Doenças exantemáticas Flashcards
O QUE SÃO DOENÇAS EXANTEMÁTICAS?
- Doenças que cursam com ERUPÇÃO CUTÂNEA como principal manifestação.
As doenças exantemáticas nada mais são do que doenças que têm como manifestação clínica principal a
presença de uma erupção cutânea! Existem várias etiologias possíveis… Pode ser de origem reumatológica,
imunológica… Na maioria das vezes, entretanto, essa etiologia vai ser infecciosa! E todas essas doenças
exantemáticas de origem infecciosa vão ter uma história natural!
Qual a história natural das doenças exantemáticas?
CONTÁGIO > INCUBAÇÃO > PRÓDROMOS > EXANTEMA >
CONVALESCENÇA.
Toda doença exantemática começa no momento do contágio! O contágio representa o momento em que aquele indivíduo susceptível (nunca teve a doença ou não
foi vacinado) entra em contato com o agente infeccioso! Após o contágio, esse paciente já está infectado, mas ainda não apresenta as manifestações clínicas. Como
chamamos isso? É o período de incubação! Acabando o período de incubação, surgem as primeiras manifestações clínicas, responsáveis por compor a fase
prodrômica. Os pródromos das doenças exantemáticas são aquelas manifestações, em geral, inespecíficas, mas que já permitem que a gente saiba que o nosso
paciente está doente, apesar de sequer sabermos se estamos diante de uma doença exantemática… O paciente já é infectante nessa fase, já é portador do agente!
Então, quando saber que estamos diante de uma doença exantemática? Quando chega a próxima fase clínica, a fase exantemática propriamente dita! Nessa fase,
vai surgir a erupção cutânea! Em algumas doenças pode ainda ter uma terceira fase clínica, que chamamos de fase de convalescença, onde boa parte das
manifestações clínicas já está desaparecendo (inclusive a erupção cutânea), mas o paciente ainda pode apresentar algum outro sinal, alguma outra característica
clínica.
Qual o tempo médio de período de incubação das doenças exantemáticas virais?
- PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 1-3 SEMANAS PARA AS DOENÇAS VIRAIS
Para cada doença exantemática, existe um determinado período de incubação, uma determina duração para a fase prodrômica, exantemática… Mas, entenda: não
é para decorar período de incubação das doenças exantemáticas! Não é para decorar a duração exata de uma fase prodrômica ou exantemática! Nem adiantaria, as
literaturas divergem… De uma forma geral, as doenças exantemáticas de origem viral costumam ter período de incubação entre 1-3 semanas! A única doença
exantemática de origem viral que pode ter um período de incubação um pouco mais prolongado é a mononucleose infecciosa (mais de 1 mês, 40 dias…).
Quais as doenças cursam com exantema com febre?
Sempre pensar em SARAMPO OU RUBÉOLA!
Qual o agente causador do sarampo?
- MORBILIVÍRUS (da família PARAMYVOVÍRUS)
O vírus do sarampo é um vírus do gênero morbilivírus e da família dos paramyxovírus. Tem que saber isso? Tem… Estudamos
sarampo no resumo de doenças exantemáticas, mas, na verdade, o grande problema do vírus do sarampo é a agressão que ele causa ao nosso epitélio respiratório! Os vírus da família paramyxovírus causam principalmente doenças do trato respiratório!
Qual o agente causador do sarampo?
- MORBILIVÍRUS (da família PARAMYVOVÍRUS)
O vírus do sarampo é um vírus do gênero morbilivírus e da família dos paramyxovírus. Tem que saber isso? Tem… Estudamos sarampo no resumo de doenças exantemáticas, mas, na verdade, o grande problema do vírus do sarampo é a agressão que ele causa ao nosso epitélio respiratório! Os vírus da família paramyxovírus causam principalmente doenças do trato respiratório!
Qual a forma de transmissão do sarampo?
