5 - Syndrome coronarien aigu (SCA)

Question 1

Nommez les 3 pathologies les plus fréquentes formant les syndromes coronariens aigus.

Answer 1

• Angor instable
• Infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST (NSTEMI)
• Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI)

Ces syndromes impliquent tous une ischémie coronarienne aiguë.

Causes plus rares :
- Embolie de l’artère coronaire
- Spasme coronaire
- Dissection spontanée de l’artère coronaire

Question 2

SCA

Nommez les facteurs de risque modifiables de MCAS.

Answer 2

• Taux sanguins élevés de LDL
• Taux sanguins élevés de lipoprotéines A
• Taux bas de HDL
• Diabète sucré (surtout type 2)
• Tabagisme (y compris exposition secondaire)
• Obésité
• Inactivité physique
• Taux élevé d’apo B

Question 3

SCA

Nommez les facteurs de risque non modifiables de MCAS.

Answer 3

• Grand âge
• Sexe masculin
• ATCDfam de maladie coronarienne précoce
  > Décès père < 55 ans
  > Décès mère < 65 ans
• Taux sanguins élevés de protéine C réactive

Question 4

SCA & Résumé

Décrire la présentation clinique de l’angor instable.

Angine

Answer 4

• DRS / pesanteur thoracique
  > Plus intense (vs angor stable)
  > Dure plus longtemps
  > Provoquée par efforts moindres
  > Présente au repos
  > Crescendo
• De novo : dans les 2 derniers mois

Question 5

SCA

Décrire la présentation clinique de l’infarctus du myocarde aigu.

Answer 5

• Symptômes d’angor instable (DRS), mais plus sévère et plus longue
• Douleur irradie souvent vers dos, mâchoire, bras G, bras D, épaules
• Dyspnée
• Fatigue crescendo
• Sudation
• No/Vo
• Temporairement soulagée par repos & nitroglycérine
• Syncope (parfois)

Symptômes identiques entre STEMI & NSTEMI

20% des IM aigus sont silencieux

Question 6

Résumé

Décrire le tableau clinique de l’angine instable.
- Biomarqueurs cardiaques
- ECG

Answer 6

• Biomarqueurs : Pas d’élévation
• ECG : Normal ou sous-décalage du segment ST

Sx SCA mais pas d’anomalie biochimique ou ECG

Question 7

Résumé

Décrire le tableau clinique du STEMI.
- Biomarqueurs cardiaques
- ECG

Answer 7

• Biomarqueurs : Élévation légère
• ECG : Sus-décalage du segment ST selon le territoire affecté
• Image miroir

Question 8

Résumé

Décrire le tableau clinique du NSTEMI.
- Biomarqueurs cardiaques
- ECG

Answer 8

• Biomarqueurs : Élévation franche
• ECG :
  > Sous-décalage du segment ST
  > Onde T inversée (plus souvent en V1-V6)

Question 9

Examen 2

Pour plus d’infos sur l’ECG, voir le deck correspondant

IN2-355 à 359

Answer 9

Question 10

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Lactates / LDH
- Signification
- Valeur diagnostique

Answer 10

• Ancien marqueur
• Pas spécifique (coeur, muscles squelettiques ++, foie, rein, GR)

Question 11

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Lactates / LDH
- Chronologie d’élévation
- Max
- Normalisation

Answer 11

• ↑ 6-12h post-Sx
• Max : 1-3 jours post-Sx
• Normalisation : 8-14 jours post-Sx

Question 12

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
CK-MB
- Signification
- Valeur diagnostique

Answer 12

• Enzyme CK transforme ATP → ADP
• CK-MB est la plus spécifique au myocarde

Question 13

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
CK-MB
- Chronologie d’élévation
- Max
- Normalisation

Answer 13

• ↑ 4-9h post-Sx
• Max : 24h post-Sx
• Normalisation : 48-72h post-Sx

Question 14

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Myoglobine
- Signification
- Valeur diagnostique

