HEMATOINTENSIVA Flashcards
TRASNFUSÃO PLAQUETÁRIA
1) Objetivos de transfundir e quando
2) Como transfundir
3) Resposta esperada
1) OBJETIVOS DE TRANSFUNDIR: profilática x terapêutica, avaliar a CAUSA
INDICAÇÕES:
Plaq < 10mil: paciente estável, com trombocitopenia hipoprofiferativa (ex: leucemia) - se for imunomediada (ex: PTI, PTT), só se tiver sangramento
Plaq < 20mil: paciente com infecção/febre ou risco alta de sangramento ou para passagem de CVC
Plaq < 50mil: se sangramento ativo (exceto de protocolo de tranfusão maciça) ou procedimentos cirúrgicos/endoscópicos ou punção lombar
Plaq < 100ml: se sangramento no SNC, CIVD ou cirurgia neurológica, cardíaca ou oftalmológica
2) COMO TRANFUNDIR
- Idealmente todos filtrados, escolher irradiado nas condições de imunosupressão (igual a transfunsão de CH)
- > 01 UI aumenta 5-10mil Plaq, infundidos em 30min (mais rápida que CH)
3) RESPOSTA ESPERADA
Aumento de 10mil Plaq após 60min, com manutenção do aumento por 48-72h, retornando ao basal após esse período nas dçs hipoproliferativas.
SE NÃO AUMENTAR 10mil após 60min em 02 ocasiões -> provável aloimunização
SE AUMENTAR NAS PRIMEIRAS HORAS MAS NÃO SE MANTER NAS 24H -> sugere tempo de vida reduzido das plaquetas (Aumento do consumo - Sepse, CIVD ? / Perda - sangramento?)
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS (< 24H)
1) Quais possíveis complicações
2) Quando suspeitar de RTA
3) RTA específicas e seus tratamentos
4) Abordagem aos sintomas supeitos
1) POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES AGUDAS DE UMA TRASNFUSÃO
- Urticária (ñ ameaçadora a vida) - mais comum (1-3%)
- Reação febril não hemolítica (ñ ameaçadora a vida)
- Anafilaxia
- Reação hemolítica aguda
- TACO (< 1%, porém subestimado)
- TRALI (< 0,01%)
- Sepse relacionada a transfusão
QUANDO SUSPEITAR DE RTA:
- Comuns, nem sempre relacionados aos casos + graves: febre, calafrios, prurido, urticártia
- Indicam reação grave: dispneia, hiper/hipotensão, alteração do estado mental (RNC até ansiedade), dor abm/lombar/flanco, oligúria, hemoglobinúria, hemorragias.
CONDUTA EM QQR REAÇÃO:
1) Parar a transfusão e avaliar o pct, o hemocomponente
2) Entrar em contato imediato com Serviço de Hemoteraoia
3) Reservar a bolsa e mandar p/ análise se reação + grave, junto com coleta de sangue do paciente para DD, se for o caso
- Se urticária ou TACO pode ser o mesmo HC, individualizar a necessidade de manter a transfusão Avaliar retornar a transfusão se resolução e elucidação do quadro, se nao tiver ultrapassado 4h da infusão daquela bolsa.
- Se RHA, anafilaxia, sepse ou TRALI não repetir o mesmo HC (ou seja, se febre nao repetir).
- LAB: repetir ABO na amostra e no pct (erro?), evidência de hemólise na amostra e no pct (LDH, haptoglobina, reticulócitos, BI) e coombs direto no pct, função renal, EAS e coagulograma a depender do quadro. Rx tórax se suspeita de acometimento pulmonar;
O que pode ocorrer: hemolise (LDH, reticulocito, BI elevados, coombs direto +, hemoglobinuria, LRA, consumo de plaquetas, fibrinogênio).
1) URTICÁRIA
- QUADRO CLÍNICO: reação alérgica a proteínas plasmáticas da bolsa - eritema, prurido - sem os comemorativos de uma anafilaxia (hipotensão, desconforto resp, sibilância, disfonia …)
- Tratamento: anti-histamínico + pausar a infusão e reiniciar lentamente após a infusão do anti-histamínico. Caso nova transfusão pode-se iniciar um anti-histamínico e corticoide 1h antes; Se a reação for muito intensa ou mais de um evento de urticária, prefere-se por reiniciar com um hemocomponente LAVADO (filtrado não retira proteínas, somente leucócitos).
2) RAÇÃO FEBRIL NÃO HEMOLÍTICA: reação contra antígenos leucocitários do doador, mais comumente em tranfusão plaquetária*;
- Febre sem outros sinais de gravidade sugestivos de Sepse/TRALI/RHA (diag de exclusão), habitualmente nas primeiras 4h de infusão.
- CONDUTA: parar transfusão (DD exclusão, coleta hemocultura e cultura do hemocomponente e lab p/ excluir hemólise, além de observar aspecto da bolsa, local de infusão, urina e outros cuidados).
