OBSTETRÍCIA - MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO

Question 1

O que é nidação?

Answer 1

Implantação do blastocisto no endométrio, ocorre no sexto dia. É quando às vezes ocorre um sangramento, e a paciente acha que é a menstruação

Question 2

O blastocisto é constituído pelo que?

Answer 2

É constituido por embrioblasto e trofoblasto (que é subdividido em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto)

Question 3

Qual a função do sinciotrofoblasto?

Answer 3

Produção de hormônios (Estrogênio, Progesterona, hCG, lactogênio placentário e glicocorticoide)

Question 4

Qual a função do citrofoblasto?

Answer 4

É o conjunto de células que vira a placenta

Question 5

Como se dá o diagnóstico laboratorial de gravidez?

Answer 5

Dosagem de Beta-hCG no plasma:
-Pode ser urinário ou no sangue
*O BHCG é uma glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto que previne a involução do corpo lúteo

Question 6

Qual a função do corpo lúteo no começo da gravidez?

Answer 6

É o corpo lúteo que está responsável pela produção de progesterona até 6 semanas - e é isso que sustenta a gravidez durante esse período, já que ainda não se formou a placenta. entre 8 e 12 semanas a placenta começa a assumir o papel de liberar progesterona para sustentar a gravidez, e a partir daí, o corpo lúteo involui.
*A placenta passa a liberar hCG também

Question 7

Verdadeiro ou Falso
O BHCG idealmente deve dobrar a cada 48h

Answer 7

Verdadeiro
Quando uma paciente não dobra é um alerta de que a gestação não pode caminhar bem e até ter um abortamento

Question 8

Qual valor do BHCG que confirma a gravidez?

Answer 8

-Valores acima de 1.000UI/L asseguram a presença de gravidez em 95% dos casos
*Quando a paciente tem um valor baixo, tende a dosar novamente depois de 2 dias. Às vezes pode acontecer apenas uma “gravidez bioquímica”

Question 9

Verdadeiro ou Falso
O ultrassom necessita de tempo para conseguir ser vista alguma coisa, ou seja, se fizer com o beta-hCG abaixo de 1.000 não adianta muito, precisa ter mais de 4 semanas de idade gestacional para visualizar algo no ultrassom.

Answer 9

Verdadeiro

Question 10

Quais as possíveis classificações de uma gestação gemelar?

Answer 10

1-Quantidade de fetos → dupla, tripla, etc
2-Quantidade de zigotos → zigotia
3-Quantidade de placentas → corionia
4-Quantidade de cavidade amnióticas → amnionia

Question 11

Qual a característica de uma gestação dizigótica?

Answer 11

-Dois óvulos e dois espermatozóides!!!
-Cada um “segue seu rumo”.
-Não é o mesmo componente genético.
-São “di - di”

Question 12

O que é o sinal do t na usg de uma gestação gemelar?

Answer 12

Sinal do t são as duas bolsas coladinhas, dividindo a mesma placenta

Question 12

Quais as características de uma gestação gemelar monozigótica?

Answer 12

-Um óvulo e um espermatozóide, mas que depois ocorre uma divisão.
-Vai ter sempre o mesmo sexo e vão ser iguais.

*Se essa divisão acontecer entre o primeiro e o terceiro dia, cada um vai ter sua placenta, cada um vai ter sua bolsa amniótica, mas é literalmente o mesmo componente genético. Vão ser “di - di”

*Mas se a divisão acontecer entre o 3 e o 8 dia eles vão dividir uma placenta, mas cada um ainda vai ter sua própria bolsa amniótica. Vão ser “mono - di”

*Se a divisão acontecer entre o 8 e o 13 dia eles compartilham placenta e bolsa amniótica. Vão ser “mono - mono”

*Se a divisão só acontecer depois de 13 dias, vão ser gêmeos siameses

*Ou seja, quanto mais precoce a divisão menos eles compartilham coisas, melhor pra eles

Question 13

Quais os sinais da gravidez que acontecem por conta do estímulo do BHCG?

Answer 13

-Náuseas e vômitos
-Sialorréia
-Aumento da sensibilidade mamária

Question 14

Quais os sinais da gravidez que acontecem por estímulo da progesterona?

Answer 14

-Distensão abdominal e constipação
-Tonturas
-Sonolência e fadiga
-Dispneia
-Lombalgia
*“Progesterona atrasa a vida”

Question 15

Quais as alterações mamárias?

Answer 15

-5 semanas → congestão das mamas; mastalgia; aumento da sensibilidade mamária

-8 semanas → aréolas primárias mais pigmentadas e surgimento de projeções secundárias (tubérculos de Montgomery - são glândulas sebáceas que começam a aparecer mais para proteger a aréola e o mamilo já pensando na amamentação).

