Sífilis congênita

Question 1

O que são infecções congênitas?

Answer 1

Infecções Congênitas (TORCHS)
Infecções transmitidas pela via hematogênica transplacentária.
Antes de começarmos a falar de cada uma das doenças, vamos resgatar alguns conceitos… Primeiro: o que é uma infecção congênita? Como o próprio nome diz, é
uma infecção que está presente durante a gênese daquele organismo. São infecções de TRANSMISSÃO VERTICAL, da mãe para o seu concepto e que se estabelecem
por VIA HEMATOGÊNICA TRANSPLACENTÁRIA. É diferente de uma infecção perinatal, que também é de transmissão vertical na maior parte das vezes, mas que ocorre próximo ao momento do nascimento, em geral na passagem pelo canal de parto, como a infecção pelo vírus HIV, hepatite B… Nestas situações, a gênese dos órgãos já ocorreu!

Question 2

Em que momento da gestação as infecções congênitas podem ser contraídas?

Answer 2

Question 3

Qual a clínica das infecções congênitas?

Answer 3

A MAIORIA É ASSINTOMÁTICA durante o nascimento. A suspeita se dá com doença ou sorologia materna!
QUANDO A CRIANÇA É SINTOMÁTICA…
QUADRO ANTENATAL:
 ABORTAMENTO, CIUR, PREMATURIDADE
Justamente por estar presente ainda na vida intra-uterina, as infecções congênitas podem levar ao surgimento de manifestações antenatais! Tipo o que? Infecção
congênita pode ser causa de PREMATURIDADE e RESTRIÇÃO AO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO. Mesmo assim, é importante entender que na grande maioria das vezes, a criança com infecção congênita está COMPLETAMENTE ASSINTOMÁTICA! A gente vai suspeitar que ela esteja infectada porque houve relato de alteração em sorologia materna, a verdade é essa!
QUADRO INESPECÍFICO:
 Visceral (em especial HEPATOMEGALIA)
 Ocular (CORIORRETINITE, CATARATA, MICROFTALMIA)
 Neurológica
 Cutânea (ICTERÍCIA, DOENÇA HEPÁTICA, EXANTEMAS MACULOPAPULARES INESPECÍFICOS)
 Medular (PLAQUETOPENIA E EXANTEMA PETEQUIAL/PURPÚRICO)
Quando houver manifestações, estas serão COMPLETAMENTE INESPECÍFICAS, como HEPATOMEGALIA (bem comum), ICTERÍCIA PATOLÓGICA, EXANTEMAS
DIVERSOS, etc! O mais importante nesse tema é identificar o que há de mais peculiar em cada uma das doenças que vamos ver agora.
SEQUELAS:
 Neurológica, visual e auditiva: toda infecção congênita pode ser causa de CEGUEIRA OU SURDEZ!

Question 4

Como se faz o diagnóstico laboratorial das infecções congênitas?

Answer 4

ATENÇÃO AO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: a IgG materna passa pela placenta!
 IgM positiva no RN = INFECÇÃO!
 IgG positiva no RN = PODE SER IGG MATERNA!
Cuidado! Lembre que o anticorpo que ultrapassa a placenta é a IgG! Se durante os exames do bebê encontramos que a
IgM está positiva, aí sim, podemos dizer que ele está infectado!

Question 5

O que é a sífilis congênita?

Answer 5

A sífilis congênita é uma infecção transmitida da mãe para o feto através da placenta durante a gestação ou no momento do parto, caso a mãe tenha sífilis não tratada ou inadequadamente tratada. É causada pela bactéria Treponema pallidum e pode levar a uma ampla gama de complicações para o recém-nascido, desde manifestações assintomáticas até consequências graves, como malformações congênitas, atraso no desenvolvimento ou até mesmo óbito.

Question 6

Em que fase da sífilis ela pode ser transmitida ao feto?

Answer 6

• Pode ser transmitida em QUALQUER FASE DA DOENÇA, mas principalmente na sífilis PRIMÁRIA!

Question 7

Qual a clínica da sífilis congênita?

