ITU Flashcards
Qual a epidemiologia da ITU na infância?
EPIDEMIOLOGIA:
- 3-8% das MENINAS apresentam 30% de recorrência
- 1-2% dos MENINOS apresentam 20% de recorrência
Quais são os picos de incidência da ITU?
PICOS DE INCIDÊNCIA:
- São muito FREQUENTES na faixa pediátrica (1-3% das meninas e 1% dos meninos). Existem 3 PICOS DE INCIDÊNCIA:
1º pico - PRIMEIRO ANO DE VIDA (principalmente primeiros meses): mais comum no SEXO MASCULINO, por conta de
ANOMALIAS CONGÊNITAS (condições que prejudiquem o esvaziamento vesical), que são mais comuns nos meninos. É a única fase da vida
em que a as infecções do trato urinário predominam nos meninos! A proporção é de 5:1. Depois do primeiro ano de vida, é muito mais comum em
meninas (10:1).
2º pico - NÃO HÁ UM MOMENTO EXATO: mais comum no SEXO FEMININO. Está relacionado ao CONTROLE
ESFINCTERIANO(em geral, ao final do 2º ano de vida). A sequência natural é a seguinte > tem o controle do esfíncter, mas fica horas sem urinar
> estase urinária na bexiga > proliferação bacteriana. O CONTROLE VOLUNTÁRIO DA MICÇÃO GERALMENTE OCORRE POR VOLTA DOS 2 ANOS DE IDADE.
3º pico - GERALMENTE ADOLESCÊNCIA: mais comum no SEXO FEMININO. Está relacionado à ATIVIDADE SEXUAL.
Adolescente com ITU muito provavelmente já teve início de sua atividade sexual.
- São muito RECORRENTES… Devemos reconhecer e tratar os fatores de risco que
ocasionaram o episódio para evitar a recorrência, pois casos não tratados geram
CONSEQUÊNCIAS… Pode haver sepse de foco urinário (via pielonefrite), cicatrizes em
parênquima renal (longo prazo), com risco de HAS ou DRC no futuro. Temos que tratar os fatores
de risco que levaram à infecção para evitar isso! Não basta fazer diagnóstico e tratamento, tem
que reconhecer quais foram os fatores de risco. E quais vão ser esses fatores de risco?
Quais os fatores de risco da ITU?
Fatores de Risco
Qualquer situação clínica que interfira no meu esvaziamento vesical. Como assim?
As infecções do trato urinário, como regra geral, são infecções ASCENDENTES.
Bactérias em períneo e prepúcio podem ascender pela uretra e se proliferar na bexiga
(cistite). Eventualmente, ainda ascendem pelo ureter, chegando ao parênquima renal e
causando pielonefrite.
O 1/3 distal da uretra é colonizado por bactérias potencialmente patogênicas… A
qualquer momento podem chegar ao interior da bexiga. E quando a bactéria chega à
bexiga… A urina é um meio de cultura! É um prato cheio para proliferação. Mas, como
urinamos, eliminamos essa bactéria. O nosso esvaziamento vesical regular é o nosso
grande mecanismo de defesa contra a proliferação bacteriana.
- SEXO FEMININO. A uretra é mais curta…
- AUSÊNCIA DE CIRCUNCISÃO. O prepúcio pode estar colonizado porbactérias…
OBSTRUÇÃO URINÁRIA (VUP, BEXIGA NEUROGÊNICA). Seja
por alteração estrutural, seja por alteração funcional (ex: bexiga neurogênica). Existem
várias alterações estruturais, mas a mais importante em prova é a VUP.
- VUP (VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR): globo vesical palpável + jato fraco. Malformação congênita exclusiva do sexo masculino, onde há um folheto membranoso no interior da uretra, obstruindo o fluxo. A urina fica retida na bexiga… Podemos pensar nisso desde o acompanhamento pré-natal, que pode ser identificado na USG obstétrica com HIDRONEFROSE + BEXIGA DILATADA. Caso não suspeite no pré-natal, identificamos através de um GLOBO VESICAL PALPÁVEL
(BEXIGOMA) após o nascimento, associado a um JATO URINÁRIO FRACO. Vamos entender melhor adiante.
- DISFUNÇÃO MICCIONAL, CONSTIPAÇÃO, TREINAMENTO DE TOALETE (!). Há algum problema na fisiologia da micção (existem
várias formas), como esvaziamento vesical incompleto + resíduo pós-miccional. Geralmente, o quadro de constipação intestinal coexiste com as disfunções
miccionais. Tem que tratar a constipação, senão em pouco tempo essa criança pode apresentar novo episódio de ITU.
