CHIRURGIE DIGESTIVE Flashcards
cliniques 7 eme année et compréhension de chirurgie digestive
SIGNS and SYMPTOMS OF ACUTE APPENDICITIS :
-it typically begins with nausea and vomiting ,fever and periumbilical abdominal pain , due to visceral nerve irritation ,
-24-48h the appendix become more swollen , and irritates the abdominal wall causing the pain to be more severe and migrates to right lower quadrant
Physical signs of appendicitis ?
-Pain at Mc burney point (tenderness with defense)
-Rovsing sign
-Obturator sign
-Psoas sign
-Abdominal guarding
Blumberg sign
first radiological examination for appendicitis ??
ULTRASOUND
les 3 stades de lésions anapath dans occlusion intestinale aigue ?
-La gravité des lésions anatomopathologiques va dépendre du mécanisme de l’occlusion et de
la durée de son évolution. Les lésions évoluent schématiquement en 3 stades :
1. Stade de congestion passive :
L’anse est distendue, ses parois sont amincies, blanchâtres et lisses. La paroi laisse
sourdre vers le péritoine et la lumière intestinale une sérosité de même composition que
le plasma. A ce stade la vitalité de l’anse n’est pas compromise. L’anse peut reprendre
son péristaltisme quelques minutes après la levée de l’obstacle.
2. Stade d’ischémie :
L’anse est inerte, ecchymotique, rouge foncé puis violacée. La paroi intestinale est
alourdie, infiltrée par l’extravasation sanguine. A ce stade, et en per-opératoire se pose le
diagnostic de vitalité de l’anse et par conséquent la conservation ou la résection
intestinale.
3. Stade de nécrose et de perforation :
Les ulcérations apparues initialement au niveau de la muqueuse touchent maintenant
toutes les couches de l’intestin. L’anse est grisâtre, couleur feuilles mortes très amincies
aux endroits où elle va se perforer. A ce stade, la vitalité est compromise, la résection
s’impose.
lors de l’occlusion de l’intestin grele : Occlusion haute +++
-les dlr abdominales sont brutales , soulagés par les vss
–les vss sont précoces , arret des matiéres et des gazs est tardif
–le tympanisme est central (hda intestin grele )
–le ventre peut etre plat (had la notion a chercher hit j’ai pas trouvé l’arbre décisionnel dyal les occlusions intestinales aigues hautes ou basses )
Les bruits hydro-aériques :
-Reflétent le péristaltisme abdominale
–sont détectés par l’auscultation
–peuvent etre absents en cas d’ischémie mésentérique
–sont trés nombreux en cas de diarrhée motrice
–localisé dans tt le segment intestinal
Diagnostic d’appendicite aigue
clinique ++++
le diagnostic d’angiocholite aigue est posé devant :
Triade de charcot : DLR + fiévre + ictére
les complications de pancréatite aigue sont :
-Infection
-hémorragie
-pseudo kystes
La péritonite par perforation d’un organe creux est confirmé par la présence d’un:
- PNEUMOPERITOINE
Ischémie entéro-mésentérique peut etre :
-Artérielle
-Veineuse
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-La douleur débute au niveau périombilicale puis migre vers la FID
-L’échographie abdominale peut etre normale
-TDM abdominale normale n’élimine pas le dg d’appendicite aigue
L’angiocholite aigue :
-est une urgence médico -chirurgicale
-se traduit cliniquement par la triade de charcot
-Peut se voir dans le cadre d’une tumeur de la tete du pancréas
-Peut entrainer des troubles neuropsychiques dans ses formes graves
La pancréatite aigue :
-Est la conséquence de la diffusion des enzymes pancréatiques au niveau de l’interstitium du pancreas
-l’alcool et lithiase biliaire sont les 2 causes les plus fréquentes
-La présence d’un SIRS est un facteur de gravité de la pancréatite
La pancréatite aigue nécrotico hémorragique :
-se traduit histologiquement par une inflammation exsudative avec nécrose diffuse
-est dans notre contexte le plus souvent d’origine lithiasique
-Peut entrainer une DMV en qq heures
-non , se rappeler que professeur bouketta nous a dit que la chirurgie au dernier recours car la plupart des patients qui font de la chir pour drainage des coules de nécrose meurent , d’ou l’apport bénéfique de la radiologie interventionnelle
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-L’échographie abdominale peut etre normale
-La douleur débute parfois au niveau périombilical pour se localiser au niveau de la FID
Forme asthénique de péritonite aigue généralisés :
Les péritonites asthéniques surviennent chez les malades traités par corticoïdes ou immunodépresseurs, en état de dénutrition, cirrhotiques ou cancéreux avancés.
Elles sont marquées par des signes généraux graves : hypothermie, tachycardie, plaques cyaniques sur les membres.
