Pneumonia bacteriana Flashcards
COMO SABER QUAL O TRATO ACOMETIDO EM UMA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA?
Buscar sinais chave = ESTRIDOR E TAQUIPNEIA!
ESTRIDOR = obstrução das VIAS DE CONDUÇÃO EXTRAPLEURAIS
TAQUIPNEIA = doença nas VIAS AÉREAS INFERIORES (!!!)
Em crianças e lactentes quanto de FR é considerada taquipneia?
ATÉ 2 MESES: > 60 irpm (“60 dias/60 irpm”)
2-12 MESES: > 50 irpm
1-5 ANOS: > 40 irpm
5-8 ANOS: > 30 irpm
> 8 ANOS: > 20 irpm
Sempre vai diminuindo 10 na FR
Qual a epidemiologia da pneumonia infantil?
- 2-3% das infecções do epitélio respiratório
- 10-20% evoluem para óbito
Qual a diferença entre pneumonia comunitária e pneumonia nosocomial?
- É considerada pneumonia
COMUNITÁRIA: casos em que NÃO
HOUVE HOSPITALIZAÇÃO NO
ÚLTIMO MÊS!
Quais germes podem causar uma pneumonia?
Uma pneumonia pode ser BACTERIANA, ATÍPICA, VIRAL (bronquiolite)
BACTERIANA: quadro agudo/grave
ATÍPICA: evolução insidiosa
VIRAL (BRONQUIOLITE): sibilos
- SEMPRE LEVAR EM CONTA, PARA DIFERENCIAR: idade, quadro clínico, achados radiológicos e laboratório
O indivíduo que tem uma pneumonia infecciosa é aquele paciente que tem uma infecção no trato respiratório inferior, mais especificamente em alvéolos e interstício
pulmonar. Assim como nas doenças periglóticas nós temos o estridor como grande marcador clínico, na pneumonia nós também temos: é a TAQUIPNEIA! Para
defini-la, seus valores variam de acordo com a idade da criança! Agora, CUIDADO! Crianças com febre podem aumentar a frequência respiratória! Na prática, primeiro
damos um antitérmico para depois verificarmos a FR. Na prova, a criança vai estar com febre e taquipneia… É pneumonia e ponto.
Quais os agentes causadores de pneumonia mais prevalentes de cada faixa etária?
Até 2 meses=bactérias do canal de parto
Excetuando o período neonatal, quando uma criança de até 5 anos tem uma pneumonia ela é viral
Quais as 3 formas clínicas que a pneumonia pode-se apresentar?
Como ocorre a forma de contágio da pneumonia?
- ASPIRAÇÃO DO MICROORGANISMO PATOGÊNICO.
A bactéria presente em nasofaringe/traqueia pode ser aspirada e depositada no alvéolo! - INFECÇÃO SECUNDÁRIA COM DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA.
- EM RELAÇÃO AO S. AUREUS pode ser aspirado, adquirido através de uma infecção de partes moles, osteoarticular, acesso venoso… Essas são geralmente as
dicas que a prova nos dá!
Quais as bactérias mais prevalentes na pneumonia bacteriana em < de 2 meses?
SE < 2 MESES:
S. AGALACTIAE (GRUPO B)
GRAM-NEGATIVOS ENTÉRICOS (principalmente E.coli)
Listeria (em menor grau de importância)
Para menor de 2 meses, os principais são o S. agalactiae, que pode colonizar o trato genital feminino
e alguns gram-negativos entéricos, especialmente a E. coli.
Quais as bactérias mais prevalentes na pneumonia bacteriana em > de 2 meses?
SE > 2 MESES:
S. PNEUMONIAE (+ comum)
H. INFLUENZAE (seja não tipável, seja tipo B)
S. AUREUS
Quando pensar em pneumonia por S.Aureus?
QUANDO PENSAR E S. AUREUS? Quadro GRAVE, acompanhado de COMPLICAÇÕES, como derrame pleural ou pneumatocele, com alguma PORTA DE ENTRADA
CUTÂNEA! Geralmente essas são as “pistas diagnósticas” que a banca pode nos fornecer!
Em crianças com mais de 2 meses, temos o pneumococo como o principal responsável. Depois, temos o H. influenzae, independente se é do tipo B ou não-tipável.
Em 1% dos casos temos pneumonia por S. aureus, que causa um quadro preocupante, com evolução rápida e alta letalidade – 80% dos casos evolui com derrame
pleural.