TRANSMISSIBILIDADE:
- Gotículas ou AEROSSÓIS
Pode haver infecção quando se entra em contato com o indivíduo que está eliminando o vírus nas suas secreções. A transmissibilidade do sarampo tem uma grande
peculiaridade: pode ser transmitido por gotículas (curtas distâncias), mas também pode ser transmitido por aerossóis (as partículas virais permanecem em suspensão
no ar), não necessitando um contato direto, um contato próximo com o doente! O vírus do sarampo pode permanecer em suspensão no ar por várias horas! Entenda o seguinte: o indivíduo infectado está eliminando o vírus nas suas secreções antes da erupção cutânea e depois da erupção cutânea! Quando ele fala, quando ele
tosse, quando ele espirra, ele elimina o vírus nas secreções respiratórias! A transmissibilidade é elevadíssima! Aproximadamente 90% dos indivíduos susceptíveis
que tiverem contato com o vírus serão infectados! Então, para evitar sarampo não tem jeito, tem que estar imunizado
Qual o período de transmissão do sarampo?
- Ocorre TRANSMISSÃO 3-4 DIAS ANTES E 4-6 DIAS DEPOIS DO RASH
Como víamos, a transmissão ocorre antes mesmo do surgimento da erupção cutânea. Em geral, vemos que o indivíduo infectado elimina o vírus nas suas secreções de 3-4 dias antes até 4-6 dias após o início do rash. O período de maior risco de transmissão vai de 2 dias antes até 2 dias após o início do exantema! É nessa fase que o indivíduo elimina mais vírus em suas secreções!
Qual o período de incubação do sarampo?
- PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 8-12 dias
Se formos infectados, em geral vamos ter um período de incubação e 8-12 dias. Por que isso é importante? Vamos exemplificar: se eu entrei em contato com um
doente, tenho até 12 dias para manifestar alguma clínica. Caso não manifeste, é provável que não tenha sido infectado, já que o período de incubação já teria
acabado e ainda assim nenhum sintoma surgiu.
Qual a clínica da fase podrômica do sarampo?
FASE PRODRÔMICA:
- TOSSE (sintoma marcante, pode persistir por bastante tempo), FEBRE (vai aumentando e o seu máximo é alcançado com o início da erupção cutânea -
começa a diminuir a partir daí), CORIZA, CONJUNTIVITE (FOTOFOBIA).
E depois que acaba o período de incubação, surgem as primeiras manifestações clínicas, aquelas que compõem a fase prodrômica! Antes do
início da erupção cutânea! Saiba: não tem nenhuma doença exantemática que tenha os pródromos tão ricos quanto os do sarampo! Lembra que a família do vírus do sarampo é típica de doenças do trato respiratório? Pois é… Na fase prodrômica do sarampo vai ter febre, tosse, coriza e conjuntivite! Preste atenção! Podemos ter conjuntivite em outras doenças exantemáticas, mas, no sarampo, essa conjuntivite é tão intensa, tão intensa, tão intensa, que a criança pode apresentar fotofobia!
- MANCHAS DE KOPLIK: pequenas máculas brancas com halo de hiperemia na face interna das bochechas. É patognomônico!
Ainda na fase prodrômica, podemos identificar o surgimento de um enantema (mucosas) muito característico! Tão característico
que é patognomônico! É o sinal de Koplik (ou manchas de Koplik), que consiste no surgimento de pequenas lesões branco-azuladas
tipicamente circunscritas por um halo hiperemiado! Surgem tipicamente no interior da mucosa bucal, na altura dos pré-molares, e
eventualmente na conjuntiva ou na mucosa vaginal. Esse período prodrômico dura poucos dias e logo depois nosso paciente entra
na segunda fase da doença: a fase exantemática. Sempre que formos estudar a fase exantemática de cada doença, é importante
conhecer o tipo de lesão envolvida, onde essa lesão surge e o que acontece quando essa lesão desaparece!
