ARBOVIROSES Flashcards
DENGUE - Quadro suspeito
FEBRE ALTA (39-40°c) + 2 “PROBLEMA”
P - Plaquetopenia/ Prova do laço + / Petéquias
R - Rash
O - Olhos -> Dor retro-orbitária
B
L - Leucopenia (pode ter linfocitose, atipia)
E - Emese/ Enjoo
M - Mialgia
A - Artralgia
DENGUE - Curso clínico E sintomas
A primeira manifestação costuma ser Febre alta (39-40°c) de início abrupto, que geralmente dura 2-7 dias, acomapanhada de Cefaleia, Mialgia, Artralgia, Exantema, Náuseas e vômitos. O período de incubação varia de 3-15 dias, o que é importante para ver se esteve em área de risco.
- Febre: alta, duração 2-7 dias, pela liberação de citocinas da alta viremia (um dia antes da febre até o 6° dia)
- Cefaleia: retro-orbitária, por acometimento o N. Oculomotor
- Mialgia: pela replicação do vírus no tecido muscular
- Exantema: presente em 50% dos casos, do tipo maculopapular, atingindo face, membros e tronco, aparece frequentemente no desaparecimento da febre, mas pode surigr concomitantemente. Pode ser com ou sem prurido.
Outros: diarreia, linfonodomegalia, sintomas respiratórios (tosse, coriza)
PROVA DO LACÇO
Deve ser feita em todos os pacientes com suspeita de dengue que não apresentam sangramento espontâneo.
Como fazer?
Desenha um quadrado de 2,5 cm de lado (ou do tamanho da falange distal do polegar) no antebraço da pessoa e verifica a PA. Calcula o valor médio entre Sistólica e Diastólica (obs: não é PAM, é o valor somado e dividido por 2).
Insufla o manguito ate aquele valor e mantém por 5 minutos (criança 3’) ou até o surgimento de petéquias ou equimoses.
POSITIVO quando o número de petéquias é > a 20 (ou 10 em crianças).
A prova pode ser negativa em pessoas obesas ou já em choque. Ela demonstra FRAGILIDADE CAPILAR.
DENGUE - evolução
No período de desfervescência, geralmente entre 0 3-7° dia, pode ocorrer AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR, com aumento progressivo do hematócrito, plaquetopenia e leucopenia.
Nesse momento ha um risco de choque e sangramentos
DENGUE COM SINAIS DE ALARME
ATENTAR PARA ESSES 8 SINAIS NO PERÍODO DE DESFERVESCÊNCIA
“Melhora da febre, piora do quadro”
- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (3)
- Aumento do Hematócrito
- Lipotímia (hipotensão postural - avaliar PA sentado e em pé
- Derrame cavitário: ascite, derrame pleural, derrame pericárdico
- DISFUNÇÃO ORGÂNICA (4)
- Dor abdominal ou doloroso a palpação (pelo processo inflamatório e menor perfusão hepática
- Hepatomegalia (> 2 cm)
- Vômitos persistentes
- Letargia ou irritabilidade
-
PLAQUETOPENIA (1)
1. Sangramento de mucosas
DENGUE GRAVE
Qualquer caso de dengue que apresente uma das seguintes alterações:
- Choque por extravasamento plasmático -> taquicardia, extremidades frias, pulso rápido e fraco, TEC reduzido, pressão arterial convergente ( < 20 mmHg); Hipotensão arterial e IRespA (fase tardia)
- Sangramento grave -> hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramendo do SNC
- Dano orgânico grave -> hepático (AST/ALT > 1000), SNC (encefalite - alteração do nível de cosnciência), coração (miocardite)
TESTES ESPECÍFICOS DA DENGUE
- ISOLAMENTO VIRAL: é o mais específico e identifica o sorotipo. Deve-ser coletado até o 5° dia de doença (viremia)
- ANTÍGENO NS1: é um marcador de infecção aguda ativa (viremia), deve ser coletado nos primeiros 3 dias, idealmente no 1° dia. É específico, porém não tão sensível, assim, um resultado negativo não exclui.