- REFLUXO VESICOURETERAL (RVU): fator de risco especial para PIELONEFRITE. Vamos entender melhor adiante
O que é bexiga neurogênica?
A bexiga neurogênica é uma condição em que a função da bexiga urinária é afetada por problemas no sistema nervoso, que interfere no controle normal da micção. Normalmente, o funcionamento da bexiga é controlado por sinais nervosos entre a bexiga e o cérebro, através de nervos que coordenam o armazenamento e a eliminação da urina. Quando há um distúrbio nesses sinais, a bexiga não consegue funcionar corretamente, levando a sintomas urinários.
Causas da Bexiga Neurogênica:
A bexiga neurogênica pode ser causada por várias condições que afetam o sistema nervoso, incluindo:
Lesões na medula espinhal (traumas ou doenças, como acidente vascular cerebral - AVC, esclerose múltipla ou mielite transversa).
Doenças neurológicas: Como esclerose múltipla, doença de Parkinson, distrofia muscular e paralisia cerebral.
Lesões no cérebro: Como lesões traumáticas ou doenças que afetam as áreas do cérebro responsáveis pelo controle da bexiga.
Distúrbios da medula espinhal: Como espinha bífida, que ocorre durante o desenvolvimento fetal.
Acidente vascular cerebral (AVC): Que pode afetar as áreas cerebrais que controlam a micção.
Tipos de Bexiga Neurogênica:
Existem dois tipos principais de bexiga neurogênica, dependendo de como os nervos são afetados:
Bexiga neurogênica hipofuncional (ou hipotônica):
Neste tipo, a bexiga não consegue se contrair adequadamente, o que pode levar ao acúmulo de urina, aumentando o risco de infecções urinárias e distensão da bexiga. Pode ocorrer retenção urinária, e os pacientes podem ter dificuldade em iniciar ou completar a micção.
Causa comum: Danos nos nervos que controlam a contração da bexiga (como na lesão da medula espinhal).
Bexiga neurogênica hiperfuncional (ou hipertônica):
A bexiga se contrai de maneira excessiva e involuntária, o que pode causar micção frequente, urgência urinária ou incontinência. Nesse caso, a bexiga pode não conseguir armazenar urina adequadamente.
Causa comum: Danos nos nervos que controlam o relaxamento da bexiga (como na esclerose múltipla ou lesões cerebrais).
Sintomas da Bexiga Neurogênica:
Os sintomas variam dependendo do tipo de bexiga neurogênica e da gravidade do dano aos nervos. Alguns sintomas comuns incluem:
Incontinência urinária (perda involuntária de urina).
Dificuldade em iniciar ou interromper a micção.
Retenção urinária (dificuldade em esvaziar completamente a bexiga).
Micção frequente ou urgente.
Sensação de não esvaziar completamente a bexiga.
Infecções do trato urinário (devido ao acúmulo de urina ou dificuldade em esvaziar completamente a bexiga).
Qual a etiologia da ITU na infância?
Etiologia
GRAM NEGATIVOS:
- E. COLI (masculino e principalmente feminino) em 80-90% dos casos (!)
- KLEBSIELA
- PROTEUS: relação com alcalinização da urina que favorece a formação de cálculos de estruvita
- PSEUDOMONAS: relação com manipulação de trato urinário/uso prévio de ATB
GRAM POSITIVOS:
- S. SAPROPHYTICUS: mais comum em mulheres jovens sexualmente ativas.
- ENTEROCOCO: relação com manipulação do trato urinário, coloniza prepúcio
VÍRUS:
ADENOVÍRUS: relação com cistite hemorrágica- vai ter relação com pacientes que tinham manifestações respiratórias
EM MENINOS… E.COLI > PROTEUS
EM MENINAS… E.COLI > KLEBSIELLA
Qual a classificação da ITU?
-ITU BAIXA: Infecção vesical-CISTITE
- ITU ALTA: Infecção do parênquima renal-PIELONEFRITE (se tem febre é pielonefrite)
- BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA-não deve ser tratada- só em gestantes, e a criança que vai ser submetida a um procedimento urológico com lesão de mucosa.
Qual o quadro clínico da ITU?
QUADRO CLÍNICO:
- MANIFESTAÇÕES INESPECÍFICAS: BAIXA GANHO PONDERAL, IRRITABILIDADE, LETARGIA, RECUSA ALIMENTAR…
É difícil diferenciar uma cistite e pielonefrite nesta faixa etária!