évolution sévére
La pancréatite aigue oedémateuse :
-est la forme la plus fréquente des pancréatites
-est dans notre contexte d’origine lithiasique
-le dosage de lipasémie est suffisant , pas besoin de doser lipasémie et amylasémie , a savoir aussi que lipasémie est sécrété only par le pancréas ce qui fait elle est plus spécifique +++++
amylase est présent dans le pancréas et la salive +++
Dans la pancréatite aigue , la TDM abdominale :
-Permet de calculer l’index de sévérité
-Permet de rechercher les signes orientant vers une étiologie
-Permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
l’Hémorragie sur ulcére gastroduodénal :
HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE ++++ urgence médico chirurgicale
stabiliser le patient + FOGD pour savoir le grade de forrest et clipper et arreter le saignement
-est une complication qui peut engager le pronostic vital
-La classification endoscopique (FOGD) de forrest permet d’établir un dg de gravité
-Le ttt est chirurgical aprés échec du ttt médical
Dans angiocholite :
-Le diagnostic clinique est basé sur la triade de villard (fiévre + dlr + ictére )
-les germes retrouvées sont essentiellement des BGN ++++
bactéries commensales du TD
-En cas d’étiologie lithiasique , l’échographie pose le dg dans 90° des cas
-le ttt est basé sur : ATB + enlever l’obstacle
Les données de échographie dans la cholécystite :
-Les signes échographiques en faveur de ce diagnostic sont : un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm), la présence d’un liquide périvésiculaire, une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique), une image de calcul intra-vésiculaire
BILAN HEPATIQUE :
-ASAT
-ALAT
-gamma GT
-PAL
-Bilirubine
BILAN INITIAL DU POLYTRAUMATISE :
-Radiothorax
-échographie abdominale (concept du FAST écho ) +echo thoracique
-Radio du bassin
élimination de :myoglobine ne se fait que dans un milieu alcalin +++ ( note dans la rhabdomyolyse et c’est prq on alcalinise les urines darouri ° )
PRISE EN CHARGE DE INTOXIXATION PAR PHENYLDIAMINE TAKAOUT :
La prise en charge thérapeutique était essentiellement symptomatique associée aux mesures de décontamination. Tous nos patients ont bénéficié d’un lavage gastrique à l’admission aux urgences. La prise en charge thérapeutique de la détresse respiratoire a consisté en une ventilation mécanique (VM) chez 40% des patients, dont 29 % étaient trachéotomisés dès l’admission devant l’intubation difficile du fait de l’importance de l’oedème cervico-facial. La durée moyenne de ventilation était de 4 (± 5,5) jours avec un minimum d’un jour et un maximum de 10 jours. Tous les patients ont bénéficiés d’un remplissage vasculaire abondant avec du sérum salé isotonique ainsi que d’un traitement diurétique avec une alcalinisation dans le but d’obtenir un PH urinaire > 7. Un support hémodynamique était nécessaire dans 13% des cas. L’hémodialyse a été réalisée chez 13% des patients devant une hyperkaliémie (8,6%) et/ou effondrement de la diurèse (5%), en moyenne 2 séances avec des extrêmes d’une à quatre séances.
Pas d’antidote de takaout +++++
L’infection de la nécrose pancréatique :
-est plus fréquente aprés la 2 eme semaine d’évolution de la pancréatite aigue grave
-nécessite une antibiothérapie
-s’accompagne d’une mortalité importante
Diverticulite aigue sigmoidienne :
Le dg de poussée aigue de diverticulite sigmoidienne doit etre avancé en premier lieu en raison de :
-Localisation de la dlr en FIG avec défense
-Sd inflammatoire : fiévre + GB tal3In
-Argument de fréquence de cette pathologie a cet age
Toute suspicion de diverticulite aigue doit etre documentée par un scanner abdominopelvien injecté si possible +++++
Traitement de la diverticulite non compliquée ;
en l’absence de signes de gravité , ID , gsse ou score ASA plus de 3 :
-TTT symptomatique en ambulatoire - Pas d'antibiothérapie -Pas de régime alimentaire -Réevaluation clinique a 48h -Atb PO 7j en cas de non réponse au ttt symptomatique
CRP et age ne sont pas des critéres pour différer le ttt en cas de Diverticulite aigue simple
DOULEUR EPIGASTRIQUE : penser ?
