12 - Ascite & ponction d'ascite*

Question 1

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Faible concentration de protéines dans l’ascite (< 25 g/L)

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 1

A. Ascite par hypertension portale

Question 2

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Gradient élevé de concentration de l’albumine sérique-ascite (≥ 11 g/L)

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 2

A. Ascite par hypertension portale

Plus rarement : Dénutrition sévère

Question 3

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Liquide d’acide à aspect laiteux

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 3

B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique

Question 4

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Liquide d’ascite clair, jaune paille

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 4

A. Ascite par hypertension portale

Question 5

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Liquide d’ascite sanguinolent

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 5

C. Ascite par tumeur (cancer)

Question 6

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quel est le diagnostic le plus probable?
- Polynucléaires dans l’ascite (> 250 cellules/μL)

A. Ascite par hypertension portale
B. Ascite par lymphome ou occlusion du canal lymphatique
C. Ascite par tumeur (cancer)
D. Péritonite bactérienne spontanée

Answer 6

D. Péritonite bactérienne spontanée

Question 7

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quelles sont les 3 indications de réaliser une ponction d’ascite?

Answer 7

• Ascite nouvellement diagnostiquée
• Pathologie sous-jacent inconnue
• Péritonite bactérienne spontanée suspectée

Technique : ~50-100 mL de liquide sont prélevés et analysés pour en déterminer l’aspect, la teneur en protéines, le nombre et la numération des cellules, la culture et, selon les indications cliniques, la cytologie, la coloration acido-résistante et/ou l’amylase. Il est essentiel d’obtenir un prélèvement sérique simultanément (glucose, protéines totales et albumines) afin de pouvoir calculer les gradients.

Question 8

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quels sont les critères diagnostiques de la ponction d’ascite pour cette pathologie?
- Péritonite bactérienne spontanée (PBS)

Indices :
- Polymorphonucléaires (cellules/μL)
- Protéines (g/L)
- Gradient albumine-sérum (g/L)

Answer 8

Nombre de polymorphonucléaires > 250 cellules/μL

Question 9

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quels sont les critères diagnostiques de la ponction d’ascite pour cette pathologie?
- Transsudat

Indices :
- Polymorphonucléaires (cellules/μL)
- Protéines (g/L)
- Gradient albumine-sérum (g/L)

Answer 9

Protéines < 25 g/L

Protéines basses

(moins spécifique)

Question 10

Questionnaire complémentaire semaine 11

Quels sont les critères diagnostiques de la ponction d’ascite pour cette pathologie?
- Hypertension portale

Indices :
- Polymorphonucléaires (cellules/μL)
- Protéines (g/L)
- Gradient albumine-sérum (g/L)

Answer 10

Gradient albumine-sérum ≥ 11 g/L

Gradient élevé

• Relativement spécifique
• Le gradient albumine sérique-albumine dans l’ascite est plus discriminant et on considère que lorsque ce gradient est > 11 g/L, il s’agit dans la majorité des cas d’une ascite secondaire à une hypertension portale et plus rarement à une dénutrition protéique sévère.

Question 11

Questionnaire complémentaire semaine 11

En présence d’une ascite transsudative, ces mesures seront-elles élevés ou basses?

1. Protéines dans l’ascite
2. Gradient albumine-sérum/ascite

Answer 11

1. Protéines dans l’ascite : Basses
2. Gradient albumine-sérum/ascite : Élevé

Question 12

Questionnaire complémentaire semaine 11

En présence d’une ascite exsudative, ces mesures seront-elles élevés ou basses?

1. Protéines dans l’ascite
2. Gradient albumine-sérum/ascite

Answer 12

1. Protéines dans l’ascite : Élevées
2. Gradient albumine-sérum/ascite : Bas

Question 13

Questionnaire complémentaire semaine 11

Nommez des exemples de pathologies pouvant engendrer une ascite transsudative.

Answer 13

Pré-hépatique :
- Splénomégalie
Hépatique :
- Cirrhose
- Fibrose hépatique
Post-hépatique (résistance au remplissage du ♥ droit) :
- Péricardite constrictive
- Insuffisance ♥ congestive
- Obstruction veine cave inférieure

Etc.

