OTORRINO - VESTIBULOPATIAS

Question 1

O que é tontura?

Answer 1

Toda sensação errônea de perturbação do equilíbrio corporal,
também definida como ilusão de movimento ou
desorientação espacial, com características rotatórias
(vertigem) ou não rotatórias (instabilidade corporal, oscilação
dos objetos do campo visual, sensação de afundamento,
flutuação, queda, cabeça oca ou cabeça pesada, etc).

Question 2

O que é vertigem?

Answer 2

Desorientação espacial em que o indivíduo tem a sensação de que
está girando em elação aos objetos que o circundam (vertigem
subjetiva), ou que esses objetos estão girando ao seu redor (vertigem objetiva).

Question 2

Verdadeiro ou Falso
Vertigem NÃO é sinônimo de tontura, pois vertigem se refere
a uma tontura rotatória e existem as não rotatórias

Answer 2

Verdadeiro

Question 3

Porque vertigem é um desafio diagnóstico e terapêutico?

Answer 3

-Sintomas frequentemente são vagos;
-Múltiplas causas a serem consideradas;
-Etiologias pouco conhecidas ou de difícil investigação; Tratamento frequentemente empírico e sintomático → pois
40% das tonturas são idiopáticas, então muitas vezes trata-se
antes mesmo de se saber exatamente que tipo de tontura é

Question 4

O que é a manobra de romberg?

Answer 4

Manobra na qual o paciente fica em pé, parado e com os pés e
braços juntos e o médico pede para que ele feche os olhos. Quando
o Bomberg é positivo para vestibulopatias periféricas, o paciente
irá desviar/cair para o lado lesado (a). Já nas vestibulopatias
centras, o paciente irá desviar/cair para trás ou para frente (b).

Question 5

SINDROME DE MENIERE
Qual a epidemiologia?

Answer 5

Menos frequentes nas raças negra e amarela;
 Sem preponderância sexual;
 Pico de incidência ocorrendo entre os 40 e 60 anos;
 Bilateralidade controversa (2-78%). Na maioria das vezes é
vista de forma unilateral.

Question 6

SINDROME DE MENIERE
Caracterize

Answer 6

Definição: distúrbio no labirinto membranoso que leva à
disacusia neurossensorial flutuante, tontura, plenitude aural e
zumbido.
 A Doença de Ménière é idiopática, entretanto quando se é
possível identificar uma causa/etiologia para ela, chama-se
Síndrome de Ménière.

Question 7

SINDROME DE MENIERE
Qual a fisiopatologia?

Answer 7

Distensão progressiva do espaço endolinfático (hidropsia),
acometendo mais o ducto coclear e o sáculo → inchaço/hidropsia do ducto e do sáculo por conta do aumento
da pressão no espaço endolinfático;
 Aumento da produção, bloqueio da absorção ou a um
bloqueio do fluxo de endolifa;
 Células ciliadas: perda de CCI e CCE principalmente do giro
apical da cóclea;
 Membrana de Reissner: distensão e diminuição da densidade
celular, podem gerar modificação a sua permeabilidade;
 Estria vascular: tem menos vasos e está atrofiada.

Question 8

SINDROME DE MENIERE
Qual a etiologia?

Answer 8

Alterações da permeabilidade;
 Etiologia vascular;
 Alergias alimentares;
 Causas hormonais: insuficiência de estrógenos,
hipotireoidismo, elevação de hormônio antidiurético (ADH),
hiperinsulinemia;
 Metabólicas: hiper ou hipoglicemia;
 Estresse;
 Teoria imunológica: depósitos de IgG no caso endolinfático;
 Alterações do fluxo da endolinfa: com ou sem hipoplasia do
aqueduto vestibular;
 Fatores extrínsecos e herança multifatorial: deficiências
nutricionais, trauma, otites médias, otosclerose, sífilis,
caxumba, tumores do APC, leucemia e doenças auto-imunes

É possível observar que na síndrome de ménière o labirinto
membranoso, onde se localiza a endolinfa, encontra-se inchado
quando comparado a um labirinto normal.
Além disso, normalmente a perda de audição que ocorre nessa
síndrome é do tipo sensório-neural, entretanto é possível visualizar
que no labirinto acometido pela síndrome, o balão do labirinto
membranoso chega a encostar na platina do estribo (seta). Isso
muitas vezes ocasiona o enrrigecimento dessa platina, pois ela não
consegue se movimentar com o balão encostando-a. Nestes casos,
ocorre também uma perda auditiva do tipo condutiva,
atrapalhando o médico no diagnóstico da síndrome

Question 9

SINDROME DE MENIERE
Qual a apresentação clínica?

