ENDOCRINOPED - PUBERDADE PRECOCE

Question 1

Defina puberdade

Answer 1

É o período de transição entre a infância e a idade “adulta”, em que é adquirida a capacidade
reprodutiva; O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários

Question 2

Caracterize a puberdade nas meninas

Answer 2

8 a 13 anos
Telarca normalmente é o primeiro sinal (se começar a nascer as mamas depois dos 8 anos não é mais puberdade precoce)
Estirão puberal normalmente acontece após a telarca
Pubarca
Por fim, a menarca

Question 3

Verdadeiro ou Falso
A aceleração do crescimento linear em meninas normalmente acontece no mesmo período da telarca e antes da menarca

Answer 3

Verdadeiro

Question 4

Caracterize a puberdade em meninos

Answer 4

9 a 14 anos
Aumento do volume testicular (>3ml) - primeira manifestação clínica
Aumento da produção hormonal (testosterona), que causa aumento do volume testicular, pelos, engrossamento da voz, acne, etc

Question 4

Verdadeiro ou Falso
Estirão puberal nos meninos normalmente ocorre dois anos após o início da puberdade

Answer 4

Verdadeiro
Ocorre primeiro nas meninas e depois nos meninos

Question 5

Quais os dois eventos necessários para a puberdade acontecer?

Answer 5

1-Adrenarca: definida como o aumento de andrógenos adrenais e de seus precursores, principalmente
deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada (DHEAS); Promove a pubarca, aumento da oleosidade da pele e odor axial

2-Gonadarca: caracterizada pela reativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (eixo gonadotrófico); Promove a telarca nas meninas e o aumento do volume testicular nos meninos

Question 6

Caracterize a ativação do eixo HHG nos primeiros momentos de vida

Answer 6

O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (HHG), ativado inicialmente no período fetal; e pode se manter ativo durante o período conhecido como minipuberdade

Question 7

Caracterize a mini-puberdade

Answer 7

Ela pode ocorrer; É uma variante do normal
Ginecomastia nos meninos e sai com 6 meses de vida
Telarca nas meninas e sai até 2 anos

Question 8

O que suspende a mini puberdade?

Answer 8

Supressão do GnRH depois da mini puberdade ocorre por conta da macolina (uma proteína) que é derivada do gene MKRN3, que inativa o eixo

Question 9

Qual a fisiologia da reativação do eixo HHG

Answer 9

-Após o longo período de
quiescência da infância, o processo que dá início ao período puberal é caracterizado por reativação da atividade neuronal de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), controlado por diversos
neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores genéticos altamente complexos.
-Estes induzem a redução
dos sinais inibitórios dos neurônios do GnRH, bem como a amplificação de seus estímulos excitatórios,
aumentando a frequência e a amplitude dos pulsos do GnRH.
-A secreção pulsátil do GnRH estimula a secreção hipofisária de hormônio luteinizante (LH) e hormônio foliculestimulante (FSH), gonadotrofinas essenciais para a maturação gonadal, que é evidenciada pela secreção dos esteroides sexuais e pela produção dos gametas maduros (espermatozoide ou oócito). =Concentrações elevadas de esteroides sexuais induzem o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a aceleração do crescimento e, por fim, a fertilidade

Question 10

Verdadeiro ou Falso
No começo, a secreção de GnRH ocorre mais durante a noite. isso gera mais secreção de LH do que de FSH

Answer 10

Verdadeiro

Question 11

Verdadeiro ou Falso
LH é o principal hormônio hipofisário da puberdade

Answer 11

Verdadeiro

Question 12

ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágio de desenvolvimento das mamas?

Answer 12

Mamas infantis (M1)

O broto mamário forma-se com uma pequena saliência
com elevação da mama e da papila e ocorre o aumento do diâmetro areolar. Melhor visualizar lateralmente (M2).

Maior aumento da aréola e da papila sem separação do
contorno da mama
(M3).

Aumento continuado e projeção da aréola e da papila formando uma segunda saliência acima do
nível da mama (M4).

Mama com aspecto adulto, com retração da aréola para o contorno da mama e
projeção da papila (M5)

Question 13

ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios de desenvolvimento dos pelos pubianos nas meninas?

