Clase 15 --> tromboembolismo pulmonar Flashcards
definicion de TEP
Presencia de trombo de origen en sistema venoso, que permanece ahí o se libera y emboliza el árbol vascular pulmonar
que es la embolia pulmonar
Es la presencia de una oclusión parcial o total del flujo pulmonar, que puede provocar una parada cardiorrespiratoria.
Su causa más frecuente es la tromboembolia
complicación mas grave de las TVP
EP
relación hombre/mujer
1.2:1
Factores de riesgo
- triada de virchow
- lesión endotelial (cateter)
- hipercoagubilidad (terapia hormonal)
- alteración del flujo sanguíneo (viajes sentados, por ejemplo en avion 4 horas y en auto 6 horas) - Factor de riesgo fuerte (OR > 10)
→ Fractura de miembros inferiores
→ Hospitalizacion por ICC o fibrilacion/flutter auricular
→ Lesion medular
→ ETV previa
3.
Factor de riesgo moderado (OR entre 2 y 9)
→ Conceptivos orales
→ Cirugia de rodilla por artroscopia
→ Fertilizacion in vitro
primera causa de muerte en EP
claudicación del ventrículo derecho (debido a sobrecarga de presión)
hay una EP que solo afecta a arterias distales
¿como es la afectación hemodinámica?
¿clinica?
¿que se ve en TAC?
- no afeccion hemodinámica
- hemoptisis, pleuritis y derrame pleural de forma leve
- infarto pulmonar
que presentaciones clinicas puede tener un EP con compromiso hemdinámicos
- SON 3
- paro cardiaco
- shock obstructivo
- hipotensión persistente
clinica de TEP
- Disnea y desaturación de inicio subito
- Dolor torácico tipo pleurítoco
- Hemoptisis
- Taquicardia
- Taquipnea
- Sincope/mareo
que es lo que mas nos llama a pensar de un TEP
disnea y desaturación de inicio súbito
que vemos en TEP crónico
solo disnea
signos rx de TEP
- joroba de hamptom
- opacidad pleural en forma de cuña debido a infarto pulmonar - signo de westermark
- hiperluscencia focal debido a obstrucción de art. pulmonar –> embolia sin infarto - signo de fleischner
- arteria pulmonar central prominente causada por hipertensión pulmonar
EKG solo cuando es grave el TEP
- taquicardia sinusal
- bloqueo de rama derecha
- inversión de onda T
cual es la verdadera utilidad de las pruebas complementarias en TEP
- no radica en el dx de TEP, sino de excluir otros dx
exámen que es importante por su valor predictivo negativo alto
- Dímero D
- punto de corte >500
- cuando es (-) excluye el dx de TEP
como hacemos la valoración de porbabilidad clínica (pre-test)
- mediante la escala Wells
gold estándar dx de TEP
angio-tomografía pulmonar
limitaciones del gold estandar angiotomo pulmonar
No permite ver bien el área de las arterias subsegmentarias
No podemos diferenciar crónica de aguda
que exámen dx tenemos a la mano si no le podemos hacer angiotomo pulmonar al paciente
¿porqué motivos?
Gammagrafía de ventilación
- Insuficiencia renal
- alergia al contraste
- paciente no quiere
exámenes en general en pacientes con sospecha de TEP
- RX
- EKG
- dimero d
- angiotomo o gammagrafía
- ecocardio
para que hacemos la ecocardio y que signo podemos encontrar
1.Util para evaluar el efecto del EP en el corazon, se pueden ver los trombos flotantes. Me puede dar informacion pronostica.
- Hay un signo de McConnell, hipoquinesia de la pared libre con el sector apical
que escalas usamos para valoración pronóstica de la EP
- PESI
que escala usamos para ver si damos de alta al paciente con su medicación
- HESTIA
objetivos del tratamiento inicial
- estabilización médica del paciente
- alivio de los sintomas
- resolución de la obstrucción vascular
- prevención de las recurrencias
como es el abordaje dx inicial de TEP/sospecha clínica
- sospecha baja
A) pedimos un dimero-D
- negativo –> descarta TEP
- positivo–> imágenes (angio TAC o GAMMAGRAFIA) –> positivo dx TEP, si es negativo hacemos eco doppler y vemos TVP - sospecha intermedia y alta
- empezamos anticoagulándolo (enoxaparina)
- hacemos imagenes (angiotac o gammagrafía)
- si sale positiva una de las 2 dx TEP, sino hacemos ecodoppler y vemos TVP
objetivo prioritario en paciente inestable
¿cúal sería la estrategia terapéutica?
1.restaurar circulación pulmonar
2. trombolíticos
- tecneplase, reteplase y alteplase
estrategia terapéutica en Páciente estable
- evitar progresión de TEP y recurrencia inmediata o a medio plazo
- Anticoagulación
- Filtro de vena cava en casos seleccionados
estratificacion pronostica de TEP
TEP de alto riesgo
- Inestabilidad hemodinámica (TAS <90mmHg x + de 15 min)
- Síncope
TEP de riesgo intermedio
- Estabilidad hemodinámica
- Disfunción VD
- Alto puntaje PESI
TEP de bajo riesgo
- Estabilidad hemodinámica
- No disfunción VD
- Bajo puntaje PESI
que anticoagulantes usamos
- enoxaparina
- fondaparinux
3.
duración de la anticoagulación
- depende de los factores de riesgo
- normalmente es 3-6 meses
duración de anticoagulación en pacientes con episodios recurrentes o con causas intratables
de por vida
en que casos se usa filtro de vena cava inferior?
- Contraindicación para anticoagulación
- TEP recurrentes a pesar de anticoagulación
- Presencia de trombo flotante en la VCI
algoritmo terapéutico
- paciente estable
¿contraindicación para anticoagulación?
- si –> filtro de vena cava
- no –> heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular - paciente inestable
¿contraindicaciones para fibrinolisis?
- si –> tromboembolectomía (quirúrgica)
- no –> fibrinolsisi
fifiopatología
triada de virchow
- estado de hipercoagubilidad –> terapia hormonal
- lesión endotelial –>por cateter
- alteración del flujo sanguíneo –> sentado en avion 4h o carro 6h u hospitalizados
