A - VIA AÉREA Flashcards
Quanto intubar?
1) Paciente que não consegue proteger VA (ex: risco de aspiração em pct com RNC, queda da base de língua, angioedema) - sinais clássicos de comprometimento de VA é o estridor, voz abafada, rouquidão, acumulo intenso de secreção na orofaringe, muita salivação (não consegue deglutir). No pescoço, trauma cervical anterior, creptação, enfisema SC, hematoma. Fonação clara, boa deglutição são boas evidência de ventilação adequada.
2) Falha na ventilação ou oxigenação - desde disfunção do centro regulatório central (TCE, encefalite, Avci, intoxicação por benzo, opioide, intox CO), musculatura resp (miastenia gravis, guillain barré), até pulmões (DPOC, TEP, Asma, ITR, ICA). Sinais precoces: taquipneia, resp superficial, fala entrecortada, aleteio nasal, uso de mm acessória -> tiragem intercostal/ subcostal/ fúrcula, respiração abdominal, desorientação / Sinais tardios: cianose, eupneia-> bradpneia, acidose resp.
3) Quando a evolução esperada é a IResp ou perda da patência de VA (anafilaxia, queimadura em face, cervical ou parede torácica, inalação em ambiente fechado, trauma cervical anterior, TCE e glasgow menor igual a 8 ou perda de 2 pontos em 2h, paciente que espera que vá te fadiga da mm respiratória - idoso*)
Ex: Paciente com PNM, saturando 98%, FC 78, PA estável, porém com FR aumentada, uso de mm acessória, respiração abdominal. Nesse caso a evolução esperada é a insuf respiratória -> alteração dos sinais vitais -> IOT em condições mais precárias!!
-> DICA: quando o paciente apresenta sinais claros que precisa de IOT, provavelmente perdemos o tempo ideal de fazer o procedimento e a indicação de intubação veio tarde. Não se engane com SpO2 > 90%, ECG > 9, … Valorize muitos outros parâmetros para indicar uma IOT no time correto.
Não intubamos somente para colocar um tubo plástico na traqueia. Mas sim para proteger via aérea, garantir boa troca gasosa e evitar deterioração clínica previsível
PREDITORES DE VA DIFÍCIL
Para IOT, temos o MNEMÔNICO “ LEMON “
LOOK EXTERNALLY: ver possíveis preditores de VA difícil (ex: alteração anatômica, sangramento, obesidade)
EVALUATE 3:3:2: 3 abertura oral (inserção da lâmina e ver cav. oral) ; 3 queixo ao hioide (ver língua, laringe) ; 2 hoide à cartilagem tireoide (corda vocal)
MALLAMPATI: III ou IV VA difícil
OBSTRUÇÃO DE VA - 4 indicadores: voz abafada, estridor, dispneia, salivação acumulada
NECK MOBILITY - colar cervical ou dç reumática/óssea com restrição a movimentação
PREDITORES DE VENTILAÇÃO RUIM COM BOLSA-VALVA-MÁSCARA;
- Melhor jeito de ventilar
Mnemônico ROMAN
RESTRIÇÃO/RADIAÇÃO CERVICAL
OBSTRUÇÃO (tumor, angioemdema, larinespasmo) /OBESIDADE
MALLAMPATI (III ou IV), MASCULINO, BARBA
AGE > 55a - menor expansib torácica, menor gordura da face dificultando um acoplamento eficaz da máscara
NO TEETH
Como seria a ventilação ideal? Uma pessoa faz abertura da máscara e posiciona na face do paciente (isso já garante uma vedação), e segura a máscara com polpa da mão polegar, enquanto os 4 dedos firmam a mandíbula e fazem a extensão da cervical. A segunda pessoa ventila
7 P DA IOT
PREPARAÇÃO POSICIONAMENTO DO PCT PRÉ-INTUBAÇÃO PRÉ-OXIGENAÇÃO PARALISIA COM INDUÇÃO POSICIONAMENTO DO TUBO PÓS-INTUBAÇÃO
1) PREPARAÇÃO
1) ME PREPARAR: qual técnica vou utilizar? Quais drogas disponíveis?