Answer 13

Ausência de pelos, ou pelugem natural (P1).

Pelos iniciam-se com uma pelugem fina, longa, um
pouco mais escura, na linha central da região pubiana
(P2).

Pelos em maior quantidade, mais escuros, mais espessos e discretamente encaracolados, com distribuição em toda a região pubiana (P3).

Pelos do tipo adulto,
encaracolados, mais distribuídos, e ainda em pouca quantidade (P4).

Pelos tipo adulto,
com maior distribuição na região pubiana, e na raiz da coxa (P5)

Question 14

Quando vai vir a menarca?
(relacionada com os estágios de tanner)

Answer 14

Logo depois de M4

Question 15

Quando vai vir os estirão nas meninas?
(relacionado com os estágios de tanner)

Answer 15

Em M2 (que é quando começa a puberdade)

Question 16

Verdadeiro ou falso
Pubarca não tem relação direta com a menarca

Answer 16

Verdadeiro

Question 17

ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios de desenvolvimento da genitália nos meninos?

Answer 17

Genitália pré puberal ou
infantil (G1)

Aparece um afinamento e
hipervascularização da bolsa escrotal, e há aumento do volume testicular sem aumento do volume do pênis
(G2).

Ocorre aumento da bolsa escrotal e do volume testicular, com aumento do
comprimento do pênis (G3).

Maior aumento e
hiperpigmentação da bolsa escrotal, maior volume testicular com aumento do pênis em comprimento e
diâmetro e desenvolvimento da glande (G4).

Genitália adulta em tamanho e forma e volume testicular (G5)

Question 18

ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios do desenvolvimento de pelos pubianos em meninos?

Answer 18

Pelugem pré puberal ou infantil, nenhum pelo pubiano (P1).

Ocorre o início do crescimento de alguns pelos finos, longos, escuros e lisos na linha medial ou na base do pênis (P2).

Aparecimento de maior quantidade de pelos, mais escuros, mais espessos e discretamente encaracolados, com distribuição em toda a região pubiana (P3).

Pelos escuros, espessos,
encaracolados, do tipo adulto, mas ainda em menor quantidade na sua distribuição pubiana (P4).

Pelos do tipo adulto, em maior quantidade, cobrindo toda a região pubiana, e estendendo-se até a superfície interna das
coxas (P5)

Question 19

Qual o marcador do início da puberdade em meninos?
(com base nos estágios de tanner)

Answer 19

Em G2

Question 20

Quando ocorre o estirão puberal nos meninos?
(relacionado com os estágios de tanner)

Answer 20

Em G3 e G4

Question 21

Verdadeiro ou falso
Desenvolvimento depende não só de hormônios, mas de receptor hormonal também

Answer 21

Verdadeiro. Há quem tenha menos receptores hormonais
Ex: mulher que possui menos peito. Não significa que ela tenha menos hormônios, mas sim que ela tem menos receptores hormonais

Question 22

Defina puberdade precoce

Answer 22

Surgimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos (meninas) e 9
anos (meninos).

Question 23

O que é puberdade rapidamente progressiva?

Answer 23

-Puberdade que surge no tempo adequado (8/9 anos), mas ela avança muito rápido
-Mudança do estágio puberal <6meses ; Aceleração da VC; IO avançada; PAF prejudicada
-Também pode ser considerada puberdade precoce!

Question 24

O que é puberdade precoce lentamente progressiva?

Answer 24

-Quando a puberdade vem antes dos 8/9 anos, mas demora de progredir (>9 meses)
-VC normal; IO pouco avançada; Sem prejuízo da PAF
-Não necessariamente precisa tratar

Question 25

Puberdade precoce pode ser divida em 2. Quais são as classificações?

Answer 25

Central: dependente do eixo GnRH.
Periférica: independente do eixo GnRH.
*Exemplo de PPP: tumor produtor de estrógeno na menina. Aqui não ativou o eixo, mas produz
estrógeno.

Question 26

Diferencie puberdade precoce isossexual de heterossexual

Answer 26

-Isossexual: características sexuais concordantes com o sexo do paciente.
*Por exemplo: se aparece mama na mulher, é isossexual.

