ENDOCRINOPED - PUBERDADE PRECOCE Flashcards
Defina puberdade
É o período de transição entre a infância e a idade “adulta”, em que é adquirida a capacidade
reprodutiva; O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
Caracterize a puberdade nas meninas
8 a 13 anos
Telarca normalmente é o primeiro sinal (se começar a nascer as mamas depois dos 8 anos não é mais puberdade precoce)
Estirão puberal normalmente acontece após a telarca
Pubarca
Por fim, a menarca
Verdadeiro ou Falso
A aceleração do crescimento linear em meninas normalmente acontece no mesmo período da telarca e antes da menarca
Verdadeiro
Caracterize a puberdade em meninos
9 a 14 anos
Aumento do volume testicular (>3ml) - primeira manifestação clínica
Aumento da produção hormonal (testosterona), que causa aumento do volume testicular, pelos, engrossamento da voz, acne, etc
Verdadeiro ou Falso
Estirão puberal nos meninos normalmente ocorre dois anos após o início da puberdade
Verdadeiro
Ocorre primeiro nas meninas e depois nos meninos
Quais os dois eventos necessários para a puberdade acontecer?
1-Adrenarca: definida como o aumento de andrógenos adrenais e de seus precursores, principalmente
deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada (DHEAS); Promove a pubarca, aumento da oleosidade da pele e odor axial
2-Gonadarca: caracterizada pela reativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (eixo gonadotrófico); Promove a telarca nas meninas e o aumento do volume testicular nos meninos
Caracterize a ativação do eixo HHG nos primeiros momentos de vida
O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (HHG), ativado inicialmente no período fetal; e pode se manter ativo durante o período conhecido como minipuberdade
Caracterize a mini-puberdade
Ela pode ocorrer; É uma variante do normal
Ginecomastia nos meninos e sai com 6 meses de vida
Telarca nas meninas e sai até 2 anos
O que suspende a mini puberdade?
Supressão do GnRH depois da mini puberdade ocorre por conta da macolina (uma proteína) que é derivada do gene MKRN3, que inativa o eixo
Qual a fisiologia da reativação do eixo HHG
-Após o longo período de
quiescência da infância, o processo que dá início ao período puberal é caracterizado por reativação da atividade neuronal de hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), controlado por diversos
neurotransmissores, neuropeptídeos e fatores genéticos altamente complexos.
-Estes induzem a redução
dos sinais inibitórios dos neurônios do GnRH, bem como a amplificação de seus estímulos excitatórios,
aumentando a frequência e a amplitude dos pulsos do GnRH.
-A secreção pulsátil do GnRH estimula a secreção hipofisária de hormônio luteinizante (LH) e hormônio foliculestimulante (FSH), gonadotrofinas essenciais para a maturação gonadal, que é evidenciada pela secreção dos esteroides sexuais e pela produção dos gametas maduros (espermatozoide ou oócito). =Concentrações elevadas de esteroides sexuais induzem o aparecimento dos caracteres sexuais secundários, a aceleração do crescimento e, por fim, a fertilidade
Verdadeiro ou Falso
No começo, a secreção de GnRH ocorre mais durante a noite. isso gera mais secreção de LH do que de FSH
Verdadeiro
Verdadeiro ou Falso
LH é o principal hormônio hipofisário da puberdade
Verdadeiro
ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágio de desenvolvimento das mamas?
Mamas infantis (M1)
O broto mamário forma-se com uma pequena saliência
com elevação da mama e da papila e ocorre o aumento do diâmetro areolar. Melhor visualizar lateralmente (M2).
Maior aumento da aréola e da papila sem separação do
contorno da mama
(M3).
Aumento continuado e projeção da aréola e da papila formando uma segunda saliência acima do
nível da mama (M4).
Mama com aspecto adulto, com retração da aréola para o contorno da mama e
projeção da papila (M5)
ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios de desenvolvimento dos pelos pubianos nas meninas?