Qual o quadro clínico da pneumonia bacteriana?
QUADRO CLÍNICO:
- PRÓDROMOS CATARRAIS. “Na criança, o quadro não é tão agudo assim.”- infecção que precedeu a bacteriana-serviu como porta de entrada
- FEBRE E TOSSE
- DOR ABDOMINAL: pode haver nos casos de acometimento de lobos inferiores
- Sinais clássicos-indicam uma síndrome de consolidação (ESTERTORES CREPITANTES, percussão maciça AUMENTO DO FTV, BRONCOFONIA, PECTORILÓQUIA)- + visíveis em crianças com + de 5 anos
- TAQUIPNEIA (!)-sinal mais fidedigno
O quadro clínico em uma criança, diferente do adulto, começa com alguns pródromos catarrais, mas que com 2-3 dias vai evoluir com febre alta e tosse mais
importante. Vale ressaltar que a febre alta não é um critério obrigatório, mas é comum estar presente. E FIQUE ATENTO: criança com epiglotite ou laringite aguda
também vai estar taquipneica, mas vai ter estridor. Na pneumonia não tem estridor!
Por que ocorre crepitação na pneumonia?
Os estertores creptantes na pneumonia são causados pela presença de líquido ou secreções nos pulmões, resultando em uma alteração no padrão normal da respiração. Esses sons característicos acontecem devido ao seguinte mecanismo:
Inflamação e acúmulo de secreção: Na pneumonia, os pulmões ficam inflamados e as vias aéreas menores podem se preencher com líquido, pus ou muco. Esse acúmulo de secreções diminui a capacidade do ar de se mover livremente através dos pulmões.
Abertura das vias aéreas: Os estertores creptantes ocorrem quando as vias aéreas menores e os alvéolos, que estavam parcialmente colapsados devido à inflamação e secreção, se reabrem durante a inspiração. O som é gerado pela movimentação do ar através das vias aéreas estreitas ou colapsadas, forçando o líquido ou as secreções a se moverem.
Sons característicos: O estertor crepitante tem um som semelhante a estalos finos ou estalidos, e é frequentemente ouvido no exame físico com o estetoscópio, especialmente nas fases iniciais ou nas partes inferiores dos pulmões.
Esses sons são um sinal clínico importante de que a pneumonia está causando comprometimento da função pulmonar, e sua presença pode ajudar os médicos a diagnosticar e monitorar a gravidade da infecção.
Por que ocorre aumento do frêmito toraco-vocal na pneumonia?
O aumento do frêmito toraco-vocal (FTV) na pneumonia ocorre devido à presença de secreções ou exudato inflamatorio nos pulmões, que alteram a condução das vibrações das cordas vocais para a parede torácica. Para entender melhor, é importante saber o que é o FTV e como ele funciona.
O que é o Frêmito Toraco-Vocal (FTV)?
O FTV é a vibração que se sente na parede torácica quando o paciente fala. Ele é transmitido através dos pulmões e da caixa torácica, sendo melhor detectado com o estetoscópio durante a ausculta.
Como ocorre o aumento do FTV na pneumonia?
Secreção ou exsudato: Na pneumonia, há inflamação nos pulmões devido à infecção. Essa inflamação resulta em acúmulo de secreções (muco, pus, sangue ou fluidos) nos alvéolos e nas vias aéreas. Essas secreções aumentam a densidade do tecido pulmonar, o que facilita a condução das vibrações das cordas vocais para a parede torácica.
Consolidação pulmonar: Durante a pneumonia, uma das alterações comuns é a consolidação pulmonar, que ocorre quando os alvéolos (as pequenas bolsas de ar nos pulmões) se preenchem com fluidos e células inflamatórias. Isso torna o tecido pulmonar mais denso e sólido, o que favorece a transmissão das vibrações sonoras do FTV. Portanto, as vibrações das cordas vocais são transmitidas mais eficientemente para a parede torácica, resultando em um aumento do FTV.
Aumento da condutividade: A presença de áreas consolidadas e densas nos pulmões faz com que o som seja transmitido de maneira mais eficaz, causando a sensação de aumento do FTV. Ao comparar com áreas normais, onde o ar e o tecido pulmonar são mais elásticos e menos densos, a condução das vibrações é reduzida, o que diminui o FTV.
Como é detectado?