Qual a clínica da fase exantemática do sarampo? E como é as características do exantema.
FASE EXANTEMÁTICA:
- Pode surgir em um momento de PIORA CLÍNICA!
A erupção cutânea surge em um momento que está havendo uma piora clínica do paciente! A febre, tosse, coriza e conjuntivite se intensificam! É no dia da piora clínica desse paciente que vai surgir a erupção cutânea! Agora, a partir do momento que surge o exantema, essas manifestações vão melhorando! Os antigos diziam que na hora que o ‘vermelhão’ aparecesse no corpo, era porque a pessoa melhorava, como se a doença estivesse saindo do corpo. O paciente vai pouco a pouco melhorando.
- TIPO: MORBILIFORME (com área sã de permeio)
Como vai ser o exantema do paciente com sarampo? Vai ser um exantema maculopapular! Temos lesões maculares e papulares… Essas lesões
do sarampo têm uma coloração bem evidente, bem eritematosa. São lesões que têm tendência a confluência! Mas, sempre entre essas lesões,
vamos ter uma área de pele saudável de permeio! Esse aspecto confluente com áreas de pele sã de permeio recebe o nome de exantema
morbiliforme!
Como é a progressão da lesão do sarampo?
- PROGRESSÃO: início no pescoço (principalmente nuca), face e
RETROAURICULAR (principalmente). “ACOMPANHAM AS LINHAS
DE IMPLANTAÇÃO DO CABELO”. A PROGRESSÃO É CRANIOCAUDAL LENTA. DURA 3-5 DIAS E AS LESÕES VÃO DESCENDO LENTAMENTE.
Essas erupções cutâneas vão começar tipicamente no pescoço, na fronte e atrás da orelha! Principalmente atrás da orelha! É clássica a
descrição de que as lesões surgem na região retroauricular! E preste atenção! Essas lesões também surgem acompanhando a linha de
implantação do cabelo! Na nuca, atrás da orelha e na fronte, na testa! Vão ter uma progressão craniocaudal… Começa na cabeça e vai
descendo! É uma progressão lenta! Preste atenção que isso vai ser importante para fazer um contraponto com o que vamos encontrar na
rubéola! No sarampo, a lesão surge, acompanhando a linha de implantação do cabelo e vai progredindo muito lentamente!
Como é a fase de convalescência do sarampo?
FASE DE CONVALESCÊNCIA:
- As principais manifestações já desapareceram!
- A TOSSE É A ÚLTIMA MANIFESTAÇÃO A DESAPARECER!
- DESCAMAÇÃO: FURFURÁCEA
Por fim, quando o exantema desaparece, entramos naquela terceira fase. O paciente vai evoluir com o surgimento de uma descamação furfurácea (que também, inclusive, pode aparecer ainda na fase de exantema)! Descamação furfurácea é uma descamação fina! Furfuráceo quer dizer isso, que se ‘esfarela’. É como se a
pessoa tivesse pegado sol e a pele estivesse descamando… Aquelas lesões, que eram lesões eritematosas, vão se tornando mais escurecidas, e surge essa descamação
fina, essa escamação furfurácea.
IMPORTANTE! A TOSSE, que começa já na fase prodrômica, é a MANIFESTAÇÃO MAIS LONGA QUE O PACIENTE COM SARAMPO VAI APRESENTAR! Começa
tipicamente na fase prodrômica, acompanha toda a fase exantemática e é a última manifestação clínica que o nosso paciente vai deixar de apresentar!
Qual a complicação mais comum do sarampo?
COMPLICAÇÕES:
- OMA (complicação bacteriana mais comum)
Não se esqueça que o vírus do sarampo causa uma doença do trato respiratório… A complicação mais comum das infecções virais do trato respiratório é a OMA! São os mesmos agentes envolvidos. É a mais comum! Não é a que mais mata!
