VM

Question 1

Conceitos e particularidades

1) PEEP
2) Pressão de Platô
3) Driving Pressure ou Delta P
4) Complacência
5) Resistência
6) Disparo

Answer 1

1) PEEP: pressão expiratória positiva -> a pressão que desejamos manter nos alvéolos ao final da expiração, evitando seu colapso e atelectrauma. Na respiração fisiológica, o aprisionamento do ar é feito pela glote, impendindo o colabamento alvoeolar. Ventilar um alveolo parciamente aberto é mais facil, precisa de menor pressão, que ele colapsado. Lembrando que a oxigenação ocorre tanto na insp quanto na exp, em um pulmão muito colapsado haverá perfusão somente na fase inspiratória, onde há alguma abertura daquele alveolo.
2) Pressão de Platô: obtida na curva de pressão, quando se faz uma pausa Insp no modo VCV. Indicando qual a pressão que está efetivamente preenchendo os alvéolos (ausência de fluxo no ventilador nesse momento, valvula insp e exp fechadas - fluxo zero), a média da pressão que preenche os alveolos.
3) Driving Pressure ou Delta P: diferença entra Pressão de Platô e PEEP. Seu excesso pode levar a barotrauma.
4) Complacência: um pulmão complecente traduz sua boa capacidade de encher para acomodar determinado volume sem alterar significativamente a pressão. Calculado pelo VC dividido pela Drive Pressure (Pressão de Platô – PEEP). Ex: encher um balão x uma bola de basquete. Um balão é mais complacente, pois precisamos de menor pressão para encher um mesmo volume. Para aumentar 1 cmH2O, para valores de complacência normal temos valores de 50-100 ml de ar.
5) Resistência: característica do espaço morto fisiológico (área não responsável pelas trocas), o quanto é difícil fazer o ar chegar nos alvéolos. A diferênca da PPico – Pplatô/fluxo alta indica o quanto mais precisamos de pressão precisamos para que o ar chegue onde deve, ou seja, tenho que medir na fase ativa do ciclo, quando o ar está entrando. Essa diferença dividida pelo Fluxo indica a resistência, logo, diminuindo o fluxo (a quantidade de ar que entra em um tempo mais lento) diminui a pressão e consequentemente a resistência. Doenças obstrutivas (ex DPOC) tendem a aumentar, doencas de VA (asma, aumento de secreção, corpo estranho) VN 4-8 cmH2O/L/s -> Na própria visualização das curvas no ventilador já posso ver se o paciente tem muita resistência de VA onde a PPico é muito maior que a PPlatô.
Da mesma forma que vejo aquela menor complacência, onde a PPlatô é bem maior que a PEEP
6) Disparo: a variável que vai dar início ao ciclo insp (abertura da válvula insp) -> pode ser disparado por (1) Tempo / (2) Pressão / (3) Fluxo

Question 2

Formas de (1) Disparo

Answer 2

O Ciclo Resp começa com o Disparo, que pode ser iniciado pelas seguintes variáveis:

• > Tempo: ex 1:3, 1:6 - característica do modo CONTROLADO.; Porém, quanto maior a FR menor a relação Tinsp/Texp. Ex:
• > Pressão: a espansibilidade pulmonar diminui a pressão na VA e o VM detecta essa variação, iniciando o ciclo insp (ex: -1 e -2 cmH2O); No monitor vemos uma deflexão negativa na curva de pressão.
• > Fluxo: forma mais confortável para o paciente, ele puxa ar pelo tubo e o VM detecta um aumento de fluxo, disparando (+- 2L/min), no monitor vemos um início da curva de cor diferente. Unica curva no grafico que é positiva e tem também uma parte negativa - quando tem curva quadrada indica modo VCV

Question 3

Principais determinantes da PaO2 (oxigenação) e PCO2 (ventilação)

Answer 3

Oxigenação (PaO2):

(1) FiO2:
(2) Pressão média de VA aumentada: uma das formas é aumentar a PEEP

Ventilação (PaCO2):

(1) FR aumentada: objetivando lavar o CO2, pois com FR alta maior o gradiente de difusão e mais CO2 é difundido do sangue
(2) VC aumentado: ajustar um VC de 6 ml/kg e para um volume/minuto de +- 6-8 L/min
(3) Espaço morto: representa parte da VA que não realiza hematose (traqueia, Tubo do VM, …). Se grande, menor o VC efetivo participa das trocas, pois vou preencher aquele espaço todo até chegar no parênquima, nesses casos preciso aumentar o VC para ter um VC efetivo igual.