Answer 14

• Protéine qui combine O₂ + Fer
• Présente dans les cellules myocardiques et squelettiques
• Relâchée dans la circulation lorsqu’il y a un dommage musculaire
• Très sensible
• Peu spécifique

Question 15

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Myoglobine
- Chronologie d’élévation
- Max
- Normalisation

Answer 15

• ↑ 30min post-Sx
• Max : 3-12h post-Sx
• Normalisation : 24h post-Sx

Question 16

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Troponines
- Signification
- Valeur diagnostique

Answer 16

• Synthétisées dans les cellules myocardiques
• Rôle dans l’interaction avec le Ca & actine/myosine
• En clinique on utilise la cTnI et la cTnC.
• Beaucoup plus sensibles que la CK-MB
• Détectent un dommage cardiaque rapidement (même si celui-ci est petit)

• 3 sous-types de troponines cardiaques : cTnC, cTnI, cTnT.
• La cTnC n’a aucune spécificité pour le myocarde.
• Attention : il est possible de voir une augmentation des tropos sans la survenue d’un SCA. (ex : Patient hospit avec pneumonie mais connu IC, SAo, IRC, sont coeur souffre en contexte d’infection)

Question 17

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Troponines
- Signification
- Valeur diagnostique

Answer 17

• Les tropos sont synthétisées dans les ¢ myocardiques et jouent un rôle dans l’interaction avec le calcium et actine/myosine.
• Il existe trois sous-types de troponines cardiaques : cTnC, cTnI, cTnT.
  > La cTnC n’a aucune spécificité pour le myocarde.
• En clinique on utilise la cTnI et la cTnC.
• Contrairement à la CK-MB, les tropos cardiaques sont beaucoup plus sensibles.
• Elles détectent un dommage cardiaque rapidement, même si celui-ci est petit.
• ATTENTION : il est possible de voir une augmentation des tropos sans la survenue d’un SCA.
  > Exemple, un patient hospit avec pneumonie mais connu IC, SAo, IRC, sont coeur souffre en contexte d’infection.

Question 18

Résumé

Biomarqueurs cardiaques :
Troponines
- Chronologie d’élévation
- Max
- Normalisation

Answer 18

• ↑ 2-4h post-Sx
• Max : 24h post-Sx
• Normalisation : 2-3 semaines post-Sx

Question 19

Concernant la classification de Kilip :
1. Utilisée pour quelle pathologie?
2. Combien de classes (stades) et quels sont leur numéro?

Answer 19

1. Infarctus du myocard aigu
2. 4 classes (numérotées 1 à 4)

La PaO2 doit être mesurée en air ambiant.

Question 20

Décrire la classe 1 de la classification de Kilip.
- PaO₂
- Description clinique

Infarctus du myocarde aigu

Answer 20

• PaO₂ normale
• Pas de signe clinique d’insuffisance ventriculaire gauche

Question 21

Décrire la classe 2 de la classification de Kilip.
- PaO₂
- Description clinique

Infarctus du myocarde aigu

Answer 21

• PaO₂ légèrement ↓
• Insuffisance ventriculaire gauche légère à modérée

Question 22

Décrire la classe 3 de la classification de Kilip.
- PaO₂
- Description clinique

Infarctus du myocarde aigu

Answer 22

• PaO₂ anormale
• Insuffisance ventriculaire gauche sévère
• Oedème pulmonaire

Question 23

Décrire la classe 4 de la classification de Kilip.
- PaO₂
- Description clinique

Infarctus du myocarde aigu

Answer 23

• PaO₂ très anormale
• Choc cardiogénique :
  > Hypotension
  > Tachycardie
  > Obnubilation mentale
  > Extrémités froides
  > Oligurie
  > Hypoxie

Question 24

Merck Manual

Décrire les principes de traitement du syndrome coronarien aigu.
- Soins préhospitaliers
- Traitement pharmacologique
- Autres
- Après la sortie