2) PREPARAR A EQUIPE: informar que será utilizado aquela droga, aqueles materiais, informar as condições do paciente (chocado? risco de pcr?), para poder antecipar uma complicação.
3) PREPARAR O PACIENTE
4) PREPARAR OS MATERIAIS
consiste em monitorizar o paciente, avaliar preditores de VA difícil (LEMON, ROMAN), checar possíveis CI ao uso de drogas, fatores de risco para uma descompensação (alergias? risco de choque? já prepara a nora, push dose), checar material de IOT (luz ok? vai passar fio-guia?) e de RESGATE, checar drogas disponíveis e escolhidas, prepara a equipe, checar disponibilidade de material de VA difícil, deixar uma máscara laringe perto, bougie
Tubo desejado e outro 0,5 mm menor (mulher 7-7,5 / homem 7,5-8 - mas queimado, choque anafilático -> edema de glote -> tubo menor - 7, 6 , 5,5, …) com cuffs testados (geralmente, lâmina tamanho 4 e tubo 7,5 para adulto 70 kg. SNG caso tenha risco de vômito e aspirador testado;
3) PRÉ-INTUBAÇÃO (OTIMIZAÇÃO PRÉ-INTUBAÇÃO)
OTIMIZAÇÃO ->
Consiste em identificar e corrigir possíveis fatores de complicação durante a IOT.
- OBJETIVOS
PAS > 90
SpO2 O2 > 90% (alvo +-100%)
EX: paciente com hemotórax/penumotórax? Drena
EX: Paciente hipotenso? Volume e/ou DVA
; Só tenho Midazolam e otimizo a PA dele, …
EX: Paciente com DAA, TCE E HIPERTENSÃO, HIC? Fentanil é opção;
Obs do Fentanil: nem sempre é utilizado, pois apesar da analgesia, seu efeito mais importante é na simpatólise, ou seja, diminuição da resposta adrenérgica. Isso é bom num pct candidato a IOT? Nem sempre. Na maioria das vezes, precisamos da resposta mantida, mantendo a FC, PA. E não o pct cursando com hipotensão, redução da FC. O fentanil é mais indicado em casos selecionados, em que eu desejo reduzir essa resposta adrenérgica; EX:
1) DAA com PA alta
2) HIC e PA alta (TCE com PA alta?)
3) Crise Hipertensiva e SCA
- Se o fentanil for ser usado, sua ADM LENTA (evita sd tórax rígido), e 3 minutos antes do indutor (tempo de início). DOSE 1-3 mcg/kg, sem diluir, em bolus lento (se rigidez torácica -> BNM ou naloxane)
INÍCIO em 1-3’, DURAÇÃO 30-60’. - OBS: fentanil é melhor usado na manut. pós-IOT.
4 ) PRÉ-OXIGENAÇÃO
Deve-se ofertar O2 a 100% por 3-5’ (mas nd contra fazer mais, tendo mais tempo reserva de apneia) antes da hipnose, possibilitando saturar o máximo possível os pulmões e tecidos corporais. Numa inclinação de 30-45°, para evitar atelectasia de base. Alvo > 90%, porém objetivar em torno de 100%. Como?
Nos pcts não colaborativos, pode ser feito tanto com AMBU (15 L/min 0 ou aumentando até 40L se saturação não aumentar) - acoplar a mascara mas não ventilar, pois causa distensão gástrica e risco de aspiração por vômitos. Deixar que o mov venha da insp do pct.
Tenho a autorização de ambuzar se SpO2 não subir de 94%.
OU Máscara Não-Reinalante + CN (para complementar e chegar a 100% FiO2) e pedir para inspirar profundamente. Se não conseguir ou for inviável, fazer com VNI.
DURANTE A LARINGOSCOPIA -> Oxigenação apneica: CN ligado em fluxo máximo durante, prolonga o tempo de apneia.
