Gynekologiska sjukdomar Flashcards
Ge exempel på några vanliga gynekologiska neoplasier
- Cervixcancer - cancer i livmodertappen
- Endometriecancer - corpuscancer
- Leiomyom - godartade tumörer i livmoderns glatta muskulatur
- Ovarietumörer
Ge exempel på några vanliga gynekologiska sjukdomstillstånd som inte är neoplasier
- Endometrios
- Polycystiska ovarier
Vad kan överlag konstateras kring patienter som drabbas av corpus- och ovarietumörer?
Vad kan vi överlag säga om patienter som drabbas av cervixtumörer?
- De patienter som drabbas av corpus- och ovarietumörer är generellt äldre. 40-45+, högst incidens kring 60-80 år
- De patienter som drabbas av cervixcancer är generellt yngre. 25-30+
Utveckling av cervixtumörer är starkt kopplade till en specifik infektion, vilken?
Infektion av Humant Papillomavirus, HPV
Vilken är den ovanligaste primärlokalen för gynekologiska tumörer?
Vulva och vagina, mycket sällsynt.
Av dessa två är tumör i vulva dominerande
Vilka är de vanligaste ursprungen för cervixcancer?
- Skivepitelcancer (75%)
- Adenocarcinom (25%)
- Andra ursprung finns också men de är ovanliga
Var i livmodertappen uppstår ofta dysplasierna som blir startskottet och ursprunget till cervixcancer?
I transformationszonen på cervix.
Gränsområdet mellan skivepitel (livmoderhals) och körtelepitel (livmodertapp).
Även kallat squamo-columnar junction.
Var i världen är cervixcancer som vanligast?
I länder med dåligt utbyggt screeningprogram, 80% av alla cervixcancerfall uppkommer i dessa länder.
I Sverige upptäcks hälften av alla fall vid just screening (“cellprov”/”PAP-smear”)
Vad är den absolut vanligaste orsaken till att cancer i cervix uppstår?
Infektion i Humant Papillomavirus, HPV
Hur går det till när en HPV-infektion ger upphov till cervixcancer? Vad händer med cellerna?
- HPV inkräktar på celler i cervix.
- HPV-generna E6/E7 inaktiverar tumörsupressorgenerna p53 och RB1
- Tumörsupressorgenerna skapar kaos i cellernas cellcykel och de börjar proliferera okontrollerat. Dysplasier och cancer uppstår.
Vad heter det karakteristiska utseendet som HPV infekterade skivepitelceller ofta får?
Koilocytos
Vad är de karakteristiska morfologiska fynden i en vävnad med koilocytos?
- Celler har perinukleär halo = genomskinlig uppklarning runt cellkärnan. Detta är mycket typsikt för koilocytos
- Cellkärnornas membran kan se skrynkligt ut. Gör att cellkärnorna ser russinformade ut. Cellkärnor kan också vara multinukleära.
- Cellkärnorna är ofta eccentriskt plaserade, alltså förskjutna åt sidan. Kärnans kromatin är grovt och kornigt.
Hur går utredning/screening för cervixcancer till?
- Kvinnor i åldrarna 23-60 år screenas
- Med PCR görs ett kvalitativt HPV-test för att se om det finns virus eller inte. Celler tas ut med en borste.
- Om det i cellprovet kan påvisas HPV: kolposkopi med provexcision.
Som en vanlig gynekologisk undersökning men noggrannare. Eventuella förändringsområden undersöks nogrannt med specialmikroskop och starkt ljus. Undersökningen kräver remiss.
Hur graderas skivepiteldysplasier i cervix?
De graderas i tre grader, men man försöker ändra till bara två grader så att inte allt ska bli “medelsvår”:
CIN1 = lätt skivepiteldysplasi = LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesion)
⇒ Patient hamnar i tätare kontrollgrupp men dysplasin förväntas läka ut.
CIN2 = medelsvår skivepiteldysplasi = HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesion)
⇒ I regel så opereras medlesvåra dysplaiser
CIN3 = svår skivepiteldysplasi = cancer in situ = HSIL
Jämför ett friskt cellprov från HPV-screening med ett cellprov från en patient med HPV-orsakad cervixcancer. Vad kan vi förvänta oss för utseendemässiga skillnader?
Friska celler:
- Små kärnor
- Cellvolymen domineras av cytoplasma, mycket cytoplasma i förhållande till kärnas storlek
- Jämn kärnform
- Jämn kromatintäckning
Sjuka/atypiska celler:
- Större, mer oregelbundet formade kärnor
- mindre cytoplasma i förhållande till kärnor
- Oregelbunden kärnform och oregelbunden kromatinfördelning. Kan se kornig/granulär ut
Vad utgör gränsen mellan en epitelial cervixcancer in situ och invasiv cancer?