-16 semanas → colostro (já começa o surgimento de colostro; no exame físico não precisa fazer descarga papilar na paciente gestante, porque gera estímulo, podendo causar mastite na paciente), surgimento da rede venosa de haller (no colo da paciente tem vasos)

-20 semanas → aumento da pigmentação da aréola → limites imprecisos (sinal de hunter)

Question 16

Quais as medidas do aumento do volume uterino?

Answer 16

-Ausência da gestação → órgão intrapélvico

-12 semanas → sínfise púbica

-16 semanas → meio do caminho entre sínfise púbica e cicatriz umbilical

-20 semanas → cicatriz umbilical

• > 20 semanas → correlação entre medida e idade gestacional
  *Faz a medida do fundo uterino e é visto, por exemplo: 22 semanas com 22 cm (geralmente equivale, se for uma gravidez fisiológica)

Question 17

Quais os epônimos e o que eles significam?
(epônimos: sinais fisiológicos da gestação)

Answer 17

-Sinal de Hartmann: sangramento de implantação; da nidação

-Sinal de Hegar: útero com consistência elástica e amolecida. Ao toque bimanual tem sensação de separação do corpo com a cérvice.

-Sinal de Osiander: pulso da artéria vaginal ao toque.
*Ocorre por conta do aumento da vascularização

-Sinal de Piskacek: crescimento uterino assimétrico percebido durante a palpação.
*Porque no lado que o embrião nidar acaba inicialmente crescendo mais. Porém, ao longo da gestação o útero cresce como um todo.

-Sinal de Nobile-Budin: fundo de saco uterino preenchido em decorrência do útero com forma globosa.
*Com a gravidez o útero fica preenchido

-Sinal de Jacquemier: mucosa vulvar com coloração violácea (roxa).

-Sinal de Kluge: mucosa vaginal violácea.

-Sinal de Puzos: rechaço fetal intrauterino (deslocamento do feto após toque vaginal). *Quando faz o toque bimanual e coloca a mão no fundo do útero, sente alguma coisa tocando na mão- é o bebê rechaçando o fundo uterino.

Question 18

Quais as formas de fazer ausculta de BCF?

Answer 18

-Tem duas formas de fazer a ausculta:
1- Sonar Doppler: pode tentar utilizá-lo a partir de 12 semanas (depende do biotipo da paciente).

2- Estetoscópio de Pinard: 20 semanas. Esse está cada vez mais em desuso.

Question 19

A partir de que momento é possível perceber os movimentos fetais?

Answer 19

Por meio da palpação abdominal, é possível perceber movimentos do feto a partir de 18 a 20 semanas

Question 20

O que são os sintomas de presunção e os sinais de presunção?

Answer 20

-Sintomas de presunção: é o que a paciente sente e relata.
*Por exemplo: náusea.
-Sinais de presunção:é o achado visto pela paciente.
*Por exemplo: mama que aumenta.

Question 21

O que são os sinais de probabilidade e os sinais de certeza?

Answer 21

-Sinais de probabilidade: são achados vistos pelo médico no exame físico, normalmente está relacionado à útero e vagina.
*Sinais de certeza: é a evidência de feto presente.

Question 22

Quais as modificações cutâneas?

Answer 22

!) As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados de progesterona e da produção placentária de estrógenos

-Aumento do estrogênio e progesterona → hipertrofia da hipófise (metabolismo da pró-opiomelanocorticotrofina → gera a betaendorfina + alfamelanotropina, que é responsável pela coloração) - faz com que estimule a linha nigra, cloasmas, melasma e hipersecreção sebácea
-Eritema palmar do estrogênio

Question 23

Quais as modificações osteoarticulares?

Answer 23

-Lordose lombar → correção do eixo corporal. A paciente faz uma lordose compensatória para conseguir andar, para corrigir o eixo.

• Marcha anserina → ampliação da base de sustentação.

-Embebição gravídica (devido a progesterona) → relaxamento dos ligamentos (todos os ligamentos da paciente ficam mais relaxados, não apenas na pelve).

-Dormência em membros superiores → por conta do descolamento da escápula (compressão dos nervos ulnar e mediano). Com o tempo volta ao normal!

Question 24

Quais as modificações metabólicas?

