VESÍCULA BILIAR Flashcards
Colelitíase - calculos pretos
Formados de bilirrubinato de cálcio. Relacionados a hemólise crônica ou cirrose (aumento de BI)
Colelitíase - Fatores de risco
“4F” Female Forty (> 40a) Family (HF+) Fat (obesidade) Outros: dismotilidade vesicular (pct com vagotomia troncular, pct com NTP, gravidez,..), rápido emagrecimento, uso de clofibrato, ceftriaxone (crianças*), octreotide. Lesão ileal (ex: Crohn) o Ressecção ileal - região de reabsorção de sais biliarese (aumenta a saturação da bile), cirrose ou anemia hemolítica (calculos pretos)
COLELITÍASE - EXAMES DE IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIA: padrão ouro, permite id o cálculo, avaliar a vesícula (distendida? Espessa?) além de avaliar fígado e pâncreas. ACHADO: imagens arredondadas hiperecogênicas, com sombra acústica posterior, móveis a mudança de decúbito (diferente de pólipo). Podem ser únicas ou múltiplas.
Identificar muito bem a vesícula, e a precisão diagnóstica para a colelitíase é de aproximadamente 96% (similar ao colecistograma oral). Entretanto, a precisão para o diagnóstico de coledocolitíase é menor (25%), fato que deriva da dificuldade de avaliação de toda a extensão da via biliar principal (colédoco), já que esta é longa e passa por trás do pâncreas e duodeno (o gás presente na luz intestinal reflete as ondas de ultrassom, dificultando a visualização das porções mais distais do colédoco).
TC DE ABDOME: últil na avaliação de coledocolitíase e de outros órgãos abdominais.
CPRM: excelente definição anatômica de toda árvore biliar.
COLELITÍASE - QUADRO CLÍNICO (“CLINICA”
Paciente com FR p/ colelitíase + “CLÍNICA” da dor
C - dor aguda, “pontada”, por 30’ até 5h, iniciada após alimentação
L - hipocôndrio direito ou epigástrio
I - pode irradiar p/ escápula, dorso
N - fator de piora: alimentação (gordurosa*)
I - de leve a forte intensidade
C - curso progredindo ao longo do tempo quanto a intensidade, frequência, tipo de alimento; Avaliar numero de crises e quando foi a última
A - náuseas e vômitos; Alguns só têm queixas dispepticas (plenitude, náuseas, empastamento). NÃO HÁ ICTERÍCIA, FEBRE, SIRS, PERDA DE PESO SIGNIFICATIVA.
OBS: não tem febre ou outros sinais de reação inflamatória (ex: calafrio), perda de peso pode ocorrer mas não muito significativa, exame físico é fobre. com dor à aplação em HD ou epigástrio, sem massa palpável.
COLELITÍASE - COMPLICAÇÕES
- Colecistite
- Coledocolitíase
- Pancreatite aguda
- Colangite aguda (e abscesso hepático)
- Vesícula “em porcelana”: corresponde à calcificação difusa da parede da vesícula, facilmente diagnosticada à radiografia simples de abdome – achado similar a uma casca de ovo. A vesícula em porcelana é fator de risco para o surgimento de Ca de vesícula biliar.
- Íleo biliar: forma-se uma fístula colecistojejunal, com passagem de cálculo biliar que irá se impactar na porção mais distal do íleo, gerando um quadro de obstrução intestinal ao nível do delgado.
TRATAMENTO - CRISE AGUDA DA COLELITÍASE
AINE, antiespasmódico.
Se refratário ou intensa, pode usar opioide.
COLELITÍASE - INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- Colelitíase SINTOMÁTICA
- Complicação previa da colelitíase (ex: colecistite, pancreatite)
Obs: em grávidas com sintomas recorrentes, o melhor momento para abordar é no segundo trimestre.
- ASSINTOMÁTICOS, mas com:
- Cálculos > 3 cm
- Rsico de malignidade: pólipos > 1cm, vesícula de porcelana
- Anomalia congênita da vesícula (ex: vesícula dupla)
- Anemia hemolítica
- Pacientes que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco
COLECISTITE - Definição e mecanismo
Inflamação da vesícula que resulta, na maioria das vezes, de uma obstrução por cálculo no ducto cístico (95% dos casos se associam a colelitíase).