-Pancréatique
-Biliaire
-Ulcéreuse
-Cardiaque (IDM inférieur ) —–) ++++
-Aortique
-Infarctus mésentérique
(Bilan et imagerie a demander sont fonction du contexte et du dg le plus suspect )
La douleur biliaire :
-siége dans l’épigastre dans 2tiers des cas
dans HCD dans 1 tiers des cas
-Permanente
-Irradie dans l’épaule dte ou en postérieur
-Inhibe l’inspiration forcée (signe de murphy positif )
_la colique hépatique est une dlr qui dure moins de 6 heures , pas de défense , résolutif +++ (calcul qui va bloquer le canal cystique et ce sont les contractions de la VB qui vont faire mal puis le calcul revient ++++,))
-la cholécystite ne céde pas , inflamma des parois de la VB , défense
-angiocholite : VBP (dlr biliaire , infection , ictére
-pancréatite : dlr intense , différe de la dlr biliaire
ETIOLOGIES DE PA (pancrétite aigue ) :
-Lithiase biliaire
-Alcoolique chronique
-Hypercalcémie
-Hypertriglycéridémie
-Tumeurs pancréatiques
-Trauamtique
-Infectieux
-Iatrogéne
-Médicamenteux (IEC )
-Idiopathique
Signes de gravité de la PA :
-Signes de gravité immédiates :
_Défaillance neurologique / confusion _Choc CV _SDRA _IRAF _CIVD
-Eléments de gravité :
_Clinique : SIRS
_Biologique : CRP sup a 150
_Imagerie : CTIS (INDEX DE SEVERITE plus ou egale a 4 )
TTT de la PA :
-Traitement de la PA bénigne :
_Hospitalisation en secteur conventionnel (service gastro entérologie ou chirurgie viscérale )
_A jeun tant qu'il existe une douleur abdominale (on reprend l'alimentation lorsque la dlr abdominale céde )
-pas de SNG systématique a part lakan des Vss
-Thromboprophylaxie préventive
-Perfusion de cristalloides (le patient est a jeun risque de se déshydrater , aussi le patient est dans un état inflamma donc y a tj le 3 eme secteur donc tj le risque de déshydratation , ))
-Antalgiques (la douleur aggrave la détresse respiratoire donc faut la controler )
-Traitement de la PA sévére :
les grades D et E selon la classification de balthazar hadu c’est une hospitalisation en USI
_ttt est identique a la PA bénigne avec une nutrition entérale si possible pour éviter le sepsis
-pas d’atb systématique pour prévention des CN (on confirme la coulée de nécrose et on ttt )
le score de ranson n’est plus d’actualité , doit etre abondonnée
ADIEU RANSON mskin
moyens de dépistage du CCR :
-Dépistage de masse par :
_Test hémocult (recherche de sang dans les selles )
_Coloscopie
Tumeur de Krukenberg :
On appelle tumeurs de Krukenberg certaines tumeurs des ovaires.
Bien qu’elles puissent sembler être des tumeurs primitives de l’ovaire, il s’agit TOUJOURS de métastases (c’est-à-dire de tumeurs secondaires), originaire le plus souvent d’une tumeur du système digestif, et notamment de l’estomac, ou parfois encore d’un cancer du sein. Souvent on trouve des tumeurs de Krukenberg dans les deux ovaires. Au microscope, elles sont caractérisées par l’apparition de cellules en bague à chaton qui sécrètent de la mucine ; quand on découvre la tumeur primitive, on y trouve les mêmes cellules en bague à chaton
Le signe de courvoisier -terrier
Le signe de Courvoisier-Terrier correspond à la palpation d’une vésicule biliaire distendue chez un sujet présentant un ictère cholestatique. Il indique la présence d’une lésion obstructive sous le canal cystique. Ce signe s’observe fréquemment dans les cas de néoplasie biliaire ou pancréatique et plus rarement dans les cas de lithiases car la vésicule biliaire est fibrosée
Les principales complications de la ventilation invasive :
-La pneumopathie
-Le barotraumatisme
-Le pneumothorax
L’état de choc hémorragique se caractérise par :
-La mise en jeu du pronostic vital en cas de retard de pEc
-Une vasoconstriction pendant la premiére phase
-Un mauvais pronostic en cas de bradycardie paradoxale
-Un risque de translocation bactérienne
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-La douleur débute parfois au niveau périombilical pour se localiser au niveau de FID
-L’échographie abdominale peut etre normale
-Le dg est clinique , en cas de doute dg on demande les bilans paracliniques : NFS , CRP , écho abdominaleou ou parfois TDM abdominale (localisations anatomiques différentes )
Classification de Balthazar : QE ++++
elle est posée a l’oral
-Grade A : pancréas normal ____0
-Grade B : élargissement du pancréas et ou irrégularités des contours ________________________1
-Grade C :infiltration de la graisse péripancréatique ___________________________________2
-Grade D : une coulées de nécrose 3
-Grade E : plus d’une coulées de nécrose ou bulles d’air________________________________4
Dans la PA ,la TDM abdominale :
-permet de calculer l’index de sévérité (a partir du grade de balthazar + degré de nécrose )
-Permet de rechercher des signes orientant vers une étiologie
-Permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
les germes présent dans le TD sont essentiellement des :
-BGN +++
QUESTION : quelle relation entre le bilirubine et la vit K ?????????????????????????
a chercher
Réponse : normalement dans la cholestase on a une diminution des acides biliaires dans intestin —) donc malabsorption des vitamines liposolubles parmi eux : vit K d’ou un syndrome hémorragique
j’ai pas vraiement trouvé de corrélation entre bilirubine et vit K
Signes échographiques de cholécystite aigue
Le diagnostic de cholécystite échographique est évoqué devant :
Épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire supérieur à 3 mm
Distension de la lumière vésiculaire avec diamètre transverse supérieur à 40 mm
Présence de calculs
Signe de Murphy échographique : douleur élective et maximale au point exact situé en regard de la vésicule, déclenchée au passage de la sonde.