Answer 9

Crises recorrentes de tontura, hipoacusia, plenitude aural e
zumbido → nem sempre o paciente possui todos os sintomas
juntos;

Vertigem paroxística:
- Presente em 96,2%;
- Aparecimento precoce, piora à movimentação da cabeça e associada a náuseas, vômitos e sudorese;
- Duração de minutos a horas → entender a duração dos sintomas ajuda bastante a definir a causa da tontura do
paciente.

Zumbido:
- Presente em 91,1%;
- Caráter variável, não pulsátil, em apito (principalmente) ou
rugido;
- Passada a crise o zumbido tende a melhorar;
- Zumbido e hipoacusia crescentes que cedem quando aparece a vertigem (mais comum). Chega um momento em que a perda da audição se torna crônica e sem resolução e o zumbido vira permanente.

Hipoacusia:
- Neurossensorial tipicamente flutuante e progressiva.
Raramente ocorre perda condutiva. Em geral unilateral;
- Perda para graves e agudos com pico em 2 kHz (curva em “U”
invertido), curva plana (74%);
- Raramente leva a disacusia profunda (1 a 2%).
- Geralmente associada a palidez, sudorese, náuseas e/ou
vômitos.

Question 10

SINDROME DE MENIERE
Como é o diagnóstico?

Answer 10

 Não há teste específico;
 Anamnese acurada, exames audiológicos e vestibulares
podem ajudar;

ELETROCOCLEOGRAFIA
- Sensibilidade de 70% → se der negativo não exclui
diagnóstico;
- Relação (PS)/(PA) aumentada em 62% dos pacientes.

TESTES AUDIOMÉTRICOS
- Padrão plano em “U” invertido;
- Recrutamento (56%).

TESTE DO GLICEROL
- O paciente ingere glicerol antes da audiometria e há ganho de
alguns decibéis na audiometria quando o teste é positivo;
- Positivo: ganho de 5dB em 3 frequencias adjacentes ou 10 dB
em 2 não adjacentes.

CURVA GLICÊMICA E INSULINÊMICA DE 5H
- Hoje em dia tem-se utilizado a de 3h, apesar da de 5h ser
melhor, pois para o paciente passar 5h no laboratório é
complicado;

Question 11

SINDROME DE MENIERE
Qual o tratamento?

Answer 11

Profilático:
- Dieta hipossódica;
- Diuréticos;
- Suplementação de potássio;
- Vasodilatadores;
- Corticosteróides;
- Restrição de açúcares.

Sintomático:
Anti-vertiginosos → betaistina/ labirin são melhores para
Ménière;
Anti-eméticos;
Sedativos;
Antidepressivos;
Psicoterapia.

2. CIRÚRGICO
   → quando a vertigem é incapacitante (realiza-se cirurgia de
   descompressão do saco endolinfático).

Question 11

VPPB
Caracterize

Answer 11

 Crises vertiginosas intensas durando poucos segundos,
relacionadas com certos movimentos da cabeça (por exemplo,
ao levantar). O paciente se mantém meio “grogue” após a
crise, com sensação de cabeça pesada.
 SEM ASSOCIAÇÃO COM QUEIXAS OTOLÓGICAS:
 NÃO APRESENTAM plenitude, zumbido ou hipoacusia.

Question 12

VPPB
qual a epidemiologia?

Answer 12

 É a causa mais comum de vertigem;
 Fem/Masc (1,6/1,0);
 Incidência aumenta com a idade.

Question 13

VPPB
Qual a etiologia?

Answer 13

 Idiopática em 50% dos casos;
 Pode ser também secundária: pode estar associada ao trauma
craniano, neuronite vestibular, pós-estapedectomia,
vestibulopatia recorrente, Ménière ou infecções, disfunção
hormonal, hiperlipidemia, hipoglicemia ou hiperglicemia,
hiperinsulinemia, migânea, distúrbios vasculares, idade
avançada, sedentarismo, repouso prolongado no leito;
 Pode muitas vezes vir associada a outro tipo de tontura.

Question 14

VPPB
Qual a fisiopatologia?