Answer 7

CLÍNICA:
- A MAIORIA É ASSINTOMÁTICA!
Vamos lembrar que na grande maioria das vezes a criança vai estar assintomática e que quando tiver sintomas, a clínica predominante vai ser inespecífica!
Mas o que podemos encontrar de característico?
- SINTOMAS INESPECÍFICOS = podem ocorrer na maioria das infecções congênitas!
 HEPATOMEGALIA
 ICTERÍCIA
 EXANTEMA
 CORIORRETINITE
 ANEMIA HEMOLÍTICA
 MICROFTALMIA

Question 8

Qual a clínica da sífilis congênita precoce?

Answer 8

SÍFILIS PRECOCE (Manifestações clínicas que aparecem nos primeiros 2 ANOS de vida)
RINITE SIFILÍTICA
 Obstrução + secreção serossanguinolenta
 Diagnóstico diferencial com sinusite bacteriana
PLACAS MUCOSAS, CONDILOMA PLANO
 Tipicamente ao redor do ânus
 Cuidado para não confundir com violência sexual
PÊNFIGO PALMOPLANTAR
 Exantema vesicobolhoso
 Todas as lesões cutâneas são ricas em treponema!-lesões contaminadas, manipular com luvas.
OSTEOCONDRITE
 Inflamação na região metafisária adjacente à cartilagem de crescimento
 Extremamente dolorosas
PSEUDOPARALISIA DE PARROT:
 Membro “paralisado” por causa da dor com exame neurológico normal
 Diagnóstico diferencial com paralisia de plexo braquial
PERIOSTITE DE DIÁFISE DE OSSOS LONGOS E OSSOS DO CRÂNIO
 Sinal do duplo contorno no RX = novas camadas de periósteo se formando
Outras: SNC, ANEMIA HEMOLÍTICA COOMBS DIRETO NEGATIVO, SINAL DE WIMBERGER (“rarefação da tíbia”) CORIORRETINITE (padrão “sal e pimenta na fundoscopia)

Question 9

Qual a clínica da sífilis congênita tardia?

Answer 9

SÍFILIS TARDIA (> 2 ANOS)
- FRONTE OLÍMPICA (abaulamento do osso frontal)
- NARIZ EM SELA (desmoronamento da base nasal)
- RÁGADES SIFILÍTICAS (sulcos lineares)
- DENTES DE HUTCHINSON E MOLAR EM AMORA
- TÍBIA EM SABRE (consequência da periostite)
- ARTICULAÇÃO DE CLUTTON
- CERATITE INTERSTICIA E SURDEZ

Question 10

Quais exames são feitos na avaliação do RN suspeito de ter sífilis?

Answer 10

AVALIAÇÃO DO RN
AVALIAÇÃO CLÍNICA, AUDIOLÓGICA E OFTALMOLÓGICA + VDRL DE SANGUE PERIFÉRICO + HEMOGRAMA + PUNÇÃO LOMBAR + RX DE OSSOS LONGOS +
AVALIAÇÃO HEPÁTICA E ELETRÓLITOS
Sempre solicitar esses exames, mesmo que o RN esteja assintomático.
Sempre que a gestante tiver recebido o diagnóstico de sífilis durante a gestação ou então na admissão à maternidade em trabalho de parto, precisamos de uma avaliação cuidadosa do RN e de um VDRL (obrigatoriamente de sangue periférico! Não pode utilizar o VDRL de sangue de cordão, pois há altas taxas de falsopositivo ou falso-negativo)
Obs: os testes treponêmicos (TPHA, FTABS, teste rápido) NÃO são usados na avaliação do RN- pois eles detectam anticorpos IGG, e esses anticorpos podem passar da mãe para o feto.
* O VDRL é usado para diagnóstico e seguimento
- HEMOGRAMA:
 Anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia.
- RX DE OSSOS LONGOS:
 Osteocondrite, periostite

Question 11

Quais alterações pode se encontrar no líquor de um RN com sífilis congênita?

Answer 11

• PUNÇÃO LOMBAR:NEUROSSÍFILIS, SE…
   VDRL REAGENTE ou
   CELULARIDADE > 25 ou
   PROTEINORRAQUIA > 150

Question 12

QUANDO CONSIDERAR O TRATAMENTO DA SÍFILIS CONGÊNITA INADEQUADO?