Péritonite post opératoire : PPO
Les péritonites postopératoires constituent une complication grave de la chirurgie abdominale, de diagnostic souvent difficile. la prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire dans laquelle l’anesthésiste réanimateur joue un rôle central. Seule une gestion thérapeutique efficace et précoce permet de réduire la mortalité qui reste encore élevée durant ces dernières années malgré les différents progrès réalisés dans le domaine de chirurgie et de réanimation
pour confirmer le syndrome de rhabdomyolyse :
- Faire un bilan comprenant :
_ CPK élevée plus de 5000 ui / l
_ ionogramme sanguin avec kaliémie sup a 5 mmol / l
_ myoglobine
on peut trouver une élévation de la créat par atteinte tubulaire rénale par la myoglobinele sd de rhabdomyolyse est un dg biochimique
Les signes échographiques en faveur de cholécystite aigue :
-Murphy échographique
-Calcul vésiculaire enclavé dans le collet
-épaississement de la paroi vésiculaire plus de 4 mm
-distension vésiculaire
-Epanchement péri vésiculaire
-calculs dans la VB
-sludge vésiculaire par stase
hernies inguinales
ce sont des hernies qui siégent en dessus du ligament inguinal +++
-Ils peuvent etre direct ou indirect en rapport avec leurs position en rapport avec les vx épigastriques
-Hernie inguinale directe : siége en dedans des vx épigastriques
-Hernie inguinale indirecte : siége en dehors des vsépigastriques
-Facteurs augmentant la pression intra abdominale :
_ masse intra abdominale
_ constipation
_ ascite , dysurie
_ Insuffisance respiratoire puisque ca va augmenter la pression intra abdominale et fragiliser la paroi inguinale et donner des hernies inguinales
FORMES COMPLIQUEES DES HERNIES INGUINALES :
-étranglement herniaire : Tuméfaction dure , irréductible ,non impulsif a la toux , douloureuse spontanément ou a la pression du collet
Rougeur , oedéme cutanée : reflet d’une nécrose intestinale probable
définition du taxis dans hernie inguinale :
-Tentative de réduction manuelle de l’hernie inguinale
herniorraphie :
-Réintégration dans la cavité abdominale du viscére qui s’extériorise par l’orifice herniaire ++++
c’est un ttt chirurgical qui se fait par laparotomie ou laparoscopie
Indications du traitement de l’hernie inguinale :
-Toute hernie diagnostiquée doit etre opérée (sauf malade non opérable )
quand traiter :
_Afroid : formes non compliquées
_En urgence : formes compliquées
comment traiter : ttt chir qui sert a réintégrer les viscéres abdom et le sac herniaire et rétablir la continuité de la paroi abdominale
JAMAIS DE PROTHESE EN URGENCE ++++++++++++++ (risque de surinfection ) ) donc pour les formes compliquées qui doivent etre opérées en urgence pas d’hernioplastie prothétique ++++
CAT devant une AEG chez un patient agé sans autres signes associés //
CAT devant un patient agé avec AEG sans autre signe associés :
-les bilans a demander sont :
_BB standard
_Radiothorax
_Echo abdominale
_FOGD et si signes de CCR demander la coloscopie
FDR du cancer colorectal :
- patients qui ont de la RCH ou la maladie de crohn depuis longtemps (plus de 6 ans ) peuvent dvp la dysplasie
-Sd de LYNCH
-Polypose rectocolique familiale lié au PAF
-Polypose MYH
les patients avec un risque moyen : age plus de 45 ans
- risque élevée : ATCD familiaux ou personnels
-Risque trés élevée : sd de prédisposition héréditaire
- Type anapath le plus fréquent des CCR : ADK colique
-Savoir la classification TNM des cancers coliques :
ACE : marqueur tumoral : antigéne carcinoembryonnaire
marqueur tumoral de plusieurs types de cancers notamment le CCR
Normalement, les ACE sont produits dans les tissus gastrointestinaux au cours du développement fœtal, puis leur production cesse avant la naissance. De ce fait, les ACE ne sont présents qu’à faibles doses (environ 2 à 4 ng/mL) dans le sang des adultes en bonne santé1. Toutefois, le taux sérique d’ACE augmente dans certains types de cancer, et chez les gros fumeurs
En revanche, le niveau d’ACE revient à la normale dans les 6 semaines suivant une intervention positive, ce qui peut être utilisé pour le suivi thérapeutique de la réponse à un traitement du cancer du côlon, la persistance d’un taux élevé indiquant un risque plus important de récidive
donc le taux ACE peut etre utilisée comme surveillance et suivi du cancer colorectal ++++
Bilans d’extension du CCR :
-examen clinique complet
-Recherche d’ATCD familiaux
-Dosage de ACE
-Coloscopie compléte
-Echo abdominale
-Rx thorax face et profil
-TDM TAP
-IRM hépatique
-Bilans en dépend de la clinique
-PET scan
le ttt du CCR :
- selon le stade du CCR et extension loco-régionale et métastatique du CCR ,
soit ttt endoscopique : exérése endoscopique d’un adénome dégénéré et mise en place d’une prothése endoscopique
soit un ttt radical : R0 avec marges de sécurité et curage gg +++++ (colectomie totale ou hémicolectomie droite ou colectomie segmentaire en respectant les anastomoses (anatomie fc et vasculaire du colon +++++ ) )
-Le pronostic du CCR dépend du stade tumoral TNM , et du taux ACE ++++
-
Différence entre métastases synchrones et métastases métachrones :
-Uné méta est dite synchrone lorsqu’il est découverte en même temps que le cancer primitif,
- métachrone s’il est diagnostiqué après le traitement du cancer primitif.
en réalité tt les métastases sont synchrones , c’est notre difficulté a les retrouver qui les rend métachrones ++++
La cholécystite aigue peut etre :
-Lithiasique : par lithiase de la VB qui va bloquer le canal cystique et donner la symptomatologie
-Alithiasique : soit par non contraction de la VB dans le jeune ou nutrition parentérale ou dans le cadre d’une ischémie de la VB
Formes anapath de cholécystite aigue :
-hydrocholécyste
-pyocholécyste
-cholécystite gangréneuse
est ce que le TDM abdominale est obligatoire dans le dg de Cholécystite aigue ?