Answer 14

Acúmulo de cristais de carbonato de cálcio (partículas provenientes de otólitos degenerados) alterando a relação de
densidade do sistema cúpulo-endolinfático. Ou seja, os otólitos degenerados da mácula otolítica são liberados e caem

Question 15

VPPB
Como é feito o diagnóstico?

Answer 15

Essencialmente clínico!

 Queixa de vertigem, em crises, na mudança de posição da
cabeça, com duração de segundos, que cessa
espontaneamente;
 Sem sintomas auditivos;
 Sintomas que persistem depois de cessada a crise: náuseas,
desequilíbrio, sensação de cabeça oca, instabilidade;
 O canal semicircular posterior (CSP) é o mais acometido; o
Nistagmo ou tontura na manobra de Dix-Hallpike, que é a mais
utilizada (é melhor para diagnosticar quando acomete o canal
semicircular posterior). Entretanto, pode não ajudar a
diagnosticar casos de VPPB em que o canal semicircular lateral
é o mais acometido, sendo indicada a manobra de Head roll
test (CSL) nestes casos.dentro dos canais semicirculares,
mudando a densidade da endolinfa ou da crista ampular:
 Se caírem na corrente endolinfática (canalitíase ou ductolitíase);

Question 16

VPPB
Como é o tratamento?

Answer 16

 Resolução espontânea → pode demorar de 3-4 semanas, mas
o ideal é esperar 1 semana para que o paciente retorne e
também para ele ir se acostumando com a ideia da complicação que pode ocorrer após a manobra de reposicionamento, a canalith jam;
 Tratamento medicamentoso → pode interferir nos
mecanismos de habituação central, porém só pode ser usado
em pacientes com sintomas intensos durante as manobras, mas medicamentos para tratamento em si não funcionam, já
as manobras sim;
 Manobras de reposicionamento → liberar ou reposicionar
otólitos, devolvendo-os para as máculas otolíticas. Manobra
de Epley é a mais utilizada para reposicionamento dos canais
verticais.

Question 17

VPPB
Como é a manobra de epley?

Answer 17

Após diagnosticar o lado do problema através na manobra de dixxhallpike ou head roll, iremos realizar a manobra de epley para
tratamento.
Se por exemplo o problema estiver no ouvido direito, a manobra
consiste em lateralizr a cabeça do paciente para o lado esquerdo e
levar mais ou menos 1 minuto nesta posição. Depois, iremos virar
o corpo do paciente todo para o lado esquerdo, juntamente com a cabeça, lateralizando-a mais ainda para este lado, deixando o nariz
apontado para o chão, espera mais 1 minuto e colocar o paciente
sentado novament

Question 18

VPPB
Se tem complicação da manobra de reposicionamento o que fazer?

Answer 18

Complicação da manobra de reposicionamento → CANALITH JAM
➔ Quando ocorre migração incompleta dos fragmentos dos
otólitos, ou eles podem ficar travados no canal semicircular,
desencadeando uma tontura intensa e persistente. A tontura
é MUITO FORTE e a sensação é péssima se isso acontecer.
Tratamento: manobra reversa para tentar desobstruir o canal
(se estava girando o paciente para a esquerda vou girá-lo
agora para direita)

Question 19

NEURITE VESTIBULAR
Caracterize

Answer 19

 Vertigem dramática (MUITO intensa, o paciente não consegue
nem andar sozinho), súbita, com sintomas neurovegetativos,
com duração de dias a semanas (até mesmo pequenas
alterações durante meses), atenuação progressiva e sem
sintomas auditivos;
 Relaciona-se com movimentos rápido da cabeça;
 A melhora é gradual e definitiva;

Question 20

NEURITE VESTIBULAR
Qual a etiologia?

Answer 20

 Principalmente associada a quadros virais, apoiada por dados
epidemiológicos e sorológicos;
 IVAS precedem o quadro em 23-100% dos casos, assim como
infecções cutâneas por herpes.

Question 21

NEURITE VESTIBULAR
Qual o tratamento?

Answer 21

 Sintomático (depressores labirínticos) com deambulação
precoce;
 Importante pedir para que o paciente tente andar (normalmente com essa patologia, o paciente não quer nem
levantar da cama), pois quanto mais rápido ele começar a
andar, mais rápido ele melhorará;
 A medicação deve ser mantida por 1 ou 2 meses após
cessarem os sintomas e ser suspensa gradativamente –
professor relata observar bastante melhora com a associação de corticoides aos anti-vertiginosos (corticoides agem no processo inflamatório causado pelos vírus –neurite-, podem ser considerados anti-vertiginosos e amplificam o poder antivertiginoso das medicações anti-vertiginosas);
 Os exercícios de habituação vestibular são úteis nos casos
refratários.