Question 4

Formas de Ciclagem

Answer 4

Representa o fechamento da Válvula Insp e fechamento da Válvula Exp -> início da fase exp
Pode ser ajustada por:
(1) TEMPO: vou dar aquela pressão (ex: 20 cmH20) e manter dentro da VA por 1s - Tinsp (Ex: MODO PCV), sendo o fluxo e volume variáveis, dependem do tempo que determino pra gerar aquela pressão, o que aproxima mais de uma ventilação fisiologica.
(2) VOLUME: quando aquele ar atingir certo volume programado para de injetar e abre a valvula exp (EX: MODO VCV).
(3) FLUXO: quando forneço ar, o fluxo inicial é grande, depois vai diminuindo enquanto o pulmão vai sendo preenchido. O VM detecta essa queda na velocidade de enchimento e inicia a Ciclagem (ex: Fluxo inicial de 100 ml/min -> “quando cair para 30% do inicial para” -> 30 ml/min -> cicla) - (EX: MODO PSV -tanto que é o que tem menos assincronias)

Question 5

Curva de Complacência

1) Fases da curva
2) Expiração

Answer 5

FASE DE BAIXO: Nesse ponto da curva, os alvéolos encontram-se colapsados em sua maioria, o volume na VA não foi suficiente para abri-los, com menos espaço disponível para a circulação, logo maior pressão na VA. Um pulmão aqui é o exemplo de menor complacência, onde não adianta colocar mais volume que não haverá expansão, só aumentando pressão dentro do sistema.
INTERMEDIÁRIO: Nessa fase da curva, o aumento da quantidade de volume ofertado não aumenta de forma considerável a pressão na VA, dessa forma conseguimos ofertar mais ar sem que isso cause lesão no pulmão. Isso é representado pela abertura progressiva de alvéolos, reduzindo a variação de pressão no sistema proporcionalmente ao incremento de volume, acomodando aquele conteúdo extra.
FASE DE CIMA: Nessa fase, volta a característica da curva do início, onde pequenos aumentos de volume já implicam em aumento considerável da pressão, nesse caso num pulmão já hiperdistendido, aumentando a chance de barotrauma.

EXPIRAÇÃO: Na EXP, a relação da curva não é a mesma da INSP. Veja que a variação da pressão para um mesmo volume inspirado/exalado é menor na expiração. A pressão necessária para distender alvéolos é menor que para desinsuflar e mante-los abertos. Exemplo: se na insp com certa pressão abri 1000 alvéolos, na volta para aquele mesmo volume tinha 1400 abertos, com mais espaço par acomodar o volume a pressão cai.
Esse é o princípio do RECRUTAMENTO ALVEOLAR.
- Usar pressões maiores para abrir dps trazer para pressões menores para não lesionar, tendo mais alveolos abertos; Exemplo: a pressão inicial para encher um balão desinsuflado é maior que para reinsufla-lo já estando com certo volume e pressão dentro.

Question 6

Complacência pulmonar na SDRA

Answer 6

O pulmão com SARA é totalmente diferente, a capacidade de adaptação desse pulmão é muito pior que o de um pulmão normal, temos áreas relativamente não acometidas x áreas colapsadas (baby lung). O pulmão duro tem essa curva expiratória muito mais para direita, para receber o mesmo volume, as variações e a quantidade de pressão na VA tem de ser bem maiores que o de um pulmão normal
No começo da curva de complacência, a pressão para fazer abrir os alveolos é maior, tendo que subir muito para evitar o colapso. Porém o pulmão da SDRA não é homogeneamente acometido, áreas vão ficar hiperdistendidas e outras colapsadas.

Question 7

Constante de tempo

1) Conceito
2) Aplicação prática

Answer 7

1) Intima relação entre complacência e resistência. O que é: constante que relaciona a quantidade de tempo necessário para exalar 2/3 do volume insuflado. Apesar da queda do volume expiratório na fase inicial da curva ser mais rapida e maior, a constante continua a mesma no decorrer da expiração pois a razão entre o volume e o tempo que leva segue inalterado.
Ex: 900 ml exalado inicialmente -> 2/3 do volume (600 ml) leva 1,24s para sair (A Constante de tempo desse pct). Sobram 300 ml
300 ml exalado posteirormente leva mais uma Constante de Tempo (1,24s) para sair mais 2/3 (200ml) sobra 100 ml. Na terceira CT sobram 33 ml, dps 11 ml, 4 ml ,…
A proporçao do volume de saída e velocidade de queda é a CONSTANTE DE TEMPO.

2) Valores normais de CT 1-1,25s
Importante para me falar como ta o esvaziamento daquele pulmão e em quanta velocidade ele demora na fase expiratória, para que não entre um novo ciclo enquanto ainda tem ar saindo daquela expiração. Paciente obstruído está cada vez mais aprisionando ar, fazendo auto-peep, o que demora mais para o esvaziamento, alargando o tempo Exp, porém, ao mesmo tempo está taquipneico, iniciando um ciclo sem terminar o anterior.

Question 8

RESISTÊNCIA

1) Conceito
2) Características na Broncoconstrição (ex: Asma)

Answer 8

1) Característica do espaço morto fisiológico (área não responsável pelas trocas), o quanto é difícil fazer o ar chegar nos alvéolos. A diferênca da PPico – Pplatô alta indica o quanto mais precisamos de pressão precisamos para que o ar chegue onde deve. Essa diferença Pico - Platô dividida pelo Fluxo indica a resistência. Doenças obstrutivas e de VA tendem a aumentar
A VA tem 23 gerações, divisões em termo de estruturas anatômicas. Até a 15a geração temos a parte da VA de CONDUÇÃO do ar, contando com menor quantidade de estruturas, de maior calibre, chegando aos alveolos e bronquiolos terminais, responsáveis pela OXIGENAÇÃO.
No proximo slide, temos um gráfico que mostra que essas áreas terminais tem MENOR RESISTÊNCIA ISOLADAMENTE, porém, por serem em maior número e de menor diâmetro, na somátoria oferecem MAIOR RESISTÊNCIA.