Ausência de pelos, ou pelugem natural (P1).
Pelos iniciam-se com uma pelugem fina, longa, um
pouco mais escura, na linha central da região pubiana
(P2).
Pelos em maior quantidade, mais escuros, mais espessos e discretamente encaracolados, com distribuição em toda a região pubiana (P3).
Pelos do tipo adulto,
encaracolados, mais distribuídos, e ainda em pouca quantidade (P4).
Pelos tipo adulto,
com maior distribuição na região pubiana, e na raiz da coxa (P5)
Quando vai vir a menarca?
(relacionada com os estágios de tanner)
Logo depois de M4
Quando vai vir os estirão nas meninas?
(relacionado com os estágios de tanner)
Em M2 (que é quando começa a puberdade)
Verdadeiro ou falso
Pubarca não tem relação direta com a menarca
Verdadeiro
ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios de desenvolvimento da genitália nos meninos?
Genitália pré puberal ou
infantil (G1)
Aparece um afinamento e
hipervascularização da bolsa escrotal, e há aumento do volume testicular sem aumento do volume do pênis
(G2).
Ocorre aumento da bolsa escrotal e do volume testicular, com aumento do
comprimento do pênis (G3).
Maior aumento e
hiperpigmentação da bolsa escrotal, maior volume testicular com aumento do pênis em comprimento e
diâmetro e desenvolvimento da glande (G4).
Genitália adulta em tamanho e forma e volume testicular (G5)
ESTÁGIOS DE TANNER
Quais os estágios do desenvolvimento de pelos pubianos em meninos?
Pelugem pré puberal ou infantil, nenhum pelo pubiano (P1).
Ocorre o início do crescimento de alguns pelos finos, longos, escuros e lisos na linha medial ou na base do pênis (P2).
Aparecimento de maior quantidade de pelos, mais escuros, mais espessos e discretamente encaracolados, com distribuição em toda a região pubiana (P3).
Pelos escuros, espessos,
encaracolados, do tipo adulto, mas ainda em menor quantidade na sua distribuição pubiana (P4).
Pelos do tipo adulto, em maior quantidade, cobrindo toda a região pubiana, e estendendo-se até a superfície interna das
coxas (P5)
Qual o marcador do início da puberdade em meninos?
(com base nos estágios de tanner)
Em G2
Quando ocorre o estirão puberal nos meninos?
(relacionado com os estágios de tanner)
Em G3 e G4
Verdadeiro ou falso
Desenvolvimento depende não só de hormônios, mas de receptor hormonal também
Verdadeiro. Há quem tenha menos receptores hormonais
Ex: mulher que possui menos peito. Não significa que ela tenha menos hormônios, mas sim que ela tem menos receptores hormonais
Defina puberdade precoce
Surgimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos (meninas) e 9
anos (meninos).
O que é puberdade rapidamente progressiva?
-Puberdade que surge no tempo adequado (8/9 anos), mas ela avança muito rápido
-Mudança do estágio puberal <6meses ; Aceleração da VC; IO avançada; PAF prejudicada
-Também pode ser considerada puberdade precoce!
O que é puberdade precoce lentamente progressiva?
-Quando a puberdade vem antes dos 8/9 anos, mas demora de progredir (>9 meses)
-VC normal; IO pouco avançada; Sem prejuízo da PAF
-Não necessariamente precisa tratar
Puberdade precoce pode ser divida em 2. Quais são as classificações?
Central: dependente do eixo GnRH.
Periférica: independente do eixo GnRH.
*Exemplo de PPP: tumor produtor de estrógeno na menina. Aqui não ativou o eixo, mas produz
estrógeno.
Diferencie puberdade precoce isossexual de heterossexual
-Isossexual: características sexuais concordantes com o sexo do paciente.
*Por exemplo: se aparece mama na mulher, é isossexual.
-Heterossexual: não há concordância entre as características puberais e sexo dos pacientes.
*Por exemplo: se aparece barba na mulher é heterossexual.
