Sífilis congênita Flashcards
O que são infecções congênitas?
Infecções Congênitas (TORCHS)
Infecções transmitidas pela via hematogênica transplacentária.
Antes de começarmos a falar de cada uma das doenças, vamos resgatar alguns conceitos… Primeiro: o que é uma infecção congênita? Como o próprio nome diz, é
uma infecção que está presente durante a gênese daquele organismo. São infecções de TRANSMISSÃO VERTICAL, da mãe para o seu concepto e que se estabelecem
por VIA HEMATOGÊNICA TRANSPLACENTÁRIA. É diferente de uma infecção perinatal, que também é de transmissão vertical na maior parte das vezes, mas que ocorre próximo ao momento do nascimento, em geral na passagem pelo canal de parto, como a infecção pelo vírus HIV, hepatite B… Nestas situações, a gênese dos órgãos já ocorreu!
Em que momento da gestação as infecções congênitas podem ser contraídas?
Qual a clínica das infecções congênitas?
A MAIORIA É ASSINTOMÁTICA durante o nascimento. A suspeita se dá com doença ou sorologia materna!
QUANDO A CRIANÇA É SINTOMÁTICA…
QUADRO ANTENATAL:
ABORTAMENTO, CIUR, PREMATURIDADE
Justamente por estar presente ainda na vida intra-uterina, as infecções congênitas podem levar ao surgimento de manifestações antenatais! Tipo o que? Infecção
congênita pode ser causa de PREMATURIDADE e RESTRIÇÃO AO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO. Mesmo assim, é importante entender que na grande maioria das vezes, a criança com infecção congênita está COMPLETAMENTE ASSINTOMÁTICA! A gente vai suspeitar que ela esteja infectada porque houve relato de alteração em sorologia materna, a verdade é essa!
QUADRO INESPECÍFICO:
Visceral (em especial HEPATOMEGALIA)
Ocular (CORIORRETINITE, CATARATA, MICROFTALMIA)
Neurológica
Cutânea (ICTERÍCIA, DOENÇA HEPÁTICA, EXANTEMAS MACULOPAPULARES INESPECÍFICOS)
Medular (PLAQUETOPENIA E EXANTEMA PETEQUIAL/PURPÚRICO)
Quando houver manifestações, estas serão COMPLETAMENTE INESPECÍFICAS, como HEPATOMEGALIA (bem comum), ICTERÍCIA PATOLÓGICA, EXANTEMAS
DIVERSOS, etc! O mais importante nesse tema é identificar o que há de mais peculiar em cada uma das doenças que vamos ver agora.
SEQUELAS:
Neurológica, visual e auditiva: toda infecção congênita pode ser causa de CEGUEIRA OU SURDEZ!
Como se faz o diagnóstico laboratorial das infecções congênitas?
ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: a IgG materna passa pela placenta!
IgM positiva no RN = INFECÇÃO!
IgG positiva no RN = PODE SER IGG MATERNA!
Cuidado! Lembre que o anticorpo que ultrapassa a placenta é a IgG! Se durante os exames do bebê encontramos que a
IgM está positiva, aí sim, podemos dizer que ele está infectado!
O que é a sífilis congênita?
A sífilis congênita é uma infecção transmitida da mãe para o feto através da placenta durante a gestação ou no momento do parto, caso a mãe tenha sífilis não tratada ou inadequadamente tratada. É causada pela bactéria Treponema pallidum e pode levar a uma ampla gama de complicações para o recém-nascido, desde manifestações assintomáticas até consequências graves, como malformações congênitas, atraso no desenvolvimento ou até mesmo óbito.
Em que fase da sífilis ela pode ser transmitida ao feto?
- Pode ser transmitida em QUALQUER FASE DA DOENÇA, mas principalmente na sífilis PRIMÁRIA e SECUNDÁRIA!
Qual a clínica da sífilis congênita?
CLÍNICA:
- A MAIORIA É ASSINTOMÁTICA!
Vamos lembrar que na grande maioria das vezes a criança vai estar assintomática e que quando tiver sintomas, a clínica predominante vai ser inespecífica!
Mas o que podemos encontrar de característico?
