Koagulation Flashcards
Vad är hemostasen?
Processen som stoppar blödning efter traumatisk skada
Koagulation är ett resultat av denna process
Vad sker i den primära hemostasen?
Trombocyter aktiveras och en instabil blodpropp skapas som första stopp av blödningen
Vad sker i den sekundära hemostasen?
Koagulationskaskaden sker och fibrin skapas
Fibrin stabiliserar sen den primära blodproppen
Vilka är de två systemen som reglerar koagulationen?
- Protein C + S-systemet med antitrombin
- Fibrinolysen
Görs blödningsutredningar vid hypo- eller hyperkoagulation?
Hypokoagulation
Vad är den grundläggande arbetsordningen vid en blödesutredning?
- Strukturerad anamnes (’blödningsscore’) – rangordning av symptom utifrån hur allvarligt det verkar
- Ärftlighet, trauma (misshandel?)
- Tidigare ingrepp, labbvärden osv – undersök patientens eventuella historia med blödningssymptom
- Blödningsmanifestation
- Slemhinneblödningar – primär hemostas
- Andra blödningar – plasmakoagulationen
- Laboratoriediagnostik
- Screeningsanalyser; APTT, PK(INR), Trombocyter
- ”Specialanalyser”
Vad är blödningsscore?
Det är en form av undersökning där 14 olika blödningsmanifestationer (tex näsblod, menstruation) rangordnas i 5 olika nivåer
Ju lägre score desto mindre allvarligt är läget
Vilket kön har normalt högst blödningsscore?
Kvinnor
Normalt mindre än 5 poäng
Män har normalt mindre än 3 poäng
Vad är de två primära screeningsanalyserna vid en blödningsutredning?
- APTT
- PK(INR)
Vad står APTT för? Vad mäts i undersökningen?
Aktiverad partiell tromboplastintid
Summan av koagulationsfaktorernas effekter mäts
Vad står PK(INR) för?
Protrombinkomplex → faktor VIII
Vad har Von Willebrandfaktorn för funktion i koagulationen?
- Hjälper trombcyter att fästa till skadat kärl i primära hemostasen
- Bärare av faktor VIII i sekundär hemostas
På vilka tre sätt kan trombocyters funktion vara störd i den primära hemostasen?
- De kan ha receptordefekter.
- De kan ha fel som gör att de inte kan tömma sin granula.
- De kan ha frisättningseffekter.
Vilka är de metoder vi kan använda oss av på labb för att undersöka trombocyters funktion?
- Trombocytaggregometri
- Tester för att mäta effekt av trombocythämmare
- Flödescytometri
- Trombelastografi
- Trombocytadhesivitet
- Och övriga tekniker
Beskriv den översiktliga analysprincipen av trombocytaggregation?
- Blodprov tas i rör med citratplasma. Då får vi trombocytrikt provmaterial.
- Koagulationsagonister tillsätts till provet för att stimulera koagulation.
- Provet rörs om.
- Detektion av koagulationen med optisk-, impedans-, eller luminiscense-baserad mätmetod.
- En kvalitativ bedömning av koagulationen utförs.
Vad heter proteinet som kan spjälka och inaktivera Von Willebrand faktorn (VWF)?
ADAMTS13
Vilken del av grafen som erhålls efter en impedans-baserad trombocytaggregation används som underlag för koagulationsbedömning?
Area under the curve (AU*min)
Vilken är den vanligaste medfödda blödningssjukdomen?
von Willebrand disease (vWD)
Vilka är de klassiska kliniska symptomen för von Willebrand disease?
- Näsblödning
- Tarmblödning
- Ledblödning
- Menorragi (kraftig menstruation)
Vad innebär det om en patient har den kvantitativa respektive den kvalitativa formen av von Willebrand disease?
- Kvantitativ form: Nedsatt koncentration av vWF (typ 1 eller typ 3)
- Kvalitativ form: Nedsatt vWF-funktion (någon form av typ 2)
Hur behandlas olika former av von Willebrand disease?
Med syntetisk von Willebrand faktor eller läkemedlet Desmopressin (DDAVP-T)
Vilka undersökningar kan vi göra på labb för att diagnosticera vWD?
