Desnutrição grave Flashcards
Qual a definição conceitual de desnutrição grave?
Desnutrição Grave
O indivíduo desnutrido grave é aquele que tem um desequilíbrio energético tão intenso a ponto de fazê-lo diminuir suas atividades, alterar seu crescimento e ter uma DISFUNÇÃO MULTISSISTÊMICA.
Quais os critérios que definem desnutrição grave?
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO GRAVE (OMS):
P/E < EZ -3 (magreza acentuada)
CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL < 115MM EM < 6 MESES
EDEMA
Quais as consequências da desnutrição grave?
- Pode ter disfunção miocárdica, por isso é necessário ter cuidado na hora de reidratar, pois ela não tolera muito volume.
Quais são as formas clínicas da desnutrição grave?
FORMAS CLÍNICAS:
MARASMO
KWASHIOKOR
KWASHIOKOR-MARASMÁTICO
Quando atendemos uma criança com desnutrição moderada, a única manifestação clínica que essa criança
pode ter é uma diminuição da atividade ou alteração do crescimento – se tem disfunção multissistêmica, o quadro é de desnutrição GRAVE. Uma criança com desnutrição moderada tem diminuição do peso e pronto… Um desnutrido grave vai ter uma gama de manifestações – e é através delas que podemos dizer
se é MARASMO, KWASHIOKOR ou, até mesmo, KWASHIOKOR-MARASMÁTICO!
Qual a definição de marasmo, como ele se instala e em qual faixa etária ele é mais comum?
MARASMO
Você olha para a criança e vê que ela está desnutrida!
- Aqui, a DEFICIÊNCIA É GLOBAL (CALORIAS E PROTEÍNAS)! A instalação é INSIDIOSA e é mais comum no PRIMEIRO ANO DE VIDA, pois é uma fase de crescimento mais intenso. É de MELHOR
PROGNÓSTICO quando comparada a Kwashiokor.
- Relação com SUSPENSÃO PRECOCE DO ALEITAMENTO MATERNO mais comum em MENORES DE 1 ANO DE IDADE. Reforçando: a instalação é mais INSIDIOSA com adaptação do organismo da criança ao quadro.
Quais são as manifestações clínicas do marasmo?
ALTERAÇÕES CLÍNICAS:
1) Alterações de humor e comportamento: a criança com marasmo também tem alterações comportamentais, mas é
diferente da forma kwashiokor, pois essa criança está adaptada à essa desnutrição, está lutando para viver – ela vai estar
IRRITADA, COM FOME, COM RAIVA!
2) SEM EDEMA: não há! A albumina é baixa, mas não há edema!
3)APETITE PRESERVADO: o que você oferecer para essa criança, ela vai aceitar.
4) Alterações de cabelo e pele: aqui, há perda das pregas longitudinais da pele. Fora isso, NÃO HÁ MAIS ALTERAÇÕES EM PELE OU CABELO. É claro que a pele não vai ser sedosa, mas aquelas alterações típicas são de kwashiokor.
5) SUBCUTÂNEO NÃO PRESERVADO: como a instalação é insidiosa, todas as reservas energéticas são consumidas… Não sobra nada! A criança com
marasmo é aquela você olha e vê que não há subcutâneo. Há o CONSUMO DAS BOLAS DE BICHAT, levando à uma FÁSCIE SENIL/SIMIESCA. Aliás, se não houver intervenção, o tecido muscular vai começar a ser consumido e a criança vai ficar HIPOTRÓFICA, HIPOTÔNIA, sem conseguir andar e nem ficar
sentada.
Qual a definição de Kwashiokor, como é sua instalação e em qual faixa etária é mais prevalente?
KWASHIOKOR
Você olha para a criança e não diz que ela está desnutrida!
- A teoria clássica diz que as crianças que desenvolvem Kwashiokor são crianças que tem uma GRAVE DEFICIÊNCIA
PROTEICA, mas que mantém uma INGESTÃO ENERGÉTICA NORMAL. Historicamente, em Gana, é
conhecida como a “DOENÇA DO PRIMEIRO FILHO QUANDO NASCE O SEGUNDO”, pois, logo após o nascimento do caçula, o primogênito deixava de ser amamentado e passava a ser alimentado com papa de farinha, pobre em proteínas.
- Tipicamente, terá uma INSTALAÇÃO RÁPIDA e é um quadro que é mais comum APÓS O SEGUNDO
ANO DE VIDA E APÓS O DESMAME.
Quais são as alterações clínicas do Kwashiokor?