Answer 24

-Difusão facilitada de glicose pela placenta → maior disponibilidade de glicose para o feto → hipoglicemia em jejum
*Há difusão facilitada de glicose pela placenta, porque tem uma vida sendo produzida que precisa de glicose, causando a fadiga principalmente no primeiro trimestre. Há fadiga porque transfere o conteúdo de micronutrientes para o bebê. O feto aumenta o aporte dele de glicose; se a mãe fica muito tempo sem comer, há hipoglicemia em jejum, porque a glicose dela vai basicamente para o feto. Deve-se orientar a paciente a se alimentar de 3 em 3 horas.

-Aumento dos hormônios contra-insulínicos (hormônio lactogênico placentário) → aumento da resistência à insulina → causa hiperinsulinemia.
*Há aumento dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta, como o lactogênio placentário, cortisol, estrógeno e progesterona, mas é mais o lactogênio placentário - isso aumenta a resistência à insulina e causa quadro de hiperinsulinemia. Quando a mulher grávida se alimenta, a glicose vai para o sangue e para essa entrar no sangue é preciso ter insulina; já para o bebê apenas necessita da placenta. Aqui ocorre o aumento do lactogênio placentário, esse tem o papel de dificultar que a glicose vá para a célula, indo apenas para o feto - se isso ocorrer, terá maior resistência à insulina, causando hiperglicemia pós-prandial

-Aumento da resistência à insulina (na mãe) → dificuldade de utilização da glicose pela mãe → hiperglicemia pós-prandial.
*O corpo com o lactogênio placentário causa aumento de resistência à insulina e dificuldade de utilização de glicose pela mãe. Ou seja, além da glicose ir mais para o feto, a mãe tem mais dificuldade de utilizar a glicose que fica para a mesma. Depois que a mãe se alimenta ela tem hiperglicemia pós-prandial. Nessa modificação metabólica, uma paciente obesa com síndrome metabólica terá isso tudo em dobro, havendo risco de diabetes gestacional.

-Feto: muita glicose e hiperinsulinismo compensatório.
*Se o bebê nascer assim o mesmo será GIG. Quando nasce, não terá mais tanta glicose disponível, podendo causar hipoglicemia no mesmo. Bebês de mães diabéticas precisam fazer HGT para avaliar se terão hipoglicemia. O bebê na barriga tem muita glicose e produz muita insulina, no parto tira o bebê de dentro da mãe e corta o cordão umbilical, e a glicose que ele tinha acabou. Com o tanto de insulina que o bebê tem, ele tem hiperinsulinemia.

• Mãe: resistência à insulina → risco elevado de diabetes gestacional.
• Aumento da produção de eritrócitos → reposição de perdas fisiológicas + passagem de eritrócitos para o feto → aumenta a demanda de ferro.
  *As mulheres grávidas têm que fazer reposição de ferro profilática. Reposição de ferro: 30 a 60 mg de ferro elementar (1x/dia).

Question 25

Quais as modificações hematológicas?

Answer 25

-Anemia fisiológica da gestação:
*Volume plasmático: aumento de 40 a 50% → hipervolemia.
*Eritrócitos: aumento de 20 a 30%.
!)Tem mais plasma do que eritrócitos, sendo isso a anemia fisiológica, porque tem mais líquido do que células - acaba diluindo, sendo uma anemia dilucional esperada devido ao aumento plasmático. Abaixo de 12 é considerado anemia, mas na gestação tolera até 11 (abaixo disso já é considerado anemia). Se não fizer a reposição de sulfato ferroso adequadamente, irá “somar” as anemias e será mais difícil tratar.

• Trombocitopenia gestacional:
  *Plaquetas reduzidas por diluição (pelo aumento do volume plasmático).
• Leucocitose relativa:
  *Leucócitos: aceitável até 15.000/mm³.
  O normal é ficar entre 8.000-9.000 em pessoas não grávidas.
• Hipercoagulabilidade:
  *Fatores de coagulação: aumento dos fatores pró-coagulantes. Na gravidez é quando a paciente é “testada” para trombose, e no parto mais ainda já que há lesão endotelial (tanto no parto vaginal quanto no abdominal).

Question 26

Quais as modificações gastrointestinais?

Answer 26

-Aumento da progesterona → redução da motilidade gástrica → constipação intestinal e aumento da incidência de hemorróidas.
*O aumento da progesterona reduz a motilidade gástrica e intestinal, então tudo que a paciente come demora mais para descer, porque o peristaltismo está reduzido e demora mais para ser digerido, causando constipação intestinal. A paciente tem mais dificuldade de defecar e aumenta as chances de ter hemorróidas.

• Relaxamento do esfíncter esofagino inferior + aumento da pressão abdominal → causa refluxo gastroesofágico + pirose.
  *O EEI é importante para não ter retorno do conteúdo gástrico ácido que faz a digestão para o esôfago; se tem o relaxamento do esfíncter, o conteúdo ácido retorna, causando refluxo e pirose nessas pacientes.
  *Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorróidas, etc. A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e para a esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas

Question 27

Quais as modificações endócrinas?