Durante o exame físico, ao pedir para o paciente falar palavras como “33” ou “meu nome é”, o médico sente as vibrações na parede torácica com a mão ou escuta com o estetoscópio. Na pneumonia, devido à consolidação e ao acúmulo de secreções, o FTV será mais pronunciado nas áreas afetadas pelos processos inflamatórios.
Resumo:
O aumento do FTV na pneumonia ocorre porque a inflamação nos pulmões resulta em secreções ou consolidação do tecido pulmonar, o que facilita a condução das vibrações das cordas vocais para a parede torácica, tornando o FTV mais intenso.
o que é broncofonia?
A broncofonia é um achado clínico no exame físico do sistema respiratório, que se caracteriza pela ausculta (escuta) de uma voz anormalmente clara e nítida nas áreas do tórax durante a respiração, especialmente quando o paciente fala. Normalmente, a voz do paciente é abafada quando escutada através do pulmão com o estetoscópio, mas na broncofonia, a voz se transmite de maneira mais clara e forte do que o normal.
por que ocorre broncofonia na pneumonia?
A broncofonia ocorre na pneumonia devido à consolidação pulmonar, que é o processo em que os alvéolos (pequenas bolsas de ar nos pulmões) se preenchem com fluido, células inflamatórias, muco ou pus, tornando o tecido pulmonar mais denso e menos aerado. Esse fenômeno altera a forma como o som é transmitido através dos pulmões e do tórax, aumentando a percepção da voz do paciente nas áreas afetadas.
Aqui está o mecanismo detalhado de como isso acontece:
- Consolidação Pulmonar
Na pneumonia, a inflamação causada pela infecção leva ao acúmulo de fluido, células inflamatórias e secreções nos pulmões. Isso resulta em consolidação, onde o tecido pulmonar perde sua elasticidade e se torna mais sólido e denso. Como o ar é menos abundante nas áreas consolidadas, a condução de sons através do pulmão é alterada. - Alteração na Condutibilidade do Som
Normalmente, o som da voz é transmitido através dos pulmões (que estão cheios de ar) e não é bem conduzido até a parede torácica. No entanto, quando há consolidação pulmonar, o pulmão fica mais denso e sólido, permitindo uma melhor condução do som. As vibrações geradas pela fala se propagam de forma mais eficiente, fazendo com que a voz do paciente seja mais claramente audível através do estetoscópio. - Aumento da Transmissão das Vibrações
Com a consolidação, o som das cordas vocais se propaga mais facilmente através dos pulmões e chega com maior intensidade à parede torácica. Esse fenômeno é chamado de broncofonia. Em vez de uma voz abafada ou diminuída (como seria o caso em um pulmão saudável, cheio de ar), a voz do paciente se torna mais clara e nítida quando ouvida com o estetoscópio nas áreas afetadas pela pneumonia. - Detecção
Ao pedir para o paciente falar palavras como “33” ou “meu nome é”, o médico pode ouvir a voz do paciente de maneira mais clara nas áreas com consolidação. Esse aumento da clareza da voz durante a ausculta é um sinal de broncofonia e indica a presença de áreas consolidadas no pulmão, que são comuns em casos de pneumonia.
Resumo:
A broncofonia ocorre na pneumonia devido à consolidação pulmonar, que torna o tecido pulmonar mais denso e menos aerado. Esse processo altera a condução das vibrações sonoras, fazendo com que a voz do paciente seja transmitida com maior clareza para a parede torácica, o que é percebido pelo médico durante a ausculta.
O que é pectoralóquia?
A pectoralóquia é um termo médico usado para descrever um achado clínico durante a ausculta do pulmão, caracterizado pela transmissão anormalmente clara da voz do paciente através do tórax, quando o médico escuta a área do peito com o estetoscópio. Esse fenômeno ocorre especialmente quando o paciente fala e pode ser um sinal de que há alterações no tecido pulmonar.
Quais os SINAIS DE GRAVIDADE?
Quais os SINAIS DE GRAVIDADE?
- TIRAGEM SUBCOSTAL
- BATIMENTO DE ASA NASAL
-GEMÊNCIA-barulho quando respira
- CIANOSE. Representa uma PNM MUITO grave. Franca insuficiência respiratória!
Como é muito difícil em um exame físico achar os sinais clínicos de uma síndrome consolidativa em uma criança pequena, devemos ficar bastante atentos para os
sinais de gravidade!
Como é feito o diagnóstico da pneumonia ?