-Non , échographie fait le dg dans la majorité des cas
sinn si doute dg ou suspicion de formes compliqués ou de cancer , on peut la faire
_TDM dans le cadre de CA montre :
_Epanchement périvésiculaire
_infiltration inflammatoire de la graisse péri vésiculaire
_ Parois inflammatoires se réhaussement aprés contraste ++ (inflammation attracts the blood vasodilation to attract NEUTROPHILS )
Formes graves de cholécystites :
-Cholécystite gangréneuse : germes anaérobies , gg évolue vers la péritonite
-Cholécystite emphysémateuse : gaz dans la paroi
-Cholécystite toxique : choc septique
Echographie abdominale dans le cadre d’appendicite aigue :
-appendice incompressible :aucun mouvement péristaltique
-plus de 6mm
-stercolithe =fécalome
-épanchement inflammatoire
traitement de l’appendicite aigue :
lorsqu’on confirme le dg d’appendictite aigue , le ttt est chirurgical mais aprés une préparation médicale ++++
tj la chirurgie se fait sur un patient refroidi sinn on aggrave les risques opératoires
donc on démarre l’antibiothérapie pendant et aprés l’intervention
une réhydratation
puis ttt instrumental
Dans la pancréatite aigue ; la TDM abdominale :
-Permet de calculer l’index de sévérité
-permet de rechercher les signes orientant vers une étiologie
-Permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
Insuffisance pancréatique exocrine : on substitut par des extraits pancréatiques gastroprotégés , leurs nom commercial est :
CREON * (12000 ui *3/j )
a prendre pendant les repas
Loi de courvoisier -terrier
Le signe de Courvoisier-Terrier correspond à la palpation d’une vésicule biliaire distendue chez un sujet présentant un ictère cholestatique. Il indique la présence d’une lésion obstructive sous le canal cystique. Ce signe s’observe fréquemment dans les cas de néoplasie biliaire ou pancréatique et plus rarement dans les cas de lithiases car la vésicule biliaire est fibrosée.
le Bilan d’opérabilité d’un patient :
-NFS
-TP ,TCK
-Groupage ABO, Rhésus
-Urée ,créat
-bilan hépatique (ASAT , ALAT , GGT , PAL , BT )
-glycémie
-ECG +radiothorax
-Ionogramme sanguin
cholangite sclérosante :
La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie cholestatique chronique d’évolution très variable, caractérisée par une atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra-hépatiques, de mécanisme inconnu, mais probablement dysimmunitaire, souvent associée à une colite inflammatoire (MICI) (1-3). L’évolution est très variable mais potentiellement grave. Les deux risques principaux sont la constitution d’une cirrhose biliaire secondaire et la survenue d’un cholangiocarcinome de diagnostic précoce très difficile. En outre, en cas de MICI associée, il existe un risque élevé de cancer du côlon justifiant une surveillance particulière.
le cancer du pancréas exocrine
-le plus souvent un adénocarcinome
-le 4 eme cancer digestif
-nettement lié a l’intoxication alcoolo-tabagique
-FDR : pancréatite chronique
diabéte
tabagisme
Le cancer de la tete du pancréas :
-Est fortement suspecté devant un ictére nu progressif
-peut se manifester par une hyperbilirubinémie a prédominance BC
-peut etre a l’origine d’une baisse de TP
Angiocholite aigue :
L’angiocholite est une infection de la bile et des voies biliaires, secondaire dans la majorité des cas à une obstruction des voies biliaires. Les étiologies en sont multiples, dominées par la maladie lithiasique et les néoplasies. Le diagnostic clinique repose sur la triade de Charcot (douleur, fièvre, ictère) mais sa sensibilité insuffisante a mené à son remplacement par un score plus complexe, ajoutant des données biologiques et radiologiques, validé par les Tokyo Guidelines depuis 2007. En cas de suspicion diagnostique, l’échographie abdominale permet une exploration rapide des voies biliaires mais ses performances diagnostiques sont médiocres, surtout en cas d’obstacle non lithiasique, contrairement à l’IRM pancréato-biliaire et l’écho-endoscopie dont les performances diagnostiques sont excellentes. Le scanner abdomino-pelvien reste néanmoins le plus disponible, avec des performances diagnostiques intermédiaires. La réalisation de prélèvements microbiologiques tels que les hémocultures (positives dans 40 % des cas) et les cultures biliaires est indispensable. En cas d’angiocholite « communautaire », les 2 pathogènes les plus fréquents sont Escherichia coli et Klebsiella spp., justifiant une antibiothérapie probabiliste par céphalosporine de 3e génération. L’intérêt d’une couverture systématique des entérocoques et des anaérobies est encore débattu, habituellement recommandée en cas d’angiocholite associée aux soins, en présence de critères de gravité pour l’entérocoque, et en présence d’une anastomose bilio-digestive pour les anaérobies. L’existence d’une prothèse biliaire est le seul facteur de risque identifié d’infection à bactérie multirésistante. À l’antibiothérapie doit s’ajouter un drainage des voies biliaires endoscopique ou radiologique. Malgré les progrès dans la prise en charge, la mortalité des angiocholites reste d’environ 5 %.