Answer 24

• Soins préhospitaliers :
  > O₂
  > Aspirine
  > Nitrates
  > Triage vers un centre médical approprié
• Traitement pharmacologique :
  > Agents antiplaquettaires
  > Médicaments anti-angineux
  > Anticoagulants
  > Autres médicaments PRN
• Angiographie
  > Évaluation de l’anatomie coronarienne (souvent)
• Traitement de reperfusion (souvent) :
  > Fibrinolytiques
  ou
  > Intervention coronarienne percutanée
  ou
  > Pontage aortocoronarien
• Soins de support
• Rééducation cardiaque
  > Après la sortie & prise en charge chronique de la coronaropathie

Grosse flashcard, skippez-la, y’en a une autre selon le résumé

Question 25

Résumé

Décrire les principes de traitement aigus du syndrome coronarien aigu.

Answer 25

1. Anti-plaquettaire double : ASA + antagoniste ADP x12 mois minimum post-SCA
2. Anti-coagulant : une forme d’héparine (HBPM privilégiée)
   STEMI seulement :
3. 𝛽-bloqueur
4. Thrombolyse

Question 26

Résumé

Décrire les principes de traitement chroniques du syndrome coronarien aigu.

Answer 26

• Double anti-plaquettaire : ASA + prasugrel / clopidogrel / ticagrelor
• 𝛽-bloqueur (↓ mortalité à 1 an post-SCA)
• IECA ou ARA (↓ remodelage ventriculaire)
• Statine haute dose (prévention secondaire)
• Nitro PRN
• Hygiène de vie :
  > Activité physique
  > Diète
  > Arrêt ROH
  > Arrêt tabac
  > Etc.
• Contrôle diabète type II, syndrome métabolique, HTA, etc.

Question 27

Merck Manual

Quelle(s) sont les indication(s) de revascularisation par angioplastie ou thrombolyse lors d’un syndrome coronarien aigu?

Answer 27

• Tous les STEMI (pratiquée en urgence)
• Douleur persistante malgré traitement médical optimisé
• Complications :
  > Élévation majeure des biomarqueurs cardiaques
  > Choc cardiogénique
  > Insuffisance mitrale aiguë
  > Communication interventriculaire
  > Troubles du rythme
• NSTEMI non compliqué ou angor instable sans symptôme (dans les 24-48h post-hospitalisation pour détecter des lésions pouvant nécessiter un traitement)

Ajouts du résumé de Juliette :
- Pour les NSTEMI : si TIMI 3-7
- Lorsque les 3 critères suivants sont réunis :
> Douleur ischémique évoluant depuis >30 min et < 12 h
> Douleur non soulagée par la nitro
> Sus décalage > 1 mm du segment ST dans 2 dérivations frontales ou précordiales contiguës (STEMI) ou présence d’un BBG de novo
→ Si seulement 2/3 critères sont présents, le rapport risque/bénéfice doit être évalué et le choix thérapeutique reconsidéré selon l’évolution clinique et l’ECG.

Question 28

SCA

Quelles sont les complications associées à l’infarctus du myocarde?

Answer 28

• Troubles du noeud sinusal (bradycardie ou tachycardie)
• Troubles du rythme auriculaire (FA, flutter auriculaire)
• Troubles de conduction (blocs AV 1-2-3^e degré)
• Troubles du rythme ventriculaire (extrasystoles, tachycardie, fibrillation ventriculaire)
• Insuffisance cardiaque
• Pathologies du muscle papillaire (insuffisance, rupture)
• Rupture myocardique (septum interventriculaire, paroi libre)
• Anévrisme ventriculaire
• Hypotension & choc cardiogénique
• Ischémie ou infarctus du ventricule droit
• Ischémie récurrente
• Thrombus mural
• Péricardite
• Syndrome post-infarctus du myocarde (syndrome de Dressler)