sous décalage de (ST)
-Inversion de l’onde T
-Le risque ultime est arrêt cardiaque +++
-Critéres de sévérité d’une hypokaliémie : -Signes ECG -Signes neuromusculaires -Profondeur de la kaliémie (inf a 3 )
-PEC : _Pose d'une VVC en urgence _Administration de chlorure de potassium dilué dans un soluté salé isotonique _Supplémentation intraveineuse en sulfate de magnésium (corriger l'hypomagnésémie )
-Surveillance du patient
le KCl est veinotoxique donc il est préférable de mettre une VVC .
-Pour savoir l’étiologie de cette hypokaliémie ,il y a 3 questions :
1. Défaut d’apport de potassium
2 . Défaut de redistribution de potassium au niveau intracellulaire (insuline ,alcalose métabolique )
3. Pertes de potassium (rénales , ou extrarénales +++)
Pour répondre a ces questions , il faut etre méthodique , pour la 3 eme il faut faire un ionogramme et selon la kaliurése on va détecter mnin la problématique +++
Insuline est pourvoyeuse de (trouble de kaliémie )
-Hypokaliémie
Amiloride :
-Diurétique épargneur de potassium
associé avec une hyperkaliémie (les seuls diurétiques hyperkaliémiants ++++ ))
Les 2 principales causes d’Insuffisance rénale chronique sont :
-HTA
-Diabéte
Le sédiment urinaire
-leucocytes et hématies (car ils sédimentent )
Polykystose rénale autosomique dominante peut donner une IRC mais avec des gros reins
-On a pas de diminution de la taille des reins contrairement a IRC par d’autres causes , notamment y a beaucoup de kystes qui augmentent la taille des reins
dés qu’on décéle une MRC , il faut commencer la néphroprotection (protéger les reins contre d’autres aggressions qui vont aggraver la MRC et en arriver au stade terminale d’IRC ++++
-NEPHROPROTECTION +++
Pour la dialyse (suppléance rénale )
-Il faut informer le patient et commencer la préparation dés le stade pré-dialyse (stade 4)
-Vaccination anti VHB
-FAV (capital veineux ) = veine céphalique ou basilique et artére radiale ou humérale
-Inscrire le patient dans la liste des transplantés rénales +++
La transplantation rénale
-On privilégie le meilleur pronostic avec les donneurs vivants
-consentement +
-gratuit” , anonymat du don
-Pour la transplantation rénale , il faut un ABO copatible , HLA compatible , commencer le ttt immunosuppresseur pour éviter la réaction du corps contre la greffe ,
et le traitement anti rejet est gardés a vie
Au niveau embryologique , la formation des reins suit un mécanisme adapté , et si un probléme au niveau de sa formation on aura un oligoamnios ,l’oligoamnios peut etre responsable de :
-une compression avec des anomalies de présentation , le foetus peut ne pas bien se présenter et rester en présentation siége
un faciés qui est m3bez (sais pas en francais )
-On peut avoir des cas sévéres d’insuffisance rénale in utéro ++
les manifestations d’un oligoamnios sur le foetus add up in a potter sequence avec un mnemonic :
_Pulmonary hypoplasia
_Oligohydroamnios
_Twisted face
_Twisted skin
_Extremity defects
_Renal failure
PKRAD ++++
-Plus fréquente que la polykystose rénale autosomique récessive
-Peut affecter les reins , le foie , cerveau surtt des anévrysmes au niveau du cercle de willis , diverticules coliques .
- les patients peuvent décéder des anévrysmes cérébrales (Hémorragie sous arachnoidienne )
-Un syndrome néphrotique :
C’est une atteinte des glomérules avec fuite de l’albumine et hypoalbuminémie —)oedémes périphériques et périorbitaires .
on peut perdre aussi les Ig et etre exposé aux infections ,
l’antithrombine III est aussi perdu au niveau urinaire —-) état d’hypercoagulabilité .
-le foie synthétise des lipoprotéines —) hyperlipidémie
dans le syndrome néphrotique :
_Protéinurie sup a 3g/ 24h
_Hypoalbuminémie inf 30 g
-Le syndrome néphrotique peut etre primaire ou secondaire
-Primaire :
_maladie a lésions minimes (minimal change disease ) : Plus fréquente chez les enfants , cause idiopathique , les lymphocytes T endommagent les pédicelles = effacement des pédicelles au niveau de la membrane glomérulaire = protéinurie sélective a l’albumine seul +++
on le traite par corticoides +++
_HSF (hyalinose segmentaire et focal ) : touche les adultes , elle entraine aussi un effacement des pédicelles , avec une hyalinose —) sclérose . Résistante a la corticothérapie et peuvent évoluer vers une IRC ++++
_ GEM (glomérulonéphrite extra membraneuse ) : dépot de complexes immuns dans la membrane glomérulaire et activation du systéme de complément ++ , ne répond pas a la corticothérapie
- Secondaire :
_Diabéte (néphropathie diabétique ) —-) c’est parmi les causes les plus fréquentes de la MRC et IRCTerminale. l’hyperglycémie va se déposer au niveau de l’artériole efférente donnant une sclérose , on va avoir une hyperfiltration glomérulaire et une augmentation du DFG —) y aura une expansion mésangiale et un épaississement de la MBG —-) sd néphrotique (nodules de kimmelsteil Wilson)_Amylose systémique