Om cancern invaderar och tar sig genom och förbi basalmembranet är det faktisk malign, invasiv cancer.
Generellt sett: var i epitelet kan atypiska celler påvisas vid CIN I, CIN II och CIN III?
- CIN I:
Atypiska celler i den basala tredjedelen av epitelet - CIN II:
Atypiska celler i mellersta tredjedelen av epitelet - CIN III:
Atypi i den översta tredjedelen av epitelet. Här har atypiska celler vandrat hela vägen upp från basalmembran till epitelets ta.
Hur ser prognosen ut för patienter med cervixcancer?
Det beror på hur stor och spridd tumören är.
- Om tumör ej är spridd och liten = ca 90% överlevnad
- Om tumör har spridits utanför lilla bäckenet = ca 20% överlevnad
Viktigt att upptäcka tidigt!
Vad kallas cancer i livmoderhålan?
Endometriecancer
Hur skiljer sig typ 1 tumörer och typ 2 tumörer åt vid endometriecancer?
Typ 1:
- Är associerade med könshormon/östrogen. Tumören producerar östrogen.
- Något yngre patienter, runt menopaus.
- Associerade med övervikt och endometriehyperplasi.
Typ 2:
- Ej associerade med könshormon/östrogen. Producerar inte hormoner.
- Drabbar ofta äldre patienter.
- Associerat med atrofiskt endometrium.
Vad är det klassiska symptomet vid endometriecancer?
Olaga blödning
Hur skiljer sig endometrietumörer av typ 1 och typ 2 utseendemässigt åt i mikroskopet?
Typ 1: Mer tydliga körtelgångar, men rikligt med körtelstrukturer
Typ 2: Körtelgångar i princip borta. Tätt packat med celler. Inte lika tydligt väldefinerade körtelstrukturer, andra celler har liksom “fyllt igen hålen”.
Vad är leiomyom?
“Muskelknutor”/”myom”
En godartad tumör i livmoderns glattmuskelvägg
Vad är prevalensen för leiomyom?
Var fjärde vuxen kvinna har dem = 25%
Angående leiomyom:
- Förekommer de oftast ensama eller som multipla leiomyom?
- Är de farliga? Maligna eller benigna?
- Påverkas de hormonellt?
- Leiomyom förekommer ofta som multipla tumörer
- De är godartade/benigna. Men de kan orsaka blödning och smärta. Framförallt om de torkverar:
snurrar runt sin egen axel → strypt blodflöde - Kan utgöra förlossningshinder
- De är hormonstyrda och atrofierar efter menopaus
Hur diagnosticeras liemyom?
- Med gynekologisk undersökning, vaginalt ultraljud
- Ofta tar man även biopsi för att utesluta andra orsaker till blödning, utesluta maligniteter och vara säker på att leiomyomet är benignt
Hur behandlas leiomyom?
- Cyklokapron (fibrinolyshämmare, stoppar blödning)
- Hormonbehandling (t.ex. kombinations p-piller men också esmya) - detta får leiomyomet att krympa/atrofiera
- Operation.
- Ibland extirpation = att skala ut just leiomyomet som ligger ganska löst i glattmuskelväggen)
- Ibland hysterektomi = att plocka ut hela uterus
- Om inga/bara lite besvär = ingen behandling
Vad är klassiskt kännetecken för lieomyom morfologiskt?
I mikroskopbilden kan en vit spalt ses intill själva liemyomet.
Liemyomet i sig är som en enda stor tät vavnadskllump av glatta muskelceller och extracellulär matrix
Hur ser den allmänna prognosen ut vid ovarietumörer?
Ofta är prognosen dålig.
Ovariella tumörer och cancrar står för 50% av dödsfallen i gynekologisk cancer.
Detta eftersom det är lång patient- och doktor-delay. Svårt att märka av symptomen innan det är för sent.
Vad är de morfologiska och kliniska särdragen för ovarietumörer?
Det går inte att säga så enkelt!
Ovarietumörer förekommer i många olika sorter med många olika morfologiska och kliniska särdrag.
Vad kan sägas om patogenesen vid ovarietumörer?
Att den inte är helt klarlagd för många av de olika ovarietumör-typerna.
En av de vanliga typerna däremot är sannolikt sprungen ur tubarepitel, alltså en serös cancer.
Epitelial ovariecancer uttrycker ofta en specifik tumörmarkör i blodet. Vilken?