- Första steg att undersöka APT-tid, bör vara förlängd
- Specialkoagulationsanalyser för olika diagnoser:
- Immunokemisk mätning av VWF:Ag – koncentrationsmätning för att diagnosticera kvantitativ form/absolut brist
- Turbidimetrisk analys av VWF:Akt GP1bA (huvudsaklig VWF-receptor på trombocyter). Receptorns funktion kan utredas med turbidimetri och kan tala för funktionsbrist
(Om VWF:Akt/VWF:Ag ration är < 0.7 kan det tala för typ 2 vWD)
Om en patient vid APTT-undersökning ses ha förlängd koagulationstid men normal koagulationstid vid APTT-mix, vad kan vi då dra för slutsatser?
Patienten lider av absolut koagulationsbrist
Vanligast är brist på faktor VIII och IX
Vad är hemofili?
Blödarsjuka
Vid hemofili typ A och typ B har patienten brist på olika koagulationsfaktorer, vilka?
- Hemofili (blödarsjuka) typ A - brist på faktor VIII
- Hemofili (blödarsjuka) typ B - brist på faktor IX
Vilket är det första tecknet på att ett barn har hemofili?
Barnet får blåmärken då det börjar gå
Vilka är typiska symptom för hemofili hos lite äldre barn/vuxna?
- Näsblödningar
- Spontana blödningar som kan ske överallt, ofta i muskler och i leder
Hur ser incidens, fördelning mellan de olika sjukdomstyperna och ärftligheten ut gällande hemofili?
- Incidens : 1/5000 män drabbas
- Fördelning
- 80% hemofili A (FVIII brist)
- 20% hemofili B (FIX brist)
- Ärftlighet: Recessivt ärftlig, X-bunden. Män drabbas därför hårdare av sjukdomen än kvinnor. Kvinnor kan vara bärare.
Hur se symtombilden ut hos patienter med mild, moderat och svår hemofili?
-
Mild
- Nästan inga spontana blödningar förutom näsblod som barn
- Risk för allvarliga traumatiska blödningar och vid kirurgi
-
Moderat
- Kan ha spontana blödningar, men mer sällsynt
-
Svår
- Om obehandlad: spontana blödningar i leder, men även i muskler och andra organ.
- Kan leda till att patient blir förlamad
Vilka labbanalyser kan vi utföra för att diagnosticera Hemofili?
- APTT (förlängd)
- Koncentrationsmätning av faktor VIII (hemofili A) och IX (Hemofili B) (låg koncentration)
Vilka är de två metoderna för att undersöka FVIII-funktion?
- En-stegs: clot-metod
- Två-stegs: Kromogent substrat
Vilka är de två vanligaste ovanliga blödningssjukdomarna?
- Faktor VII-brist, vanligast av de ovanliga blödningssjukdomarna
- Faktor XII-brist. Troligen ganska vanligt men ger inga kliniska symptom. Troligtvis så kan andra faktorer kompensera för FXII-bristen in vivo. Men patienter med XII-brist har kraftigt förlängd APT-tid.
Ge exempel på andra förvärvade koagulationsrubbningar?
- Leversjukdom
- Behandling med antikoagulantia
- Disseminerad intravasal koagulation (DIC) → kan ihop med trombos utvecklas till ett mycket allvarligt tillstånd.
- Trombocytopeni – trombocytbrist
Vilka är indikationerna för blödningsutredning?
Då patient har:
- Lätt att få blåmärken
- Benägenhet för näsblödning
- Rikliga menstruationer
- Svårstillade blödningar vid tandutdragning, skärsår, trauma, operationer osv.
- Spontan ledblödning vid hemofili A och B
Övergripande: när uppstår blödningssyptom?
Vid störningar i hemostasens olika delmoment
Kan vara medfött eller förvärvat
Vad är orsaken till primära respektive sekundära koagulationsrubbningar?
Primär: Fel/brist på trombocyter och von Willebrand faktor.
Sekundär: Faktorbrist. FVIII-brist vanligast (80%), FIX-brist näst vanligast (20%)
Vad är grunden i en blödningsutredning?
Att se på patientens anamnes och status (bloodscore)
När görs venösa trombosutredningar?
Vid brist på eller defekta koagulationshämmare/inhibitorer
Vad är en tromb?
- Då det bildas ”för mycket” koagel
- Väggfast blodpropp i ett blodkärl (ven eller artär)
- Trombos = sjukdomstillstånde med tromb(er)
Vad är ett embolus (emboli)?