- MANIFESTAÇÕES ESPECÍFICAS: em pacientes mais velhos, há DISÚRIA, URGÊNCIA, POLACIÚRIA, INCONTINÊNCIA, URINA TURVA E FÉTIDA
As manifestações clínicas ficam mais específicas na criança maior (escolar) e adolescente. São elas: DOR ABDOMINAL SUPRAPÚBICA (cistite) ou LOMBAR
(pielonefrite), DISÚRIA, URGÊNCIA, POLACIÚRIA, INCONTINÊNCIA (fica atento), URINA TURVA E FÉTIDA. E CUIDADO! Uma criança que atingiu a continência e depois
de certo tempo volta a ficar incontinente, temos que pensar em uma causa patológica! Pode ser causa psicológica, pode ser metabólica (diabetes), pode ser ITU…
Tem que investigar!
E, cuidado de novo: a febre pode ser a única manifestação, principalmente em < 2 anos!
Atenção para a FSSL (febre sem sinais de localização)!
Pensar em PIELONEFRITE: DOR LOMBAR e FEBRE!
Quem tem pielonefrite vai ter as manifestações da cistite.
Como é feito o diagnóstico da ITU?
É LABORATORIAL!
(1) EAS/URINA TIPO 1/SUMÁRIO DE URINA
É o primeiro exame que se costuma realizar na investigação dessas crianças. Quando realizamos o EAS, fazemos duas avaliações – uma bioquímica e uma do
sedimento urinário. Os dados que podem nos sugerir o diagnóstico são os seguintes:
ALTA SENSIBILIDADE- ou seja se tiver positivo, pode ser que tenha uma ITU:
- ESTERASE LEUCOCITÁRIA REAGENTE (enzima que surge quando há piúria)- Tem que ver a fita reagente e pingar a urina nela.
- LEUCOCITÚRIA/PIÚRIA (> 5 por campo ou “> 10.000 leucócitos/ml”)
ALTA ESPECIFICIDADE:
- NITRITO POSITIVO (representam a conversão de nitrato pelas bactérias gram-negativas/avaliado na fita reagente/baixa sensibilidade/alta especificidade)
(2) URINOCULTURA
- É OBRIGATÓRIA para a confirmação do diagnóstico!
O EAS apenas levanta suspeita! É obrigatória a urinocultura positiva!
Como fazer a interpretação da urinocultura?
COMO INTERPRETAR?
- JATO MÉDIO
> 100.000 UFC/ml
Difícil fazer na prática em pediatria, pois o paciente deve ter controle esfincteriano… Não é qualquer crescimento bacteriano que valorizamos! Tem que estar >
100.000 visto que o 1/3 distal da uretra também é colonizado! Só tome cuidado com o seguinte: alguns autores dizem que se a contagem for > 10.000 e a criança
estiver francamente sintomática, o diagnóstico também é válido.
Existem formas de induzir a micção: clean catch
- SACO COLETOR- para garantir maior especificidade ele deve ser trocada de 20-30 min
Se negativa, com certeza não tem ITU (alto valor preditivo negativo);
Se > 100.000 ou 105 + EAS alterado + sintomas = pode utilizar como diagnóstico, segundo o Nelson
Pouco invasivo, mas risco alto de contaminação (bactérias de prepúcio, períneo…). É por isso que sua negatividade exclui o diagnóstico. Somente alguns autores
consideram que em caso de positividade (> 100.000) podemos dar o diagnóstico, mas isso deve ser acompanhado de um quadro clínico compatível e um EAS alterado.
A AAP diz que podemos colher o EAS no saco coletor, mas caso este esteja alterado, como não posso fazer cultura, indico a realização de outro exame, como
cateterismo ou punção suprapúbica para isso.
- PUNÇÃO SUPRAPÚBICA
Qualquer crescimento bacteriano; > 50.000 segundo Nelson
Vai direto na bexiga… Se tem bactéria, é de lá. Só tome cuidado se vier gram-positivos (deve ser de pele…). E cuidado de novo… O Nelson e a AAP utilizam como
ponto de corte o crescimento > 50.000 também para a punção suprapúbica. Ou seja, é > 50.000 para o cateterismo e para a PSP.
É mais comum se fazer psp em lactentes, pois é mais fácil e menos traumático
CUIDADO! Não é toda criança com urinocultura positiva que vai ter seu diagnóstico de ITU! Pode ser BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA. Não há sintomas e nem
alterações no EAS! Ocorre principalmente no sexo feminino (é raro no sexo masculino)… Essas crianças NÃO DEVEM SER TRATADAS! O quadro se resolve
espontaneamente em semanas. Tratamos somente as gestantes.
- CATETERISMO
> 50.000: não há ponto de corte universalmente aceito
Não é qualquer valor, não… Pode pegar as bactérias do 1/3 distal da uretra durante a passagem do cateter. Existem literaturas que aceitam menos (1.000-50.000),
mas o Nelson e a AAP aceitam > 50.000
Qual o tratamento da ITU?
