Hemoglobinopatier Flashcards
Vad är hemoglobinopatier?
Det är ett samlingsbegrepp som innefattar alla ärftliga tillstånde som leder till syntes av strukturellt abnormt hemoglobin och/eller minskad syntes av en hemoglobinkedja
Vad kan hemoglobinopatier leda till?
De kan leda till mikrocytos, anemi, hemolys eller avvikande syrebindande förmåga hos patientens hemoglobin
Hur ser den normala sturkturen för en hemoglobinmolekyl ut?
- Består av 4 globinkedjor:
- 2 alfa
- 2 beta
- och järnbindande hem-grupper
Vad är skillnaden på talassemier och hemoglobinvarianter?
- Talassemi = minskad eller avsaknad av globinkedja
alfa- och beta-talassemi - Hemoglobinvarianter = strukturella förändringar i globinkedjan
Till exempel Sicklecellanemi (punktmutation) - sicklecellanemi är den viktigaste hemoglobinvarianten att känna till!
Hur kommer det sig att mutationerna som ger upphov till hemoglobinopatier är mer frekvent förekommande i mmalariadrabbade områden?
Troligtvis är det till följd av ett selektionstryck. Bärarskap av mutationerna har setts skydda mot allvarliga former av malaria.
Hur ser ärftligheten hos hemoglobinopatier ut?
De nedärvs autosomalt recessivt, båda föräldrarna måste vara bärare för att barnet ska insjukna
Vilken är den absolut vanligaste formen av hemoglobinopati?
Sickle cell sjukdom (anemi)
Vad är det som ger upphov till beta-talassemi?
Olika mutationer i betaglobingenen kromosom 11
Vilken form av mutation är de allra flesta mutationer som ger upphov till beta-talassemi?
Punktmutationer, där en bas i DNA-kedjan byts ut
I vilka varianter förekommer beta-talassemi?
- (+)-variant; minskad mängd av hemoglobinkedjan - uttryck finns men mängden är påverkad
- (0)-variant; kedjan uttrycks inte alls - total avsaknad av uttryck
På vilka olika sätt klassificeras beta-talassemier?
-
Beta-talassemia minor
- Heterozygoti:
- Ingen eller mild anemi
- Sänkt MCV/MCH (gäller för alla med heterozygot B-talassemia utation)
- Inget transfusionsbehov
- Heterozygoti:
-
Beta-talassemia intermedia (beta-TI)
- Compound heterozygoti eller homozygoti av beta+ mutationer
- Kronisk anemi med sjukdomskomplikationer
- Klarar sig oftast utan regelbunda transfusioner, kan behöva transfusion vid infektion/graviditet
- Compound heterozygoti eller homozygoti av beta+ mutationer
-
Beta-talassemia major (beta-TM)
- Ingen, eller mycket liten, produktion av beta-kedjor - svårt sjuka patienter
- Uttalad anemi första levnadsåret
- Kroniskt transfusionsberoende
- Ingen, eller mycket liten, produktion av beta-kedjor - svårt sjuka patienter
Vilka av följande bärare får normalt någon form av symtom?
- Talassemi
- Sicklecellanemi
- Andra hemoglobinopatier (HbC, HbD, HbE mm)
- Talassemi
- Aymtomatiskt anemi eller Hb åt det låga hållet
- Mikrocytär, hypokrom blodbild
- Sicklecellanemi
- Inga symtom
- Andra hemoglobinopatier (HbC, HbD, HbE mm)
- Inga symtom
Är talassemibärares följande erytrocytkonstanter förhöjda/normala/sänkta?
- Hb
- MCV
- MCH
- MCHC
- RDW (red cell distribution width)
- EPK
- Reticulocyter
- Hb - sänkt eller normalt
- MCV - sänkt. <80 (främst denna mätparameter man går efter)
- MCH - sänkt. <27
- MCHC - normalt
- RDW - normalt (RDW = red cell distribution width)
- EPK - förhöjt eller normalt
- Reticulocyter - reticulocyter
Varför ska man ens diagnosticera talassemibärarskap?
- Undvika onödiga utredningar/behandlingar. Vi vill inte råka misstolka talassemi som järnbrist och inre blödning.
- Ärftlighet; man riskerar att få ett sjukt barn. Bra att veta om det innnan man skaffar barn.
Angående utredningsgången för misstänkt hemoglobinopati:
- När ska man misstänka hemoglobinopati hos en patient?
När patienten kommer från ett område med hög hemoglobinopati eller vid känd förekomst i patientens familj.
Angående utredningsgången vid misstänkt hemoglobinopati:
Vilka värden för erytrocytkonstanter talar framförallt för hemoglobinopati?
Vid mikrocytär hypokrom anemi:
MCV < 80
MCH < 27
Retikulocytos
Angående utredningsgången vid misstänkt hemoglobinopati:
Vad är det viktigt att utesluta och behandla i första hand innan man går vidare med andra hemoglobinopati-undersökningar för en patient?
