CHIRURGIE DIGESTIVE Flashcards
cliniques 7 eme année et compréhension de chirurgie digestive
SIGNS and SYMPTOMS OF ACUTE APPENDICITIS :
-it typically begins with nausea and vomiting ,fever and periumbilical abdominal pain , due to visceral nerve irritation ,
-24-48h the appendix become more swollen , and irritates the abdominal wall causing the pain to be more severe and migrates to right lower quadrant
Physical signs of appendicitis ?
-Pain at Mc burney point (tenderness with defense)
-Rovsing sign
-Obturator sign
-Psoas sign
-Abdominal guarding
Blumberg sign
first radiological examination for appendicitis ??
ULTRASOUND
les 3 stades de lésions anapath dans occlusion intestinale aigue ?
-La gravité des lésions anatomopathologiques va dépendre du mécanisme de l’occlusion et de
la durée de son évolution. Les lésions évoluent schématiquement en 3 stades :
1. Stade de congestion passive :
L’anse est distendue, ses parois sont amincies, blanchâtres et lisses. La paroi laisse
sourdre vers le péritoine et la lumière intestinale une sérosité de même composition que
le plasma. A ce stade la vitalité de l’anse n’est pas compromise. L’anse peut reprendre
son péristaltisme quelques minutes après la levée de l’obstacle.
2. Stade d’ischémie :
L’anse est inerte, ecchymotique, rouge foncé puis violacée. La paroi intestinale est
alourdie, infiltrée par l’extravasation sanguine. A ce stade, et en per-opératoire se pose le
diagnostic de vitalité de l’anse et par conséquent la conservation ou la résection
intestinale.
3. Stade de nécrose et de perforation :
Les ulcérations apparues initialement au niveau de la muqueuse touchent maintenant
toutes les couches de l’intestin. L’anse est grisâtre, couleur feuilles mortes très amincies
aux endroits où elle va se perforer. A ce stade, la vitalité est compromise, la résection
s’impose.
lors de l’occlusion de l’intestin grele : Occlusion haute +++
-les dlr abdominales sont brutales , soulagés par les vss
–les vss sont précoces , arret des matiéres et des gazs est tardif
–le tympanisme est central (hda intestin grele )
–le ventre peut etre plat (had la notion a chercher hit j’ai pas trouvé l’arbre décisionnel dyal les occlusions intestinales aigues hautes ou basses )
Les bruits hydro-aériques :
-Reflétent le péristaltisme abdominale
–sont détectés par l’auscultation
–peuvent etre absents en cas d’ischémie mésentérique
–sont trés nombreux en cas de diarrhée motrice
–localisé dans tt le segment intestinal
Diagnostic d’appendicite aigue
clinique ++++
le diagnostic d’angiocholite aigue est posé devant :
Triade de charcot : DLR + fiévre + ictére
les complications de pancréatite aigue sont :
-Infection
-hémorragie
-pseudo kystes
La péritonite par perforation d’un organe creux est confirmé par la présence d’un:
- PNEUMOPERITOINE
Ischémie entéro-mésentérique peut etre :
-Artérielle
-Veineuse
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-La douleur débute au niveau périombilicale puis migre vers la FID
-L’échographie abdominale peut etre normale
-TDM abdominale normale n’élimine pas le dg d’appendicite aigue
L’angiocholite aigue :
-est une urgence médico -chirurgicale
-se traduit cliniquement par la triade de charcot
-Peut se voir dans le cadre d’une tumeur de la tete du pancréas
-Peut entrainer des troubles neuropsychiques dans ses formes graves
La pancréatite aigue :
-Est la conséquence de la diffusion des enzymes pancréatiques au niveau de l’interstitium du pancreas
-l’alcool et lithiase biliaire sont les 2 causes les plus fréquentes
-La présence d’un SIRS est un facteur de gravité de la pancréatite
La pancréatite aigue nécrotico hémorragique :
-se traduit histologiquement par une inflammation exsudative avec nécrose diffuse
-est dans notre contexte le plus souvent d’origine lithiasique
-Peut entrainer une DMV en qq heures
-non , se rappeler que professeur bouketta nous a dit que la chirurgie au dernier recours car la plupart des patients qui font de la chir pour drainage des coules de nécrose meurent , d’ou l’apport bénéfique de la radiologie interventionnelle
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-L’échographie abdominale peut etre normale
-La douleur débute parfois au niveau périombilical pour se localiser au niveau de la FID
Forme asthénique de péritonite aigue généralisés :
Les péritonites asthéniques surviennent chez les malades traités par corticoïdes ou immunodépresseurs, en état de dénutrition, cirrhotiques ou cancéreux avancés.