2) O paciente q tem broncoconstrição/bronquíoloconstrição (diminuição no raio dos bronquios e bronquíolos) vai demandar maiores pressões para aquele ar inspirado chegar na divisão terminal e, na expiração (processo passivo, dependente da elastância, retração torácica e consequentemente influenciado pela resistência) vai se alargar, ou seja, o tempo para que aquele ar saia das estruturas terminais vai ser aumentado, mantendo altas pressões ali por mais tempo (Tempo Exp tem de ser maior).
Mas o que acontece nas exarcebações de asma? O pct aumenta a FR e, enquanto o ar está saindo, expirando, daquela VA, ele volta a Inspirar (Taquipneia), voltando a ter mais ar na VA -> Hiperinsuflando (aquele pulmão da parte de cima da curva), menor O2 disponível, mais CO2 aprisionado -> perpetuando o ciclo.

Question 9

1) Objetivos na VENTILAÇÃO PROTETORA NA SDRA

2) TERAPIAS ADJUVANTES

Answer 9

1) VENTILAÇÃO com:
- Vc menores 4-6 ml/kg
- PPlatô < = 30 cmH20
- PEEP: inicial 5 e ir progredindo de acordo com a complacência
- DP < 15 cmH20
- FiO2 menor possível para SpO2 88-90%

2) TERAPIDAS ADJUVANTES:
- RESTRIÇÃO DE FLUIDOS: BH negativo (furo SN) após fase de estabilização se associa a redução do tempo de VM.
- POSIÇÃO PRONA: melhora a distribuição ventilatória ao retira do peso da caixa torácica sob a parte posterior/basal e direciona o fluxo do ar de áreas hiperdistendias -> colapsadas, visando homogeneizar. INIDICAÇÃO: SDRA P/F 150 (moderada-grave) de 12-18h por dia em VM protetora.
- RECRUTAMENTO ALVEOLAR: terapia de resgate visando aumentar por curtos períodos de tempo as pressões na VA para abrir novos alveolos. INDICAÇÃO: SDRA moderada-grave sem resposta a outras medidas, como aumento de PEEP, FiO2, Pronação. COMO: CPAP 40 cmH2O de pressão por 40s. Recrutamento escalonado não é recomendado pelo risco de barotrauma (estudo ART)
- BNM: uso controverso, reservar por períodos de até 48h se dissincronias refratárias a sedação, PCo2 elevado e Hipoxemias graves (ex: P/F < 150)
- NO inalatório: resultado questionável porém opção em casos graves na melhora das trocas gasosas e pressão pulmonar, por até 24-48h.
- ECMO: uma “diálise pulmonar”. INDICAÇÕES restritas, para casos refratários a outras medidas.
- SEDAÇÃO: evitar sedação muito profunda, a menos que seja hipoxemia muito graves

Question 10

AVALIAÇÃO APÓS O INÍCIO DA VM

Answer 10

Avaliação após a VM

• Ex físico: ver como está a expansibilidade, simetria, SpO2, posicionamento, congestão pumonar, pneumotórax, broncoespasmo
• Rx tórax: verificação do tubo, se teve lesão associada (broncoaspiração, pneumotórax) e a Hemodinâmica
• Avaliar sincronia do paciente-ventilador, curvas da VM
• Gasometria: coletar após 30 min para avaliar os parâmetros e possíveis ajustes.

Question 11

ALARME DA VM TOCANDO por PPICO ALTA, O QUE PODE SER?

Answer 11

Alarme que toca por PPico alta, possíveis problemas:
- Ajuste errado do sensor: causa comum de parada do ciclo, ou seja, o VM interrompe a ventilação por conta de um ajuste baixo do alarme de PPico. (ex: meu VM ta com PPico normal de 17 cmH2O e o alarme está programado para 15 cmH20, todo ciclo vai ser interrompido e o alarme disparar. Um ajuste de 45-50 cmH20 é suficiente para alertar um problema realmente e evitar alarmes falsos interrompendo o ciclo.
- Aumento da Resistência -> mordedura, acotovelamento, secreção, broncoespasmo, acumulo de água
- Diminuição da Complacência: edema pulmonar, hiperinsuflação, pneumotórax, distensão gástrica ou Sd compartimental abdominal impedindo a mecânica diafragmática.
- Dissincronia paciente-respirador: paciente quer expirar e o VM mandando ar, aumentando a pressão no sistema, ou tossindo mt e aumenta, ta mordendo o tubo.
O que fazer:
- Paciente não instabilizou -> dá tempo de avaliar a causa direitinho, pedir suporte ao fisio
- Se Instabilidade (hipoxemia, hipotensão, …) -> desconectar o VM e iniciar a ventilação manual, checar a posição correta do tubo e da sua patência. Aspirar SN, auscultar e raciocinar para melhor elucidação das causas

Question 12

Você é chamado para avaliar um paciente em VM no POi de ressecção pulmonar e percebe ruídos gorgolejantes pela boca durante cada ciclo do respirador.
O VC estabelecido no respirador é de 450 ml, mas o VC expirado é de aproximadamente 300 ml.