- SINTOMAS INESPECÍFICOS = podem ocorrer na maioria das infecções congênitas!
HEPATOMEGALIA
ICTERÍCIA
EXANTEMA
CORIORRETINITE
ANEMIA HEMOLÍTICA
MICROFTALMIA
Qual a clínica da sífilis congênita precoce?
SÍFILIS PRECOCE (Manifestações clínicas que aparecem nos primeiros 2 ANOS de vida)
RINITE SIFILÍTICA
Obstrução + secreção serossanguinolenta
Diagnóstico diferencial com sinusite bacteriana
PLACAS MUCOSAS, CONDILOMA PLANO
Sequela tardia das placas mucosas-rágades
Tipicamente ao redor do ânus
Cuidado para não confundir com violência sexual
PÊNFIGO PALMOPLANTAR
Exantema vesicobolhoso
Todas as lesões cutâneas são ricas em treponema!-lesões contaminadas, manipular com luvas.
OSTEOCONDRITE
Inflamação na região metafisária adjacente à cartilagem de crescimento
Extremamente dolorosas
PSEUDOPARALISIA DE PARROT:
Membro “paralisado” por causa da dor com exame neurológico normal
Diagnóstico diferencial com paralisia de plexo braquial
PERIOSTITE DE DIÁFISE DE OSSOS LONGOS E OSSOS DO CRÂNIO
Sinal do duplo contorno no RX = novas camadas de periósteo se formando
* as alterações ósseas, só ocorrem na sífilis congênita, nas adquiridas pós natal não ocorrem.
Outras: SNC(Neurossífilis), ANEMIA HEMOLÍTICA COOMBS DIRETO NEGATIVO, SINAL DE WIMBERGER (“rarefação da tíbia”) CORIORRETINITE (padrão “sal e pimenta na fundoscopia)
Qual a consequência tardia da rinite sifilítica?
“Nariz em sela “
Características da rinite sifilítica:
Causa: A rinite sifilítica ocorre como parte da sífilis secundária, quando a bactéria se dissemina pelo corpo e pode afetar diversas mucosas, incluindo a mucosa nasal. A infecção pode causar inflamação crônica na área nasal.
Sintomas:
Secreção nasal purulenta (espessa e amarelada ou esverdeada).
Obstrução nasal.
Dor ou desconforto nasal.
Lesões ulcerativas nas mucosas da cavidade nasal, que podem levar à formação de crostas.
Rinite crônica com episódios de secreção e desconforto nasais.
Lesões mucosas: Uma das características distintivas da rinite sifilítica é a formação de ulcerações nas mucosas nasais, o que pode ser observável durante o exame clínico. Essas lesões podem ser dolorosas e, se não tratadas, podem resultar em complicações mais sérias.
O que é o sinal de wimberg? o que ele indica?
Raio-X de criança com sífilis congênita. As setas apontam para lesões líticas, bilaterais e mediais, presentes na tíbia proximal. Esse achado caracteriza o sinal de Weinberg.
a sífilis em bebê pode se manifestar através das lesões ósseas como: a osteocondrite nas metáfises, que se manifestará como dor à manipulação, e a periostite em diáfises (hiperrefringentes no Raio X) ou em metáfises (sinal de Weinberg). Essa fragilidade óssea pode provocar a pseudoparalisia de Parrot, em que a criança evita movimentar-se devido a dor óssea devido ao processo inflamatório.
Qual o sinal radiológico da periostite?
PERIOSTITE DE DIÁFISE DE OSSOS LONGOS E OSSOS DO CRÂNIO
Sinal do duplo contorno no RX = novas camadas de periósteo se formando
Qual a clínica da sífilis congênita tardia?
SÍFILIS TARDIA (> 2 ANOS)
- FRONTE OLÍMPICA (abaulamento do osso frontal)
- NARIZ EM SELA (desmoronamento da base nasal)
- RÁGADES SIFILÍTICAS (sulcos lineares)
- DENTES DE HUTCHINSON E MOLAR EM AMORA
- TÍBIA EM SABRE (consequência da periostite)
- ARTICULAÇÃO DE CLUTTON-Inchaço Articular sem dor
- CERATITE INTERSTICIA( inflamação na camada média da córnea) E SURDEZ
Quais exames são feitos na avaliação do RN suspeito de ter sífilis?
