Diarreia aguda Flashcards
Qual a definição de diarreia?
DEFINIÇÕES:
- GERAL: 3 OU + EVACUAÇÕES MAIS AMOLECIDAS EM 24 HORAS
- CRIANÇAS: “MUDANÇA NO PADRÃO DIÁRIO DE EVACUAÇÃO”
RN’s e lactentes podem evacuar 8-10x/dia ou a cada mamada, graças ao reflexo gastrocólico exacerbado! Nesses casos, devemos diagnosticar a diarreia através da MUDANÇA DE PADRÃO
Qual a classificação da diarreia pela duração?
- AGUDA: ATÉ 14 DIAS (geralmente infecciosa/autolimitada/alimentos contaminados)
90%: aquosa (mecanismo osmótico ou secretor)
10%: disenteria (mecanismo invasivo/sangue +/- muco) - PERSISTENTE: 14-30 DIAS (geralmente eventos pós-infecciosos)
- CRÔNICA: > 30 DIAS (geralmente síndromes disabsortivas)
Quais os mecanismos existentes de diarreia aguda infecciosa?
MECANISMOS ENVOLVIDOS:
- OSMÓTICA: A infecção causa uma lesão no epitélio intestinal que impede que os solutos(alimentos) sejam absorvidos pela mucosa intestinal, logo eles acabam puxando a água+ retenção de água no lúmen intestinal.
- SECRETÓRIA: O agente infeccioso, secreta alguma substância/toxina que leva ao aumento da secreção de eletrólitos e água em direção ao lúmen intestinal
- INVASIVA: lesão epitelial intestinal com inflamação
Quais as formas clínicas da diarreia aguda?
FORMAS CLÍNICAS:
- AQUOSA: fezes sem produtos patológicos geralmente por mecanismo OSMÓTICO OU SECRETOR, de topografia ALTA (intestino delgado)- Diarreia volumosa/poucas evacuações.
- DISENTERIA: fezes com PRODUTOS PATOLÓGICOS (sanguinolentas + muco) geralmente por mecanismo INVASIVO, de topografia BAIXA (intestino grosso)-Pouco volumosa/Muitas evacuações.
Quais as principais complicações da diarreia aguda?
COMPLICAÇÕES:
- DESIDRATAÇÃO: complicação aguda (importante causa de óbito em < 5 anos).
- DESNUTRIÇÃO: complicação mais crônica. Diarreia leva à desnutrição e a desnutrição favorece a diarreia, por comprometimento imunológico e de mucosa intestinal. As duas se alimentam
Quais as principais etiologias da diarreia aquosa?
A etiologia da diarreia aquosa pode ser viral, bacteriana e eventualmente por protozoário.
Entre os vírus, quais são os principais causadores da diarreia aquosa?
-ROTAVIRUS
- Principal causa de DIARREIA GRAVE EM < 2 ANOS
*Ainda não se sabe ao certo se é a principal causa de diarreia viral. Algumas literaturas colocam que outros vírus são mais comuns… A única certeza é que o rotavírus é a principal causa de diarreia grave em menores de 2 anos! E o que é diarreia grave? É aquela que tem grande
potencial para causar desidratação. É mais comum entre 3 meses e 24 meses. Antes dos 3 meses, ainda existem muito anticorpos maternos circulantes que protegem contra vários sorotipos de rotavírus. Aliás, a primeira infecção é sempre a mais grave!
- Mecanismo OSMÓTICO E SECRETOR (toxina NSP4)
A diarreia osmótica ocorre quando temos o aumento da osmolaridade intra-luminal, que pode ser secundária à um alimento ou substância que não foi absorvido; a diarreia secretória ocorre quando os enterócitos lesados (nesse caso, pela toxina NSP4) secretam Na+ e Cl- para a luz intestinal, que puxa água por osmose.
CURIOSIDADE! Como o rotavírus causa diarreia osmótica? Tropismo pelo topo das vilosidades > achatamento das vilosidades > atrofia de enterócitos maduros > não-produção das dissacaridases > lactose não é digerida > puxa água. Se o problema é a lactose, quer dizer que podemos deixar a criança em dieta-zero? NÃO! Ela vai até melhorar da diarreia com o jejum, mas o alimento é o grande estímulo trófico para a regeneração epitelial desse enterócito!
- As INFECÇÕES SUBSEQUENTES SÃO MAIS BRANDAS QUE AS INICIAIS
- A VACINA PROTEGE CONTRA AS FORMAS GRAVES.