Question 14

Questionnaire complémentaire semaine 11

Nommez des exemples de pathologies pouvant engendrer une ascite exsudative.

Answer 14

Infectieuse :
- Tuberculose
- Péritonite bactérienne spontanée (PBS)
Néoplasique :
- Carcinomatose péritonéale
Pancréatique :
- Insuffisance pancréatique
- Pancréatite aiguë

Etc.

Question 15

Questionnaire complémentaire semaine 11

Nommez des exemples de pathologies pouvant engendrer une ascite ayant un aspect laiteux.

Answer 15

• Lymphome / Cancer
• Occlusion du canal lymphatique
• Tuberculose
• Pancréatique

Question 16

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 16

F. Tuberculose

Question 17

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 17

B. Cirrhose

Question 18

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 18

D. Insuffisance cardiaque congestive

Question 19

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 19

E. Pancréatique

Question 20

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 20

A. Cancer

Question 21

Questionnaire complémentaire semaine 11 - Tableau ascite

Quelle cause d’ascite?

A. Cancer
B. Cirrhose
C. Infection
D. Insuffisance cardiaque congestive
E. Pancréatique
F. Tuberculose

Answer 21

C. Infection

Question 22

Une forte augmentation d’amylase dans l’ascite est reliée à quelle problématique?

Answer 22

Fistule pancréatique

Question 23

La présence de cellules carcinomateuses dans l’ascite est liée à quel diagnostic?

A. Cirrhose
B. Insuffisance ♥ congestive
C. Cancer
D. Tuberculose
E. Infection
D. Pancréatique

Answer 23

C. Cancer

Question 24

Interpréter résultats ponction d’ascite selon coloration de gram

Question 25

Merck Manual

Décrire l’investigation pertinente en présence d’ascite.

Answer 25

• Échographie ou TDM (à moins que les signes cliniques établissent un Dx clair)
• Ponction d’ascite

Question 26

Quels sont les critères diagnostiques de la péritonite bactérienne spontanée?

Answer 26

• Ponction d’ascite : Nombre de polymorphonucléaires > 250 cellules/μL
• Hémocultures sont aussi indiquées

(> 0,25 x 10^9 cellule/L)

Le nombre de polynucléaires est le nombre total de globules blancs présent dans l’ascite par le pourcentage de neutrophiles.

Question 27

Décrire le diagnostic différentiel de l’ascite.

Answer 27

Causes hépatiques :
- Hypertension portale (90%)
- Hépatite chronique ou alcoolique
- Obstruction de la veine hépatique (ex : syndrome de Budd-Chiari)
Causes non-hépatiques :
- Rétention hydrosodée généralisée (associée à maladie systémique)
> Insuffisance ♥
> Syndrome néphrotique
> Hypoalbuminée
> Péricardite constructive
- Pathologies du péritoine (péritonite, etc.)
- Dialyse rénale
- Pancréatite
- Lupus érythémateux disséminé
- Troubles endocriniens (ex : myxoedème)

Question 28

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Carcinomatose péritonéale

Answer 28

Exsudat

Question 29

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Cirrhose (non compliquée)

Answer 29

Transsudat

Question 30

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Insuffisance cardiaque

Answer 30

Transsudat

Question 31

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Pancréatite

Answer 31

Exsudat

Question 32

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Péricardite constrictive

Answer 32

Transsudat

Question 33

Questionnaire complémentaire semaine 12

Cette cause d’ascite crée-t-elle un exsudat ou un transsudat?
- Thrombose de la veine porte

Answer 33

Transsudat

Question 34

Questionnaire complémentaire semaine 12

On considère qu’une ascite est pauvre en protéines pour des valeurs < _____ g/L (qui historiquement permettaient de différencier les transsudats des exsudats).

Il faut obligatoirement déterminer la concentration en protéines du liquide d’ascite qui est mise en perspective avec la concentration en albumine du sérum, permettant de définir le gradient protéique sérum-ascite.

Answer 34

< 25 g/L

• Historiquement permettait de différencier transsudats vs exsudats
• Le gradient albumine sérique-albumine dans l’ascite est plus discriminant.