- SOROLOGIA ELISA IgM: coletar preferencialmente a partir do quinto dia de doença. Se vier negativo dentro de 6-10 dias, não exclui o dg, pode ser repetido no 11° até 30° dia.
ESTADIAMENTO DOS PACIENTES DA DENGUE
Vamos dividir em 4 grupos de acordo com:
- Dengue com sinais de alarme ou Dengue Grave
- Paciente com condição especial e/ou comorbidades:
- Lactentes (< 2 anos)
- Gestantes
- Idosos > 65 anos
- Comorbidades: HAS, DCV, DM, DRC, Dç HEMATOLÓGICA CRÔNICA (ex: falciforme), DPOC, Dç AUTOIMUNE, DUP
- Sangramento de pele espontâneo ou induzido: Petéquias ou Prova do laço
GRUPO A: dengue em um paciente sem condição especial e dengue sem sinais de alarme/gravidade
GRUPO B: pacientes com condição especial ou prova do laço + ou petéquias, mas dengue sem sinais de alarme/gravidade
GRUPO C: dengue com sinais de alarme
GRUPO D: dengue grave (choque, sangramento grave ou comprometimento de orgão)
OBS: dengue é uma doença dinâmica, um paciente pode evoluir de um estadiamento para outro rapidamente. Importante se atentar aos sinais de alarme podem surgir no 3-7° dia de sintomas, quando abaixa a febre.
INDICAÇÕES DE INTERNAMENTO DA DENGUE
- GRUPOS C e D
- Recusa alimentar e líquida
- Instabilidade: dor torácica, dificuldade respiratória, comprometimento do estado geral, ….
- Descompensação de comorbidade: HAS, DM, IC, uso de warfarina, crise asmática, …
- Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde
GRUPO A: manejo
- Quem são?
* Pacientes sem condição especial, sem prova do laço + ou petéquias, e sem sinais de alarme/gravidade - CONDUTA:
- Hidratação oral em domicílio com 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com água, cha, suco, agua de coco, …
- Nas primeiras 4-6 horas do atendimento, fazer 1/3 desse volume;
- Manter hidratação durante todo período de febre e por até 24-48 horas após seu desaparecimento
- Exemplo: pct de 70 kilos, 4,2 L/dia. Tomar 1,4 L nas primeiras 4-6h e o restante nos outros períodos do dia (2,8 L).*
- Hemograma pode ser solicitado, com o objetivo de avaliar hemoconcentração, mas não é obrigatório. Leucopenia e linfocitose podem estar presentes.
+ SINTOMÁTICOS
- Dor e febre: dipirona ou paracetamol
- Antiemético
- Anti-Histamínicos (loratadina + banho frio, compressa com gelo, pasta d’água)
- ORIENTAÇÕES:
- .NÃO USAR AINE ou AAS;
- REPOUSO
- Retornar à unidade caso apresente SINAIS DE ALARME.
- O paciente deve ser reavaliado, sempre que possível, no desaparecimento da febre (3°-7° dia)
- Orientar sobre focos do mosquito e prevenção
- Exames específicos não são necessários se período epidêmico
GRUPO B - manejo
Quem são?
Pacientes com petéquias ou prova do laço + ou petéquias, OU condição especial, mas sem sinais de alarme/gravidade
- CONDUTA:
- Paciente matido em observação no serviço e iniciado hidratação oral
- Exames a serem solicitados:
- Hemograma completo (obrigatório) em até 2-4 horas, avaliando a hemoconcentração.
- Outros exames a depender da condição clínica
- Hidratação oral com 60 ml/kg (semelhante ao grupo A), até o resultado dos exames.