Caracterize telarca precoce isolada
-Telarca precoce (uni ou bilatreal) sem outros sinais puberais
-Incidência <2anos (mini puberdade) e entre os 5 e 8 anos.
-Não tem avanço de IO, aceleração da VC e nem comprometimento da altura final
-Diagnóstico diferencial com lipomastia: USG de mamas e pélvica pode ser útil.
-Não precisa de tratamento imediato, apenas acompanhamento
-13% podem evoluir para puberdade precoce
Quais as possíveis fisiopatologias da telarca precoce?
-Ativação transitória do eixo HHG, com secreção de FSH;
-Secreção transitória de E por cistos ovarianos;
-Aumento da sensibilidade da
mama a pequenas concentrações de E;
-Disruptores (desreguladores) endócrinos
Caracterize adrenarca precoce
Pelos pubianos e axilares, odor axillar;
* <8a menina e <9a menino;
* Sem outros sinais de virilização ou maturação puberal;
* Avanço discreto de IO e aceleração da VC podem estar presente;
* Não comprometem a altura final
Necessário excluir em casos de pubarca precoce: HAC; Tumores adrenais ou ovarianos ou testiculares;
Síndrome de Cushing; Uso de cremes com testo ou corticoide
Caracterize sangramento vaginal isolado pré puberal
Sem outros sinais de puberdade;
* Acíclicos;
* Raramente é a primeira manifestação de PPC;
* Sem evidências de + eixo HHG ou aumento da IO
Considerar:
* Trauma vaginal;
* Corpo estranho;
* Infecção;
* Abuso.
- Solicitar:
- Ultrassonografia pélvica;
- LH, FSH e estradiol
Caracterize puberdade precoce central
-Maior prevalência no sexo feminino
-Dependente do eixo HHG
-Sempre é isossexual
-Mutações genéticas (30 50% dos casos idiopáticos no sexo
feminino)
-Causas orgânicas 2/3 dos casos no sexo masculino;
-Hamartoma é a causa
orgânica mais comum em
ambos sexos
!) Evidências apontam para a influência genética no início da puberdade
Fale sobre a influência da genética na puberdade
-No hipotálamo há neurônios chamados de KNDY, esses neurônios secretam 3 substâncias:
1-KISSPEPTINA (promove ativação do GnRH)
2-Neunocinina B (promove ativação do GnRH)
-Dynorfina A (promove supressão do GnRH)
-Essa elevação e supressão contínua gera estímulo para pulsar o GnRH
-Neurocinina B regula a liberação de hormônios gonadotróficos
-RFRP é um fator inibitório relacionado ao estresse
-Ghrelina inibe a puberdade
Caracterize a via KISSPEPTINA
-A kisspeptina vem de um gene chamado KISS1, que interage com o receptor KISS1R e que estimula a via do segundo mensageiro
-Quando tem interação entre KISS1 e KISS1R, gera resposta para secreção do GnRH, o que por sua vez produz LH e FSH
-O que mais influencia na via kisspeptina, é a leptina (que é essencial para o desenvolvimento puberal)
-Tanto a leptina quanto a insulina ativam a via kisspeptina
-Meninas obesas tem abundância de leptina, o que gera PP
Verdadeiro ou Falso
Dieta rica em gorduras pode causar inflamação hipotalamica, o que aumenta a secreção de GnRh
Verdadeiro
Quais as etiologias da PPC
1 - Sem Anomalias do SNC:
-Idiopática (ausência de um fator causal na ativação do eixo gonadotrófico; mais comum no sexo feminino)
-Genética :
* Mutações ativadoras no KISS1R e KISS;
* Mutações inativadoras no MKRN3;
* Mutações inativadoras no DLK1;
* Anormalidades cromossômicas;
-Secundária à exposição prévia aos esteroides sexuais:
* Desreguladores endócrinos químicos (DDT);