CISTITE:
- Tempo: 3-5 DIAS
- Ambulatorial: NITROFURANTOÍNA, AMOXICILINA, CEFALEXINA
PIELONEFRITE:
- Tempo: 7-14 DIAS
- NÃO AGUARDAR RESULTADO DA URINOCULTURA PARA INICIAR O TRATAMENTO
- É possível iniciar o tratamento de forma hospitalar e terminar de forma ambulatorial
- INTERNAÇÃO, SE:
MENOR DE 3 MESES
SINAIS DE SEPSE
NÃO INGERE LÍQUIDOS
DESIDRATAÇÃO, VÔMITOS, PROSTRAÇÃO
SE HOSPITALAR…
- CEFALOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO (CEFTRIAXONE), AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO
Obs: enterococo é resistente ao ceftriaxone preferir ampicilina + aminoglicosídeo
SE AMBULATORIAL…
- AMOX-CLAV( o melhor), CEFALEXINA-potenete indutora de resistência e posologia difícil6/6 horas, SMZ-TMP
- Não fazer nitrofurantoína! Não é suficiente…
Como investigar os fatores de risco para evitar recorrências?
E APÓS O TRATAMENTO? BUSCAR OS FATORES DE RISCO PARA EVITAR RECORRÊNCIAS! Pesquisar RVU, constipação… Para isso, realizamos EXAMES
DE IMAGEM! As possibilidades são:
EXAMES DE IMAGEM:
(1) USG DE RIM E VIAS URINÁRIAS
- IDENTIFICA MALFORMAÇÕES GROSSEIRAS PELA SBP, ESTÁ INDICADA PARA TODOS COM ITU FEBRIL, pelo nelson só se <de 2 anos
Geralmente é o exame inicial… Nos permite identificar malformações grosseiras do aparelho urinário e repercussões de um refluxo mais grave ( hidronefrose, dilatação do ureter), mas não dá o diagnóstico de RVU.
(2) URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
- CONFIRMA O DIAGNÓSTICO E AVALIA GRAVIDADE PELA SBP E PELO NELSON, INDICADA NOS CASOS DE USG ALTERADO OU RECIDIVA
O único exame que vai me dar certeza da presença do refluxo é a uretocistrografia miccional. Quando se faz esse exame, se confirma a presença do refluxo e ainda
se faz a avaliação da gravidade desse refluxo. Mas não é sempre que ele vai ser feito…
(3) CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA
- PADRÃO-OURO NA FASE AGUDA DE PIELONEFRITE E CICATRIZ RENAL NA FASE CRÔNICA (APÓS 4-6 MESES DO EPISÓDIO AGUDO)
É um exame de medicina nuclear que é menos feito na prática… Possui duas finalidades: (1) quando na fase aguda da doença, é o padrão-ouro para o diagnóstico de
pielonefrite; (2) se várias semanas após o episódio agudo, é possível identificar a substituição de parênquima por tecido fibroso, ou seja, cicatriz renal.
Quando for investigar os fatores de risco, qual exame de imagem eu devo escolher?
NELSON (REFERÊNCIA DA UNIFESP)
MENOR DE 2 ANOS | APÓS 1º EPISÓDIO DE PIELONEFRITE:
Fazer USG
SE ALTERAÇÃO PRESENTE NO USG:UCM (avaliar DMSA)
MENOR DE 2 ANOS | APÓS 2º EPISÓDIO DE PIELONEFRITE:
UCM sempre
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
< 2 anos com ITU confirmada:
USG + UCM (SE REFLUXO: DMSA)
> 2 anos:
Só USG (SE ALTERADO:UCM ou DMSA)
Quando está indicada a realização da quimioprofilaxia?
- Quimioprofilaxia
PARA QUE SERVE?
- Para EVITAR RECORRÊNCIAS!
QUANDO ESTÁ INDICADA?
- RVU GRAUS III, IV E V
- DURANTE A INVESTIGAÇÃO DE POSSÍVEIS MALFORMAÇÕES URINÁRIAS OU ATÉ REALIZAÇÃO PARA
CORREÇÃO CIRÚRGICA
- ITU DE REPETIÇÃO (não há um número exato)
- UROPATIA OBSTRUTIVA (estenose de JUP, VUP não corrigida)
- BEXIGA NEUROGÊNICA
Como fazer a
COMO FAZER?
- SMZ-TMP ou NITROFURANTOÍNA 1X/DIA em 1/2 OU 1/3 DA DOSE HABITUAL.
- Cefalexina é uma alternativa para crianças < 2 meses