le cancer de l’ampoule de water = ampullome vatérien
-est fortement suspecté devant un ictére nu progressif
-peut etre associée a une HTP
-peut donner une cholestase ,sonc peut etre responsable d’une diminution du TP par malabsorption de vit K lors de cholestase
cholestase biologique :
-élévation de GGT et PAL
maladie de caroli :
La maladie de Caroli est une affection congénitale rare caractérisée par une dilatation segmentaire multifocale des canaux biliaires intra-hépatiques. Elle peut survenir à tout âge et affecte surtout les femmes. La prévalence exacte n’est pas connue mais moins de 250 cas ont été décrits à travers le monde. La maladie de Caroli est caractérisée par une ectasie des voies biliaires sans autre anomalie hépatique évidente. Elle s’accompagne d’une cholangite bactérienne récidivante et de lithiase biliaire entraînant des coliques biliaires ou des épisodes de pancréatite.
Une angiocholite aigue se définit comme :
une infection des voies biliaires
les tumeurs du pancréas :
-fréquent chez homme
-age : 55 ans
-facteurs favorisants : diabéte - pancréatite chronique -tabagisme
-certaines formes familiales de pancréatite chroniques
-surtt les cancers de la tete du pancréas
dans le cancer de la tete du pancréas :
-se manifeste souvent par un ictére cholestatique pur nu , progressif , a bilirubine conjugué , avec défaut d’absorption de vit K (par le mécanisme de cholestase , la bile ne descend pas ) donc chute de TP
pour le cancer du pancréas , y a 3 types :
-cancers exocrines
-cancers endocrines
-cancers kystiques
hémorragie sur ulcére gastroduodénal est :HDH
-une complication qui peut engager le pronostic vital (hémorragie digestive et choc hémorragique )
-il faut faire une FOGD a but dg et thérapeutique aprés avoir stabilisé le patient
-
Devant une douleur de la FID chez une femme jeune en age de procréer , évoquez ?
-Appendicite aigue
-PNA
-GEU
syndrome de cholestase :
La cholestase est l’ensemble des manifestations pathologiques associées à la diminution voire l’arrêt de la sécrétion biliaire (ou cholérèse).
Une cholestase biologique peut être définie par :
une augmentation des phosphatases alcalines (PAL) supérieure à 1,5 fois la valeur supérieure de la normale
et de la gamma-glutamyl transférase (GGT), supérieure à 3 fois la valeur supérieure de la normale,
associée ou non à une augmentation concomitante des bilirubines totale et conjuguée
laparotomie écourtée
La laparotomie écourtée s’adresse aux patients les plus graves dont l’état nécessite une intervention chirurgicale en extrême urgence mais chez qui allonger la durée de la procédure aggraverait l’intensité des perturbations physiologiques et des défaillances métaboliques. En effet, chez les traumatisés les plus graves, les pertes sanguines et les lésions tissulaires favorisent l’installation d’un « cercle vicieux hémorragique » déclenché par l’apparition d’une triade associant acidose, hypothermie et coagulopathie. Cette stratégie chirurgicale sacrifie le caractère complet du geste opératoire au profit d’une attitude guidée par une approche physiologique, privilégiant la rapidité et limitée au contrôle des lésions. Elle s’intègre dans une prise en charge séquentielle associant une réanimation préopératoire intensive la plus brève possible à un temps chirurgical limité au contrôle des lésions (arrêt de l’hémorragie, contrôle des contaminations) mais sans réparation définitive. Cette dernière sera assurée au cours d’une réintervention programmée faisant suite à une phase de réanimation visant à corriger les perturbations physiologiques induites par le traumatisme et son traitement. Cette stratégie nécessite une organisation pré établie et l’implication de tous les intervenants médicaux et paramédicaux pour limiter au maximum la perte de temps.