Preferir hemocomponentes LEUCORREDUZIDOS/FILTRADOS
3) TRALI
-> SDRA sec. ativação de neutrófilos do receptor pelo hemocomponente, nas primeiras horas (até 6h - 1-2h*)
- QUADRO CLÍNICO: reação inflamatória intensa (febre, hipotensão, taquicardia) + SDRA (edema pulmonar, hipoxemia, …). Usualmente reversível - melhora em 48-96h.
- CONDUTA: suporte resp (O2 conforme necessidade - VM) + suporte hemodinâmico (DVA SN) + Solicitar exames de hemólise (excluir reação hemolítica - solicitar coombs direto / LDH / Haptoglobina / Reticulócitos) + repetir ABO (ver se passou alguma incompatibilidade)
+ Solcilitar Rx tórax p/ avaliar o infiltrado bilateral
+ Considerar edema pulmonar cardiogênico (TACO?)
4) TACO
- EAP pela sobrecarga volêmica (muito volume e/ou fluxo rápido), geralmente nos pacientes com FR (muito idoso, ICC, DRC, …)
- CONDUTA: excluir TRALI (febre, hipotensão, s/ resp ao diurético) + manejo de EAP ;
5) REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA: reação grave por incompatibilidade antígeno-anticorpo;
- > Geralmente por erro de adm do hemocomponente p/ o pct errado; Reações graves pela incompatibilidade ABO
- CLÍNICA: febre + dor abdominal/lombar/flanco (atentar-se p/ essa queixa na hora da transfusão), sangramento e dor no local de punção, hemoglobinúria, oligúria / + GRAVE com choque, CIVD e LRA; Solicitar avaliação lab de hemólise, coagulograma, função renal, EAS e observar aspecto urinario; E análise da bolsa infundida (tipagem, prova cruzada, cultura);
- TRATAMENTO: direcionado p/ evitar LRA pela hemoglobinúria -> hidratação + diureticoterapia; Analgesia se dor; Suporte hemodinâmico SN / Transfusão a depender da deficiência se CIVD.
6) ANAFILAXIA: reação imediata, grave, com os comemorativos de uma anafilaxia (choque, Iresp por broncoespasmo, angioedema, edema de glote, RNC, …)
- TTO igual a qqr outra anafilaxia (volume SN, adrenalina, B2 SN, corticoide e anti-histamínico)
- Transfusão posterior com hemocomponentes LAVADOS
7) SEPSE
- Avaliação ectoscópica (bolhas, alt coloração) + febre/calafrios
- CD: hemoulturas do pct e do HC
4) PACIENTE TRANSFUNDIU E TEVE (sempre entrar em contato com serviço de hemoterapia):
- FEBRE: pode ser RHA, SEPSE, TRALI (+ IRespA), RFNH.
- HIPOTENSÃO: RHA? SEPSE? ANAFILAXIA? TRALI?
- DISPNEIA: TACO? TRALI? ANAFILAXIA?
TRANSFUSÃO DE HEMÁCIAS
1) Objetivos de transfundir
2) Quando transfundir
3) Como transfundir
4) Escolha do tratamento das hemácias
5) Complicações relacionadas
1) OBJETIVOS DE TRASNFUNDIR
- Restaurar a capacidade do tecido de extração de O2, não é para expansão volêmica porém contribui para. 3-4 CH marcador independente de mortalidade (crit care med - CRIT)
2) QUANDO TRASNFUNDIR
> Preconiza-se estratégia mais conservadora em geral (TRICC - principalmente em pacientes menos críticos)
- PCT CRÍTICO: < 7g/dL (alvo 7-9 g/dL), alvos podem ser mais altos no contexto de neurocríticos e cardiopatas
* Sinais de anemia mais relacionados a sintomática: dispneia ao repouso, angina, hipotensão postural, taquicardia refratária a reposição de fluido
3) COMO TRANFUNDIR
- Em geral, 1 CH eleva Hb 1g/dL. Se paciente estável, repõe um CH por vez e avalia necessidade da próxima reposição já que pode-se elevar mais, mantendo a mentalidade restritiva de transfusão
CUIDADOS:
- SV nos primeiros 15min pelo risco de reação
- Monitorizar nas primeiras horas pelo risco de complicações da transfusão (reações febris/pulmonares*).
- Velocidade mais lenta (1-3h) - máx 4h, após esse período tem que interromper a infusão daquela bolsa.
4) ESCOLHA DAS HEMÁCIAS
- FILTRADO ou LEUCOREDUÇÃO:
> O que é: reduzir +- 80% dos leucócitos do CH
> Para que: diminuir chances de reação febril não hemolítica - RFNH / diminui chance de CMV / menor chance de aloimunização HLA
> Para quem: idealmente para todos (não é caro filtrar), porém se for atrasar/não disponível, preferir para: pacientes cronicamente transfundidos, transplantados ou potenciais ou com RFNH;
- IRRADIADO
> O que é: reduz a formação de Linf T no receptor
> Para que: diminuir chance de doença do enxerto vs hospedeiro (GVHD) em imunossupressos ( + caro)
> Para quem: imunossupressos, principalmente em hematologicos (TMO, neoplasia hemato)
ANTICOAGULAÇÃO NA UTI - HBPM/HNF
- Anticoagulantes parenterais (ação, meia vida e reversão)
- HIT
HNF:
Ação: Xa e IIa (trombina) /Monitorado pelo TTPA
Meia vida: IV 40-60min / SC 10h
EA: plaquetopenia (início < 4d benigna / > 4d -> HIT?)