Question 35

Questionnaire complémentaire semaine 12

Concernant le gradient albumine sérique - albumine de l’ascite :
Un gradient _____ 11 g/L signifie qu’il s’agit dans la majorité des cas d’une ascite secondaire à une hypertension portale et plus rarement à une dénutrition protéique sévère.

< ou >

Answer 35

> 11 g/L

Question 36

Questionnaire complémentaire semaine 12

Concernant le gradient albumine sérique - albumine de l’ascite :
Un gradient de ____ 11 g/L signifie qu’une hypertension portale est peu probable et il s’agit dans la majorité des cas d’une tuberculose, d’une carcinose ou d’une autre cause.

< ou >

Answer 36

< 11 g/L

Question 37

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
Un exsudat est le résultat d’une hypertension portale.

Answer 37

Faux

Transsudat

• Le liquide est faible en protéines.
• Il en résulte un gradient d’albumine élevé.

Question 38

Questionnaire complémentaire semaine 12

• Homme, 57 ans
• Ascite de novo confirmé par une ÉCC abdominale
• TDM abdominale n’a pas permis de démontrer de cause pour expliquer la douleur abdominale (ex. pas de diverticulite, appendicite, etc.)
• On réalise une ponction d’ascite à la recherche d’une péritonite bactérienne spontanée (PBS).
  Ce résultat d’analyse permet-il de conclure à une PBS?

Oui ou Non

Answer 38

Oui

Critères biochimiques et microbiologiques pour confirmer le diagnostic de PBS :
- Cytologie : Polymorphonucléaires (PMN ou neutrophiles) ≥ 250/microlitre
> 650 x 80 % = 520
- Gradient albumine (sérique – ascite) ≥ 11 g/L = suggère une hypertension portale
> 24 – 10 = 14
- Protéines dans le liquide d’ascite : riche (> 25 g/L) = suggère un exsudat (infection)
> 26
- Coloration de Gram : souvent peu fiable
> Présence de bacilles Gram -
- Culture d’ascite : (à venir) généralement bactéries Gram (ex. E. Coli, Klebsiella pneumoniae)

Question 39

Questionnaire complémentaire semaine 12

À l’urgence d’un hôpital régional, un patient connu pour cirrhose NASH consulte pour une hématémèse massive de sang rouge clair qui a débuté soudainement. La tension artérielle est à 80/50 et la fréquence cardiaque est à 140/min. Quel est le diagnostic le plus probable pour l’hémorragie digestive haute de ce patient?

A. Gastrite hémorragique
B. Mallory-Weiss
C. Néoplasie gastrique
D. Rupture de varices oesophagiennes
E. Ulcus duodénal hémorragique

Answer 39

D. Rupture de varices oesophagiennes

Ce patient est connu pour une cirrhose hépatique. Dans ce contexte clinique, une rupture de varices oesophagiennes se manifeste la plupart du temps par une hémorragie digestive haute massive avec des signes cliniques de choc hypovolémique.

Question 40

Questionnaire complémentaire semaine 12

Parmi les molécules suivantes, laquelle n’est aucunement influencée par une fonction hépatique perturbée (ex : cirrhose hépatique)?

A. Acétaminophène (analgésique non opioïde)
B. Amiodarone (anti-arythmique)
C. Atorvastatine (inhibiteur de l’HMG-CoA-réductase)
D. Morphine (analgésique opioïde)
E. Peg 3350 (Lax a day)

Answer 40

E. Peg 3350 (Lax a day)

Question qui avait l’équivalent de 2 pages Word d’explications, attachez vos tuques avec de la broche pour les prochaines flashcards.

Question 41

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
L’acétaminophène (Tylenol®) doit être évité chez les patients cirrhotiques.

Answer 41

Faux

• L’acétaminophène demeure un analgésique de choix chez le patient cirrhotique, notamment car il ne comporte pas de risque de somnolence ou de néphrotoxicité, contrairement aux opioïdes et aux AINS respectivement.
• Une dose réduite d’acétaminophène de 2 à 3 g/jour devrait toutefois être privilégiée si une utilisation prolongée est requise et ce, particulièrement en présence de dénutrition et d’alcoolisme chronique.