AVALIAÇÃO DO RN
AVALIAÇÃO CLÍNICA, AUDIOLÓGICA( Faz o BERA) E OFTALMOLÓGICA + VDRL DE SANGUE PERIFÉRICO + HEMOGRAMA + PUNÇÃO LOMBAR + RX DE OSSOS LONGOS +
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E ELETRÓLITOS
Sempre solicitar esses exames, mesmo que o RN esteja assintomático.
Sempre que a gestante tiver recebido o diagnóstico de sífilis durante a gestação ou então na admissão à maternidade em trabalho de parto, precisamos de uma avaliação cuidadosa do RN e de um VDRL (obrigatoriamente de sangue periférico! Não pode utilizar o VDRL de sangue de cordão, pois há altas taxas de falsopositivo ou falso-negativo)
Obs: os testes treponêmicos (TPHA, FTABS, teste rápido) NÃO são usados na avaliação do RN- pois eles detectam anticorpos IGG, e esses anticorpos podem passar da mãe para o feto.
* O VDRL é usado para diagnóstico e seguimento
- HEMOGRAMA:
Anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia.
- RX DE OSSOS LONGOS:
Osteocondrite, periostite
Qual a diferença entre testes treponêmicos e não treponêmicos ?
Diferença chave:
Testes Treponêmicos: Detectam anticorpos contra a bactéria Treponema pallidum (específicos para a sífilis).
Testes Não Treponêmicos: Detectam anticorpos que reagem ao dano causado pela sífilis (não específicos para a bactéria).
Como são usados em conjunto:
Primeiro: Normalmente, os testes não treponêmicos são feitos primeiro para rastrear a sífilis.
Segundo: Se o teste não treponêmico for positivo, é seguido por um teste treponêmico para confirmar o diagnóstico e diferenciar de outras condições.
Testes Treponêmicos
O que são?: São testes que detectam anticorpos específicos contra o Treponema pallidum, a bactéria causadora da sífilis.
Como funcionam?: Eles identificam anticorpos direcionados especificamente ao antígeno Treponema pallidum, ou seja, são mais específicos para a bactéria que causa a sífilis.
Exemplos:
FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test)
TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination)
ELISA treponêmico (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay)
Quando são usados?: São usados para confirmar o diagnóstico, já que são altamente sensíveis e específicos.
Limitações: Embora sejam sensíveis, os testes treponêmicos podem permanecer positivos por toda a vida, mesmo após o tratamento bem-sucedido da sífilis, o que pode causar confusão em exames realizados anos após a infecção.
Testes Não Treponêmicos
O que são?: São testes que detectam anticorpos gerados em resposta ao dano causado pela infecção, não diretamente à bactéria Treponema pallidum.
Como funcionam?: Eles medem a presença de anticorpos contra substâncias liberadas pelas células do corpo que são danificadas pela sífilis, como os anticorpos anti-cardiolipina.
Exemplos:
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid Plasma Reagin)
Quando são usados?: São usados para o rastreamento inicial, já que são mais rápidos e baratos. Também são úteis para monitorar a resposta ao tratamento, já que os títulos desses anticorpos geralmente diminuem conforme a infecção é tratada.
Limitações: Os testes não treponêmicos podem apresentar resultados falso-positivos em outras condições, como doenças autoimunes, gravidez, ou infecções virais. Além disso, eles podem ser negativos em estágios iniciais ou muito avançados da sífilis.
*** VDRL em altos títulos, significa que tem muito anticorpo
O que é a cicatriz sorológica?
Em geral se espera que o VDRL se torne não reagente, mas algumas pessoas podem permanecer com a cicatriz sorológica com o VDRL em t´tulos muito baixos de 1:1 para o resto da vida
Quais alterações pode se encontrar no líquor de um RN com sífilis congênita?
- PUNÇÃO LOMBAR:NEUROSSÍFILIS, SE…
VDRL REAGENTE ou
CELULARIDADE > 25 ou
PROTEINORRAQUIA > 150
QUANDO CONSIDERAR O TRATAMENTO DA SÍFILIS CONGÊNITA INADEQUADO?