Elles sont marquées par des signes généraux graves : hypothermie, tachycardie, plaques cyaniques sur les membres.
évolution sévére
La pancréatite aigue oedémateuse :
-est la forme la plus fréquente des pancréatites
-est dans notre contexte d’origine lithiasique
-le dosage de lipasémie est suffisant , pas besoin de doser lipasémie et amylasémie , a savoir aussi que lipasémie est sécrété only par le pancréas ce qui fait elle est plus spécifique +++++
amylase est présent dans le pancréas et la salive +++
Dans la pancréatite aigue , la TDM abdominale :
-Permet de calculer l’index de sévérité
-Permet de rechercher les signes orientant vers une étiologie
-Permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
l’Hémorragie sur ulcére gastroduodénal :
HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE ++++ urgence médico chirurgicale
stabiliser le patient + FOGD pour savoir le grade de forrest et clipper et arreter le saignement
-est une complication qui peut engager le pronostic vital
-La classification endoscopique (FOGD) de forrest permet d’établir un dg de gravité
-Le ttt est chirurgical aprés échec du ttt médical
Dans angiocholite :
-Le diagnostic clinique est basé sur la triade de villard (fiévre + dlr + ictére )
-les germes retrouvées sont essentiellement des BGN ++++
bactéries commensales du TD
-En cas d’étiologie lithiasique , l’échographie pose le dg dans 90° des cas
-le ttt est basé sur : ATB + enlever l’obstacle
Les données de échographie dans la cholécystite :
-Les signes échographiques en faveur de ce diagnostic sont : un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm), la présence d’un liquide périvésiculaire, une douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique), une image de calcul intra-vésiculaire
BILAN HEPATIQUE :
-ASAT
-ALAT
-gamma GT
-PAL
-Bilirubine
BILAN INITIAL DU POLYTRAUMATISE :
-Radiothorax
-échographie abdominale (concept du FAST écho ) +echo thoracique
-Radio du bassin
élimination de :myoglobine ne se fait que dans un milieu alcalin +++ ( note dans la rhabdomyolyse et c’est prq on alcalinise les urines darouri ° )
PRISE EN CHARGE DE INTOXIXATION PAR PHENYLDIAMINE TAKAOUT :
La prise en charge thérapeutique était essentiellement symptomatique associée aux mesures de décontamination. Tous nos patients ont bénéficié d’un lavage gastrique à l’admission aux urgences. La prise en charge thérapeutique de la détresse respiratoire a consisté en une ventilation mécanique (VM) chez 40% des patients, dont 29 % étaient trachéotomisés dès l’admission devant l’intubation difficile du fait de l’importance de l’oedème cervico-facial. La durée moyenne de ventilation était de 4 (± 5,5) jours avec un minimum d’un jour et un maximum de 10 jours. Tous les patients ont bénéficiés d’un remplissage vasculaire abondant avec du sérum salé isotonique ainsi que d’un traitement diurétique avec une alcalinisation dans le but d’obtenir un PH urinaire > 7. Un support hémodynamique était nécessaire dans 13% des cas. L’hémodialyse a été réalisée chez 13% des patients devant une hyperkaliémie (8,6%) et/ou effondrement de la diurèse (5%), en moyenne 2 séances avec des extrêmes d’une à quatre séances.
Pas d’antidote de takaout +++++
L’infection de la nécrose pancréatique :
-est plus fréquente aprés la 2 eme semaine d’évolution de la pancréatite aigue grave
-nécessite une antibiothérapie
-s’accompagne d’une mortalité importante
Diverticulite aigue sigmoidienne :
Le dg de poussée aigue de diverticulite sigmoidienne doit etre avancé en premier lieu en raison de :
-Localisation de la dlr en FIG avec défense
-Sd inflammatoire : fiévre + GB tal3In
-Argument de fréquence de cette pathologie a cet age
Toute suspicion de diverticulite aigue doit etre documentée par un scanner abdominopelvien injecté si possible +++++
Traitement de la diverticulite non compliquée ;
en l’absence de signes de gravité , ID , gsse ou score ASA plus de 3 :
-TTT symptomatique en ambulatoire - Pas d'antibiothérapie -Pas de régime alimentaire -Réevaluation clinique a 48h -Atb PO 7j en cas de non réponse au ttt symptomatique
CRP et age ne sont pas des critéres pour différer le ttt en cas de Diverticulite aigue simple
DOULEUR EPIGASTRIQUE : penser ?