6) PASSAGEM DO TUBO (ou bougie)
Prosseguir com o tubo quando avistar as cordas vocais (viu a epiglote, valécula logo atrás) até a marcação assinalada, passar pela lateral da boca, evitando a perda da visualização direta. Quando ele estiver posicionado, progride com a passagem mais centralizado. Não soltar o tubo até fixar, risco de mudar o posicionamento.
Se travou na hora de passar na glote, recua um pouco e gira 90° . Assim que passar o tubo a´te marca assinalada nele, solicitar ajuda para retirar o guia, para evitar lesão na parte membranosa da traqueia.
POSSÍVEIS FALHAS:
Caso não veja as cordas vocais, pode-se utilizar a manobra BURB (“backward, upward, rightward preassure”) -> pressão pra trás, cima e direita do paciente com sua mão. Após a visualização, pede para alguém segurar naquela posição e pode pedir para afrouxar a pressão realizada para conseguir progredir com o tubo. Ou mesmo uma Mobilização externa da Laringe, de acordo com a posição que você melhor veja, mudar o alinhamento das estruturas da VA. Solicitar ajuda para afastar a rima labial para melhor visualização; Considerar Bougie.
EPIGLOTE CAÍDA: MLE / Pinçar a epiglote/ Melhorar posicionamento
Se a SaO2 < 90%, parar o procedimento e ventilar.
7) Pós-intubação
1) Checar o posicionamento adequado, lembrar de deixar o tubo até a marca 22 cm na rima labial - não soltar o tubo antes de fixar; se tiver seletivo, desinsufla o cuff e recua.
2) Fixa
3) Como confirmar se intubou direito? Padrão ouro -> capnógrafo. Outros métodos: boa saturação, com expansibilidade satisfatória bilateral, ausculta, Rx tórax para confirmar a altura e se houve barotrauma.
4) Gasometria 30’ após para avaliar os parâmetros (e todas as vezes que mudo algum parâmetro no ventilador)
5) RE-OTIMIZAÇÃO -> corrigir problemas pressóricos, ventilatórios.
ETOMIDATO
1) DOSE:
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO:
3) VANTAGENS:
4) DESVANTAGENS:
1) DOSE: 0,3 mg/kg, em bolus diluido (dor)
Opção: 70kg - 10 ml etomidato + 5 ml lidocaína SEM vasocons. + 5 ml SF. Infusão lenta
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO: início <1’ e duração de 3-5’ (duração rápida -> garantir logo VA)
3) VANTAGENS: é uma medicação sem efeitos CV significantes (mantém PA e PPC), com início duração rápidos, ideal para uso na emergência. Etomidato é a droga de escolha no trauma.
4) DESVANTAGENS: dói na infusão, melhor fazer o bolus diluído, não tem para manutenção;
Repetir dose aumenta chance de supressao adrenal.
Doses maiores ou pacientes com risco de supressão adrenal (ex: choque septico) tem Risco de supressão adrenal pelo etomidato, porém é controverso e, se desenvolver, só repor corticoide (ex: 100mg hidrocortisona). Suspeita: paciente desenvolveu HIPOTENSÃO refratária.
CETAMINA
1) DOSE:
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO:
3) VANTAGENS:
4) DESVANTAGENS:
CETAMINA
1) DOSE: 2 mg/kg
inducao
MANUTENÇÃO: dose para ansiolise e evitar dellirium 0,1-0,25 no max 0,5 mg/kg/h dose intermediária: delirium e agitação dose dissociativa: 1-3 mg/kg/h ou mais se necessário. Ou mais SN...
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO: inicio < 30s / duração 5-10 min
3) VANTAGENS: catecolaminérgica, aumentando PA, FC, ação broncodilatadora. Seu efeito muda pouco a PPC (não aumenta PIC, pode usar no TCE). É tanto amnésica quanto analgésica e a única que não inibe o drive respiratório do paciente (pode assustar, pct ainda respira, emite sons), mas permite mais segurança no momento da intubação pois pct ñ tende a dessaturar.
4) DESVANTAGENS: cuidado naqueles pacientes já no limite da liberação catecolaminérgic (ex: pct chocado msm com DVA);
Durante o período de recuperação, o pct pode apresentar alucinações, agitação e confusão.
