SD. do desconforto respiratório+ sepse/pneumonia neonatal

Question 1

QUAIS AS CAUSAS NÃO RESPIRATÓRIAS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?

Answer 1

O primeiro passo é entender que nem todo desconforto respiratório no RN é causado por uma causa pulmonar! Vamos entender!
CAUSAS NÃO RESPIRATÓRIAS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:
 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
 DOENÇAS NEUROLÓGICAS
 POLICITEMIA
 ANEMIA
 HIPOGLICEMIA
 ACIDOSE METABÓLICA

Question 2

QUAIS AS CAUSAS RESPIRATÓRIAS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?

Answer 2

CAUSAS RESPIRATÓRIAS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO:
 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
 PNEUMONIA/SEPSE NEONATAL
 TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
 SÍNDROME DE ASPIRAÇÃO MECONIAL

Question 3

Qual a clínica dos distúrbios respiratórios?

Answer 3

CLÍNICA
 ACHADOS INESPECÍFICOS:DESCONFORTO RESPIRATÓRIO  TAQUIPNEIA [> 60], TIRAGEM/RETRAÇÃO, BAN, GEMIDOS,
APNEIA, CIANOSE…
 Evolução do quadro: AUTOLIMITADO, GRAVE…

Question 4

O que direciona para um diagnóstico específico, se os sintomas são inespecíficos?

Answer 4

AVALIAÇÃO: Cada um dos achados abaixo vai nos direcionar para uma causa!
HISTÓRIA
 Idade gestacional (PRÉ-TERMO/TERMO/PÓS-TERMO)
 Forma de parto (VAGINAL/CESARIANO/ELETIVO)
 Fatores específicos (MECÔNIO NO LA)

RADIOGRAFIA
 PADRÃO DO INFILTRADO
 EXPANSIBILIDADE PULMONAR (aumentada/diminuída)

Question 5

O QUE É A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Question 6

O QUE CAUSA A SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 6

Diminuição da concentração do SURFACTANTE alveolar, produzido pelos pneumócitos tipo II
 Composto lipídio (principalmente fosfatidilcolina/lecitina) + proteínas.
 Função de fornecer a estabilidade alveolar (↓tensão superficial na interface entre ar e líquido dentro do alvéolo)- é graças ao surfactante que o alvéolo permanece aberto, mesmo na expiração-evita que ele colabe.
 Só existe em quantidade suficiente a partir de 34-35 semanas

Question 7

QUAL A CONSEQUÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DO SURFACTANTE?

Answer 7

• INSTABILIDADE ALVEOLAR (↓tempo da troca gasosa + ↑trabalho respiratório > MICROATELECTASIAS + ACIDOSE RESPIRATÓRIA)
• Com a deficiência de surfactante resulta em COLAPSO ALVEOLAR e HIPOXEMIA (mais precoce) e HIPERCAPNIA (mais tardia)!

Question 8

Quais os fatores de risco que te levam a pensar na sd. do desconforto respiratório?

Answer 8

FATORES DE RISCO:
QUANDO PENSAR?
 PREMATURIDADE!- Quanto mais prematuro, mais grave e mais incidente a síndrome-principalmente em menores de 34 semanas.
 ASFIXIA (hipóxia fetal ou periparto- morte de células produtoras de surfactante)
 SEXO MASCULINO (maturação biológica mais atrasada)
 DIABETES MATERNO (por causa da insulina- desequilibra o efeito do pneumócito tipo 2- produz menos surfactante e de qualidade inferior)
 COR BRANCA/GEMELARIDADE

Question 9

QUAIS OS FATORES QUE REDUZEM O RISCO DE SD. DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO?

Answer 9

EXISTEM FATORES QUE REDUZEM O RISCO? Sim!
 RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS e ESTRESSE FETAL CRÔNICO (ex: insuficiência placentária)
Qualquer coisa que faça o feto secretar cortisol!