-Pancréatique
-Biliaire
-Ulcéreuse
-Cardiaque (IDM inférieur ) —–) ++++
-Aortique
-Infarctus mésentérique
(Bilan et imagerie a demander sont fonction du contexte et du dg le plus suspect )
La douleur biliaire :
-siége dans l’épigastre dans 2tiers des cas
dans HCD dans 1 tiers des cas
-Permanente
-Irradie dans l’épaule dte ou en postérieur
-Inhibe l’inspiration forcée (signe de murphy positif )
_la colique hépatique est une dlr qui dure moins de 6 heures , pas de défense , résolutif +++ (calcul qui va bloquer le canal cystique et ce sont les contractions de la VB qui vont faire mal puis le calcul revient ++++,))
-la cholécystite ne céde pas , inflamma des parois de la VB , défense
-angiocholite : VBP (dlr biliaire , infection , ictére
-pancréatite : dlr intense , différe de la dlr biliaire
ETIOLOGIES DE PA (pancrétite aigue ) :
-Lithiase biliaire
-Alcoolique chronique
-Hypercalcémie
-Hypertriglycéridémie
-Tumeurs pancréatiques
-Trauamtique
-Infectieux
-Iatrogéne
-Médicamenteux (IEC )
-Idiopathique
Signes de gravité de la PA :
-Signes de gravité immédiates :
_Défaillance neurologique / confusion _Choc CV _SDRA _IRAF _CIVD
-Eléments de gravité :
_Clinique : SIRS
_Biologique : CRP sup a 150
_Imagerie : CTIS (INDEX DE SEVERITE plus ou egale a 4 )
TTT de la PA :
-Traitement de la PA bénigne :
_Hospitalisation en secteur conventionnel (service gastro entérologie ou chirurgie viscérale )
_A jeun tant qu'il existe une douleur abdominale (on reprend l'alimentation lorsque la dlr abdominale céde )
-pas de SNG systématique a part lakan des Vss
-Thromboprophylaxie préventive
-Perfusion de cristalloides (le patient est a jeun risque de se déshydrater , aussi le patient est dans un état inflamma donc y a tj le 3 eme secteur donc tj le risque de déshydratation , ))
-Antalgiques (la douleur aggrave la détresse respiratoire donc faut la controler )
-Traitement de la PA sévére :
les grades D et E selon la classification de balthazar hadu c’est une hospitalisation en USI
_ttt est identique a la PA bénigne avec une nutrition entérale si possible pour éviter le sepsis
-pas d’atb systématique pour prévention des CN (on confirme la coulée de nécrose et on ttt )
le score de ranson n’est plus d’actualité , doit etre abondonnée
ADIEU RANSON mskin
moyens de dépistage du CCR :
-Dépistage de masse par :
_Test hémocult (recherche de sang dans les selles )
_Coloscopie
Tumeur de Krukenberg :
On appelle tumeurs de Krukenberg certaines tumeurs des ovaires.