-Heterossexual: não há concordância entre as características puberais e sexo dos pacientes.
*Por exemplo: se aparece barba na mulher é heterossexual.

Question 27

Caracterize telarca precoce isolada

Answer 27

-Telarca precoce (uni ou bilatreal) sem outros sinais puberais
-Incidência <2anos (mini puberdade) e entre os 5 e 8 anos.
-Não tem avanço de IO, aceleração da VC e nem comprometimento da altura final
-Diagnóstico diferencial com lipomastia: USG de mamas e pélvica pode ser útil.
-Não precisa de tratamento imediato, apenas acompanhamento
-13% podem evoluir para puberdade precoce

Question 28

Quais as possíveis fisiopatologias da telarca precoce?

Answer 28

-Ativação transitória do eixo HHG, com secreção de FSH;

-Secreção transitória de E por cistos ovarianos;

-Aumento da sensibilidade da
mama a pequenas concentrações de E;

-Disruptores (desreguladores) endócrinos

Question 29

Caracterize adrenarca precoce

Answer 29

Pelos pubianos e axilares, odor axillar;
* <8a menina e <9a menino;
* Sem outros sinais de virilização ou maturação puberal;
* Avanço discreto de IO e aceleração da VC podem estar presente;
* Não comprometem a altura final

Necessário excluir em casos de pubarca precoce: HAC; Tumores adrenais ou ovarianos ou testiculares;
Síndrome de Cushing; Uso de cremes com testo ou corticoide

Question 30

Caracterize sangramento vaginal isolado pré puberal

Answer 30

Sem outros sinais de puberdade;
* Acíclicos;
* Raramente é a primeira manifestação de PPC;
* Sem evidências de + eixo HHG ou aumento da IO

Considerar:
* Trauma vaginal;
* Corpo estranho;
* Infecção;
* Abuso.

• Solicitar:
• Ultrassonografia pélvica;
• LH, FSH e estradiol

Question 31

Caracterize puberdade precoce central

Answer 31

-Maior prevalência no sexo feminino
-Dependente do eixo HHG
-Sempre é isossexual
-Mutações genéticas (30 50% dos casos idiopáticos no sexo
feminino)
-Causas orgânicas 2/3 dos casos no sexo masculino;
-Hamartoma é a causa
orgânica mais comum em
ambos sexos

!) Evidências apontam para a influência genética no início da puberdade

Question 32

Fale sobre a influência da genética na puberdade

Answer 32

-No hipotálamo há neurônios chamados de KNDY, esses neurônios secretam 3 substâncias:
1-KISSPEPTINA (promove ativação do GnRH)
2-Neunocinina B (promove ativação do GnRH)
-Dynorfina A (promove supressão do GnRH)
-Essa elevação e supressão contínua gera estímulo para pulsar o GnRH

-Neurocinina B regula a liberação de hormônios gonadotróficos
-RFRP é um fator inibitório relacionado ao estresse
-Ghrelina inibe a puberdade

Question 33

Caracterize a via KISSPEPTINA

Answer 33

-A kisspeptina vem de um gene chamado KISS1, que interage com o receptor KISS1R e que estimula a via do segundo mensageiro
-Quando tem interação entre KISS1 e KISS1R, gera resposta para secreção do GnRH, o que por sua vez produz LH e FSH
-O que mais influencia na via kisspeptina, é a leptina (que é essencial para o desenvolvimento puberal)

-Tanto a leptina quanto a insulina ativam a via kisspeptina
-Meninas obesas tem abundância de leptina, o que gera PP

Question 34

Verdadeiro ou Falso
Dieta rica em gorduras pode causar inflamação hipotalamica, o que aumenta a secreção de GnRh

Answer 34

Verdadeiro

Question 35

Quais as etiologias da PPC

Answer 35

1 - Sem Anomalias do SNC:
-Idiopática (ausência de um fator causal na ativação do eixo gonadotrófico; mais comum no sexo feminino)

-Genética :
* Mutações ativadoras no KISS1R e KISS;
* Mutações inativadoras no MKRN3;
* Mutações inativadoras no DLK1;
* Anormalidades cromossômicas;

-Secundária à exposição prévia aos esteroides sexuais:
* Desreguladores endócrinos químicos (DDT);
* Imigração e adoção internacional (fatores ambientais);
* Puberdade precoce periférica