–> Hematócrito normal: alta para tto ambulatorial com hidratação igual ao do Grupo A
- Alta com reavaliação clínica e laboratorial DIÁRIA até 48h após a queda da febre ou imediata na presença de sinais de alarme
–> Hematócrito alterado ou sinais de alarme/gravidade: seguir conduta para grupo C ou D
+ SINTOMÁTICOS
Dor e febre: dipirona ou paracetamol
Antiemético
Anti-Histamínicos (loratadina + banho frio, compressa com gelo, pasta d’água)
- ORIENTAÇÕES:
- Reavaliações diárias
.NÃO USAR AINE ou AAS;
Orientar sobre focos do mosquito e prevenção
GRUPO C - manejo
Quem são?
Pacientes com sinais de alarme, mas sem sinais de gravidade
- CONDUTA:
Paciente matido em leito de internação por no mínimo 48h.
Exames a serem solicitados:
- Hemograma completo, dosagem de albumina sérica, bilirrubina e transaminases
- IMAGEM: Rx tórax (PA, perfil e Laurell), USG de abdome.
- Outros a depender da necessidade: glicemia, ureia e creatinina, eletrólitos, gasometria, ECO.
Hidratação venosa (mais importante) com 10 ml/kg na primeira hora, independente do nível de complexidade e, inclusive, durante a transferência para unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares.
–> Reavaliação após uma hora: avaliar PA, diurese, sinais vitais. Iniciar outra expansão (10 ml/kg IV em 1h), enquanto aguarda exames - (máx 20 ml/kg em 2h)
——> Se não houver melhora do hematócrito: repetir expansão 10 ml/kg IV em 1h (máx 3 vezes), avaliação clínica a cada hora e hematócrito a cada 2h
- Se SEM MELHORA -> conduzir como GRUPO D
- Se boa resposta após a(s) fase(s) de expansão -> fase de MANUTENÇÃO:
—> Primeira fase: SF 0,9% 25 ml/kg em 6 horas (se melhora, partir para segunda fase)
—-> Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas (sendo 1/3 SF e 2/3 SG)
+ SINTOMÁTICOS
- CRITÉRIOS DE ALTA (todos presentes):
- Estabilização hemodinâmica por 48h
- Ausência de febre por 48h
- Melhora visível do quadro
- Ht normal e estável por 24h
- Plaquetas em elevação e > 50.000
- NA ALTA, SEGUIR ORIENTAÇÕES CONFORME GRUPO B.
Exames gerais a serem solicitados de acordo com o grupo
GRUPO A: nenhum obrigatoriamente.
- Hemograma pode ser solicitado, principalmente se dúvida ou pacientes com comorbidades ou idosos.
GRUPO B
- Hemograma (Ht e plaquetas)
GRUPO C e D
- Hemograma, Albumina sérica (podem estar diminuidas), Transaminases (costumam estar aumentadas até 5x VN), Tipagem sanguínea, Rx tórax e USG se suspeita de derrames cavitários
Outros exames possíveis: ureia e creatinina, sódio, potássio, TTPA e RNI, glicemia, gasometria
GRUPO D - manejo
Quem são? Pacientes com choque e/ou sangramento grave e/ou disfunção grave de órgãos
- Internar em leito de terapia intensiva. Mas iniciar a hidratação em qualquer nível de complexidade e solicitar transferência.
- Exames: hemograma, albumina sérica, bilirrubina, transaminases, tipagem sanguínea. Outros: ureia e creatinina, eletrólitos, TTPA e RNI, Rx tórax e USG
HIDRATAÇÃO: 20 ml/Kg em 20 minutos, repetir até 3x SN.
Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e avaliar Ht a cada 2 horas.
–> Se melhora clínica e laboratorial após fase de expansão, retornar para fase de expansão do Grupo C
–> Se sem resposta avaliar o Ht
- Ht em elevação e choque, após reposição volêmica adequada: utilizar expansores plasmáticos (albumina)
- Ht em queda e choque: investigar hemorragia (transfusão com concentrado de hemácia) ou coagulopatia de consumo (plasma E/OU fibrinogênio E/OU Vit. K) / transfusão de plaqueta se plaquetopenia