Sialorreia é um EA comum (escopolamina + metoclopramida)
IR: tem metabolitos ativos após metab hepatica, com excreção renal, prolongando MV se IR
paciente pode agitar no desmame, pela redução da dose dissociativa, associar um bzdp, dexmedetomedina
BOA OPÇÃO NA INTUBACAO DE SEQUÊNCIA ATRASADA: 0,5-1,0 mg/kg Queta -> oxigena -> completa dose (1-1,5 mg/kg) + BNM e intuba
PROPOFOL
1) DOSE:
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO:
3) VANTAGENS:
4) DESVANTAGENS:
PROPOFOL
1) DOSE: 1-1,5 mg/kg (usa 1 mg/kg, dose fácil, já traz a hipnose, evita os EA, ex: pct 70 kg -> 70 mg)
Ou se idoso, hipotenso ou desidratado, pode usar até menos que isso -> 0,5 mg/kg
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO: 30s / 3-10 min
3) VANTAGENS: efeito broncodilatador (mas menos que a cetamina). Único que pode ser usado na gravidez. Um exemplo de uso do propofol na emergência é no pct jovem com crise asmática e hipertenso.
4) DESVANTAGENS: efeito cardiodepressor e vasodilatador (diminui PA e PPC, não sendo a escolha naqueles pcts com instabilidade hemodinâmica).
Uma opção é fazer Ketofol: 1,5 mg/kg Ketamina + 0,5 mg/kg Propofol
MIDAZOLAM
1) DOSE:
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO:
3) VANTAGENS:
4) DESVANTAGENS:
MIDAZOLAM
1) DOSE: 0,1 - 0,3 mg/kg
Paciente instável, hipotenso, chance de instabilidade alta, prefira usar o 0,1 mg/kg.
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO: os mais longos, início 2-4 min / duração 20-30 min -> ruim pra indução, mas é bem disponível. Faz, vai avaliando o grau de consciência do pct, quando perceber que ta num grau de sedação, intuba.
3) VANTAGENS: escolha em crise convulsiva
4) DESVANTAGENS: início demorado (passa um tempo e aina n fez efeito, pensa q é baixa dose > aumenta > choque); efeito hipotensor
BLOQUEIA NEUROMUSCULAR - SUCCINILCOLINA
1) DOSE:
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO:
3) VANTAGENS:
4) DESVANTAGENS:
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR - SUCCINILCOLINA
1) DOSE: 1 - 1,5 mg/kg uso concomitante ao hipnótico
2) INÍCIO E TEMPO DE DURAÇÃO: < 1 min / 5-10 min. Você consegue marcar quando ele começa a
sua ação devido a fasciculação muscular que o paciente apresenta
3) VANTAGENS: n deixe de usar um BNM por medo de n conseguir intubar e pct ficar sem garantir VA. O BNM vai facilitar a IOT, evitar lesão de corda vocal.
4) DESVANTAGENS: HiperK (despolarizante) –> uso CI em hipertermia maligna (HF ou pessoal), miopatias (ELA esclerose múltipla), hipercalemia (ex: DRC, rabdomiólise); CI Tempo dependentes: trauma extenso, queimadura extensas, lesões por esmagamento ou AVC após 3º dia.
Evitar usar em intoxicações por cocaína ou carbamatos (degradação pela acetilcolinesterase)
Obs: por si só aumenta o K+ plasmático (1 - 1,5 mEq sérico)
Uma vez realizado o BNM, a patência da VA deve ser assegurada, independente da situação de dificuldade.
2 ERROS NA ADM DE MEDICAMENTOS NA IOT (ou qqr outra medicação)
1) Infundir a droga no equipo e ele subir em direção ao soro (menor pressão). Tem que dobrar a parte do equipo para impedir que ele suba.
O mesmo princípio se aplica aos equipos em Y e os equipos com torneirinha (fechar a saída para o soro)
2) Ao infundir, verificar se a droga vai chegar ao pct, pois o soro pode estar fechado (ou em gotejamento lento) ou perdeu a veia e o fluido vai para o SC (edema no local do acesso)