- É comum haver VÔMITOS-pode até preceder o quadro de diarreia (“gastroenterite viral aguda”)
- COSTUMA DURAR ATÉ 1 SEMANA e NÃO DEMANDA NENHUMA MEDIDA ESPECÍFICA.
**OUTROS VÍRUS
- *NOROVÍRUS: relacionado a SURTOS EPIDÊMICOS
- ADENOVÍRUS, ASTROVÍRUS, CORONAVÍRUS, HEPATITE, etc
Entre as bactérias, quais são os principais causadores da diarreia aquosa?
E. COLI ENTEROTOXIGÊNICA (ETEC)
E. COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC)
VIBRIÃO COLÉRICO
Quais as característica da diarreia causada pela bactéria ETEC?
- Principal causa de diarreia bacteriana
- Bactéria endêmica do nosso meio
- Secreção de enterotoxinas
- Principal causa da “DIARREIA DO VIAJANTE/TURISTA”
TOxigênica = TUrista
ex: Europeu que vem para o Brasil
Quais as característica da diarreia causada pela bactéria EPEC?
E. COLI ENTEROPATOGÊNICA (EPEC)
- Causa de DIARREIA PERSISTENTE (14-30 dias)
- Risco de desidratação/desnutrição
PAtogênica = PErsistente
Quais as característica da diarreia causada pelo vibrião colérico?
VIBRIÃO COLÉRICO
-NÃO É FREQUENTE NO BRASIL
- ASSINTOMÁTICO/Diarreia MUITO GRAVE/perde LITROS de água
- Fezes em “ÁGUA DE ARROZ”
- Mais comum em regiões endêmicas
-Grande risco de desidratação-evolui para óbito em poucas horas, se não for tratado.
Entre os protozoários, quais são os principais causadores da diarreia aquosa?
-Giardia
Quais as característica da diarreia causada pela Giardia?
GIARDIA
- O paciente pode ter giárdia e ser ASSINTOMÁTICO.
- Por enquanto, guarde somente esse conceito: SÓ RECOMENDAMOS PPF(Exame parasitológico de fezes) SE DIARREIA PERSISTENTE.
Quando estamos atendendo uma criança com doença diarreica aguda, não há qualquer recomendação de solicitar um PPF! Nada impede, por exemplo, que cistos de giárdia sejam encontrados – ela pode levar a culpa de uma diarreia que ela não está causando!
Quais as principais etiologias da desinteria?
-Bactérias e protozoários- Aqui não teremos mais os vírus como agentes causadores.
-Qualquer agente que causa disenteria também pode causar diarreia aquosa!, porém nenhum agente que causa diarreia aquosa pode causar desinteria.
Entre as bactérias, quais são os principais causadores da disenteria?
SHIGELLA
CAMPYLOBACTER
E.COLI ENTEROINVASIVA (EIEC)
E.COLI ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC OU STEC)
SALMONELLA
Quais as característica da diarreia causada pela shigella?
SHIGELLA
- Principal causa de disenteria
- DISENTERIA + TENESMO+ DOR ABDOMINAL + FEBRE + SINTOMAS NEUROLÓGICOS-(convulsões, cefaleia, alucinações, etc) + MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
- SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA (SHU) toxina SHIGA-LRA+ plaquetopenia+anemia microangiopática
Quais as característica da diarreia causada pela salmonella?
Maior chance de BACTEREMIA ( bactéria na corrente sanguínea) em FALCÊMICOS( maior risco de se ter osteomielite), IMUNODEPRIMIDOS E LACTENTES < 3 MESES- Nesses casos é importante solicitar uma coprocultura.
Quais as característica da diarreia causada pela EIEC?
Disenteria MUITO SEMELHANTE A SHIGELLA (com repercussão sistêmica)
Quais as característica da diarreia causada pela EHEC?
E.COLI ENTEROHEMORRÁGICA (EHEC OU STEC)
- Disenteria SEM FEBRE
- Principal causa de SÍNDROME HEMOLÍTUCO URÊMICA (SHU) toxina Shiga
- Se fizer uso de antibiótico em crianças com o quadro de diarreia por EHEC, pode aumentar o risco de convulsão.
-STEC-Shiga toxina E. coli.
Quais as característica da desinteria causada pelo campylobacter?
- Relação com síndrome de GUILLAIN-BARRÉ ( paralisia flácida ascendente) E ARTRITE REATIVA
-A pessoa tem a desinteria e logo depois desenvolve a doença
-“Campylobarré
Entre os protozoários, quais são os principais causadores da disenteria?
-ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Quais as característica da desinteria causada pela entamoeba histolytica?