QUANDO CONSIDERAR O TRATAMENTO INADEQUADO?- 3 parâmetros:
1-NÃO PENICILÍNICO (se alergia: dessensibilização > eritromicina). Tem que ser penicilina benzatina! Se a gestante tiver alergia, tem que fazer todo um processo de dessensibilização para tentar, a todo custo, usar a penicilina. Se não conseguir, pode usar esquemas alternativos, com macrolídeos. Mas esse macrolídeo não vai passar pela placenta e acompanhar o feto – por isso o tratamento é considerado inadequado!
2- INADEQUADO PARA O ESTÁGIO CLÍNICO DA SÍFILIS /INCOMPLETO]/SEM QUEDA DO VDRL.
Sífilis primária/secundária: tratamento com uma dose de 2.400.000 u da penicilina benzatina- Se faz 2 ampolar,1 em cada nádega
Sífilis de duração ignorada: 3 doses de 2.400.000 u com intervalo de 1 semana entre as doses
Deve ser documentada uma queda dos títulos de VDRL após o tratamento em pelo menos duas diluições em 3 meses; ou quatro diluições em 6 meses.
3 -INÍCIO > 30 DIAS ANTES DO PARTO
NÃO DOCUMENTADO.
Mesmo que a paciente não tenha sido tratada de forma correta, os títulos de VDRL podem permanecer muito baixos para o resto da vida. A única maneira que temos de saber se isso é uma cicatriz sorológica ou uma doença em atividade é tendo a garantia que essa paciente tenha sido tratada de forma correta.
*Parceiro tratado não é mais uma condição a ser considerada para um tratamento adequado, mas é importante se fazer o acompanhamento do parceiro.
Como fazer o acompanhamento dos títulos de VDRL?
A avaliação das diluições do VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) é um processo realizado para determinar o título do teste e, assim, verificar a intensidade da resposta imunológica do paciente à infecção por sífilis. O VDRL detecta anticorpos não específicos contra a cardiolipina, que é uma substância liberada por células do organismo quando há a presença do Treponema pallidum, a bactéria que causa a sífilis.
A avaliação das diluições do VDRL segue um procedimento padrão de diluições seriadas, onde as amostras de sangue do paciente são diluídas progressivamente em solução salina e, em cada diluição, é observada a reação de aglutinação. Aqui está um passo a passo de como essa avaliação é feita:
Passo a Passo da Avaliação das Diluições do VDRL:
Coleta da amostra: O sangue do paciente é coletado e o soro é separado para o teste.
Diluição seriada: O soro do paciente é diluído progressivamente em uma série de soluções salinas. Cada diluição é realizada em tubos de ensaio ou placas apropriadas. As diluições são geralmente feitas da seguinte forma:
Primeira diluição: 1:1 (uma parte de soro para uma parte de solução salina)
Segunda diluição: 1:2 (uma parte de soro para duas partes de solução salina)
Terceira diluição: 1:4 (uma parte de soro para quatro partes de solução salina)
E assim por diante, até alcançar uma diluição de 1:128 ou maior, dependendo do protocolo do laboratório.
Adição do antígeno de cardiolipina: Em cada tubo ou poço da placa, adiciona-se o antígeno de cardiolipina (um antígeno usado para reagir com os anticorpos presentes no soro do paciente). Este antígeno é crucial para causar a aglutinação, caso o paciente tenha anticorpos específicos contra a sífilis.
Observação da reação: Após a adição do antígeno, a mistura é agitada e deixada em repouso por um tempo para permitir a reação. Em seguida, é observada a formação de aglutinas (pequenos grumos) na mistura.
Se houver aglutinação, isso significa que o paciente tem anticorpos contra a sífilis no soro.
Se não houver aglutinação, significa que o paciente não possui esses anticorpos.
Determinação do título: O título do VDRL é determinado pela maior diluição onde ainda ocorre aglutinação. Por exemplo:
Se a aglutinação é observada na diluição 1:8, mas não na 1:16, o título do VDRL será 1:8.