É CLÍNICO, mas podemos lançar mão de alguns exames complementares: o principal deles é o RX de tórax! É um exame útil para auxiliar no diagnóstico, na avaliação da extensão da doença e na presença de algumas complicações.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
- AUXÍLIO no diagnóstico: corrobora a suspeita CONSOLIDAÇÃO COM AEROBRONCOGRAMA/PNEUMONIA REDONDA. Se normal, não afasta a doença. NÃO DEVE
SER UTILIZADA PARA “AVALIAR CURA”
- Indicada em casos de HOSPITALIZAÇÃO/INTERNAÇÃO
- Ajuda a ver a EXTENSÃO DO PROCESSO PNEUMÔNICO: se hemitórax opaco, pensar em atelectasia ou derrame pleural volumoso. Se aerobroncograma = pneumonia
muito extensa.
Quais os achados característicos no raio x de determinados tipos de pneumonia?
É necessário que saibamos alguns padrões que são característicos (mas não
patognomônicos) de determinados tipos de pneumonia. São eles:
- BRONCOPNEUMONIAS: S. AUREUS (+ comum em RN, prematuros, lactentes < 1 ano, desnutridos) “as lesões não respeitam a segmentação pulmonar”.
- PNEUMONIAS LOBARES/SEGMENTARES: S. PNEUMONIAE (+ comum em lactentes > 6 meses e crianças maiores) “comprometem homogeneamente os
lobos”.
- PNEUNOMIAS INTERSTICIAIS: VÍRUS OU MYCOPLASMA ↑trama broncovascular, espessamento peribrônquico, hiperinsuflação
Quais outros exames são pedidos na avaliação complementar da pneumonia?
OUTROS EXAMES:
- Hemograma: LEUCOCITOSE
- Provas de atividade inflamatória (PRÓ-CALCITONINA, PCR): podem ser úteis no acompanhamento de casos hospitalizados PRÓCALCITONINA BAIXA (<0,1) TEM ELEVADO VALOR PREDITIVO NEGATIVO!
IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE:
- HEMOCULTURA: TAXA DE POSITIVIDADE BAIXA (~ 20%)
- ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL: se derrame pleural
Quais as indicações de internação?
TRATAMENTO:
1. INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
- IDADE < 2 MESES (se < 2 meses + taquipneia = pneumonia GRAVE!)
- COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO GRAVE (TIRAGEM SUBCOSTAL, QUEDA DE SATURAÇÃO < 92% EM AR AMBIENTE,
CIANOSE, TAQUIPNEIA*)
Menor de 1 ano: considerar se > 70 irpm
Maior de 1 ano: considerar> 50 irpm
- GRAVE COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL (LETARGIA, TORPOR, “VOMITANDO TUDO QUE INGERE”, “INCAPAZ DE
INGERIR ALIMENTOS OU LÍQUIDOS”, TAQUIPNEIA,CONVULSÕES)
- DOENÇA DE BASE (não existe uma lista específica. Alguns exemplos: CARDIOPATIA GRAVE, IMUNODEPRESSÃO, FIBROSE CÍSTICA, DESNUTRIÇÃO
GRAVE, ETC)
- COMPLICAÇÃO OU EXTENSÃO RADIOLÓGICA (DERRAME PLEURAL, ABSCESSO, PNEUMATOCELE)
- FALHA DA TERAPÊUTICA AMBULATORIAL OU RISCO SOCIAL
Qual o tratamento hospitalar para crianças <2meses?
TRATAMENTO HOSPITALAR (< 2 MESES)
- AMPICILINA(ou penicristalina cristalina) + AMINOGLICOSÍDEOIV (gentamicina). Não existe tratamento ambulatorial para
< 2 meses!
Qual o tratamento ambulatorial para crianças >2meses?
TRATAMENTO AMBULATORIAL (> 2 MESES)
- AMOXICILINA (VO) por 7-10 dias
- ALTERNATIVA: penicilina procaína IM
- SEMPRE REAVALIAR em 48-72h
Qual o tratamento hospitalar para crianças >2meses?
TRATAMENTO HOSPITALAR (> 2 MESES)
- PENICILINA CRISTALINA (IV) se pneumonia GRAVE
- ALTERNATIVA: AMPICILINA IV
A SBP indica a POSSIBILIDADE DE AMOXICILINA VO mesmo nas crianças com pneumonias comunitárias
graves que sejam hospitalizadas, sendo a terapia parenteral obrigatória apenas na presença de complicações.