le type histologique le plus fréquent du cancer du colon est
ADK
le type histologique le plus fréquent du cancer du pancréas
-ADK
le type histologique le plus fréquent du cancer du rectum
-ADK
Devant toute dysphagie , évoquez en premier le
-cancer de l’oesophage ++++
Infarctus entéro mésentérique :
-ischémie mésentérique aigue
-l’embolie est la cause la plus fréquente et elle est due a certaines affections cardiaques
-un foyer infectieux intraabdominal peut causer une ischémie par thrombose veineuse
-Le siége proximal de l’embol artériel cause une ischélmie plus étendue
-le pneumopéritoine est un signe tardif (lié a la perforation intestinale )
Dans ischémie mésentérique aigue :
-L’angor mésentérique est l’association de douleurs post prandiales , peur alimentaire et AMG
-La contraception orale est un FDR d’ischémie veineuse
-une stratégie agressive est nécessaire meme si le patient va bien
Ischémie mésentérique aigue :
-IMA non acclusive est évoqué en cas de ttt vasocontricteur ou en cas de consommation de cocaine
-Aryhtmie compléte par fibrillation auriculaire est une cause IMA par embolie artérielle
-son ttt peut inclure un geste de revascularisation radiologique
ischémie mésentérique :
-la cardiopathie arythmogéne est un FDR
-le tableau clinique de l’embolie artérielle survien brutalement
-l’hémorragie digestive est un signe de gravité
-au scanner , l’aéroportie est un signe tardif
ischémie mésentérique aigue :
-doit etre traitée de maniére précoce pour éviter l’infarctus intestinal
-d’origine veineuse favorisé par la prise de contraceptifs oraux
-IMA d’origine veineuse est une ischémie occlusive
-augmentation des taux de lactate est un signe de mauvais pronostic
-HBPM plus que HNF (surveillance, antidote , mise en place rapide facile )
ischémie mésentérique aigue :
-peut etre occlusive (due a une embolie artérielle ou thrombose artérielle ) —–) angioscanner multibarette est examen de choix pour poser le dg positif
-peut etre non occlusif (due a un vasospasme ) :Artériographie est l’examen de choix (angioscan ne montre pas )
lésions caustiques du tube digestif :
-ne sont pas toujours sévéres
-se compliquent de sténose
-peuvent se présenter cliniquement par une détresse respiratoire
Dans l’ingestion de caustique :
-la pose d’une sonde gastrique est a proscrire
-la sténose oesophagienne peut survenir en cas de lésion ulcérée
-au Maroc , l’esprit de sel est l’agent le plus utilisée
-l’Hémorragie peut compliquer l’évolution des lésions caustiques
esprit de sel
HCl(provoque des lésions au niveau oeso gastriques , c’est un acide fort )
Ponction lavage péritonéal :
c’est une technique qui est réalisée en absence de TDM ou échographie
pour détecter la nature de liquide intrapéritonéal
Traumatisme abdominal :
-par choc direct est le plus souvent du a une décélération
-par plaie antérieure qui est dite pénétrante qi elle atteint le péritoine
-PLP est réalisée si absence d’échographie ou de TDM
-pas de sondage gastrique ou sondage vésical dans le cadre des trauma abdominaux ( on peut avoir des lésions de l’urétre , aussi si on a pas fait le bilan lésionnel cranio facial pas de sondage gastrique )
Dans les traumatismes de l’abdomen :
-le choc hémorragique intense est un critére d’interventioin chirurgicale immédiate (laparotomie écourtée )
-l’échographie abdominale permet d’éviter la laparotomie purement exploratrice
-la laparotomie écourtée a parmi ses objectifs une hémostase rapide
lors des trauma fermés de l’abdomen :
-l’atteinte splénique est la plus fréquente
-échographie abdominale FAST est réalisée en premiére intention
-un état de choc sévére est une indication chirurgicale immédiate
lors de la PEC du traumatisé de l’abdomen :
-L’abstention chirurgicale avec surveillance armée est préconisée dans la majorité des cas
-La laparotomie écourtée est un principe chirurgical
-Le tamponnement périhépatique (packing ) est une des techniques de laparotomie écourtée
les trauma de la rate :
-est le plus fréquent des trauma des organes pleins de l’abdomen
-est plus fréquent si le trauma est fermé
-souvent associé a une lésion du diaphragme
-
les traumatismes du pancréas :
-est suspecté devant tt traumatisé de l’abdomen
-la lipasémie doit etre faite systématiquement chez un traumatisé de l’abdomen
-La lésion du canal pancrétique principal est diagnostiqué sur la pancréato IRM
la pancréatite aigue :
-est une urgence médico chirurgicale
-est dans notre contexte le plus souvent d’origine lithiasique
-est plus fréquente chez les femmes que les hommes au maroc
-
Les formes topographiques de l’appendicite aigue :
-Appendicite rétrocaecale
-appendicite a gauche (situs invertus )
-appendicite sous hépatique
-appendicite mésocaeliaque
dans la pancréatite aigue :
-la douleur abdominale constitue le premier symptome
-la douleur est violente et transfixiante
-l’examen clinique est souvent pauvre
-TDM abdominale permet de préciser la gravité et contribuer a évaluer le pronostic
Dans la pancréatite aigue :
-la TDM abdominale permet de calculer l’index de sévérité
-permet de rechercher des signes orientant vers une étiologie
-TDM permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
-TDM abdominale a une valeur pronostique
La pancréatite aigue oedémateuse :
-est la forme la plus fréquente
la pancrétite aigue nécrotico hémorragique :
-se traduit histologiquement par une exsudation avec une nécrose diffuse
-peut entrainer une DMV dans qq heures
dans les formes compliquées de la péritonite aigue généralisée :
-un choc septique d’aggravation rapide
-une défaillance poly viscérale
-des emboles septiques a distance des organes abdominaux
-thrombose septique des vx mésentériques et porte
Dans la péritonite généralisée :
-la douleur abdominale est souvent d’installation brutale
-La douleur peut débuter en un endroit précis puis se généraliser vers le reste de l’abdomen
-la forme asthénique se voit chez la personne agée , ID , sous corticoides
La péritonite aigue généralisé d’origine appendiculaire :
-est l’une des causes les plus fréquentes depéritonite aigues
-peut entrainer une contracture abdominale généralisée
-nécessite une PEC chiru en urgence
angiocholite lithiasique :
-le dg est clinique basé sur la triade de charcot
-les germes retrouvés sont essentiellement des BGN
-l’échographie pose le dg étiologique dans 90° des cas
-le pronostic peut etre grave en absence de ttt
-les troubles psychiatriques font partie des signes de gravité
-le prostic peut etre grave en absence de ttt
-ictére cholestatique
-hyperleucocytose a prédominance PNN
-dilatation de la VBP en échographie
la technique de la CPRE +++
Comment est réalisée la CPRE ?