ENTAMOEBA HISTOLYTICA-Amebíase
- Causa NÃO MUITO COMUM de disenteria
- COGITAR A POSSIBILIDADE EM CASOS REFRATÁRIOS AO TRATAMENTO DE SHIGELLOSE
- Muito mais comum em ADULTOS
-Afeta mais o cólon-causando uma colite amebiana
Como fazer a avaliação da desidratação da criança?
*Tec >5 s=grave
entre 3-5=Desidratação
<3= Sem desidratação
Como vai ser feito o tratamento da desidratação?
ESQUEMAS DE REIDRATAÇÃO:
Devemos avaliar o estado de hidratação e definir se a criança está com ou sem desidratação, ou com desidratação grave, para definir de que maneira iremos reidratála.
Quando atendermos uma criança que não está com desidratação grave, a terapia vai ser ORAL com SOLUÇÃO GLICOSALINA! Por que glicosalina? Vamos entender…
A ABSORÇÃO DO NA+ NO TUBO DIGESTIVO SE DÁ POR 3 MECANISMOS:
1) MECANISMO DO NA+ ACOPLADO À GLICOSE
2) CANAL DE NA+
3) MECANISMO ELETRONEUTRO (absorve-se um Na+ e Cl- e secreta-se H+ e o HCO3- em direção ao lúmen intestinal).
Na doença diarreica aguda, principalmente na diarreia aquosa, temos um comprometimento essencialmente do mecanismo eletroneutro! A absorção de sódio
acoplado à glicose está intacta! Então, mesmo a criança estando com diarreia, se administrar água com açúcar, esse sódio vai ser absorvido e junto com a absorção do sódio vamos ter a absorção de água! Na disenteria, entretanto, isso não é bem assim, pois há o comprometimento de outros mecanismos.
Quais são as soluções usadas para o tratamento da desidratação?
SOLUÇÕES EMPREGADAS:
- SOLUÇÕES GLICOSSALINAS ORAIS
-SOLUÇÕES CRISTALOIDES PARENTERAIS
Quais são as soluções glicossalinas orais?
SORO CASEIRO: 40-50mEq/l de sódio (mantém hidratada, mas não reidrata) 1 medida rasa de sal (1 pitada) + 2 medidas rasas de açúcar (1 punhado) em um copo de água limpa de 200 ml- Só para manter a criança hidratada.
SOLUÇÃO REIDRATANTE ORAL (SRO): PADRÃO/TRADICIONAL (311mOsm/l e 90mEq/L de sódio) ou com OSMOLARIDADE REDUZIDA
(245mOsm/l e 75mEq/l de sódio). É preferível o uso com osmolaridade reduzida-Reidrata a criança mais rapidamente.
Quais são as soluções glicossalinas parenterais?
- SOLUÇÕES CRISTALOIDES PARENTERAIS
SORO FISIOLÓGICO
RINGER LACTATO
Como é feito o plano de tratamento A ?
PLANO A
- LOCAL:DOMICÍLIO
- AUMENTAR A INGESTÃO HÍDRICA (OFERECER LÍQUIDOS ADICIONAIS DURANTE O DIA E APÓS CADA EVACUAÇÃO -SORO CASEIRO OU SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL)
< 1 ANO: 50-100ML
> 1 ANO: 100-200ML
NA PRÁTICA: quantidade que o paciente aceitar
- Manter DIETA HABITUAL
- EM CASO DE DIARREIA PERSISTENTE: AVALIAR SUSPENSÃO DA LACTOSE
- Orientar sinais de desidratação
- SUPLEMENTAÇÃO DE ZINCO por 10-14 DIAS: reduz a duração/recorrência do episódio (recomendada principalmente para menores de 5 anos)
MENORES DE 6 MESES: 10MG/DIA
MAIORES DE 6 MESES ATÉ 5 ANOS: 20MG/DIA
Como é feito o plano de tratamento B ?
PLANO B
- TRO em UNIDADE DE SAÚDE
- NÃO É PARA FAZER SORO CASEIRO!
- Fazer SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL (75mEq/litro de sódio e glicose, 245mOsm/litro de osmolaridade). É uma solução de osmolaridade
reduzida!
- Volume:
75ML/KG EM 4 HORAS (OMS) ou
50-100ML/KG EM 4-6 HORAS (MS)
- Administração: PEQUENAS ALÍQUOTAS
- Alimentação: MANTER ALEITAMENTO MATERNO, se não amamenta mais, ficar em jejum.
- Reavaliação frequente. Se não melhorar em 6h: internação!
- Usar (apenas) ONDASENTRONA em caso de vômitos (a partir dos 6 meses de idade). Não pode outros antieméticos!