2-Com anomalias do SNC (qualquer processo que tem ação direta no SNC e pode levar a ativação precoce do eixo):
-Hamartoma hipotalâmico
-MKRN-3

Question 36

Caracterize hamartoma hipotalâmico

Answer 36

-Causa tumoral principal de PPC
-É uma malformação congênita do próprio tecido hipotalâmico; Massa ectópica no tecido hipotalâmico; É vascular
-Não é câncer! É um tumor bem pequeno
-São constituídos por neurônios secretores de GnRH, funcionando como foco ectópico na secreção de GnRH e/ou por neurônios secretores dos fatores de crescimento dos fibroblastos alfa (TGFa) que estimulam a secreção de GnRH via fatores gliais
-TGFa age como GnRH
-Pode ser assintomático mas na maioria dos casos geral PP
-Pode causar crises convulsivas; de riso ou de choro
-Diagnóstico por RNM no SNC
-Conduta clínica! Bloqueando a puberdade

Question 37

Caracterize MKRN-3 e sua alteração para geral PPC

Answer 37

-Gene que se situa no cromossomo 15
-É um gene autossomico. Temos uma cópia do pai e uma cópia da mãe

-Quando ocorre a mutação é porque ocorre um mecanismo de imprinting, que causa silenciamento do alelo da mãe ; O alelo do pai vai ser mutado. E com essas duas alterações gera a PP
-Se tiver só silenciamento do alelo da mãe ou só mutação do alelo do pai não vai ter problema, mas se tiver ambos, causa a PP

Question 38

Como deve ser a abordagem de um paciente com PP?

Answer 38

-Avaliar altura, peso, coloca nos gráficos
-Faz calculo da estatura alvo
-Exame físico geral (tireóide; palpação abdominal; presença de manchas cutâneas)
-Avaliação de sinais puberais (mamas >4ml; testículos>2,5cm)
-Colher história clínica

Question 39

Quais exames para diagnóstico da PP?

Answer 39

1-Laboratoriais:
-LH/FSH basal
-Estrógeno; Testosterona
-Função tireoidiana: TSH e T4l sempre!
-Lh sob estímulo de GnRH nos casos que não tem LH púbere

2-Rx de mãos e punhos sempre!

3-USG de mamas se a menina for obesa ou quando está com dificuldade de distinguir telarca de lipomastia

4-USG pélvica em casos duvidosos; para avaliar tamanhos dos órgãos

5-RNM /TC do SNC para paciente com diagnóstico laboratorial de PPC ou para investigação de tumores

Question 40

Quais resultados são positivos para PP

Answer 40

LH BASAL:
- Método ICMA: > 0,2 a 0,3
- Método IFMA: > 0,6

LH PÓS ESTÍMULO:
- 60 min após GnRH nativo (100 mcg, EV) 5 UI / L
(ICMA)
- 60 a 180 min após aGnRH (3,75 mg, IM) 5 a 8 UI / L
(ICMA)

-Relação LH/FSH > 1

-TESTOSTERONA BASAL: > 15

-Comprimento do útero>3,4cm
-Volume do ovário >1,8ml

Question 41

Quais os objetivos do tratamento?

Answer 41

-Induzir a estabilização ou regressão de caracteres sexuais secundários;
-Reduzir a velocidade de maturação esquelética;
-Preservar o potencial genético da estatura adulta;
-Promover bem-estar psicossocial do paciente e dos familiares

Question 42

Como é feito o tratamento?

Answer 42

-Com Agonistas do GnRH (GnRHa – Leuprorrelina; Triptorrelina; Gosserrelina)

-Gosserelina (implante/injeção subcutânea)

Question 43

Quando deve suspender o tratamento?

Answer 43

IC adequada para o estadio puberal 11 anos meninas e 12 anos meninos;
Idade estatural compatível com a idade óssea;
IO entre 12 a 12,5 anos em meninas e entre 13 a 13,5 anos em meninos;
Previsão estatural dentro do intervalo da estatura alvo;
Aspectos psicológicos;
Considerar o desejo do paciente;
Ocorrência de menarca em média após 10 meses (4m a 24m) da
interrupção do bloqueio puberal