CA-125
Cancer antigen 125, fungerar tyvärr inte så bra som en screeningmarkör dock. Men kan användas som diagnostiskt underlag.
Vilka är riskfaktorerna för ovarietumörer?
- Tidig menarche - mensdebut
- Få förlossningar
- Sen menopaus
- Infertilitet
- Ärftlighet (BRCA-genen, som bröstcancer)
- Endometrios
(Man kan kanske tänka “har reproduktionssystemet ‘använts’?”
Om nej - ökad risk)
Vilka är skyddsfaktorerna för ovariecancer?
- P-piller
- Graviditet
- Amning
- Salpingectomi - bortoperation av äggledare
(Man kan kanske tänka “har reproduktionssystemet ‘använts’?”
om Ja - mindre risk)
Vad är incidensen för maligna ovarietumörer i Sverige?
Ca 750 fall/år
Om vi nu ska klassificera ovarietumörer, vilka tre grupper kan de då klassas i?
- Carcinom - “epiteltumörer
Carcinom uppträder i regel senare i livet - “Könssträng”/Stromacells-tumörer
- “Könscells”-tumörer
Uppträder tidigare än de epiteliala, kan t.ex. upptäckas hos unga flickor. Elakartade äggstockstumörer
(OBS allmänna regler, många undantag)
Vad är viktigt att komma ihåg om ovarietumörer?
OVARIECANCER ÄR EN TYST TUMÖR!
De har smygande symptom och är luriga att diagnosticera
Vilka är de allmänna symptomen som tyder på ovarietumör?
(om 12 ggr per månad, kvinna 50+)
Misstänk ovariecancer omföljande symptom uppträder minst 12 ggr per månad hos en kvinna över 50 år:
- Tryckkänsla/fyllnadskänsla/tidig mättnadskänsla/uppblåsthet i buken
- Ökat bukomfång/knöl i buken
- Acites (ansamling av vätska i magen)/Pleuravätska
- Urinträngning/Tarmtömningsbesvär
- Olaga blödningar
Vilka är de vanligaste symptomen för ovarietumör?
(som kan vara bra att ha koll på)
Symptom kopplade till hormonproduktion:
- Thyroideahormon
- Könshormon
- Carcinomsyndrom
(fluching, diarré, bronkkonstriktion, Mb Cushing, Insulin ,Renin, Aldosteron, Prolaktin, melanocytstimulerande hormon, EPO osv…
Hur diagnosticeras ovariella tumörer?
- Gynundersökning
- Vaginalt ultraljud och/eller CT (oftast ultraljud)
- Mätning av CA-125 i blodet, brukar mätas inför operation. (50% av tidiga ovarialcancerfall)
- Även laparoskopi med biopis/MR/PET → men på grund av tumörens lokalisering är det svårt att ta biopsi
Vad är det viktigaste vid operation och behandling av ovarialtumörer?
Att hela tumören tas bort!
Hur behandlas ovarialcancer?
- Med operation
- Hysterectomi - uterus tas bort
- SOE - äggstockar och äggledare opereras bort
- Appendectomi - appendix tas bort
- Lymkörtlar opereras bort
- Oment - bukhinnenätet opereras bort
- Cytostatika
- Strålning är i regel endast aktuellt vid metastasering utanför bukhålan
- Behandling kan följas genom att monitorera CA-125
Vad är incidensen för cancer i vulva i Sverige?
150 fall/år
Angående cancer i vulva:
- Vanlig patientålder?
- Urspung av dysplasi?
- Infektioner som ger ökad risk?
- Diagnosticering?
- Behandling?
Cancer i vulva:
- Vanligast ho patienter > 70 år
- Ursprung ur skivepitelcancer
- Ökad risk vid:
- Vissa dermatoser i vulva, t.ex. Lichen sclerosus et atrophicus. (Förtjockad hud, klåda → eksemliknande, blåsor och sprickor)
- HPV
- Diagnosticeras med gynekologisk undersökning (tumören är synlig vid detta tillfälle) och biopsi
- Behandlas med kirurgi och strålningsbehandling
Vad är endometrios?
Endometrios = “endometrium på annan lokal i kroppen”
En icke-neoplastisk process.
Vad är prevalensen för endometrios?
Svårt att säga då det är ett stort mörkertal, men uppskattningar har gjorts till upp till 10% av fertila kvinnor.
Vad krävs för att endometrieliknande vävnad utanför livmodern ska räknas som just endometrios?
Att den endometrieliknande vävnaden innehåller både stroma och körtlar.