Järnbrist, det ska åtgärdas innan man går vidare i förloppet
Angående utredningsgången vid misstänkt hemoglobinopati:
Vilken analys utförs som screening vid misstanke om hemoglobinopati?
Fraktionerade hemoglobiner - man kan se om patienten saknar/har avvikande hemoglobinkedjor i sina hemoglobinmolekyler
Angående utredningsgången vid misstänkt hemoglobinopati:
Vilken analys ska göras för säker diagnos och prenatal diagnostik?
Genanalys
Hur går analyseringen av fraktionerat hemoglobin till?
Hemoglobin i erytrocyter separeras med HPLC och de enskilda kedjorna kan studeras
Vilken hemoglobinkedja ska normalt ingå i alla hemoglobinvarianter?
Hur kan vi utnyttja detta för diagnos?
I alla hemoglobinvarianter ska det ingå alfakedjor.
Vi kan uttnyttja detta genom att klassa hemoglobinvarianter som saknar alfakedjor som onormala.
Vilka är de normalt förekommande hemoglobinformerna hos vuxna?
- HbA
- Struktur: α2β2
- HbF
- Struktur: α2γ2
- HbA2
- Struktur: α2δ2
Vad får vi ut för nyttig information av att fraktionera en patients hemoglobiner med HPLC?
Vad kan denna analysen visa?
Vad metoden ger oss:
- Hemoglobinerna fördelas utifrån retentionstid
- Andelen av olika hemoglobiner
Möjliga fynd:
- Förekomst av beta-talassemia minor
- δβ-talassemia
- Varianthemoglobiner
Vilka talassemier kan diagnosticeras med hemoglobinfraktionering?
β-talassemier. Generellt så kan inte alfa-talassemier diagnosticeras med HPLC fraktionering, för dem krävs genanalys.
Vad är skillnaden på alfa-talassemi och beta-talassemi?
Alfa-talassemi = avsaknad av en eller fler alfakedjor i hemoglobinets struktur
Beta-talassemi = avsaknad av en eller fler betakedjor i hemoglobinets struktur
Vilken är den viktigaste hemoglobinvarianten?
Hur kan den påvisas?
HbS - här är betakedjan muterad (Glu6 > Val), gör så hemoglobinet klumpar ihop sig och aggregerar.
Det visas som en extra topp i kromatogramet vid en hemoglobinfraktionering
Vad kan Hbs ge upphov till?
Sicklecellsjukdom.
Om HbS förekommer i dubbel uppsättning eller om den förekommer tillsammans med vissa andra hemoglobinvarianter
Med vilken analysmetod kan vi utföra genanalys och konfirmera specifika hemoglobinopatier?
Med NGS
Här undersöks både punktmutationer och större deletioner i HBB och HBA-generna. Vi får en samlad bild för hur HBB och HBA generna ser ut.
Hur ser patogenesen vid beta-talasemi ut?
- alfa-globinkedjor bildas i överskott → precipitat av olösliga alfa-kedjor
- Erytropoesen ökar men är inneffektiv med benmärgshemolys - erytrocyter går lätt sönder
- Erytrocyterna har förkortad överlevnad och destrueras i f.f.a. mjälten
Vilka är kliniska symtomen/tecknen på svår beta-talassemi?
Symtom kan fås från några månaders ålder:
- “Failure to thrive” - barn som inte utvecklas som de ska
- Blekhet
- Trötthet
- Lätt icterus
- Tillväxtretardation
- Anemisymtom
- Hyperplastisk benmärg (ökad benmärgsbildning) → skelettdeformeriteter
- Ökad järnabsorption i tarmen
- Hepatosplenomegali → Förstorad lever/mjälte
Varför vill man normalisera Hb hos barn med talassemia major med blodtransfusioner?
Normalisering av Hb har flera syften:
- Medger normal fysisk aktivitet och tillväxt
- Hindrar kronisk hypoxemi
- Reducerar märghyperplasin → starkare skelett, mindre andel mjuk benmärg till hårt skelett
- Motverkar utveckling av splenomegali
- Förhindrar excessiv järnabsorption i tarmen
Vilka komplikationer kan järnupplagring ha?
-
Endokrina
- Tillväxthämning
- Störd, försenad pubertetsutveckling
- Hypotyroidism
- Hypoparatyroidism → styr calcitonin och skelettreglering
- Diabetes mellitus
-
Hjärtbiverkningar
- arytmi
- hjärtsvikt
- Leverchirros → predisposition för levercancer
- Infektioner
Hur kan vi behandla järnöverskott hos patienter med farligt hög järninlagring?
Med kelerande läkemedel
Vad brukar mätas i blodet för att studera en patients järnnivåer?
Ferritin
Varför har man utvecklat undersökningar baserade på magnetröntgen för att studera järninlagringar?