Question 22

LABIRINTOPATIAS INFECCIOSAS
Quais os tipos?

Answer 22

• Labirintite serosa ou tóxica – causada por, por exemplo,
  toxinas provenientes das bactérias secundárias a otites
  médias agudas bacterianas que adentram o ouvido
  interno;
• Labirintite aguda supurativa - bactérias dentro do
  labirinto, secundária a uma meningite, por exemplo,
  (perda abrupta da audição);
• Labirintite crônica - invasão de tecidos por
  colesteatoma, por exemplo;
• Labirintite ossificante - formação de ossos dentro da
  cóclea, fechando-a → evolução da labirintite aguda
  supurativa

Question 22

LABIRINTITES INFECCIOSAS
Veradeiro ou falso
 Raras (<1%)
 Ocorre de forma abrupta com vertigem intensa e hipoacusia
(TEM SINTOMA OTOLÓGICO) e isso associado a características
de processo inflamatório-infeccioso;

Answer 22

Verdadeiro

Question 23

LABIRINTITE INFECCIOSA
Qual o tratamento?

Answer 23

Antibioticoterapia + corticoterapia.
 Não são indicadas manobras, exceto se o paciente possuir uma
VPPB associada à labirintite, nestes casos há uma melhora
parcial da tontura.

Question 24

SINDROME CERVICAL
Caracterize

Answer 24

Alterações cervicais que levam a sintomas vestibulares – tontura de
origem cervical

Question 25

CINETOSE
Caracterize

Answer 25

 Distúrbio neurovegetativo de intensidade variável, induzido a
bordo de um veículo terrestre, marítimo, aéreo ou espacial;
ou por simulações de movimentos (simulador de vôo). “Mal
dos movimentos reais ou aparentes”.
 Muito comum!

Question 25

CINETOSE
Qual o quadro clínico?

Answer 25

 Pródromos → instalação após 30 min ou simplesmente ao
avistar o navio, ou o veículo:
- Desinteresse, isolamento, palidez, bocejo, salivação,
transpiração abundante. Crianças podem apresentar
dores abdominais;
- Podem surgir: náuseas, vômitos (inicialmente sedativos,
e logo incoercíveis e extenuantes) que podem levar a
choque e desidratação, estado de pânico e de morte
iminente, perda de reflexos de sobrevivência;
- “No início, temos medo de morrer; depois, temos medo
de não morrer” – Montessié.
 A parada do veículo/ navio leva a uma interrupção quase
imediata dos sintomas;
 Alguns podem ter o “mal do desembarque” – oscilação e
desequilíbrio, após viagens de navio, por exemplo; sensação
de recuo do veículo (sentir que o carro está movimentando
mesmo ele estando parado, após freia-lo). Mas é transitório e
melhora em 1 ou 2 dias;
 Suscetibilidade individual;
 Requer um vestíbulo funcional;
 Considerada como uma doença de adaptação, resultante de
um conflito inter ou intrassensorial, gerado sobre a base de
referências a um modelo cortical pré-estabelecido;

Question 26

CINETOSE
Qual o tratamento?

Answer 26

 Uso de óculos especiais, braceletes, acupuntura;
 Escolha da embarcação e tripulação – as vezes só de o veículo parecer novo ou o motorista ser simpático o paciente já
melhora;
 Habituar-se ao mar, com saídas curtas nas primeiras vezes;
 Ficar ao ar livre e fixar o horizonte;
 Deitar-se mais próximo do centro de gravidade do navio
(região de menor movimentação/balanço);
 Evitar jejum, bebidas alcoólicas e grande repleção estomacal
(não comer demais);
 Evitar ficar de costas ao sentido do movimento.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:
 Medicamentos só são eficazes quando usados como medida
preventiva (ANTES DA INSTALAÇÃO DOS SINTOMAS);
 Dimenidrato (dramin), triptanos, betaistina (labirin), meclizina
(meclin, não dá sono).
 NADA FUNCIONA DEPOIS QUE A CINETOSE ESTÁ INSTALADA
(medicação 30min ou 1-2 horas antes). O único tratamento
quando a cinetose está instalada é o desembarque ou abrigo em
águas paradas;
 Reabilitação vestibular (labiríntica).