- Hidratada: alta com plano A com SRO (e não com soro caseiro
O que é a gastróclise , e quando deve ser feita?
GASTRÓCLISE
- Infundir SRO (não é soro fisiológico e nem ringer lactato) em uma velocidade de 20-30ML/KG/H em SNG
- INDICAÇÕES:
DIFICULDADE DE INGESTÃO DA SRO
VÔMITOS PERSISTENTES EM TRO (> 4 EPISÓDIOS) **
DISTENSÃO ABDOMINAL ACENTUADA (COM PERISTALSE) *
PERDA DE PESO APÓS 2 HORAS DE TRO
() A primeira coisa que tentamos fazer quando a criança vomita é diminuir a quantidade de SRO. Por exemplo, se estamos fazendo 10ml de 3/3 minutos e ela vomita, agora vamos fazer 5ml de 5/5 minutos.
(***) Por que COM peristalse? Porque se estiver sem, há possibilidade de íleo paralítico! Nesse caso, suspende tudo por via enteral – vai ter que ser por via venosa! Se houver peristalse, sem problemas… Pode partir para a gastróclise!
Como é feito o plano de tratamento C ?
PLANO C
FASE DE EXPANSÃO
- Hidratação venosa com CRISTALOIDE (SF OU RL) 100ML/KG (OMS/MS 2023)
< 1 ano (6h): 30ML/KG 1 hora e 70ML/KG 5 horas
> 1 ano (3h): 30ML/KG 30m e 70ML/KG 2h30m
- NÃO OFERECER ALIMENTOS (nem mesmo o leite materno) + TRO( terapia de reidratação oral) TÃO LOGO SEJA POSSÍVEL ( após melhora inicial)- o quanto ela aceitar + REAVALIAÇÃO APÓS 3-6 HORAS.
Assim que essa criança estiver um pouco melhor, oferecemos a TRO para ela, com o objetivo de repor alguns eletrólitos que não tem nas soluções cristaloides, como o potássio, e também para avaliar a aceitação da criança em ingerir um líquido por via oral!
Se após finalizada a fase de expansão, a criança ainda não aceitar a ingesta de líquido por via oral, fazer a fase de manutenção.
FASE DE MANUTENÇÃO (para todas as idades)
Como é o plano C preconizado pela CDC?
Obs: pelo CDC, a conduta é 20ML/KG DE SOLUÇÃO CRISTALOIDE, o mais rapidamente possível (idealmente em 5-10 minutos, até 20 minutos). Se não houver resposta, pode ir repetindo até a criança melhorar.
Quando deve ser feito o uso de antibiótico na diarreia?
- DISENTERIA + QUEDA DO ESTADO GERAL: ATB!
Só tratamos a disenteria se houver comprometimento do estado geral! Uma disenteria sem febre, por exemplo, em que pode ser E.coli enterohemorrágica, o usode ATB gera risco aumentado de evolução para SHU!
Como é feito o uso de antibiótico na desinteria?
a) CRIANÇAS < 3 MESES OU IMUNODEPRIMIDOS:
CEFTRIAXONA: 50 a 100 mg/kg IV 1 vez ao dia + referenciar ao hospital
b) CRIANÇAS COM ATÉ 30 kg (até 10 anos): (a partir de 3 meses e sem imunodeficiência)
AZITROMICINA: 10 mg/kg/dia, via oral, no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais 4 dias;
CEFTRIAXONA: 50 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa.
c) CRIANÇAS COM MAIS DE 30kg (com mais de 10 anos), ADOLESCENTES e ADULTOS:
CIPROFLOXACINO: 1 comprimido de 500 mg de 12/12h, via oral, por 3 dias;
CEFTRIAXONA: 50 a 100 mg/kg intramuscular 1 vez ao dia, por 3 a 5 dias, como alternativa.
Antieméticos e outros medicamentos devem ser usados?
- ANTIEMÉTICOS: evitar metoclopramida e bromoprida. ONDASENTRONA É POSSÍVEL!- mas para a prova, não se faz, só se tiver escrito ONDANSETRONA.
- LOPERAMIDA (IMOSEC):NÃO DEVE SER USADA
- PROBIÓTICOS: avaliar… MS NÃO INDICA!
- RACECADOTRILA (TIORFAN): avaliar… MS NÃO INDICA!
- SE DIARREIA PERSISTENTE (> 14 DIAS):AVALIAR REDUÇÃO DA LACTOSE
Qual a diferença entre Prebiótico e probiótico?
Probiótico: microorganismo vivo que você pode dar ao indivíduo e ter benefícios
Prébiotico: Comida do microorganismo