Eftersom att mätning av Ferritin i blodet kan vara missvisande. Ferritin är också ett akutfasprotein vilket kan medföra att det är högt trots låga nivåer inlagrat järn
Vilken är i nuläget den enda kurativa behandlingen för betatalassemier?
Hematopoetisk stamcellstransplantation
Hur klassificerar vi alfa-talassemier?
De klassificeras utifrån hur många av de totalt 4 alfa-globingenerna på kromosom som har blivit muterade. Symtomen varierar beroende på hur många av dessa som muterats.
Vilka är de olika α-talassemi klasserna?
α-talassemi klassificeras utifrån hur många α-globingener som saknas
- 1: tyst bärarskap
- 2: alfatalassemia minor
- 3: HbH-sjukdom (tal intermedia) → (Hyfsat god livskvalitet trots lågt Hb för dessa patienter)
- 4: Hydrops fetalis (ej förenligt med liv) - fostret dör sent i graviditeten/tidigt efter födsel
VIlka är de olika varianterna α-talassemier?
- (+)-variant: en av två gener på en kromosom saknas
- (0)-variant: båda generna på samma kromosom saknas
Vilken variant av α-talassemi kan ge upphov till hydrops fatalis?
α0-talassemi (–/αα)
Vad ger upphov till sicklecellanemi?
Mutation i betaglobinet ⇒ HbS (när Glu6 > Val i beta-kedjan i homoglobinet)
Kan ske på två sätt:
- Homozygot = HbSS
- Dubbelheterozygot = HbS + annan hemoglobinopati
Vad har sicklecellanemi för effekt på erytrocyterna?
Vad ger sicklecellanemi upphov till för systemiska effekter?
- Hemolytisk anemi = förkortad överlevnad av röda blodkroppar
- Episoder av försämrad blodcirkulation och tilltäppning av bodkärl (vaso-ocklusion) → smärtkriser
Vilka analyser kan vi göra på labb för att kunna diagnosticera sicklecellanemi?
- Hemoglobinfraktionering med HPLC. Om vi ser en HbS-topp stärker det misstanke om sicklecellanemi
- Mäta Hb: ofta 60-100 g/L
- Retikulocyter: 5-20%
- Diffräkning fynd
- Sickleceller
- anisocytos
- target celler
- polykromasi
- ec Howell-Jolly kroppar
Vad kan sickling orsakas av?
- Syrebrist
- Vätskebrist
- Nedkylning
- Infektioner
- Idiopatiskt - ofta okänt varför det uppstår
Vilka är de akuta komplikationerna som sicklecllanemi kan innebära?
- Smärta; veno-ocklusiv kris (VOC)
- Infektion
- Akut bröstsyndrom (ACS)
- Akut anemi
- CNS-påverkan/stroke
- Mjältsekvestering - cirkulatorisk chock när för mycket blod ansamlas i mjälten
- Buksmärta
- Priapism - när penis är erekt i flera timmar när den inte ska… (på riktigt)
Vad är veno-ocklusiv kris (VOC)?
Smärta i rörbenen pga sickling, hyperviskositet och kärlobstruktion. Kan leda till infarkt. Principiellt som en propp, men inte en djup trombos - de brukar lösa upp sig.
- Vilka är symtomen vid veno-ocklusiv kris (VOC)? Var är de lokaliserade?
- Vem brukar drabbas och hur debuterar VOC?
- Kraftig smärta
- Ofta akut debut
- Oftast extremiteter, bröst, rygg (långa rörbenen)
- Drabbar nästan alla patienter med sicklecellsjukdom
Hur behandlas veno-ockulsiv kris?
- Smärtlindring (opioider)
- i.v. vätska
- Vila
Vilka kroniska komplikationer kan uppstå ur sicklecellanemi?
- Caputnekros och övriga symtom från rörelseapparaten
- Njurskada och nocturn enures - svårigheter att koncentrera urin
- Ögonpåverkan
- Bensår
- Kronisk anemi
- Krpnisk lung- och hjärtsjukdom
- Tillväxt- och pubertetspåverkan
- Psykosocial och kognitiv påverkan (från stroke)
Hur ser prognosen ut vid sicklecellanemi?
Förkortad livslängd 20-30 år
Ge exempel på några sjukdomsmodifierande behandlingar vid sicklecellanemi
- Hydroxyurea - cellgiftstablett.
- Kan förbättra blodvärde och ge mindre frekventa veno-ocklusiva kriser.
- Ger ökad mängd fekalt hemoglobin. HbF har ej β-kedja → inga sickleceller kan uppstå
- Transfusion - aferes, blodbytestransfusion
- Allogen stamcellstransplantation
Vilken är den enda botande behandlingen för sicklecellanemi?
Finns det några nackdelar med denna behandling?
Allogen stamcellstransplantation är den enda botande behandlingen.
Problem:
- Oklara transplantationsindikationer
- Ofta svårt att hitta en donator