* Imigração e adoção internacional (fatores ambientais);
* Puberdade precoce periférica
2-Com anomalias do SNC (qualquer processo que tem ação direta no SNC e pode levar a ativação precoce do eixo):
-Hamartoma hipotalâmico
-MKRN-3
Caracterize hamartoma hipotalâmico
-Causa tumoral principal de PPC
-É uma malformação congênita do próprio tecido hipotalâmico; Massa ectópica no tecido hipotalâmico; É vascular
-Não é câncer! É um tumor bem pequeno
-São constituídos por neurônios secretores de GnRH, funcionando como foco ectópico na secreção de GnRH e/ou por neurônios secretores dos fatores de crescimento dos fibroblastos alfa (TGFa) que estimulam a secreção de GnRH via fatores gliais
-TGFa age como GnRH
-Pode ser assintomático mas na maioria dos casos geral PP
-Pode causar crises convulsivas; de riso ou de choro
-Diagnóstico por RNM no SNC
-Conduta clínica! Bloqueando a puberdade
Caracterize MKRN-3 e sua alteração para geral PPC
-Gene que se situa no cromossomo 15
-É um gene autossomico. Temos uma cópia do pai e uma cópia da mãe
-Quando ocorre a mutação é porque ocorre um mecanismo de imprinting, que causa silenciamento do alelo da mãe ; O alelo do pai vai ser mutado. E com essas duas alterações gera a PP
-Se tiver só silenciamento do alelo da mãe ou só mutação do alelo do pai não vai ter problema, mas se tiver ambos, causa a PP
Como deve ser a abordagem de um paciente com PP?
-Avaliar altura, peso, coloca nos gráficos
-Faz calculo da estatura alvo
-Exame físico geral (tireóide; palpação abdominal; presença de manchas cutâneas)
-Avaliação de sinais puberais (mamas >4ml; testículos>2,5cm)
-Colher história clínica
Quais exames para diagnóstico da PP?
1-Laboratoriais:
-LH/FSH basal
-Estrógeno; Testosterona
-Função tireoidiana: TSH e T4l sempre!
-Lh sob estímulo de GnRH nos casos que não tem LH púbere
2-Rx de mãos e punhos sempre!
3-USG de mamas se a menina for obesa ou quando está com dificuldade de distinguir telarca de lipomastia
4-USG pélvica em casos duvidosos; para avaliar tamanhos dos órgãos
5-RNM /TC do SNC para paciente com diagnóstico laboratorial de PPC ou para investigação de tumores
Quais resultados são positivos para PP
LH BASAL:
- Método ICMA: > 0,2 a 0,3
- Método IFMA: > 0,6
LH PÓS ESTÍMULO:
- 60 min após GnRH nativo (100 mcg, EV) 5 UI / L
(ICMA)
- 60 a 180 min após aGnRH (3,75 mg, IM) 5 a 8 UI / L
(ICMA)
-Relação LH/FSH > 1
-TESTOSTERONA BASAL: > 15
-Comprimento do útero>3,4cm
-Volume do ovário >1,8ml
Quais os objetivos do tratamento?
-Induzir a estabilização ou regressão de caracteres sexuais secundários;
-Reduzir a velocidade de maturação esquelética;
-Preservar o potencial genético da estatura adulta;
-Promover bem-estar psicossocial do paciente e dos familiares
Como é feito o tratamento?
-Com Agonistas do GnRH (GnRHa – Leuprorrelina; Triptorrelina; Gosserrelina)
-Gosserelina (implante/injeção subcutânea)
Quando deve suspender o tratamento?
IC adequada para o estadio puberal 11 anos meninas e 12 anos meninos;
Idade estatural compatível com a idade óssea;
IO entre 12 a 12,5 anos em meninas e entre 13 a 13,5 anos em meninos;
Previsão estatural dentro do intervalo da estatura alvo;
Aspectos psicológicos;
Considerar o desejo do paciente;
Ocorrência de menarca em média após 10 meses (4m a 24m) da
interrupção do bloqueio puberal
