ANALGESIA, SEDAÇÃO E BNM Flashcards
PRINCÍPIOS DA ANALGOSEDAÇÃO EM UTI
- Garantir ausência de dor prioritariamente (analgo -> sedação)
- 80% dos pacientes recordam de dor intensa ou moderada na UTI: não avalia a dor -> agitação -> aumenta sedação novamente; Principal causa na agitação é DOR!
- Reconhecer a dor do paciente tem pouca relação direta com sinais vitais e avaliação subjetiva - ausência de taquicardia ou aumento de PAS não exclui esse sintoma - erramos em até 50% a analise álgica do paciente; Por isso, preferir avaliação de forma objetiva e com escalas validadas:
1) Paciente acordado: escala visual/numerica de dor
2) Sedado ou com dellirium: BPS* (permite avaliação na VM) ou CPOT - Opioides fracos (tramadol e codeína) apresentam EA (colinérgicos*) mais comumente que os os fortes, porém com efeito analgesico bem menor. Fica sendo opção quando há necessidade de controle de tosse com a codeína ou dor neuropática com tramal, por exemplo.
- Intoxicação por opioide: miose, depressão resp: FR baixa e VC alto; Cuidado com constipação (avaliar introdução de laxativo), nausea/vomito;
- USO PROLONGADO DE MIDA E FENTA: introduzir clonazepam p/ abstinência de bzd e metadona, avaliar dellirium e ttr com antipsicótico.
Sedação/analgesia para procedimentos:
OSASCO
O: orientar S: suplementação de O2 A: analgesia S: sedação C: cardioverter/MP/drenagem, ... O: observar resposta/complicações
Aconselha-se a oxigenar antes do procedimento para evitar dessaturação induzida pela hipoventilação em PACIENTES COM SEDAÇÃO MODERADA-GRAVE. Não é com baixo fluxo -> RECOMENDA-SE SUPLEMENTAÇÃO COM O2 EM ALTO FLUXO (ex: MNR), 5’ antes da sedação.
SapO2 é um marcador tardio de dessaturação, isso piora se suplementação com o2 a baixo fluxo.
Jejum antes do procedimento: Se for algo que não possa esperar, proceder a sedação, avaliar sedação mais leve se condição permitir, deixando preservados os reflexos de proteção da VA.
QUETAMINA Dose: Início: Duração: Efeito: EA:
IOT
Dose: 2 mg/kg em bolus lento de 2’ (todos devem ser adm lentamente, mas aqui tem risco de apneia se infusão rápida), podendo repetir 1/4 dose de 5-5’ SN.
Início: segundos
Duração: em torno de 15’
Efeitos: único indutor SEDATIVO + ANALGÉSICO; Mantém drive ventilatório (protegendo mais a VA) quando infundido lentamente, efeito catecolaminérgico;
EA: Alucinações -> associação com midazolam 0,05 mg/kg (2-4 mg) antes da infusão antes; Evitar usar em pacientes psicóticos, pelo risco de piora do quadro.
Se infusão rápida -> apneia
DOSE SEDATIVA: ataque 0,5 mg/kg + manutenção em torno de 2 mg/kg/h (1-3mg/kg/h)
DOSE ANALGÉSICA: 0,1 - 0,3 mg/kg/h -> poupa necessidade de opioide, ainda mais quando seus EA são indesejáveis para o contexto clínico (ex: cirurgia abdominal e risco alto de obstipação);
SP 1 ampola (2ml = 100mg) + 98ml SF (1 mg/ml). Se 70kg, 7-21 ml/h;
PROCEDIMENTO: 0,5 mg/kg
PROPOFOL Dose: Início: Duração: Efeito: EA:
- PROPOFOL: ação em recep GABA e NMDA, não tem metabólito ativo (rapida titulação). EA importante de cardiodepressão e vasoplegia; Contabilizado kcal (1 ml = 1,1 kcal); Metabolização por esterases plasmáticas, com inicio de ação de 1 min e duração rápida também 5-10min.
Infusões prolongadas ou altas doses ( > 4 mg/kg/h) tem risco de Sd infusão do Propofol (acidose metab + ac metab + hipertrigliceridemia);
DOSE: 5-50 mcg/kg/min; Solução 1%: 100ml, 10mg/ml - puro
P/ 70kg ( 2-21ml/h): 0,35mgx60 = 21mg/h = 2ml/h - MÍN / 3,5mgx60 = 210mg/h = 21 ml/h
P/ PROCEDIMENTO
Dose: 0,5-1 mg/kg, em bolus lento, repetir 0,5 mg/kg SN 5-5’. Em idosos, dose menor e infusão ainda mais lenta (3-5’). Início: segundos; Duração: 5-10’ (pouco mais rápido) -> age rápido com recuperação rápida.
EA: cardiodepressor. Prevenir hipotensão em pcts hipovolemicos antes.
Se optado por associação com analgésico, fentanil optar por doses menores/infusão lenta das duas medicações;
MIDAZOLAM Dose: Início: Duração: P/ procedimento: Efeito: EA:
- MIDAZOLAM: ação potencializador no receptor GABA-A, metabolização hepática e excreção renal - lipofílico e tem metabólito ativo, acumulando em casos de IR e hepatopata, além de infusões prolongadas, obesos e DO -> despertar ineficaz -> TC, EEG -> maior custo;
SP: 5 ampolas (5mg/ml 10ml) + 200ml SG = 1mg/ml
DOSE: 0,02 - 0,2 mg/kg/h; Em EME refratário pode chegar a 1-2 mg/kg/h. Bolus inicial 0,01-0,05 mg/kg;
P/ 70kg = doses máximas: ataque (0,05) = 3,5ml + manut (0,2) = 14 ml/h
PARA PROCEDIMENTO:
Dose: 0,05 mg/kg, repetindo mesma dose 5-5’, infusão 1-2’.