ALTERAÇÕES CLÍNICAS:
1) Alteração de humor e comportamento: a criança fica APÁTICA, ANORÉTICA…
2) EDEMA: MARCADOR CLÍNICO MAIS IMPORTANTE! Pode ser de extremidades ou anasarca. Ocorre por hipoalbuminemia + aumento da
permeabilidade vascular + processo inflamatório sistêmico (mecanismo desconhecido).
3) HEPATOMEGALIA: graças ao quadro de ESTEATOSE HEPÁTICA, que surge porque o desnutrido, ao invés de usar a gordura para energia, deposita no fígado, que está mal adaptado.
4) Alterações de cabelo e pele: O CABELO FICA MAIS AVERMELHADO… Há o surgimento do SINAL DA
BANDEIRA (áreas de hipopigmentação que se intercalam com áreas de hiperpigmentação). Na pele, também há o surgimento de ÁREAS HIPERPIGMENTADAS E MAIS ESPESSAS – essas regiões podem, eventualmente,
descamar e ficar desnudas. Surge principalmente em ÁREAS DE COBERTAS E DE ATRITO – pode ser
caracterizada como LESÕES PELAGROIDES OU “FLAKY PAINT” (lesão que encontro no pelagra – a diferença
é que no pelagra essas lesões são em regiões expostas ao sol).
5) SUBCUTÂNEO PRESERVADO: existe até algum grau de hipotrofia muscular, só que o subcutâneo está preservado! É no marasmo que isso costuma estar mais evidente!
Quais as principais diferenças entre o marasmo e o kwashiokor?
Qual a definição de kwashiokor-marasmático?
KWASHIOKOR-MARASMÁTICO
Já tinha marasmo e teve alguma agressão aguda – infecção ou outra coisa – que estabeleceu o Kwashiokor!
- É o quadro mais grave de todos! É uma criança que já era debilitada e ainda teve uma instalação de uma doença aguda, que é o Kwashiokor. A mortalidade é elevadíssima.
Observação – NOMA: é uma ULCERAÇÃO CRÔNICA NECROSANTE DA GENGIVA E DAS BOCHECHAS, geralmente associada à desnutrição grave e a doença infecciosa debilitante (exemplo: sarampo, malária, tuberculose, diarreia). Ocorre uma infecção polimicrobiana, com FUSOBACTERIUM NECROPHORUM E PROVETELLA INTERMEDIA, frequentemente presentes. Os principais
sinais e sintomas são a LESÃO DESCONFIGURANTE NA GENGIVA E NAS BOCHECHAS, odor desagradável, febre, anemia, leucocitose e outros achados de desnutrição grave.
Quais as alterações laboratoriais presentes na desnutrição grave?
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
- HIPOALBUMINEMIA: é uma característica marcante do desnutrido grave, útil para uma avaliação prognóstica – conforme a criança vai se recuperando, vamos tendo um incremento de proteínas.
- HIPOGLICEMIA: podemos ter no marasmo, visto que não há reserva; e podemos ter no kwashiokor, pois o corpo não sabe o que fazer com suas reservas
energéticas quando em jejum.
- HIPOCALEMIA: perdendo potássio na urina…
- HIPOMAGNESEMIA: perdendo magnésio na urina…
- HIPONATREMIA: na verdade, há POUCO SÓDIO NO SANGUE! O SÓDIO CORPORAL ESTÁ NORMAL OU ELEVADO! Todo o sódio desse paciente está no intracelular
– não há energia não há ATP disfunção da bomba sódio-potássio sódio mantido dentro da célula. Isso é muito importante! Então, se pegar uma criança com hiponatremia, NÃO É PARA CORRIGIR SE ESTA NÃO FOR GRAVE! (!!!)
- ANEMIA: há uma anemia ferropriva porque o paciente não come… Há deficiência de uma série de nutrientes!
- LINFOPENIA: o paciente desnutrido tem atrofia do timo e diminuição dos linfócitos T. Guarde esse conceito: vamos ver em imunizações que o desnutrido grave PODE RECEBER QUALQUER VACINA, visto que, embora ele tenha um comprometimento da imunidade celular(linfócitos T), ele tem imunidade humoral relativamente
preservada (a única imunoglobulina que vai estar diminuída é a IgA).
Quais as alterações hormonais presentes na desnutrição grave?
Quais os critérios de internação em casos de desnutrição grave?
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:
(1) Todos os desnutridos graves com EDEMA.
(2) Todos que tem KWASHIOKOR (é um quadro mais agudo, instável).
(3) Todas com MARASMO + INSTABILIDADE (com manifestações clínicas de complicação).
(4) Todos com MARASMO + PERDA DE PESO MESMO COM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL – uma criança com marasmo que estamos acompanhando e que vem respondendo satisfatoriamente, não precisa internar!