Question 10

QUAL A CLÍNICA DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 10

CLÍNICA:
- INÍCIO PRECOCE NAS PRIMEIRAS 24H, LOGO APÓS O NASCIMENTO( DRP-desconforto respiratório precoce), E VAI PIORANDO (vai melhorar lá pelo terceiro dia, com a produção maior de surfactante)
- Desconforto respiratório clássico: TAQUIPNEIA [> 60], TIRAGEM/RETRAÇÃO, BAN, GEMIDOS, APNEIA, CIANOSE…

Question 11

QUAL O PADRÃO RADIOLÓGICO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 11

RADIOGRAFIA:
Se o RN nasceu com desconforto respiratório, é obrigatória a realização de um RX de tórax. Na prática, a avaliação é muito difícil! Mas, como na prova, geralmente,temos que saber só o laudo, fica mais tranquilo.
- INFILTRADO RETICULOGRANULAR DIFUSO  é um pontilhado de alvéolos atelectasiados que se intercala com alvéolos que ainda estão cheios de ar
- VIDRO MOÍDO/FOSCO  não é homogêneo, está tudo salpicado, como se fosse um vidro moído jogado na radiografia
AEROBRONCOGRAMA  a árvore brônquica permanece cheia de ar, fazendo com que fique desenhada no RX. Como isso contrasta com os alvéolos atelectasiados, fica mais nítido para vermos
- VOLUME PULMONAR REDUZIDO
CUIDADO! Pode ser normal nas primeiras 6-12h de vida

Question 12

QUAL O LABORATÓRIO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 12

LABORATÓRIO: hipoxemia (↓PO2) e ↑PCO2 (acidose respiratória)

Question 13

QUAL O TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 13

• CUIDADOS GERAIS: Estabilizar o RN
• suporte nutricional( Via parenteral) dieta zero e controle térmico
• CPAP NASAL = serve para evitar o colapso e estabilizar o alvéolo  altera a história da doença- mantem uma pressão positiva de inspiração
• SURFACTANTE EXÓGENO = nas primeiras 2h de vida se FiO2 > 30% para manter boa saturação- Administrado dentro da traqueia- Não se faz mais surfactante profilático
• VENTILAÇÃO MECÂNICA SE CASO GRAVE: acidose respiratória mesmo com CPAP, hipoxemia mesmo com CPAP, apneia persistente
• CONSIDERAR ATB  AMPICILINA + GENTAMICINA (quadro semelhante à pneumonia/sepse neonatal)
  Oxigênio por capacete (hood) = não altera história da doença

Question 14

QUAL A PREVENÇÃO DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 14

PREVENÇÃO:
- PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE, por ser o principal fator de risco( realizar uma boa assistência pré-natal+ CORTICOIDE ANTENATAL entre 24-34 semanas
Por que não faz com mais de 34 semanas? Porque já espero que haja quantidade suficiente… E por que não faz antes de 24 semanas? Porque os pneumócitos tipo II
nem iriam responder, pois ainda estão imaturos!

Question 15

QUAL O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (MEMBRANA HIALINA)?

Answer 15

PNEUMONIA/SEPSE NEONATAL
Apresenta padrão radiológico semelhante

Question 16

É possível diferenciar pneumonia de sepse neonatal?

Answer 16

Primeiro conceito: tudo o que estudaremos agora sobre pneumonia, vamos “extrapolar” para sepse neonatal. O foco da sepse neonatal com frequência é o pulmão!
Então, quando a gente estuda pneumonia, a gente também estuda sepse bacteriana neonatal ao mesmo tempo, por que as infecções bacterianas neonatais são disseminadas.

Question 17

Qual a classificação da sepse neonatal?

Answer 17

SEPSE “PRECOCE” (< 48-72h ou 7 dias)
SEPSE “TARDIA” (> 48-72h ou > 7 dias)

Question 18

Quais as características da sepse preococe?

Answer 18

SEPSE “PRECOCE” (< 48-72h ou 7 dias)
 Antes ou durante o nascimento
 Infecção ascendente/intraparto
 Estreptococos agalactiae (grupo B), enterobactérias, E. coli, Listeria( não é tão comum).
Algumas literaturas colocam que a sepse precoce é aquela que ocorre até a 1ª semana de vida! Mas esse tempo nem importa muito… O mais importante é sabermos que a sepse precoce é decorrente de bactérias provenientes do TRATO GENITAL FEMININO!

Question 19

Quais as características da sepse tardia?