Answer 12

VC no respirador é 450 e o expirado é 300ml. Está vazando algo… Nesse caso é pela boca, provavelmente um cuff furado. Mas pode vazar por fístula, um dreno de tórax, …
- Ver se o volume é significativo: a valvula que mais descalibra e mais pode dar problema é a valvula expiratória (valores exp > 10% do insp provavelmente revelam problema de vazamento).
Quais os alarmes que vão tocar?
- Alarme de Volume Exp -> VC expiratório baixo
- Alarme de PEEP -> pressão de VA baixa: a pressão mínima de VA é outro alarme, pois aquela pressão
programada não vai conseguir se manter.
Possíveis causas:
- Cuff furado, Cuff entre as cordas vocais, s/ cuff e pct extubado
- Balonete com vazamento (vaza de forma lenta, insufla e dps de 4h o cuff ta desinsuflado, como avaliar? Coloca o balonete dentro de um recipiente com água e vê borbulhar)
- Fístulas

Question 13

Homem, 30 anos, 70Kg, 1,70m, asmático leve, com queixa de tosse, febre, coriza e mialgia há 5 dias. Há 2 dias com chiado e dispneia progressiva e dor torácica:
•Febril, taquipnéico, cianótico na admissão
•FR = 40 rpm / Sat O2=80% com O2 15 L/min
•PA=90x60 mmHg / FC=140 bpm
•É logo intubado e colocado em ventilação mecânica, após sedação e BNM:

PPI= 46 cm H2O Pplatô = 31 cm H2O
•Auto-PEEP = 0 cm H2O SpO2 94%
•pH=7,32 PaCO2=49mmHg PaO2=77mmHg

Quais ajustes devem ser feitos ?

Answer 13

Observações:

• PPico alta
• Ventilação ruim / oxigenação OK
• PPico - PPlatô alta
• DP alto (25)
• Acidose resp

Como melhorar?
- Tenho que diminuir a pressão na VA e ajudar na lavagem de CO2, uma opção aumentar o volume/minuto, vou aumentar a FR e diminuir o VC (ajudando a diminuir também a pressão). Para isso, posso aumentar a FR para manter aquele volume x minuto inicial.
Qual o limite da FR? É dado pela distância entre o final do ciclo anterior e o começo do ciclo seguinte na curva de fluxo, ou seja todo ar expirado na curva de fluxo deve sair da VA para evitar a auto-PEEP.

Se persistir com altas pressões -> segue com ajuste na FR ou diminuir o VC se permitir
Persistir com retenção de CO2 -> aumentar FR
Problemas na Oxigenação -> PEEP e FiO2

Question 14

HIPOTENSÃO NA VM

Answer 14

HIPOTENSÃO NA IOT

• Pneumotórax hipertensivo (expansib assimetrica, ausculta, USG, Rx tórax)
• Hipovolemia (P+ reduz RV e piora uma hipovolemia prévia)
• Fazendo AUTO-PEEP: aumento da pressão intratoracica, menor RV
• IAM (investigar se causa não esclarecida)

Question 15

1) COMPLICAÇÕES DE UMA SEDAÇÃO EXCESSIVA
2) CENÁRIO IDEAL PARA SEDAÇÃO PROFUNDA
3) SEDAÇÃO

Answer 15

1) Complicações:
- Aumento do Tempo de VM
- Aumento de Mortalidade
- Aumento de dissincronias

2) Sedação profunda é necessária:
- Hipoxemia grave (onde preciso pronar, fazer ajustes de pressão, usar BNM, …)
- Distúrbios obstrutivos graves, pulmões hiperinsuflados
- HIC

3) DROGAS SEDATIVAS
- Midazolam
- Propofol (melhores resultados que o bzdp)
- Dexmedetomidina (Precedex: boa droga para agitação ao desmame e sedação sem alterar o drive, ação rápida)

SEDAÇÃO LEVE: RASS alvo 0 a -1

Question 16

DESAMAME DA VM - QUANDO DESCONTINUAR A VM E PREDITORES DE FAHA

Answer 16

Desmame começa assim que a VM é iniciada!
-> Falha no desmame com necessidade de reintubação está associada a 8x mais risco de PAV e 6-12x chance de óbito; Por outro lado, deixar o paciente em tempo maior intubado aumenta o risco de PAV (pico no 4-5° dia e vai descesendo, disfunção diafragmática, …)

1) Evidência de estabilização ou melhora da doença de base (ex: PNM e menos secretivo, sem febre, parâmetros ventilatórios melhorando na VM, DVA em redução)

2) Oxigenação adequada
- HGA boa: FiO2/PaO2 > 150-200 / - Ph > 7,25 / PCO2 normal / PaO2 > 60
- VM c/ baixos parâmetros: PEEP mais baixa (ex: < 5-8 cmH2O) / FiO2 baixa (O,4 - 0,5) / Volume/minuto 10-15 /FR < 30 / PI max -15 a -30 / IRR < 105
- CLÍNICA: Capacidade de proteger VA (pouca tosse / pouca secreção / NV adequado )
- ULTRASSONOGRAFICO:
Pulmonar -> Surgimento de novas linhas B durante TRE (edema pulmonar induzido pelo desmame ventilatório - WIPO - Escore)
Cardíaco -> Disfunção diastólica*: -> otimizar antes e aguardar melhor momento (ex: controle de pós-carga: manter normotensão, reduzir agitação / otimizar pré-carga: BH negativo
Diafragma -> Avaliação ultrassonográfica pode predizer sucesso de extubação com altas sensibilidades e especificidades, melhores que parâmetros tradicionais como Indice de tobin.

