PNEUMOPED - ASMA

Question 1

Caracterize a asma

Answer 1

A asma é uma doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas.
Ela é definida por história de sintomas respiratórios, como chieira, respiração curta, opressão torácica e
tosse que varia ao longo do tempo e em intensidade, junto com limitação ao fluxo aéreo expiratório

Question 2

Verdadeiro ou Falso
Os sintomas e a variação ao fluxo aéreo variam ao longo do tempo. Essas variações são desencadeadas
por exercício físico, alérgeno ou exposição a irritantes, mudança de tempo e infecções virais. Os
sintomas podem se resolver espontaneamente ou em resposta ao medicamento (beta-2) e podem ficar
ausentes por semanas ou meses.

Answer 2

Verdadeiro

Question 3

Resuma a fisiopatologia

Answer 3

A asma na infância é mais eosinofílica (em adultos é mais neutrofílica); os alérgenos entram em contato com o
epitélio respiratório e desencadeiam várias informações, como a degranulação dos mastócitos, células B, interleucinas
(IL-4, IL-13 e IL-5), eosinófilos que levam a hiperreatividade brônquica, etc.
Os medicamentos mais novos, como os imunobiológicos, bloqueiam as interleucinas.
Há um padrão de alergia em que as crianças têm eosinofilia periférica, mas não deve se ater somente a isso.

Question 3

Quais os determinantes para asma?

Answer 3

-Herança Poligênica: Gravidade da doença e resposta terapêutica

-Tabagismo durante a gestação aumenta o risco de sibilancia
durante a infância .

-Obesidade materna e ganho de peso durante a gravidez
aumentam o risco de asma em crianças

-Nutrição: aleitamento materno protege do desenvolvimento da
doença atópica.

• Infecções: Cerca de 30% das crianças< 4 anos têm chiado intermitente associado aos vírus respiratórios.; Rinovírus humano: responsável pela maioria das exacerbações da asma.; VSR: causa comum de sintomas respiratórios graves em lactentes – Bronquiolite grave pelo ; VSR em idade precoce é fator de risco para persistência de asma mais tarde na infância

Question 4

Caracterize as células envolvidas na fisiopatologia

Answer 4

➢ Células inflamatórias: mastócitos,
eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas,
macrófagos e neutrófilos.
➢ Células brônquicas estruturais envolvidas
na patogenia da asma: células epiteliais,
musculares lisas, endoteliais, fibroblastos,
miofibroblastos e os nervos.
➢ Mediadores inflamatórios: quimiocinas,
citocinas, eicosanoides, histamina e óxido
nítrico.

Question 5

Quais os principais indícios para dizer que é asma?

Answer 5

Os principais indícios de que que a criança
deve ter asma são sintomas com duração
maior que 10 dias, mais de 3 episódios por
ano de sibilância, com piora noturna,
sintomas persistentes após as infecções, com
limitação das atividades diárias,
sensibilização alérgica, dermatite atópica,
alergia alimentar ou história familiar de asma

Question 6

Como é o diagnóstico da asma?

Answer 6

Diagnóstico clínico funcional

Question 7

Quais os critérios para fazer o diagnóstico?

Answer 7

1) Uma história de sintomas respiratórios variáveis:
➢Sintomas típicos: chiado, dispnéia, aperto no peito, tosse
➢Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e variam em
intensidade,
➢Os sintomas costumam ocorrer ou são piores à noite ou ao acordar,
➢Os sintomas costumam ser desencadeados por exercícios, risos, alérgenos ou ar
frio,
➢Os sintomas costumam ocorrer ou piorar com infecções virais

2) Evidência de limitação variável do fluxo de ar expiratório
Pelo menos uma vez durante o processo de diagnóstico (quando VEF 1 é baixo),
documente que a VEF1/ CVF está abaixo do limite inferior do normal.
❑VEF 1 aumenta após a inalação de um broncodilatador em> 200 mL e > 12% do valor
pré-broncodilatador. Isso indica resposta significativa ao broncodilatador ou reversibilidade.
❑A variabilidade diurna média do PFE é> 10% (em crianças,> 13%)
❑VEF1 aumenta em mais de 12% e 200 mL da linha de base (em crianças, em> 12% do
valor previsto) após 4 semanas de tratamento antiinflamatório (infecções respiratórias
externas).

Question 8

O que fazer na dúvida diagnóstica?

Answer 8

Teste de Broncoprovocação:
Nesse teste é realizada uma espirometria e após eu uso medidas
broncoprovocadoras, entre elas, uso de metacolina, solução salina hipertônica,
hiperventilação, manitol, exercício físico, é realizada uma nova espirometria, na
qual eu espero piora dos parâmetros.

▪ Em crianças: Redução do VEF1 > 12% do previsto (em relação ao basal) OU
redução PFE > 15% (em relação ao basal com exercício).

Question 9

Quais os critérios maiores?

Answer 9

Dermatite atópica
Pais com asma
Sensibilização a aeroalérgenos

Question 10

Quais os critérios menores?