Qual a complicação que mais mata do sarampo?
- PNEUMONIA (principal causa de morte)
CÉLULAS GIGANTES (causada pelo próprio vírus) = não há período de melhora após o início da erupção cutânea
BACTERIANA
Podemos ter duas formas de pneumonia nos casos de sarampo. Uma que é causada pelo próprio vírus do sarampo: chamamos de
pneumonia de células gigantes; e também uma pneumonia bacteriana: a infecção viral predispõe o paciente a ter uma infecção
bacteriana secundária (pneumocócica, por haemofilos…). Como diferenciar essas duas? Não é uma descrição muito fácil, mas na pneumonia por células gigantes não haverá um período de melhora! O paciente vai ter a fase prodrômica, vai ter o surgimento da erupção
cutânea e, logo depois, vai ter a pneumonia. Na pneumonia bacteriana, é possível que a criança tenha apresentado alguma melhora clínica e depois tenha volta do a piorar! Essa é a dica clínica para diferenciar! É a principal causa de morte, mesmo sendo menos letal que
a encefalite, por ser bem mais comum.
Qual a complicação que mais letal do sarampo?
- ENCEFALITE (maior letalidade dentre as complicações, podendo levar ao óbito ou sequelas permanentes)
Também pode ter algumas complicações neurológicas! A primeira delas, pouco frequente, mas grave, é o quadro de encefalite.
Prevalência de 0,1-0,3%. A letalidade se aproxima de 15%! 15% desses indivíduos morrem por causa da encefalite! Se não morrer, fica com sequela permanente! Curiosidade: a encefalite não é causada pelo próprio vírus do sarampo! O mecanismo parece ser um fenômeno
imunomediado. Até podemos ter encefalite causada pelo próprio vírus se o indivíduo for imunodeprimido, mas, no imunocompetente,
é por fenômeno imunomediado
Qual a complicação tardia do sarampo?
- PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA (condição neurodegenerativa fatal que pode ocorrer muitos anos após a infecção inicial)
Outra complicação neurológica, bastante grave, mas felizmente muito infrequente, é o quadro de panencefalite esclerosante subaguda. É uma doença
neurodegenerativa que se estabelece vários anos depois da infecção inicial pelo vírus do sarampo! Em alguns indivíduos, lá na infecção inicial, o vírus consegue chegar no SNC e permanecer no interior dos neurônios por muito tempo. Vários anos depois, essa infecção pode sofrer uma reativação e levar ao surgimento dessa
doença, também de altíssima letalidade.
Qual a complicação do sarampo pode levar a desidratação e desnutrição?
- DIARREIA
Uma grande proporção de crianças menores de dois anos apresenta diarréia durante e/ou após a fase aguda da doença, agravando o estado geral, com risco de desidratação e aumento da desnutrição. Até um a dois meses depois da fase aguda da doença, podem ocorrer
óbitos em crianças desnutridas.
Qual a avaliação laboratorial deve ser feita no sarampo?
AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
- Coletar SOROLOGIA e ISOLAMENTO VIRAL/PCR
Atualmente é recomendado para todos os casos na maior parte do país (exceto em situações de surto).
Como é feito o tratamento do sarampo?
TRATAMENTO:
- VITAMINA A (uma dose no diagnóstico e outra no segundo dia).
Atualmente se recomenda que todas as crianças com sarampo recebam vitamina A! A vitamina A vai acelerar a cicatrização mucosa e melhorar o prognóstico!
Sabidamente, a hipovitaminose A é um grande fator de risco para uma forma mais grave da doença! Todas as crianças com sarampo devem receber vitamina A desde
o momento do diagnóstico!
Quando internar o paciente com sarampo?
- QUANTO INTERNAR: ISOLAMENTO AÉREO/AEROSSOL
Como é que vamos tratar o paciente que tem sarampo? Não tem tratamento específico! O tratamento é de suporte (repouso, hidratação, antitussígenos…)! Se tiver
um paciente com um quadro mais grave, um paciente com um comprometimento respiratório mais grave, esse paciente vai ter que ser internado! E preste atenção!