Answer 19

SEPSE “TARDIA” (> 48-72h ou > 7 dias)
 Transmissão nosocomial/comunitária
 Estafilococos (epidermidis ou aureus), enterobactérias, gram negativos( klebsiella) ou fungos (risco: < 1kg, NPT, uso prévio de ATB)
Pode ter uma onfalite, mastite, logo nem sempre o foco vai ser pulmonar na sepse tardia.
*Onfalite é uma infecção da pele e dos tecidos moles do umbigo e da área circundante. É uma doença que pode ocorrer em recém-nascidos e adultos.

Question 20

Quais os fatores de risco da sepse neonatal precoce?

Answer 20

FATORES DE RISCO:
QUANDO PENSAR?
 BOLSA ROTA > 18 HORAS
 CORIOAMNIONITE( infecção da cavidade uterina,o RN pode ter aspirado a bacteria): febre, leucocitose, dor a palpação uterina, líquido amniótico fétido
 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO MATERNO
 COLONIZAÇÃO MATERNA POR GERMES PATOGÊNICOS (GBS)
 PREMATURIDADE SEM CAUSA APARENTE (fator de risco para sepse precoce e tardia)
 BAIXO PESO AO NASCIMENTO (fator de risco para sepse precoce e tardia)

Question 21

Qual a clínica da sepse neonatal?

Answer 21

CLÍNICA:
- Pode haver período assintomático (48-72h)
- INSTABILIDADE TÉRMICA (hipotermia-principalmente quando se trata de RN ou febre)
- Inespecíficas: HIPOGLICEMIA, ICTERÍCIA, TAQUICARDIA…
- Desconforto respiratório
- DOENÇA SISTÊMICA = DISTERMIA, ALTERAÇÃO DO ESTADO DE ALERTA, CARDIOCIRCULATÓRIA,
GASTROINTESTINAL (↑resíduo gástrico e vômitos são sugestivos)- Pensar em enterocolite necrosante

Question 22

Qual o padrão radiológico da sepse neonatal?

Answer 22

RADIOGRAFIA:
- INFILTRADO RETICULOGRANULAR DIFUSO (igual a DMH)

Question 23

Qual o laboratório da sepse neonatal?

Answer 23

Esses exames possuem um alto valor preditivo negativo, se negativo exclui infecção, mas se positivo não confirma
HEMOGRAMA:
 ESCORE DE RODWELL > 3: avalia vários parâmetros possíveis
 LEUCOCITOSE OU NEUTROPENIA (alta especificidade)
 PLAQUETOPENIA
 RELAÇÃO I/T > 0,2 (Relação entre os neutrófilos imaturos/neutrófilos totais): alta sensibilidade/valor preditivo negativo- mais específico para a infecção( é como se fosse um desvio para a esquerda)- Tem que calcular com base no leucograma.
↑PCR/PRÓ-CALCITONINA:
 Mais importantes para ACOMPANHAMENTO
IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE:
 HEMOCULTURA (sempre!)
 CULTURA DO LCR (polêmico na literatura/usar bom senso)- Criança em estado grave, com sinais sugestivos de infecção de SNC- abaulamento de fontanela- mais feito em sepse tardia pelo maior risco de meningite.
 URINOCULTURA (para sepse tardia sempre ou se malformação urinária na precoce)

Question 24

Qual o tratamento da sepse precoce?

Answer 24

TRATAMENTO:
- PRECOCE: AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO (GENTAMICINA)
Pode ser feito também a penicilina cristalina + gentamicina- Já que a listeria não é tão comum em nosso meio, e a ampicilina é feita para cobrir ela também.
Tem que cobrir Streptococcus do grupo B (agalactiae) - a ampicilina cobre( cobre listeria também) e gram-negativos entéricos (principalmente E. coli)- aminoglicosídeos cobre. As bactérias que estão causando a doença são as bactérias do trato genital feminino!
* Não esperar o resultado da cultura para fazer o antibiótico, apenas se o RN estiver assintomático.
Se cultura negativa, pode suspender a antibioticoterapia.

Question 25

Qual o tratamento da sepse tardia?

Answer 25

• TARDIA: OXACILINA OU VANCOMICINA + AMINOGLICODÍDEO  depende da CCIH do hospital (pegar S. aureus e gramnegativos)
  Depende do perfil de bactérias e do perfil de resistência das bactérias da UTI neonatal em questão, mas tem que cobrir esses agentes! Pode ser uma oxacilina ou
  vancomicina, associada a uma cefalosporina ou um aminoglicosídeo, depende…