3) Hemodinamicamente estável: Interação cardio-pumonar (VE x VM):
VE: pressão transmural VE-Pleura é maior, pois a pressão pleural é negativa (ex: -10, e fica ainda mais negativa quando há esforço resp, ex2: dpoc ou EAP -20mmHg) e a do VE de 90mmHg. Logo a diferença 90-(-10)= 100mmHg.
VM: a pressão positiva pleural (ex: +10), facilita a ejeção, pois diminui essa diferença (90-10=80), diminuindo a pós carga. Alem disso, diminui a Pré-Carga pela P+.
Na passagem de modo controlado p/ espontâneo:
- Aumento do retorno venoso -> chance de IVD
- Aumento da pós carga de VE -> congestão pulmonar -> hipoxemia -> IVD
- Aumento do tônus adrenérgico -> aumento da PA e pós-carga -> Congestão pulmonar

4) Capacidade de iniciar a ventilação sozinho - DRIVE VENTILATÓRIO

Question 17

1) SCREENING PARA DESMAME (IRR)
2) TÉCNICAS DE TRE
3) PARÂMETROS DE TRE BEM SUCEDIDA E CAPACIDADE DE PROTEÇÃO DE VA
4) MOTIVOS PARA FALHA NO TRE E CAUSAS DE REINTUBAÇAO
5) VNI FACILITADORA / VNI PROFILÁTICA / VNI DE RESGATE
6) TRAQUEOSTOMIA

Answer 17

1) Screening é aconselhado para aqueles de probabilidade pré-teste de extubação é INCERTA. Como fazer?
- Sem sedação, em tubo T, não em VM, conecta o O2, instala ventilômetro e, após 5 min, com a estabilização da respiração, prossegue com o ÍNDICE DE RESPIRAÇÃO RÁPIDA E SUPERFICIAL: razão entre FR/VC contado em 1 min
. > 105 ipm/L -> probabilidade baixa, não fazer o TRE.
. < 105 ipm/L -> probabilidade alta de sucesso no TRE
Ex: paciente fazendo 500ml de VC e FR 30ipm - 30/0,5 = 60 Ipm/L
TESTE DE COMPLEXIDADE MODERADA, com melhores benefícios de se fazer diariamente naquelas UTIs com equipe menos integrada, menos organizadas.

2) TRE: teste diagnóstico para extubação
01) - desconectar do VM, coloca tudo T no TOT ou TQT
02) - Conectado ao VM
- PS c/ PEEP (PSV com 5-7 cmH20 - mínimo para vencer resistência dos equipamentos)

TT OU PSV 7: sem diferença entre os dois. Mais pcts tendem a falhar no TT pelo aumento de resistência sem uma PS ajudando, é um teste mais rigido. Logo, passando no TT é provável que consiga ficar extubado. Enquanto que mais pacientes vão passar no modo PSV, porém podem ter maior dificuldade em se manter extubados.
TEMPO DO TRE:
*30 X 120 MIN = S/ DIFERENÇA. Se ficar 30min tranquilo, passou no teste e pode extubar se demais condições forem favoráveis.
- Em um estudo do ICM, 2017, pelo racional fisiologico do TT causar mais colapso pulmonar, foi proposto manter em VM por mais 1h com intuito de recrutar após pacientes que passaram no TRE e seriam extubados. Viu-se diminuição da taxa de reintubaçao (14>5%)

3) CRITÉRIOS OBJETIVOS DE TRE BEM SUCEDIDA:
TROCA GASOSA
- SpO2 > 85%
- PaO2 50-60 mmHg, sem aumento da PCO2 > 10mmHg ou ph < 7,32
- PEEP baixa < 5-8
2) ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
- PAS < 180 e > 90 ou delta > 20%
- FC < 120-140 ou delta > 20%
3) PADRÃO VENTILATÓRIO ESTAVEL
- FR < 35 ou Delta < 50%
4) ESTADO CLÍNICO ESTÁVEL
- Sem RNC, agitação
- Sem sinais de desconforto (ex: sudorese, mm acessária, resp paradoxal)
- Capacidade de proteger VA (NC, tosse e secreção)
- Avaliar preditor de estridor (iot difícil/traumática, tubo grande, manipulação de VA, > 6d em VM, feminino) -> Cuff Leak test: desinsufla o cuff, aguarda uma estabilização dos ciclos, mede o volume ins e exp. O VC ins deve ser maior que o exp, ja que o VM detecta somente o volume que passa pelo TOT, e nao que vai também pela glote aberta. Um volume exp menor que o insp 110ml - Teste positivo - VA pervia sem o TOT
Se < 110ml - Teste negativo - risco da VA estar edemaciada/inflamada, podendo ter estridor sem o TOT. Deve-se fazer corticoide (metilpred 20 4/4h ou 40 8/8h) e extuba 6-12h após a terapia.

-> Se intolerância: tenta identificar o motivo da falha, aumenta novamente os parâmetros do VM, TRE 30 min uma vez por dia, após 24h dessa ultima tentativa.