Question 42

Questionnaire complémentaire semaine 12

L’amiodarone (Cordarone®) est un anti-arythmique utilisé à l’occasion pour la fibrillation auriculaire. Il diminue la conduction du noeud auriculo-ventriculaire. Est-il à risque d’hépatotoxicité?

Oui ou Non

Answer 42

Oui

Métabolisme hépatique

Les doses pourraient avoir à être diminuées chez le patient atteint de maladie hépatique, mais l’ajustement de dose doit se faire en fonction de la réponse clinique.

Question 43

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
La cirrhose, compensée ou non, est une contre-indication à l’utilisation de statines.

Answer 43

Faux

La cirrhose compensée n’est pas une contre-indication.

Le risque d’hépatotoxicité associé aux statines n’est pas augmenté chez la population cirrhotique lorsqu’il est comparé à celui de la population générale.

Question 44

Questionnaire complémentaire semaine 12

Les concentrations sériques maximales (Cmax) atteintes lors de la prise d’atorvastatine (Lipitor®) sont augmentées de combien de fois chez :
1. Cirrhotique Child A
2. Cirrhotique Child B

Answer 44

1. Child A : 4x
2. Child B : 16x

Question 45

Questionnaire complémentaire semaine 12

Pourquoi devrait-on éviter l’atorvastatine (Lipitor®) chez les patients atteints de cirrhose modérée à sévère?

Answer 45

Risque d’accumulation

Métabolisme hépatique : (S-A-L)
- Simvastatine
- Atorvastatine ← ←
- Lovastatine

Question 46

Questionnaire complémentaire semaine 12

Quelle statine demeure une option sécuritaire chez les patients avec cirrhose modérée?

A. Atorvastatine (Lipitor®)
B. Fluvastatine (Lescol®)
C. Lovastatine (Mevacor®)
D. Pravastatine (Pravachol®)
E. Rosuvastatine (Crestor®)
F. Simvastatine (Zocor®)

Answer 46

E. Rosuvastatine (Crestor®)

Lorsqu’une dose maximale de 10 mg/jour est utilisée.

Question 47

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
Il est conseillé d’utiliser la rosuvastatine (Crestor®) lors d’une cirrhose sévère (Child C).

Answer 47

Faux

Aucune donnée ne permet d’appuyer son utilisation pour une cirrhose sévère (Child C).

Question 48

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
Plusieurs opioïdes sont métabolisés au foie et peuvent connaître une altération de leur métabolisme en présence de cirrhose.

Answer 48

Vrai

Question 49

Questionnaire complémentaire semaine 12

Une des considérations les plus importantes avant de prescrire un opioïde chez un patient cirrhotique concerne quelle complication de la cirrhose?

Answer 49

Encéphalopathie hépatique (EH)

En effet, l’EH est l’une des complications les plus fréquentes chez les patients cirrhotiques et tous les opioïdes ont le potentiel de déclencher ou d’exacerber un épisode d’EH (de par leur effet dépresseur sur le système nerveux central et le ralentissement du transit intestinal). La vigilance est de mise.

Question 50

Questionnaire complémentaire semaine 12

Vrai ou Faux
Le peg 3350 (Lax a day®) possède un métabolisme hépatique et est affecté par la présence de cirrhose chez un patient.

Answer 50

Faux

Ne possède pas un métabolisme hépatique (donc pas affecté par la cirrhose)

Question 51

Au fur et à mesure de l’évolution de la cirrhose vers l’insuffisance hépatique, quels changements sont à prévoir pour les analyses suivantes?
1. Albumine
2. Bilirubine totale
3. Créatinine
4. INR
5. Plaquettes

↑ ou ↓

Answer 51

1. Albumine : ↓
2. Bilirubine totale : ↑
3. Créatinine : ↑
4. INR : ↑
5. Plaquettes : ↓

Question 52

Dans la cirrhose, les _____ ne sont plus fonctionnels

Answer 52

Hépatocytes

Question 53

1. stockage p. 6