Answer 27

-Aumento da progesterona → redução da motilidade gástrica → constipação intestinal e aumento da incidência de hemorróidas.
*O aumento da progesterona reduz a motilidade gástrica e intestinal, então tudo que a paciente come demora mais para descer, porque o peristaltismo está reduzido e demora mais para ser digerido, causando constipação intestinal. A paciente tem mais dificuldade de defecar e aumenta as chances de ter hemorróidas.

• Relaxamento do esfíncter esofagino inferior + aumento da pressão abdominal → causa refluxo gastroesofágico + pirose.
  *O EEI é importante para não ter retorno do conteúdo gástrico ácido que faz a digestão para o esôfago; se tem o relaxamento do esfíncter, o conteúdo ácido retorna, causando refluxo e pirose nessas pacientes.
  *Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorróidas, etc. A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e para a esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas

Hipófise:
-Aumento da hipófise anterior.
*A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos.
-Aumento da produção de prolactina (10x VN).
*A longo prazo serve para a produção do leite.

Hipófise:
-Aumento da hipófise anterior.
*A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos.
-Aumento da produção de prolactina (10x VN).
*A longo prazo serve para a produção do leite.

Hipófise:
-Aumento da hipófise anterior.
*A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos.
-Aumento da produção de prolactina (10x VN).
*A longo prazo serve para a produção do leite.

Question 28

Quais as alterações endócrinas relacionadas com a hipófise?

Answer 28

Hipófise:
-Aumento da hipófise anterior.
*A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos.
-Aumento da produção de prolactina (10x VN).
*A longo prazo serve para a produção do leite.

Question 29

Quais as modificações cardiovasculares?

Answer 29

-Frequência cardíaca: aumenta de 10 a 15 bpm - 4 semana
-Aumento da volemia - 6 semana
*Estado hiperdinâmico

-Posicionamento do coração: elevação do diafragma → deslocamento do ápice para a esquerda → aumento da silhueta cardíaca do raio-X de tórax
*O útero o empurra para cima

• Ausculta cardíaca: sopro sistólico.
• Débito cardíaco (DC): aumento de 40 a 50% - 2º trimestre.
• Resistência vascular periférica (RVP): redução (placenta funciona como uma fístula arteriovenosa) - 2º trimestre.

-PA = ↑ DC x ↓ RVP → redução da pressão arterial no 2º trimestre.

-Pressão venosa: aumentada por compressão da veia cava inferior e veias pélvicas.
-Consequência: reflexo vasovagal (bradicardia + hipotensão + lipotimia) + edema de MMII (por conta da dificuldade de retorno venoso) e varizes pélvicas (devido a compressão dos vasos pélvicos)
!)Posição ideal: decúbito lateral esquerdo

Question 30

Quais as modificações respiratórias?

Answer 30

-Elevação do diafragma + aumento da circunferência torácica → aumento do volume corrente pulmonar
*A elevação do diafragma acaba diminuindo o diâmetro do pulmão, assim aumenta a circunferência torácica, e isso acaba aumentando o volume corrente pulmonar. “A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da circunferência torácica (5 a 7 cm). Na gestante, a frequência respiratória não se altera, contudo o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam com o decorrer da gravidez. Esta última se modifica à custa da progesterona, da redução do volume de reserva expiratória e da alcalose respiratória compensada.

-Redução CO2 no sangue materno → facilita o transporte placentário de O2 fetal para a mãe.
*Precisa que o CO2 do sangue materno esteja baixo, porque o CO2 é passado por difusão, então essa redução no sangue materno faz com que o CO2 do feto passe para a mãe. Quando o CO2 passar para a mãe, a mesma consegue eliminar e o bebê não faz acidose

-Aumento do volume corrente e redução do CO2 materno → dispneia fisiológica (devido a levar o CO2 do bebê).
A paciente grávida irá hiperventilar e reduzir o CO2, porque é necessário que o CO2 do feto passe para o sangue materno. A grávida precisa ter o CO2 mais baixo, porque o CO2 do feto passa através da difusão facilitada, assim passa para o sangue da grávida e a mesma faz dispneia fisiológica (com o intuito de aumentar o volume corrente pulmonar e exalar o CO2).

Resumindo: há a redução de CO2 no sangue materno, porque a ideia é que consiga passar mais oxigênio para o feto, a paciente irá hiperventilar, tendo taquipneia fisiológica na gestação; a paciente faz uma alcalose fisiológica