HBPM
Ação: Xa prioritariamente.
EA; mt idosos, IR, obesos; HIT menos comum
REVERSÃO:
Protamina (1mg = 100UI de protamina)
Dose p/ HNF: 1mg ou 100UI p/ cada 100 UI de HNF nas últimas 2h. Ex: HNF EV 1500UI/h e usou por 2h = 30mg Protamina
Dose p/ HBPM: 1mg p/ cada 1mg de HBPM nas últimas 8h (mas menor depuração +- 60%);
INFUSÃO: em geral, no máx 50mg ao todo, velocidade 20mg/min e respeitando um máx de 50mg em 10min, infusões rápidas aumentam a liberação histaminica e pode causar hipotensao severa (pode diluir em SF ou SG 250ml p/ infusão nao tão rapida)
Se usou 80mg de Enoxa, faz os 50 em 10min e avalia se vai fazer mais depois de um tempo.
HIT
Conceito e fisiopatologia: reação imunológica comumente após 5-10 dias após a heparina, onda há o consumo plaquetário se ligando a fator plaquetário IV (IV) e promovendo plaquetopenia, tromboses (venosas e/ou arteriais) e reações sitêmicas (imunológica)
Apresentação:
- Plaquetopenia e/ou redução > 50% ou queda de Plaq em pouco tempo
- Tromboses (arterial ou venosa)
- Necrose local da aplicação da heparina
- Reações imunológicas sistêmicas (desde febre, taquipneia e taquicardia até anailaxia)
TRATAMENTO:
- Suspensão
- Não anticoagular com outro anticoagulante a não ser FOUNDAPARINUX (inibidor exclusivo do Anti-Xa)
PROFILAXIA DE TEV NA UTI
Principais evidências:
- PROFILAXIA x S/ PROFILAXIA: MEDENOX, NEWJ, 1999: pacientes clínicos* -> grupo com 40mg Enoxa menor risco de TVP que placebo ou 20mg enoxa, com sangramento semelhante.
- HNF x ENOXA:
. PRINCE, 2003: pacientes com IC ou IResp - não inferioridade da enoxa, com menos mortes, sangramentos e EA;
. PREVAIL, 2007: AVEi - superioridade da enoxa quanto a TEV e menor sangramento, porém patrocionado pela industria e grande n de pacientes excluídos da análise, tendo que ter cautela na afirmação da conclusao.
CLOTS 3: CPI + cuidado usual x cuidado usual somente em pacientes com AVE- grupo com CPI com menor TVP e mortalidade
ESCORES:
- Caprini -> pacientes cirúrgicos e o estudo também incluiu pacientes no PO na UTI
- Padua -> pacientes clínicos
Limitações: pacientes de UTI se comportam de maneira diferente dos não críticos, seja na farmacodinâmica/cinética, mudam quanto ao risco de sangramento, … Não tem um grande estudo sobre essa população para definir com certeza;
QUESTIONAMENTOS:
- Dose habitual x personalizada:
. Dose em obesos 60mg/d?
. HNF 12/12 ou 8/8h / enoxa 20/dia? ACCP recomenda dose maior se risco alto / dose menor se risco moderado
- TEV clínico x TEV em screening, sem impacto - qual o real impacto nesses casos?
MANEJO DO SANGRAMENTO EM PACIENTES USANDO WARFARINA
AVALIAR SE SANGRAMENTO É GRAVE: Sangramento em local crítico (SNC,tamponamento, via aérea, hemotorax, intra-abdominal,retroperitoneal, intramuscular e intra-articular)
AVALIAR SE HÁ INSTABILIDADE HEMODINÂMICA OU PROVÁVEL: queda da Hb >ou = 2g/dL ou necessidade de administração >0u= 2 CH.
- > Nesses casos, suspender warfarina + adm vit K EV + complexo protrombinico* ou plasma + avaliar medida para controle de sangramento
- As vantagens da administração de complexo protrombínico incluem uma normalização mais rápida do INR, com eficácia hemostática similar ou melhor do que a do plasma, ausência de necessidade para prova cruzada, menos volume administrado e ausência de risco de complicações diretamente relacionadas a transfusão
Se SEM SINAIS DE GRAVIDADE: suspender warfarina + controle de sangramento + adm vit K VO ou EV
- Reavaliar retorno de AVK de acordo com risco benfício
- Avaliar presença de comorbidades que possam contribuir para o sangramento: plaquetopenia, uremia, hepatopatia, …
REVERSÃO DOACs
-AÇAO: Inibição fator Xa