- SE ESTIVER PENSANDO EM S. AUREUS: OXACILINA > VANCOMICINA IV
- SEMPRE REAVALIAR
Qual a complicação + frequente da pneumonia?
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO
- Principal agente: PNEUMOCOCO
- Avaliação: RX/USG( melhor opção)
- Conduta: TORACOCENTESE. Se exsudato não complicado: conservador com ATB. Indicações de drenagem:
Aspecto purulento (empiema)
pH < 7,2
Glicose < 40
Gram e/ou cultura positivos
O que fazer quando há falha terapêutica?
E QUANDO HOUVER FALHA TERAPÊUTICA?
É IMPORTANTE DESCARTAR FALTA DE ADESÃO, PNEUMONIA VIRAL E RESISTÊNCIA BACTERIANA
Em caso de falha no tratamento, podemos pensar em falha na adesão, pneumonia viral, resistência bacteriana ou empiema pleural. Antes de pensar em trocar de
antibiótico, devemos sempre avaliar a presença de empiema pleural! Mas o que é esse empiema? É o acúmulo de pús no interior do espaço pleural – os pacientes
não irão melhorar apenas com o uso de antibióticos – eles precisam que o pús seja DRENADO. Aliás, precisamos diferenciar essa condição de um exsudato
inflamatório (rico em células inflamatórias proveniente do parênquima pulmonar) – nesse caso, apenas o ATB é necessário para a remissão.
E O QUE FAZER NESSES CASOS DE FALHA DE TRATAMENTO?
PRIMEIRO PASSO: se o paciente retornar ao ambulatório sem melhora do quadro de pneumonia, devemos, primeiramente, questionar se há derrame pleural – para
isso, realizamos um RX de tórax ou, preferencialmente, um USG PULMONAR.
SEGUNDO PASSO: depois que o RX evidencia a presença de líquido, devemos questionar: EXSUDATO INFLAMATÓRIO OU EMPIEMA? Para responder essa pergunta,
realizamos uma TORACOCENTESE:
- SE O LÍQUIDO ASPIRADO VIER COM PUS: empiema! Drena e manda o líquido para cultura para definir o agente etiológico.
- SE NÃO VIER COM PÚS, existem outros critérios que irão definir que se deve tratar com drenagem. São eles: (1) PH < 7,2; (2) GLICOSE < 40; (3) RESULTADO DACULTURA POSITIVO.
SE CONFIRMADO, O QUE FAZEMOS COM ESSE EMPIEMA?
DRENAGEM! Não precisa modificar o esquema de antibióticos! Podemos pensar na mudança de medicamento somente se a falha terapêutica não for decorrente de
um empiema pleural.
O que é a pneumatocele?
PNEUMATOCELES
- Cavitações de PAREDES FINAS
- Muito sugestivas de pneumonia por S. AUREUS
- DESAPARECE COM A MELHORA DO QUADRO
Trata-se de uma cavitação (ou várias) de conteúdo aéreo que tipicamente tem a PAREDE FINA! Tem várias teorias que tentam explicar a pneumatocele. Algumas
falam que pode ser um acúmulo de ar; outras, uma via aérea dilatada. O fato é que pneumatocele não é necrose do parênquima pulmonar, pois irá desaparecer com
a melhora do quadro! Até podem ser encontradas nas pneumonias pneumocócicas, mas estão FORTEMENTE RELACIONADAS COM AS PNEUMONIAS
ESTAFILOCÓCICAS. A maioria das questões que apresentam no enunciado presença de pneumatocele querem nos indicar pneumonia estafilocócica!
O que é o abcesso pulmonar?
ABCESSO PULMONAR
- Cavitação de PAREDE ESPESSA
- Mais sugestivas de pneumonia por ANAERÓBIOS OU S. AUREUS
Também vai se apresentar como uma imagem cavitária, só que com PAREDES ESPESSAS, diferente da pneumatocele. Ela é espessa porque está inflamada e
tipicamente vai haver presença de nível hidroaéreo no interior da imagem cavitária, característica da lesão. Quando pegamos uma criança com presença de abscesso
pulmonar, direcionamos nosso pensamento para duas principais etiologias: INFECÇÃO POR ANAERÓBIO OU INFECÇÃO POR S. AUREUS. Pensamos em infecção por
anaeróbio quando suspeita que a criança tem ou teve alguma condição clínica para aspiração (encefalopatia, deficiência neuro-muscular…). Pensamos em S. aureus
quando temos uma criança previamente hígida que evolui com a formação de um abscesso.