Hur och vart kan endometriet spridas vid endometrios?
Troligtvis via äggledarna till:
- Ovarier
- Urinblåsa
- Ändtarm
- Lilla bäckenet
- Lunga mfl
Processen som det sprids genom kallas retrograd menstruation.
Hur ser ärftlighet och uppkomst ut vid endometrios?
Viss ärftlighet ses.
Troligtvis även i kombination med motoriska störningar i myometriet med “retrograd menstruation” och ofullständig “bortstädning” av endometriet i bukhålan.
Är endometrios hormonberoende?
I regel ja, man ser att endometrios ofta följer hormon- och menstruationscykeln…
MEN inte nödvändigtvis.
Olika grad av hormonberoende från fall till fall
Vad kan sägas om endometrios vävnadsspecifika/morfologiska påverkan på kroppen?
- Endometrios repskterar inte kroppens organsgränser
- Ökad frisättning av inflammatoriska cytokiner och blödning
- Stimulering av kärlproliferation och nervtillväxt
- Ger kronisk inflammation och fibros med stor ärrbildning
Vilka är symptomen vid endometrios?
- Kronisk buksmärta - absolut viktigast!
Tänk på att endometrios inte nödvändigtvis följer menstruationscykeln! - Uttalad mensvärk
- Annan menscykelsmärta
- Samlagssmärta
- Infertilitet, ofta till följd av mekaniska men även andra orsaker. Överlag ses det att kvinnor med endometrios har svårare att bli gravida.
- Ofta försenad diagnos - kopplat till olika former av epitelial cancer
Hur diagnosticeras endometrios?
- Anamnesundersökning
- Gynundersökning
- Vaginalt ultraljud
- Laparoskopi med BIOPSI
Vilka komplikationer kan upptå vid endometrios?
- Infertilitet
- Depression
- Maligniteter, främst i ovariet
- Bukadherenser, fibrosbildning →Tarmvred
Ileus = avsaknad av rörelse i tarm
Hur behandlas endometrios?
- Kirurgi
Lindrar endast tillfälligt, ej botande. Endometrioset uppkommer på nytt - Hormonell behandling
- Gestagen
- Testosteronderivat
- GnRH-agonist (SIC! - sic erat scriptum = yani det funkar)
- P-piller)
- Symtomatisk - inflammationshämmande/smärtlindring
Är polycystiskt ovarie en neoplastisk process?
Nej
Vad är kännetecknet för polycystiskt ovarie (PCO)?
Många, stora cystor i ovariet
Vad vet man om patogenesen för polycystiskt ovarie?
Patogenesen är inte helt klarlagd, men sannolikt är att:
- En gentisk komponent finns - viss ärftlighet
- Ses korrelera med övervikt/metabolt syndrom
Vad är symptomen vid polycystiskt ovarie (PCO)?
- Oregelbundna menstruationer, menstruationsbortfall
- Ökad behåring (hirshutism) - framförallt i ansikte
- Acne
- Övervikt
“En kvinna med samtidig övervikt, hirshutism och oregelbundna menstuationer har med mycket stor sannolikhet polycystiskt ovarie”
Förklara patogenesen vid polycystiskt ovarie och “androgenets onda cirkel”
- Ökad mängd cirkulerande manliga könshormon - androgener
- Fettvävnad omvandlar delar av androgen till östrogen.
- Östrogen ger negativ feedback på follikelstimulerande hormon (FSH) i hypofysen MEN positiv feedback på luteniserande hormon (LH).
- Folliklar mognar inte som de ska pga FSH-brist, men LH stimulerar tekaceller till att bilda androgener
- Tekaceller kan producera androgener men de saknarenzymer för att konvertera dem till östrogener.
- Ökade mängder androgener fås i blodbanan → eftersom att bara delar av androgenerna i blodet kan göras om
Den stigande nivåen av androgener i blodet är aptitstimulerande, vilket gör att patienten lägger på sig mer fettväv. Mer fettväv leder till mer ofullständig omvandling av androgener till östrogener… Ond cirkel
Vad är effekterna av polycystiskt ovarie?
- Ökad mängd cirkulerande androgen
- Ökad mängd cirkulerande Östrogen - därmed också ökad risk för endometriehyperplasi/”Typ 1 tumörer” i uterus.
- Massor av omogna folliklar i ovarierna
Hur diagnosticeras poycystiskt ovarie?
- Med vaginalt ultraljud - att det är rikligt med stora cystor kan ses på ultraljudsbilden
- Med hormonanalys - förhöjda testosteronnivåer fungerar som diagnostiskt underlag