Pode ficar internada no meio da enfermaria? Não! Tem que ser mantido em isolamento aéreo! O que é isolamento aéreo? É quarto com porta fechada, com filtro, com pressão negativa… A doença se transmite por aerossol! Ele até pode estar junto de outros pacientes com sarampo, mas não no meio de pacientes susceptíveis,
pois o risco de transmissão é muito alto.
O sarampo deve ser notificado?
- NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA E IMEDIATA!
Por favor, não se esqueça! Principalmente em provas práticas!
Qual a profilaxia pré- contato do sarampo?
PROFILAXIA:
- PRÉ-CONTATO: imunização (tríplice aos 12m e tetra aos 15m)
Qual a profilaxia pós- contato do sarampo?
PÓS-CONTATO:
VACINA ATÉ 3º DIA (se maiores de 6 meses, sem contraindicações) ou
Os pacientes susceptíveis que entrarem em contato com o doente devem receber a vacinação de bloqueio em até 3 dias! Por que em até 3 dias? Porque esperamos criar uma resposta imune num tempo menor que o período de incubação do vírus selvagem! Queremos induzir a formação de anticorpos mais rapidamente que o
período de incubação desse vírus! Então, tem que fazer em até 3 dias! Obviamente, se a pessoa já foi vacinada ou já teve a doença, não vai precisar dessa vacinação
de bloqueio.
IG PADRÃO ATÉ 6º DIA (se imunodeprimidos, grávidas e < 6 meses)
Lembre que a vacina para sarampo é de uma vacina de vírus vivo atenuado! Não pode fazer para qualquer um! O que pode fazer para esses indivíduos? A
imunoglobulina padrão! Imunoglobulina padrão é a imunoglobulina de doador não-selecionado, é imunoglobulina que tem anticorpo para “um monte de coisa”,
inclusive para o sarampo. Pode ser feita até o 6º dia pós-exposição! Suas principais indicações são: grávidas susceptíveis, imunodeprimidos susceptíveis e crianças
menores de 6 meses!
Se fizer a vacinação em períodos de surto antes dos 12 meses, como ficar o esquema vacinal da criança?
CUIDADO! Em casos de SURTOS, vacinar entre 6-12 meses (vacinação de bloqueio, mas continuar com esquema vacinal normal)
Qual é o cuidado que temos que ter? Em situações de surto, podemos antecipar a primeira dose da vacina contra o sarampo para os 6
meses! Porém, quando vacinamos a criança entre 6 e 12 meses, essa dose não é considerada válida para a rotina! Preste atenção! Quando administramos uma dose antes do primeiro ano de vida, vamos continuar dando a dose aos 12 meses de tríplice e aos 15 meses de tetra!
Qual é a lógica disso? Faz a vacina no primeiro ano de vida completo, porque antes desse período a criança ainda está cheia de anticorpos maternos. Se a mãe da criança teve sarampo ou foi imunizada, essa criança pode ter os anticorpos na sua circulação! Se der a vacina nesse
período, o anticorpo inativa, neutraliza o vírus vacinal e a pessoa não responde à vacina! Então, quando fazemos uma vacina entre 6-12 meses, não sabemos se essa vacina foi capaz de gerar uma resposta imunológica que permita a imunidade – logo, continuamos fazendo a
dose aos 12 e aos 15! E por que antecipa para os 6 meses? Porque tem criança que a partir dos 6 meses já não tem anticorpo materno e está susceptível. Boa parte dos casos de sarampo em surtos foram relatados em crianças menores de 1 ano. E por que não faz a vacina antes dos 6 meses? Porque não pode! Não pode fazer tríplice viral antes dos 6 meses! Há maior risco de efeitos adverso.