När en del av en tromb lossnar och bärs iväg med cirkulationen
Kan fastna vid ett olämpligt ställe och orsaka värre komplikationer
Vad skiljer arteriella och venösa tromboser åt? Hur speglar detta vad vi analyserar på labb för de olika tillstånden?
- Arteriell trombos
- Högt blodtryck och flöde – Trombocyter är viktigast här
- Venös trombos
- Lågt tryck och flöde – Koagulation → Fibrin viktigt här
Vad är Virchovs triad?
En modell som beskriver hur kärlväggsskada, flöde och blodets egenskaper alla står i samverkan vid trombosbildning
Vad är tromboflebit?
Kärlinflammation med tromb i en ytlig ven
Vad är en djup ventrombos (DVT)?
- Trombos i djupa vensystemet
- Muskelventrombos
Vad är lungemboli (LE)?
Emboli(er) från vensystemet som åker till och fastnar i lungans artärer
Vad är venös trombembolism (VTE)?
Tillståndet då en patient har en djup ventrombos (DVT) och/eller lungemboli (LE)
Vad är D-dimer?
En nedbrytningsbrodukt av fibrinogen
D-dimer-nivåer stiger då det pågår mycket fibrinogennedbrytning
När stiger D-dimer?
Då det finns mycket fibrin att bryta ner, tex:
- Trombos och emboli
- Inflammation och infektion
- Kirurgi och trauma
- Graviditet (normalt!)
Att analyser D-dimer är lite speciellt, varför? Och vilken analysprincip brukar d-dimer analyser baseras på?
- D-dimer är en mycket ospecifik indikator på trombos. Används därför mer som tilläggsanalys i syfte att utesluta behandlingskrävande lungemboli (om D-dimer ses vara normal)
- Analysmetoden är immunologisk
Vad kallas det kliniska verktyget där en patients sannolikhet för att utveckla lungemboli skattas?
Well’s score
Ge exempel på förvärvade riskfaktorer för venös trombembolism?
- Hög ålder
- P-piller, graviditet, östrogenterapi → Ökad produktion koagulationsfaktor VIII och minskad protein S-nivå. Protein S påverkar blodets konsistens.
- Malignitet (ses hos 10% av DVT patienterna)
- Kirurgiska ingrepp, trauma, immobilisering/långvarigt stillasittande och flygresor (>4-6 timmar)
- Övervikt (BMI > 30)
- Andra sjukdomar: tex stroke, hjärtsvikt, SLE (systemisk lupus erythematosus)
- Fosfolipid-antikroppar (Lupus antikoagulans)
- Ju fler riskfaktorer en patient har → större sannolikhet för djup ventrombos
Varför görs trombosutredningar?
- Patient vill veta/ha en förklaring
- Doktor vill veta/ha en förklaring
- Resultat kan vara av betydelse för att sätta in korrekt behandling
- Resultaten kan ha betydelse för släktingar
- Forskning
Vilka patienter bör utredas i trombosutredningar?
- Unga patienter, även om det finns annan utlösande orsak
- < 50 år och spontan trombos
- Ärftlighet för trombos - nära släktingar som haft trombos före 50 års ålder
Vilka är de tre endogena systemen för naturlig antikoagulation?
- Antitrombin
- Protein C systemet
- TFPI – tissue factor pathway inhibitor
Hur går det till översiktligt till när antitrombin-systemet påverkar kroppens antikoagulation?
Antitrombin hämmar trombin och FXa (FVIIa/TF, IXa, Xia, FXIIa)
Hur går det till översiktligt till när Protein C-systemet påverkar kroppens antikoagulation?
- Protein C aktiveras till Aktiverat Protein C (APC)
- APC inaktiverar FVa och FVIIIa
- Protein S är cofaktor till detta
Hur går det översiktligt till när TFPI (tissue factor pathway inhibitor) påverkar kroppens antikoagulation?
- TFPI naktiverar TF-VIIa-Xa
- Protein S är cofaktor till detta
Vilka biokemiska ärftliga trombosriskfaktorer finns det?
Defekt anlag i följande antikoagulation-molekyler ger trombosrisk:
- Antitrombin
- Protein C
- Protein S
I vilka olika former förekommer antitrombinbrist?
- Hereditär antitrombinbrist (mer än 250 olika mutationer)
- Typ I. Kvantitativ brist (nedsatt koncentration)
- Typ II. Kvalitativ typ (nedsatt aktivitet, funktionell brist) (nära) normal koncentration.