Answer 10

Eosinofilia (>4%)
Sibilos sem IVAS
Sensibilização a alimentos

Question 11

Verdadeiro ou Falso
Se tem fatores de risco para exacerbações não precisa tratar

Answer 11

Falso. Se tem fatores de risco para exacerbações é necessário tratar

Question 11

Quais os fatores de risco para exacerbações?

Answer 11

-Sintomas não controlados
-Uso excessivo de medicação de alívio
-Uso inadequado CI: técnica, adesão, prescrição
-Função pulmonar alterada (VEF1 <60%)
-Problemas psicológicos ou socioeconômicos
-Manutenção alérgenos e/ou irritantes no ambiente
-Co-morbidades: obesidade, rinossinusite, alergia alimentar
-Exacerbação grave prévia (UTI, IOT)
-1 ou mais exacerbação grave no último ano

Question 12

Como é a avaliação do controle de asma em crianças menores que cinco anos?

Answer 12

Nas últimas 4 semanas teve:
-Sintomas diurnos mais que 1x/sem
-Alguma limitação das atividades
-Uso de medicação de resgate mais do que 1x/sem
-Despertar noturno por asma ou tosse noturna

Vai se controlada se não tiver tido nenhum desses

Vai ser parcialmente controlada se tiver 1 ou 2 desses

Vai ser não controlada se tiver 3 ou 4 desses

Question 13

Como é a avaliação do controle de asma em crianças maiores que 5 anos?

Answer 13

Nas últimas 4 semanas teve:
-Sintomas diurnos mais que 2x/sem
-Alguma limitação das atividades
-Uso de medicação de resgate mais do que 2x/sem
-Despertar noturno por asma ou tosse noturna

Vai se controlada se não tiver tido nenhum desses

Vai ser parcialmente controlada se tiver 1 ou 2 desses

Vai ser não controlada se tiver 3 ou 4 desses

Question 14

Caracterize os corticóides inalatórios para tratamento

Answer 14

-Principais MODIFICADORES da asma – ações anti-inflamatórias amplas:
-Promove estabilidade da doença,
-Prevenção de crises,
-Melhora de sintomas,
-Melhora da função pulmonar
-Aumenta a expressão de receptores beta adrenérgicos
-Diminui a expressão de citocinas pró-inflamatórias

Question 14

Quais os diagnósticos diferenciais?

Answer 14

-Sibilância pós viral
-DRGE
-Aspiração de corpo estranho
-Displasia Broncopulmonar
-Malformações
-Tuberculose
-Fibrose Cística
-Imunodeficiências

Question 15

Caracterize o SABA Para tratamento

Answer 15

Beta-agonistas de curta duração (salbutamol, fenoterol, terbutalina)
* Medicamentos de alívio dos sintomas agudos
* Uso frequente → marcador de controle inadequado da asma
* Aumenta a inflamação eosinofílica.

Question 16

Verdadeiro ou Falso
Não é recomendado o uso de SABA isolado

Answer 16

Verdadeiro

Question 17

Caracterize o LABA para tratamento

Answer 17

Beta-agonistas de longa duração (salmeterol, formoterol, vilanterol)
* Uso diário em combinação com corticosteróides inalatórios:
→ melhor controle da asma com menores doses de corticosteróides

Question 18

Caracterize o LAMA para tratamento

Answer 18

➢Incluir a combinação ICS-LABA-LAMA, se a asma for
persistentemente não controlada, apesar de ICS-LABA:
✓Dose de 5 µg/dia, está indicado como terapia adjuvante
para asmáticos com idade > 6 anos com asma não
controlada nas etapas
IV e V da GINA.
✓Início de ação 30 min. Duração 24 h
➢Pelo menos uma dose média de ICS-LABA, antes de
considerar a adição de um LAMA

Question 19

Quais os steps do tratamento em crianças menores que 5 anos?

Answer 19

• Step 1: não utiliza nada.
• Step 2: baixa dose de corticoide.
• Step 3: dobra a dose do corticoide.
• Step 4: referencia para o especialista.

*Menores de 5 anos não utilizam LABA (beta-2 de longa ação). Já o beta-2 de ação curta (salbutamol) pode ser utilizado e é utilizado durante as crises.

Question 19

Caracterize o montelucaste para tratamento

Answer 19

→ por ser de uso oral, é a principal droga utilizada por pediatras – relatos de efeitos no comportamento, alteração do sono, alucinações .
→ uso associado com CE inalatório em pacientes com asma não controlada com monoterapia.

Question 20

Verdadeiro ou Falso
O uso de SABA para o alívio dos sintomas, em média, mais de duas vezes por semana
durante um período de 1 mês indica a necessidade de um teste terapêutico com CI de
baixa dose.

Answer 20

Verdadeiro

Question 21

Verdadeiro ou Falso
No caso de crianças menores que 5 anos o tratamento regular com CI também pode ser indicado em uma criança com
episódios menos frequentes, porém mais graves, de sibilância induzida por vírus
(Evidência D).

Answer 21

Verdadeiro

Question 21

Quais os steps do tratamento em crianças de 6 a 11 anos?