PREDITORES DE CAPACIDADE PROTEGER VA

1) Presença de reflexo de tosse
2) Pouco secretivo
3) Nível neurológico bom (ex: responde comandos)
- > 1 parâmetro alterado: chance de 10-20% de falha
- > SE 2 (50%)-3 (80%) alta chance não não proteger, preferir não extubar

4) POSSÍVEIS FALHAS:
- Hipersecreção
- Fraqueza muscular (ex: atrofia diafragmática, DHE)
- Disfunção miocárdica (IC)
- NC (porém glasgows baixos não devem CI extubar)
- Sobrecarga hídrica (BH+ nos dias anteriores e fica congesto)
- SEPSE (ex: broncoaspira e tem que reintubar, PAVM, ITU)
- Causa de base não resolvida
- AUTO-PEEP

FALHA AO TRE-> pode tentar a VNI FACILITADORA P/ pacientes DPOC retentores de CO2 (extuba -> VNI) - diminui taxa de VM e reintubação;
- melhores resultados em doenças hipercápnicas que classicamente se beneficiam de VNI (ex: DPOC ou IC com retenção de CO2), pacientes com dificuldade em passar no TRE, porém nao tao utilizado em centros nao especializados.

PASSOU NO TRE -> EXTUBADO e…

PROFILAXIA DE REINTUBAÇÃO (VNI PROFILÁTICA)
paciente de alto risco de reintubação, ex: nos pcts com retenção de CO2, muita tosse e secreção (ver tabela) - redução de reintubaçao, mortalidade e tempo de internação

IRespA 1as 48h PÓS EXTUBAÇÃO (VNI DE RESGATE)
-> Melhor reintubar, VNI é deletério e só retarda a IOT, exceção nos pacientes com causas facilmente resolvíveis (ex: secreção e aspira, broncoespasmo, EAP)

6) TRAQUEOSTOMIA:
- Nao diminui mortalidade, PAV ou tempo de VM, mas diminui tempo de UTI

Question 18

AUTO DISPARO

Answer 18

AUTO DISPARO: o ventilador dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de lfuxo ou pressão no circuito como sendo um esforço muscular respiratório espontâneo do paciente
CAUSAS:
1) VAZAMENTO**: principal causa -> - Vejo na curva de fluxo uma deflexão (-) que promove uma variação de q pode ser capaz de disparar um ciclo. Ou diferença entre fluxo insp (maior) e exp (menor) - monitor, com uma curva de fluxo exp menor no gráfico.
-> Checar Cuff, tubo menor p/ o paciente, extubação, furo/mal posicionamento na traqueia ou circuito
2) Condensado no circuito: pode aumentar a pressão e alterar o limiar de estímulo para disparo -> aspirar
3) Sensibilidade excessiva: maior facilidade de disparar com qqr estímulo.
4) Coração hiperdinâmico: a variação de pressão intratorácica gerada pelo volume sistólico

Question 19

CICLAGEM PRECOCE

Answer 19

1) CICLAGEM PRECOCE
- Paciente ainda está inspirando quando o ventilador promoveu a saída de ar na exp. Na curva de fluxo vemos um “degrau” ou uma ascenção, logo após o pico exp. A curva exp tende a retornar precocemente pra linha de base, se retificando (paciente inspirando puxando ar, ativando mm diafragmática) pra depois voltar mais lenta, com uma curva exp diferenta da insp.
CAUSAS:
1) T insp neural > T insp VM: o paciente precisa de mais tempo inspiratório do que o VM está programado
-> SE PCV: aumentar o Tins
-> SE VCV: aumentar VC (mais volume pra ser dado, logo mais tempo de oferta, respeitando estratégia protetora) E/OU diminuir gradativamente o fluxo e observando o gráfico (mais tempo para levar aquele volume). Se uma das estratégias for ineficaz, pode ir ajustando os dois parâmetros simultaneamente e observando, mas respeitando os limites de volume (ex: SDRA 4-6 mkg)
-> SE REFRATÁRIO (o problema não parece ser do ventilador, tentar identificar e corrigir causas que aumentem o drive (febre, dor, …)
-> COLOCAR EM PSV: ai o paciente que decide o tempo
-> SE PSV: diminuir a queda Fluxo de ciclagem (ex: 30% -> 10%, prolongando o tempo inspiratório) e/ou aumentar a PS
QUAL A DIFERENÇA GRÁFICA ENTRE CICLAGEM PRECOCE E DISPARO INEFICAZ?
A tentativa de continuar inspirando (ciclagem precoce) ocorre alteração gráfica no início da exp, com a curva tendendo a retornar a linha de base logo após o Pico Expiratório. Já no disparo ineficaz, ocorre do meio p/ final, o paciente já inspirou e está querendo iniciar um novo ciclo.