Geralmente a colecistite aguda se inicia com a implantação de um cálculo no ducto cístico,
que leva a um aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia, ulceração da sua parede e, finalmente, infecção bacteriana secundária. Todo
esse processo pode evoluir para perfuração da vesícula, mais comumente em seu fundo, uma
vez que esta é a porção fisiologicamente menos perfundida, portanto, mais sensível à isquemia
COLECISTITE - QUADRO CLÍNICO
Paciente típico: mulher de meia idade, sabidamente portadora de colelitíase e que já havia tido crises biliares prévias.
“CLINICA”: dor abdominal em QSD ou epigástrio (pode iniciar aqui e migrar dps p/ QSD, quando a inflamação estende-se ao peritônio), que agora dura por mais tempo (ponto de corte p/ diferenciar da colelitíase é de 6h), ´pode irradiar p/ dorso, associada a anorexia, náusea ou vômtos (se intenso, pancreatite? Obstrução intestinal?). Pode haver febre baixa (se alta + calafrio, colecistite supurativa ou colangite).
EXAME FÍSICO: Sinal de Murphy. SEM ICTERÍCIA, SEM FEBRE ALTA;
Se icterícia, pensar em Sd Mirizzi ou coledocolitíase asosciada ou inflamação da via biliar pelo contato próximo
COLECISTITE: exames laboratoriais, imagem
(1) 12.000-15.000 leucócitos/mm3 (se leucometria
muito alta, suspeitar de perfuração);
(2) Aumento discreto de bilirrubina (se mais
que 4 mg/dl, suspeitar de coledocolitíase
associada);
(3) Aumento discreto de FA e AST (TGO);
(4) Aumento da amilase sérica, que não necessariamente
indica pancreatite aguda.
IMAGEM: ULTRASSONOGRAFIA (S 85%; E 95%)
Achados que sugerem colecistite aguda à US :
• Demonstração de cálculos da vesícula (infundíbulo*)
• Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm)
• Vesícula distendida ( > 4 cm de diâmetro)
• Líquido perivesicular;
• Aumento da interface entre o fígado e a
vesícula;
• Sinal de Murphy ultrassonográfico (dor
quando o transdutor está sobre a vesícula);
• Aumento significativo do diâmetro transverso
do fundo da vesícula.
PADRÃO OURO: cintilografia das vias biliares, porém, geralmente não solicitado, pois a USG é mais acessível e com boa acurácia. Se USG - e suspeita, pode solicitar a cintilografia.
Obs: TC não vê o cálculo de colesterol, só vê no cálculo de cálcio - 15%.
COLECISTITE - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(1) Apendicite aguda;
(2) Pancreatite;
(3) Úlcera péptica perfurada, gastrite
(4) Hepatite aguda, abscesso hepático
(5) Pielonefrite, Litíase renal
OBS: pancreatite e colecistite podem coexsitir, pois ambas podem ser originadas da mesma doença: colelitíase.
COLECISTITE - TRATAMENTO
(1) Internação hospitalar;
(2) Hidratação venosa;
(3) Analgesia;
(4) Dieta zero;
(5) Antibioticoterapia parenteral.
ANTIBIOTICOTERAPIA: cobertura para E.Coli, Enterococcus, Klebsiella, outros G- e anaeróbios (ex: Bacterioides Fragilis), OPÇÕES:
- Betalactâmico com inibidor de betalactamase (ex: amoxicilina-clavulanato, ampicilina-sulbactam)
- Dupla terapia: quinolona (cipro ou levo) OU ceftriaxone + metronidazol
TRATAMENTO CIRÚRGICO: preferencialmente nas primeiras 24-72h do quadro, exceto se o quadro esteja presente há mais dias (3-4 dias de evolução), por conta das aderências. Nesse caso, prefere-se aguardar só com ATB e operar algumas semanas após (6-10 semanas após).
COLEDOCOLITÍASE - Quadro clínico
Maioria é ASSINTOMÁTICA. Se sintomas. temos dor biliar (idêntica a colelitíase) + Sd colestática flutuante (icteríca + colúria + acolia fecal) - difere dos processo colestático contínuo e progressivo que sugere neoplasia obstruindo vias biliares.
(OBS: todo paciente com colelitíase deve averiguar se o pct tem coledocolitíase associada - risco de complicações futuras, como pancreatite)
COLELITÍASE - DIAGNÓSTICO