Answer 21

• Step 1: corticoide inalatório em dose baixa, tomado sempre que se toma SABA.
• Step 2: baixa dose de corticoide inalatório.
• Step 3: baixa dose de corticoide inalatório com LABA, ou média dose do corticoide, ou corticoide de muita baixa dose com formoterol.
• Step 4: referenciar para especialista, ou média dose de corticoide e LABA, ou baixa dose de corticoide e
  formoterol.
• Step 5: uso de imunobiológicos, corticoide de alta dose e LABA.

-Droga de alívio: quando necessário pode utilizar o SABA (salbutamol) ou fazer baixa dose de corticoide
inalatório com formoterol.

Question 22

Como escolher a terapeutica para crianças de 6 a 11 anos?

Answer 22

-Etapa 1: Sintomas menos de 2 dias por semana;

-Etapa 2: Sintomas 2- 5 dias por semana;

-Etapa 3: Sintomas na maior parte dos dias, ou despertar noturno pela asma no mínimo 1x por semana;

-Etapa 4: Sintomas na maior parte dos dias, despertar noturno uma ou mais vezes por semana E baixa função pulmonar

Question 23

Quais os steps do tratamento da via preferencial em crianças 12 anos ou mais?

Answer 23

• Step 1 e 2: com sintomas leves, com menos de 4-5 vezes na semana, deve-se utilizar o corticoide inalatório
  (ICS) com formoterol (beta-2 de longa duração).
  Por exemplo: uma criança de 13 anos que vai jogar bola e cansa, essa criança poderia utilizar corticoide com formoterol e fazer uma dose. Aqui é sob demanda.
• Step 3: é uma baixa dose de corticoide com formoterol.
• Step 4: média dose de manutenção com corticoide inalatório e formoterol.
• Step 5: pode adicionar o LAMA (antimuscarínico), aqui não é retirado o corticoide inalatório (é utilizado sempre) com formoterol. Também pode referenciar para fazer tratamento com biológicos (como o omalizumabe).

-Como droga de alívio nos medicamentos de controle: dose baixa de corticoide inalatório e formoterol.

Question 24

Quais os steps do tratamento da via alternativa em crianças 12 anos ou mais?

Answer 24

• Step 1: corticoide inalatório com SABA, se necessário.
  Aqui são duas bombinhas.
• Step 2: dose baixa de manutenção de corticoide inalatório.
  Muitas vezes é preferido esse esquema, porque ele é dado pelo SUS.
• Step 3: baixa dose de corticoide inalatório com LABA.
• Step 4: média/alta dose de manutenção de corticoide inalado e LABA.
• Step 5: pode adicionar o LAMA (antimuscarínico), e considerar alta dose de corticoide inalatório e LABA.

-Como droga de alívio nos medicamentos de controle alternativo: SABA ou corticoide inalatório com SABA (aerolin).

Question 25

Verdadeiro ou Falso
O uso da droga de alívio pode ser feito em qualquer step do tratamento

Answer 25

Verdadeiro

Question 26

Como escolher a terapeutica para crianças 12 anos +

Answer 26

-Step 1 e 2: Sintomas menos de 3-5 dias/sem, com função pulmonar normal ou muito pouco reduzida

-Step 3: Sintomas na maioria dos dias ou despertar noturno 1 ou mais vezes por semana ou baixa função pulomar

-Step 4: Sintomas diários, despertar noturno e baixa função pulmonar ou exacerbação recente

Question 27

Verdadeiro ou Falso

Answer 27

O uso de baixas doses de ICS-formoterol
como resgate reduz o risco de exacerbações graves
em comparação com regimes com SABA , com
controle de sintomas semelhante

Question 28

Como é a revisão de resposta e ajuste do tratamento

Answer 28

• Em todas as consultas : Checagem da técnica inalatória ; Verificação de controle
  ambiental ; Fazer avaliação do nível de controle.
• Quando controlado, após 3 meses, iniciar desmame das medicações para manter a
  criança com a menor dose possível de corticoide inalatório.
• Registro anual da altura das crianças .
• Fornecer plano de ação por escrito das condutas em caso de crise.

Question 29

Como é feito o desmame do tratamento (step down)

Answer 29

-Escolha um momento adequado para o step down (sem infecção respiratória, o paciente não está viajando, controle ambiental adequadi)

-Reduzir a dose do ICS em 20-25% em intervalor de 2 a 3 meses

-Se a asma está bem controlada em ICS baixa dose, o desmame poderá ser para baixa dose ICS-formoterol ou ICS baixa dose+SABA quando necessário

-Não pare completamento ICS em pacientes com diagnóstico de asma a menos que seja temporariamente necessário para confirmar o diagnóstico de asma

Question 30

Verdadeiro ou falso
Se a terapia for reduzida ou descontinuada, agende uma consulta de acompanhamento 3 a 6 semanas depois para verificar se os sintomas voltaram, pois a terapia pode precisar ser intensificada ou reinstituída

Answer 30

Verdadeiro