(5) Desnutrição + IDADE < 6 MESES
ENTÃO… DE FORMA RESUMIDA INTERNAR se EDEMA, COMPLICAÇÃO ou IDADE < 6 MESES
Quais as fases de tratamento hospitalar de uma desnutrição grave?
FASES DO TRATAMENTO:
O tratamento hospitalar da desnutrição grave é dividido em 3 fases:
(1) FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1-7 dias de tratamento)
(2) FASE DE REABILITAÇÃO (2-6 semanas de tratamento)
(3) FASE DE ACOMPANHAMENTO
Como é a fase de estabilização do tratamento hospitalar de uma desnutrição grave?
(1) FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1-7 dias de tratamento)
É a fase dos primeiros 7 dias. Nessa fase, temos o objetivo de evitar que a criança morra. E o que mata o desnutrido grave? HIPOTERMIA, HIPOGLICEMIA, DISTÚRBIO
HIDROELETROLÍTICO e INFECÇÃO.
(1) HIPOTERMIA: por que há hipotermia? Não há tecido subcutâneo! Não há energia para termogênese!
- PREVENÇÃO: internar em LEITO AQUECIDO + MANTAS, CALÇAS, LUVAS, GORRO E CACHECOL.
- TRATAMENTO: se mesmo com as medidas de prevenção ainda houver temperatura axilar < 35º, temos que aquecer essa criança com MANTAS TÉRMICAS, apesar de isso estar longe da nossa realidade. Então, a OMS autoriza que se use FOCOS DE LUZ. Não podemos fazer compressa de bolsa quente pelo risco de queimadura, cuidado!
(2) HIPOGLICEMIA: CUIDADO! A hipoglicemia pode ser completamente assintomática!
- PREVENÇÃO: ALIMENTAÇÃO DE 2/2 HORAS.
- TRATAMENTO: SE CONSCIENTE, ALIMENTAR VIA ORAL. SE INCONSCIENTE, LETÁRGICA, CONVULSIONANDO, ALIMENTAR VIA PARENTERAL. Devemos sempre PRIORIZAR A VIA ORAL! SE NÃO TIVER COMO MEDIR: TRATAR COMO SE ESTIVESSE HIPOGLICÊMICO.
(3) DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO:
- Já vimos que a hiponatremia é comum, MAS NÃO DEVE SER CORRIGIDA!
- Devemos ter cuidado com o estado de hidratação da criança desnutrida. Nós sempre temos a tendência de superestimar o grau de desidratação dessa criança.
- TRATAMENTO: quando acharmos que esse desnutrido grave esteja desidratado, sempre vamos dar PREFERÊNCIA PARA A REIDRATAÇÃO POR VIA ORAL, sempre! Só vamos fazer HIDRATAÇÃO VENOSA SE O PACIENTE ESTIVER CHOCADO. A solução ideal é o RESOMAL, uma adaptação da OMS para a hidratação de desnutridos (contém menos sódio e mais potássio). O
volume a ser dado é de 5ml/kg a cada 30 minutos por 2 horas.
(4) INFECÇÃO:
- Partimos do princípio que TODA CRIANÇA DESNUTRIDA ESTÁ INFECTADA E TODAS DEVEM RECEBER ATB desde o dia da internação. Não precisa esperar qualquer
sinal de infecção, como febre. O ideal é que antes do ATB a gente peça hemocultura, urocultura, claro, mas isso não deve atrasar o tratamento.
- SEM SINAIS APARENTES DE INFECÇÃO E SEM COMPLICAÇÕES: AMOXICILINA.
- COM COMPLICAÇÕES (choque séptico, hipoglicemia, hipotermia, infecções cutâneas, infecções do trato respiratório ou urinário ou que parecem letárgicas ou
muito doentes): AMPICILINA + GENTAMICINA.
(5) MICRONUTRIENTES:
- VITAMINA A e ÁCIDO FÓLICO: todo desnutrido grave deve receber vitamina A e ácido fólico desde o primeiro dia de internação. É uma dose de vitamina A para os desnutridos em geral e MÚLTIPLAS DOSES para quem tem SINAIS DE HIPOVITAMINOSE A (alterações oculares, cegueira noturna, xeroftalmia, ceratomalácia e manchas de Bitot – queratinização da conjuntiva + placas esbranquiçadas e amareladas ao exame ocular).
- POTÁSSIO, MAGNÉSIO, COBRE
- ZINCO: sua reposição acelera a cicatrização de lesões cutâneas e acelera a resposta imunológica dessa criança.
E O FERRO? NÃO FAZER FERRO NESTA FASE! Por mais que haja deficiência, não fazemos reposição nesta fase inicial, pois o ferro é cofator de uma série de sistemas enzimáticos que aumentam a produção de radicais livres, que pioram o estresse oxidativo dessa criança.