- Homozygot antitrombinbrist typ I, är inte förenligt med liv.
- Förvärvad antitrombinbrist, kan uppstå vid:
- DIC (Disseminerad intravaskulär koagulation)
- Leverskada
- Heparinbehandling längre än 4-5 dygn. Heparin binder till antitrombin och förstärker dess effekt men långvarig behandling hämmar antitrombinfrisättning och kan ge absolut brist.
- Östrogenbehandling
- Nefrotiskt syndrom – njursjukdom och njurskada
Hur kan antitrombinbrister analyseras?
Med aktivitetsmetoder, metoder där antitrombinets aktivitet mäts. Metoder där kromogena substrat används för att synliggöra mängden aktivt antitrombin. Kan användas för att fånga både typ I och II-brister.
I vilka former förekommer Protein C och -S brist?
- Hereditär brist
- Kvantitativ brist eller funktionell brist
- Heterozygota/Homozygota
- Förvärvad brist
- Leversjukdom
- DIC
- Nefrotiskt syndrom, p-piller, graviditet
Med vilka metoder analyseras protein C och protein S-brister?
Protein C: Aktivitetsmetod – mäter funktionen hos protein C. Kromogena substrat fångar in typ I och typ II.
Protein S: Immunkemisk metod som mäter den fria fraktionen (upptäcker ej typ II). Bara den fria fraktionen fungerar som cofactor.
Vilka är de koagulationsfaktorer som kan drabbas av mutationer som innebär ökad trombosrisk? Vad får mutationerna för effekt?
- Protrombin (ger ökad koncentration)
- FV (ger resistens mot APC – aktiverat protein C. APC kan inte nedreglera FV och trombosrisk stiger)
- FIX (mycket sällsynt)
- Fibrinogen (mycket sällsynt)
Ge exempel på två mutationer som ger ökad trombosrisk och som kan analyseras med genanalyser?
- Protrombin (FII) mutationen – Punktmutation i ett intron medför ökade nivåer av trombin och ökad risk för ventrombos.
- Aktiverat protein C resistens (APC-resistens). Den vanligaste hereditära riskfaktorn för venös trombossjukdom. Mutation i genen som kodar för koagulationsfaktor V. (Leiden-mutationen)
Vad är Leiden-mutationen?
Mutation i genen som kodar för koagulationsfaktor V (FV) → ger resistens mot aktiverat Protein C som då inte längre kan orsaka antikoagulation
Medför därför ökad risk för trombosbildning
Vad är lupus antikoagulans?
- Antikroppar som binder fosfolipidbindande proteiner, tex: β2-glykoprotein 1 och protrombin (FII). Kan alltså leda till att patienter utvecklar trombos.
- Påverkar fosfolipidberoende koagulationsanalyser, tex APT-tid → Förlängd koagulationstid. (Är dock ett labbfynd som inte nödvändigtvis speglar den kliniska bilden hos patienter)
- Påverkar inte aktiviteten av enskilda koagulationsfaktorer
Vad är kriterierna för diagnosticering av antifosfolipidsyndrom?
Kliniska kriterier:
- Trombos (venös eller arteriell)
- Upprepade missfall
Labb:
- Antifosfolipidantikroppar (lupus antikoagulans) → positivt resultat ska upprepas efter 12 veckor
Vilka två tester kan utföras för att diagnosticera antifosfsfolipidantikroppar?
- dRVVT (Diluted Russel Viper Venom Time)
- APT-tid
Vad är principen som ett dRVVT-test baseras på?
Ormgift används som tillsammans med närvaro av fosfolipider aktiverar faktor X och orsakar koagulation
Om APT-tid är förlängd och dRVVT-test blir positivt har patienten troligtvis lupus antikoagulans/antifosfolipidantikroppar
Vilken är den vanligaste medfödda respektive förvärvade trombosriskfaktorn?
- Medfödda = FV Leiden-mutation, APC-resistens
- Förvärvade = Lupus antikoagulans
Överlag kan venöst trombosemboli sägas orsakas av två saker, vilka?
- Defekt naturlig antikoagulation (antitrombin protein C och S)
- Mutation i koagulationsfaktorer (faktor V Leiden och protrombin)
Vad är den primära insatsen och grunden i en venös trombosutredning?
Att studera patientens anamnes, tecken på ärftlighet och Well’s score med mera
[BILD] Take home message - koagulation labbutredningar