Answer 12

QUANDO CONSIDERAR O TRATAMENTO INADEQUADO?
 NÃO PENICILÍNICO (se alergia: dessensibilização > eritromicina). Tem que ser penicilina benzatina! Se a gestante tiver alergia, tem que fazer todo um processo de dessensibilização para tentar, a todo custo, usar a penicilina. Se não conseguir, pode usar esquemas alternativos, com macrolídeos. Mas esse macrolídeo não vai passar pela placenta e acompanhar o feto – por isso o tratamento é considerado inadequado!
 INADEQUADO PARA A FASE /INCOMPLETO]/SEM QUEDA DO VDRL. Deve ser documentada uma queda dos títulos de
VDRL após o tratamento em pelo menos duas diluições em 3 meses; ou quatro diluições em 6 meses.
 INÍCIO > 30 DIAS ANTES DO PARTO
 NÃO DOCUMENTADO.
Mesmo que a paciente não tenha sido tratada de forma correta, os títulos de VDRL podem permanecer muito baixos para o resto da vida. A única maneira que temos de saber se isso é uma cicatriz sorológica ou uma doença em atividade é tendo a garantia que essa
paciente tenha sido tratada de forma correta.
*Parceiro tratado não é mais uma condição a ser considerada para um tratamento adequado.

Question 13

QUAL A CONDUTA PARA UMA MÃE NÃO TRATADA OU INADEQUADAMENTE TRATADA?

Answer 13

NOTIFICAR O CASO
Realizar TODOS os exames e tratar TODOS os casos!
LCR ALTERADO (VDRL REAGENTE OU CÉLULAS > 25 OU PTN > 150):
 Penicilina CRISTALINA IV POR 10 DIAS
LCR NORMAL E OUTRA ALTERAÇÃO (IMAGEM/CLÍNICA):
 Penicilina CRISTALINA IV 10 DIAS OU
 Penicilina PROCAÍNA IM 10 DIAS (50.000U/KG/DOSE)
ASSINTOMÁTICO E TODOS OS EXAMES NORMAIS ( VDRL negativo):
 Penicilina BENZATINA IM em dose única

Question 14

QUAL A CONDUTA PARA UMA MÃE TRATADA ADEQUADAMENTE?

Answer 14

SITUAÇÃO 2
MÃE ADEQUADAMENTE TRATADA
Pedir inicialmente apenas o VDRL do RN!
RN SINTOMÁTICO/EXAME FÍSICO ALTERADO OU VDRL MAIOR QUE O MATERNO EM 2 DILUIÇÕES (2X MAIOR):
-NOTIFICA
 Pedir TODOS OS EXAMES e
 Tratar com Penicilina CRISTALINA (LCR ALTERADO) ou PROCAÍNA (LCR NORMAL) 10 DIAS
 Se exame físico alterado com VDRL não reagente: avaliar outras infecções congênitas (STORCH)
RN ASSINTOMÁTICO/EXAME FÍSICO NORMAL E VDRL NÃO MAIOR QUE O MATERNO EM 2 DILUIÇÕES: CRIANÇA EXPOSTA
 COM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: ACOMPANHA
 SEM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: EXAMES + TRATAMENTO DE ACORDO COM OS RESULTADOS
RN ASSINTOMÁTICO/EXAME FÍSICO NORMAL E VDRL NÃO REAGENTE:
 COM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: ACOMPANHA
 SEM GARANTIA DE ACOMPANHAMENTO: Penicilina BENZATINA DU

Question 15

Como é feito o acompanhamento da sífilis congênita?

Answer 15

ACOMPANHAMENTO
- Acompanhamento CLÍNICO NO 1º ANO
- VDRL SERIADO ATÉ 18 MESES
 1, 3, 6, 12 e 18 meses
 SE 2 CONSECUTIVOS NEGATIVOS = interrompe
 SE 2 CONSECUTIVOS POSITIVOS = trata
 IDEAL: declinar aos 3 meses e negativar aos 6 meses
- DEPOIS DE 18 MESES: TESTE TREPONÊMICO POSITIVO CONFIRMA A SÍFILIS CONGÊNITA (única utilidade no acompanhamento)
- PUNÇÃO LOMBAR, AVALIAÇÃO AUDITIVA, VISUAL E NEUROÓGICA A CADA 6 MESES NOS PRIMEIROS 2 ANOS
NÃO ESQUEÇA DE NOTIFICAR SÍFILIS CONGÊNITA!