Question 20

ASSINCRONIAS DE FLUXO

• Tipos e mecanismo
• Causas
• Solução

Answer 20

1) FLUXO EXCESSIVO
- Vejo na curva de pressão um overshoot de entrada
SE VCV: diminuir o fluxo
SE PCV e PSV: diminuir pressão ou prolongar Rise time (rampa do fluxo que define se a pressão ofertada será de forma rápida, uma reta, ou mais lenta, mais inclinada) -> Pico insp mais baixo e  mais aberto;

2) FLUXO INSUFICIENTE
Mais comum no VCV, onde não é o paciente que determina o fluxo que vai receber.
-> vemos uma curva côncava na curva de pressão no modo VCV, mostrando que o paciente ta puxando mais o ar e assim fazendo uma concavidade.
- SE VCV: aumentar o fluxo ou botar em PCV ou PSV, porém mantendo atenção ao aumento
- SE PCV ou PSV: aumentar a pressão ou encurtar/acelerar o Rise Time -> Pico Insp mais alto e  mais agudo.
Mas é ineficaz no paciente com Drive Resp muito alto, ideal é otimizar antes de aumentar.
O que aumenta o Drive Resp:
1) Estímulo Neural: dor, febre, ansiedade
2) Acidose metab
3) Recep J pulmonar muito estimulado: se tiver mt infiltrado não vai adiantar mexer mt na mecânica resp, alveolos colapsados, inflamação pulmonar

Question 21

Auto-PEEP

Answer 21

Auto-PEEP: situações em que o alvéolo não consegue devolver todo ar necessário ou há dificuldade para o esvaziamento (FR alta ou elevada resistência ou PRESSÃO muito alta - mais volume-> hiperdistende -> espaço morto -> aprisiona / Tempo inspiratório muito longo e/ou Texp muito curto). O ar represado faz uma pressão intra alveolar própria que dificulta a ventilação, altera parâmetros para disparo/ciclagem e aumenta o risco de lesão pulmonar.
ESTRATÉGIAS DE CORREÇÃO
- Baixar o volume ofertado / reduzir FR
- Ajustar Tinsp e Texp

Question 22

DISPARO INEFICAZ

Answer 22

1) DISPARO INEFICAZ
- Ocorre um esforço do paciente para inspirar porém não seguido de um disparo no ventilador, por ser a exp é contraposto com a saída de ar, não sendo suficiente p/ disparar. Na curva, vemos uma deflexão (-) na curva de pressão e (+) na de Fluxo*. Muito relacionado tbm com CICLAGEM TARDIA.
- CAUSAS:
1) Auto-peep:
Mecanismo: quando se tem aprisionamento, a pressão no sistema já está alta, para que o paciente atinja o limitar p/ disparar aquele fluxo é mais difícil. Ex: sensi de 2 cmH20 para disparar e com a PEEP programada de 10 (10 cair p/ 8 -> dispara), porém com o aprisionamento está na real em 12 cmH20, (12->10 -> ñ atingiu o limiar para disparar)
Como ver: fazer pausa exp e ver se é isso, observar na curva de fluxo ou volume o aprisionamento.
Como corrigir: diminuir a FR até que a curva exp atinja a linha de base
2) Sensib baixa: ver se a sensi ta dificultando o pct de respirar, vou e aumento a sensib.
3) Menor força muscular (ex: disf diafrag)
4) Pouco drive neural: intox, sedação excessiva, uremia, DHE, … -> ver lab, diminuir sedação, se nenhuma causa acima foi id.
-> ÍNDICE DE SINCRONIA > 10% - GRAVE!

Question 23

DUPLO DISPARO E DISPARO REVERSO

Answer 23

DUPLO DISPARO
-> Assincronia grave, onde tem o empilhamento de dois disparos, distendendo muito o pulmão -> corrigir logo.
COMO VER: curva de pressão há duas deflexões, uma inicial para ciclar e outra que representa o duplo disparo. As deflexões traduzem a ativação da musculatura do paciente, tanto no primeiro ciclo quanto no segundo.
CAUSAS:
1) Temp. neural > Temp Insp do VM: o paciente precisa de mais tempo inspiratório do que o VM está programado, porém o esforço do paciente é capaz de disparar um ciclo. Ex: PACIENTES COM ALTO DRIVE: SDRA hipoxêmica, acidose met, hipercapnia,
-> SE PCV: aumentar o Tins
-> SE VCV: aumentar VC (mais volume pra ser dado, logo mais tempo de oferta) ou diminuir o fluxo (mais tempo para levar aquele volume)
-> COLOCAR EM PSV: ai o paciente que decide o tempo
-> SE PSV: diminuir a queda Fluxo de ciclagem (ex: 30% -> 10%, prolongando o tempo inspiratório) E/OU aumentar a PS
- Levar em consideração a ventilação protetora para não mudar os parâmetros na tentativa de corrigir e causar outro problema.
AUMENTAR SEDAÇÃO E BLOQUEAR SE REFRATÁRIO AOS AJUSTES NO VENTILADOR (assincronia grave).

ASSINCRONIAS MUITO ASSOCIADAS: ciclagem precoce e duplo disparo

DISPARO REVERSO (grave tb)
-> Empilhamento de disparo, um do VM e outro pelo paciente, porém causado pela contração reflexa do diafragma após o estímulo do VM (curva e dano muito semelhante do duplo disparo)
CD: passa para PSV e reduz sedação (o contrário do duplo disparo); Diminuir FR e VC p/ diminuir o estiramento e estímulo;
 BNM SE REFRATÁRIO
DIFERENÇA P/ O DUPLO DISPARO: há atividade diafragmática no segundo disparo, visto pela deflexão negativa , PROVOCADO pela ativação reflexa do primeiro ciclo (este disparado pelo ventilador)

COMO DIFERENCIAR ENTRE OS DOIS?
Pausa EXP por uns 3-4s e vê se tem esforço, se não tiver é pela ativação reflexa do diafragma (DISPARO REVERSO) e não duplo disparo.