Isso significa que o paciente tem uma concentração de anticorpos contra a sífilis em uma diluição de 1 parte de soro para 8 partes de solução salina.
Como interpretar o título do VDRL:
Baixo título (ex.: 1:1 a 1:8): Pode indicar uma infecção recente ou em estágio inicial.
Título intermediário (ex.: 1:16 a 1:32): Pode sugerir infecção ativa ou estágio secundário da sífilis.
Alto título (ex.: 1:64 a 1:128): Geralmente observado em infecções mais intensas ou não tratadas, como na fase secundária ou terciária.
Importância da diluição:
A diluição do VDRL ajuda a quantificar a quantidade de anticorpos presentes no sangue do paciente, o que pode ser útil para entender a gravidade da infecção e para monitorar a resposta ao tratamento. Durante o tratamento, espera-se que o título do VDRL diminua com o tempo, o que indica que a infecção está sendo controlada.
QUAL A CONDUTA PARA UMA MÃE NÃO TRATADA OU INADEQUADAMENTE TRATADA?
NOTIFICAR O CASO-É um caso definido de sífilis congênita
Realizar TODOS os exames e tratar TODOS os casos!
LCR ALTERADO-significa neurosífilis
Como avaliar líquor alterado:
(VDRL REAGENTE OU CÉLULAS > 25 OU PTN > 150):
Penicilina CRISTALINA IV POR 10 DIAS
* Se não conseguir fazer a punção, tratar como se tivesse dado alterado.
LCR NORMAL E OUTRA ALTERAÇÃO(IMAGEM/CLÍNICA):
Penicilina CRISTALINA IV 10 DIAS OU
Penicilina PROCAÍNA IM 10 DIAS (50.000U/KG/DOSE)
ASSINTOMÁTICO E TODOS OS EXAMES NORMAIS ( VDRL negativo):
Penicilina BENZATINA IM em dose única
QUAL A CONDUTA PARA UMA MÃE TRATADA ADEQUADAMENTE?
SITUAÇÃO 2
MÃE ADEQUADAMENTE TRATADA
Pedir inicialmente apenas o VDRL do RN!
1-VDRL MAIOR QUE O MATERNO EM 2 DILUIÇÕES (2X MAIOR- ou seja tem muito mais anticorpo que a mãe) ou exame físico alterado com vdrl reagente mas menor que o da mãe:
-NOTIFICA
Pedir TODOS OS EXAMES e
Tratar com Penicilina CRISTALINA (LCR ALTERADO) ou PROCAÍNA (LCR NORMAL) 10 DIAS
2-Se exame físico alterado com VDRL não reagente: avaliar outras infecções congênitas (STORCH)
3-RN ASSINTOMÁTICO/EXAME FÍSICO NORMAL E VDRL NÃO MAIOR QUE O MATERNO EM 2 DILUIÇÕES: CRIANÇA EXPOSTA
COM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: ACOMPANHA- Repete VDRL com 1 mês/3/6- tem que negativar até 6 meses
SEM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: EXAMES + TRATAMENTO DE ACORDO COM OS RESULTADOS
RN ASSINTOMÁTICO/EXAME FÍSICO NORMAL E VDRL NÃO REAGENTE:
COM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: ACOMPANHA
SEM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: Penicilina BENZATINA DU
Como é feito o acompanhamento da sífilis congênita?
ACOMPANHAMENTO
- Acompanhamento CLÍNICO NO 1º ANO
- VDRL SERIADO ATÉ 18 MESES
1, 3, 6, 12 e 18 meses
SE 2 CONSECUTIVOS NEGATIVOS = interrompe
SE 2 CONSECUTIVOS POSITIVOS = trata
IDEAL: declinar aos 3 meses e negativar aos 6 meses
- DEPOIS DE 18 MESES: TESTE TREPONÊMICO POSITIVO CONFIRMA A SÍFILIS CONGÊNITA (única utilidade no acompanhamento)
- PUNÇÃO LOMBAR, AVALIAÇÃO AUDITIVA, VISUAL E NEUROÓGICA A CADA 6 MESES NOS PRIMEIROS 2 ANOS
NÃO ESQUEÇA DE NOTIFICAR SÍFILIS CONGÊNITA!