La CPRE est effectuée par les gastro-entérologues qui sont spécialement formés à cette technique. L’endoscope, long tube flexible avec une caméra et une lumière à l’extrémité, est spécifique avec vision latérale: duodénoscope.
Cette technique nécessite une anesthésie générale de courte durée. L’examen est pratiqué sur une durée d’environ 30 à 60 minutes. L’endoscope est placé dans la bouche et avancé dans l’œsophage, l’estomac, puis dans le duodénum. Il est positionné en regard de la papille majeure, où s’abouchent voie biliaire et canaux pancréatiques. Un cathéter plastique est glissé à travers la papille. Un liquide de contraste (matériau radio-opaque) est ensuite injecté dans le catheter, et des radiographies sont prises. On obtient un cholangiogramme détaillant l’arbre canalaire bilio-pancréatique. Par cette technique, l’endoscopiste obtient des informations sur d’éventuels blocages, calculs, tumeurs, rétrecissement inflammatoire. Si des anomalies sont constatées, le médecin peut effectuer un geste de drainage biliaire.
Par exemple, en présence de calculs, la papille peut être élargie (sphinctérotomie) permettant l’extraction spontanée ou mécanique.
bilirubine directe hya
bilirubine conjuguée
bilirubine indirecte
BNC
TRIADE DE VILLARD
-douleur
-fiévre
-ictére cholestatique nu
concernant l’hémorragie sur ulcére duodénal :
-est une complication qui peut engager le pc vital
-la classification endoscopique de forrest permet d’établir le dg de gravité
concernant le cancer du colon :
-chez A. Chez les patients déjà traités et guéris d’un cancer colique, la possibilité de survenue d’une tumeur
colorectale métachrone, justifie la surveillance
C. La polypose adénomateuse familiale (PAF) et le syndrome de Lynch (HNPCC) sont des états
précancéreux
D. La résection endoscopique d’un polype dégénéré peut parfois suffir comme traitement curatif
E. La colectomie segmentaire basse sigmoïdienne est une alternative curative valable à l’hémicolectomie
gauche en cas de cancer du sigmoïde
F. L’éventuelle survenue d’une tumeur colorectale métachrone justifie les coloscopies totales régulières
J. L’adénocarcinome est le type histologique retrouvé dans la majorité des cancers coliques
Le syndrome de Lynch (HNPCC) est un état précancéreux
L. Le diagnostic positif repose sur l’examen anatomo-pathologique de la biopsie par endoscopie
. La chirurgie carcinologique du cancer du caecum est l’hémicolectomie droite
Le dépistage se fait par la recherche de sang dans les selles et la colosc
le kyste hydatique du foie
A. est une Formation kystique due au développement dans le foie d’un parasite : Echinococcus Granulosus
B. est une affection très répandue au Maroc
C. est une maladie qui reste longtemps latente
D. Le diagnostic est porté tardivement, souvent au stade de complicat
complications : - Un kyste hydatique du foie peut se compliquer de :
A. Une angiocholite aiguë
B. Une péritonite généralisée
C. Une péritonite localisé
D. Un abcès hépatique
. Un choc anaphylactiq
5- Les complications du kyste hydatique peuvent être de type
A. Mécaniques
B. Compressives
C. Toxiques
D. Septiques
CLASSIFICATION DE FORREST :
type 1 de forrest : saignement actif
-1a : saignement en jet
-1b : saignement en nappe
type 2 de forrest : saignement récent
-2a: vaisceau visible mais ne saigne pas
-2b :caillot adhérent
-2c : taches pigmentés
type 3 de forrest : pas de saignement récent
-cratére propre
cancer du rectum traitement :
Si la tumeur est située sur le haut rectum, le mésorectum (tissu entourant le rectum) est ôté en partie, et en totalité dans les autres cas (moyen et bas rectum). Si nécessaire, cette résection s’accompagne d’une amputation abdomino-périnéale qui désigne l’ablation partielle ou totale de l’appareil sphinctérien. La confection d’une stomie abouchement chirurgical d’un segment du tube digestif à la peau en dehors de son emplacement naturel
La chirurgie est effectuée par laparotomie , laparoscopie ou chirurgie robotique.
En fonction du résultat et après analyse de la tumeur, une radiothérapie ou une chimiothérapie peuvent être proposés après l’intervention. Dans certains rares cas sélectionnés, lorsque la tumeur a disparu (réponse complète), une préservation du rectum (traitement sans chirurgie) après radio-chimiothérapie peut être envisagée.
Hypertriglyceridemia and pancreatitis :
-Elevated TG more than 1000 —-) elevated risk of acute pancreatitis +++