Question 24

CICLAGEM TARDIA

Answer 24

CICLAGEM TARDIA = Tempo Insp muito prolongado
-> paciente já inspirou oq precisa (curva de fluxo com degrau lento de descida, um platô) ou na curva de pressão vemos um “overshoot” de saída (espícula no final -> contração da mm expiratória (mm abdominais) aumentando pressão na VA.
-> Essa assincronia está relacionada também com AUTO-PEEP, pois ao prolongar a inspiração sobra pouco tempo para expirar -> aprisionamento de ar; Podendo então estar relacionada com ESFORÇO INEFICAZ tbm.
CAUSAS:
1) Tinsp neural < Tinsp VM
- VCV: Fluxos (L/min) muito baixos
- PCV: ajustar diretamente o Tinsp

COMO CORRIGIR

• > SE PCV: diminuir Tinsp, garantindo um volume/minuto adequado, sem esforço respiratório e garantindo que o fluxo expiratório retorna a linha de base (SEM AUTO PEEP).
• > SE VCV: aumentar fluxo (velocidade na oferta do volume predito) ou diminuir o VC, atentando-se para não aumentar demais e colocar muita pressão na VA.
• > SE PSV: aumentar a sensibilidade expiratória p/ reduzir o Tinsp -> aumentar o % de clicagem (ciclando de forma mais precoce) / aumentar o rise timing

Question 25

ASSOCIAÇÕES DE ASSINCRONIAS

Answer 25

1) CICLAGEM PRECOCE + DUPLO DISPARO

2) CICLAGEM TARDIA + AUTO PEEP + DISPARO INEFICAZ

Question 26

MODOS VENTILATÓRIOS

VARIAVEL PRINCIPAL:
VARIAVEL AUXILIAR:
CICLAGEM:

Answer 26

VCV
VARIAVEL PRINCIPAL: o operador determina um VC fixo
VARIAVEL AUXILIAR: em um fluxo fixo também
CICLAGEM: ciclando por volume, quando chega ao alvo de VC escolhido.
- A pressão é variável
Ponto positivo que determino com precisão naqueles pacientes que quero ter um limite específico e mais fácil para calcular resistência, complacência, Drive pressure, …. Negativo que pode haver mais assincronia, ja que a respiração fisiológica não é fixa, o volume varia com os ciclos e, apesar dos ventiladores terem um limite superior programado para evitar pressões elevadas, a pressão nao é fixa, podendo ter risco de barotrauma

PCV
VARIAVEL PRINCIPAL: determino uma pressão, para atingir um VC alvo
VARIAVEL AUXILIAR: tempo inspiratório, sendo
o fluxo determinado pelo tempo inspiratório que programo para atingir aquela pressão
CICLAGEM: tempo
- Volume e Fluxo são variáveis
Pontoa positivos: se aproxima mais da ventilação fisiologica ja que fluxo e VC sao variaveis, menos assincronias de fluxo, controlo especificamente a pressão o que evita barotrauma.
Negativo que nao controlo precisamente o VC

PSV
VARIAVEL PRINCIPAL: pressão.
DISPARO: fluxo ou pressão
CICLAGEM: fluxo

Question 27

VM em ASMA/DPOC

CARACTERÍSTICAS DA VM:

Answer 27

-> Modos controlados inicialmente para descansar a musculatura respiratória e permitir a VM com volumes e demais parâmetros adequados - BNM se necessário
- Pacientes com aumento de resistência principalmente na fase expiratória, causando redução do fluxo nessa fase e exalação incompleta do VC -> Aprisionamento -> auto PEEP e consequentemente aumento da pressão intratoracica, aumento do volume pulmonar -> barotrauma, VILI / instabilidade hemodinâmica pela diminuição do retorno venoso. Evento que ocorre mais no paciente com DPOC, dado que a parede alveolar já está fibrosada.
-> Correção: garantir que todo VC seja exalado, aumentando o tempo expiratório. Como:
- Aumentar o fluxo, para diminuir Tins e aumentar Texp.
- Atentar-se a curva de fluxo, verificando se volta a linha de base da PEEP ou próxima disso
- VC baixo (ex: 4-6 ml/kg peso ideal)
- Diminuir o Volume/Minuto
- BNM se necessário
Quanto mais ar entra, maior o Aprisionamento e auto PEEP.
- Evitar PEEP > Auto PEEP, o que gera maior Aprisionamento. Objetivar a PEEP +- 80% da auto PEEP paea facilitar a inspiração.
- Hipercapnia permissiva desde que pH > 7,2: nosso objetivo não é normalizar o co2 e sim diminuir a hiperdistensão
- P Platô < 30

• VM não trata asma/DPOC -> focar no B2, corticoide, Mg, …

Question 28

P01

Answer 28

O QUE É: Pressão de oclusão das VA nos primeiros 100,s da INSPIRAÇÃO e estima o drive respiratório
O QUE REPRESENTA: 
COMO AVALIAR:
VN 1,6 - 3,5
   - Se < 1,6: sobreassistência
   - Se > 3,5: subassistência