Bien qu’elles puissent sembler être des tumeurs primitives de l’ovaire, il s’agit TOUJOURS de métastases (c’est-à-dire de tumeurs secondaires), originaire le plus souvent d’une tumeur du système digestif, et notamment de l’estomac, ou parfois encore d’un cancer du sein. Souvent on trouve des tumeurs de Krukenberg dans les deux ovaires. Au microscope, elles sont caractérisées par l’apparition de cellules en bague à chaton qui sécrètent de la mucine ; quand on découvre la tumeur primitive, on y trouve les mêmes cellules en bague à chaton
Le signe de courvoisier -terrier
Le signe de Courvoisier-Terrier correspond à la palpation d’une vésicule biliaire distendue chez un sujet présentant un ictère cholestatique. Il indique la présence d’une lésion obstructive sous le canal cystique. Ce signe s’observe fréquemment dans les cas de néoplasie biliaire ou pancréatique et plus rarement dans les cas de lithiases car la vésicule biliaire est fibrosée
Les principales complications de la ventilation invasive :
-La pneumopathie
-Le barotraumatisme
-Le pneumothorax
L’état de choc hémorragique se caractérise par :
-La mise en jeu du pronostic vital en cas de retard de pEc
-Une vasoconstriction pendant la premiére phase
-Un mauvais pronostic en cas de bradycardie paradoxale
-Un risque de translocation bactérienne
Dans l’appendicite aigue :
-La douleur constitue le maitre symptome
-La douleur débute parfois au niveau périombilical pour se localiser au niveau de FID
-L’échographie abdominale peut etre normale
-Le dg est clinique , en cas de doute dg on demande les bilans paracliniques : NFS , CRP , écho abdominaleou ou parfois TDM abdominale (localisations anatomiques différentes )
Classification de Balthazar : QE ++++
elle est posée a l’oral
-Grade A : pancréas normal ____0
-Grade B : élargissement du pancréas et ou irrégularités des contours ________________________1
-Grade C :infiltration de la graisse péripancréatique ___________________________________2
-Grade D : une coulées de nécrose 3
-Grade E : plus d’une coulées de nécrose ou bulles d’air________________________________4
Dans la PA ,la TDM abdominale :
-permet de calculer l’index de sévérité (a partir du grade de balthazar + degré de nécrose )
-Permet de rechercher des signes orientant vers une étiologie
-Permet une surveillance évolutive a la recherche de complications
les germes présent dans le TD sont essentiellement des :
-BGN +++
QUESTION : quelle relation entre le bilirubine et la vit K ?????????????????????????
a chercher
Réponse : normalement dans la cholestase on a une diminution des acides biliaires dans intestin —) donc malabsorption des vitamines liposolubles parmi eux : vit K d’ou un syndrome hémorragique
j’ai pas vraiement trouvé de corrélation entre bilirubine et vit K
Signes échographiques de cholécystite aigue
Le diagnostic de cholécystite échographique est évoqué devant :
Épaississement feuilleté de la paroi vésiculaire supérieur à 3 mm
Distension de la lumière vésiculaire avec diamètre transverse supérieur à 40 mm
Présence de calculs
Signe de Murphy échographique : douleur élective et maximale au point exact situé en regard de la vésicule, déclenchée au passage de la sonde.
Péritonite post opératoire : PPO
Les péritonites postopératoires constituent une complication grave de la chirurgie abdominale, de diagnostic souvent difficile. la prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire dans laquelle l’anesthésiste réanimateur joue un rôle central. Seule une gestion thérapeutique efficace et précoce permet de réduire la mortalité qui reste encore élevée durant ces dernières années malgré les différents progrès réalisés dans le domaine de chirurgie et de réanimation
pour confirmer le syndrome de rhabdomyolyse :
- Faire un bilan comprenant :
_ CPK élevée plus de 5000 ui / l
_ ionogramme sanguin avec kaliémie sup a 5 mmol / l
_ myoglobine
on peut trouver une élévation de la créat par atteinte tubulaire rénale par la myoglobinele sd de rhabdomyolyse est un dg biochimique
Les signes échographiques en faveur de cholécystite aigue :
-Murphy échographique
-Calcul vésiculaire enclavé dans le collet
-épaississement de la paroi vésiculaire plus de 4 mm
-distension vésiculaire
-Epanchement péri vésiculaire
-calculs dans la VB
-sludge vésiculaire par stase
hernies inguinales
ce sont des hernies qui siégent en dessus du ligament inguinal +++
-Ils peuvent etre direct ou indirect en rapport avec leurs position en rapport avec les vx épigastriques
-Hernie inguinale directe : siége en dedans des vx épigastriques
-Hernie inguinale indirecte : siége en dehors des vsépigastriques
-Facteurs augmentant la pression intra abdominale :
_ masse intra abdominale
_ constipation
_ ascite , dysurie
_ Insuffisance respiratoire puisque ca va augmenter la pression intra abdominale et fragiliser la paroi inguinale et donner des hernies inguinales