Início: mais lento, 2-5’
Duração: mais demorada, 30-60 min, por isso o melhor parâmetro é mais a ansiólise.
Efeito: bom efeito ANSIOLÍTICO, sendo uma droga melhor utilizada quando tem esse objetivo, apenas uma sedação mínima para o procedimento. Se sedação mais profunda, maiores os riscos de EA
EA: depressão resp. Se deseja reverter, utiliza-se FLUMAZENIL 0,2 mg IV em 15s, repetir cada minuto SN, máx 1 mg. Se associado ao fentanil, sugere-se iniciar o midazolam em dose baixa e titular o fentanil (efeito menos lento q o midazolam)
FENTANIL E MORFINA Dose: Início: Duração: Efeito: EA:
- FENTANIL: droga lipofílica (atravessa a BHE), logo com início de ação mais rapido (1-2min) e meia vida menor (30-60min), metabolização hepática em metabólitos inativos (não se acumula) e eliminação renal; Acumula-se em tecido adiposo, podendo recircular (ainda mais em obesos, infusão prolongada), 100X MAIS POTENTE QUE MORFINA. Agem receptores Mu;
Ampola 50mcg/ml / SP 20ml fentanil + 80 SF -> 1000mcg/100ml mcg/ml OU 50ml + 200ml SF (10mcg/ml); Se 1 ml/h = 1 mg/h morfina; OU 4 ampolas (8 mcg/ml) - DOSE: 0,7-10 mcg/kg/h - 10-50mcg/h já são suficientes; DICA: ao aumentar ou introduzir dose do fentanil, dar um bolus para atingir seu efeito em um tempo menor e otimizar a dose de manutenção;
Usar menor dose possível guiando analgesia de forma objetiva por escalas validadas (BPS < 3*) - MORFINA: droga hidrofílica, com início 5-10min e duração 2-4h (4/4h ou regaste 2/2h). DILUIÇÃO: 10 ampolas (10mg) + 90ml SF (1mg/ml) - infusão 1 a 30 ml/h. Introdução ou aumento de dose = bolus;
EA: pode haver liberação de histamina - doses altas/redução da eliminaçao (risco de broncoconstrição ou hipotensão maior que fentanil), tem metabolito ativo (acumula em casos de DO - ex: IR, fazer doses mais baixas/espassadas);
EA opioides: miose, depressão resp (ex: VM com FR baixa e VC alto), depressão neurologica, cuidado com constipação (avaliar introdução de laxativo), nausea/vomito; hipotensão/vasodilatação, bradicardia, tolerância e dependência.
PARA PROCEDIMENTO:
Fentanil: 0,5 mcg/kg em infusão lenta.
RASS
0: alerta e calmo
- 1: olhos fechados, mas desperta e sustenta o contato > 10s com o chamado
- 2: olhos fechados, desperta mas sustenta o contato < 10s com o chamado
- 3: movimento ou abre o olho ao chamado, mas sem contato
- 4: movimento ou abertura ocular breve somente ao exame físico
- 5: sem resposta ao estímulo físico
ALVO NA VM
RASS 0 /-1 para a grande maioria dos casos: paciente calmo, colaborativo, capaz de se comunicar.
RASS -2 / -3 / -4: avaliar cada caso
RASS -5: IResp grave, demandando BNM, Status epleptico
ANALGESIA/SEDAÇÃO POR PERFIL DE PACIENTE
ANALGESIA:
IR: evitar ou adm na forma de resgate/espaçar doses morfina, coideína, tramadol, oxicodona
OPÇÃO: fentanil em bolus*, metadona, dexmedetomedina (analg e sedação leves)
IH: participa da metab. de quase todos opióides -> espaçar doses, reduzir dose;
Melhor opção -> fentanil. Na ACP melhor em bolus.
AINE: evitar no contexto de doença critica pelo risco de disfunção renal, sangramento, …
SEDATIVO:
. HIC: propofol* ; 2° Midazolam / fentanil
. Eplepsia: propofol* ; 2° Midazolam / fentanil
. Doença Hepática: Propofol** / fentanil (evitar midazolam)
. Doença renal: Propofol** / fentanil (evitar midazolam)
. Dellirium: alfa2-agonista (dexmedetomedine - anestesico e analgesico) / fentanil (antipsicótico é opção)
. Instabildiade hemodinâmica: quetamina (evitar propofol e demedetomedina)
Broncoespasmo: propofol ou quetamina
. Sedação > 48h: midazolam (evitar propofol)
. Reav neurológica: propofol
.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
INDICAÇÕES: SDRA moderada/grave, com objetivo de manter o paciente em VM protetora a despeito de ajustes ventilatórios adequados;
CONCEITOS: BNM não deve ser feito de forma automática, tem que primeiro avaliar se conseguimos ajustar parâmetros no VM para corrigir assincronias, garantir RASS -5 (não aumentar sedativo se já estiver nesse alvo), garantir que controle algico está eficaz, para manter o paciente em VM protetora.
Seu uso pode ser inicialmente intermitente para avaliar se há resposta positiva. O uso deve ser na menor dose possível e no menor tempo possível, dada complicações inerentes (aumentar tempo de VM, dificultar desmame, exacerbar polineuropatia do doente critico) e sem efeito em mortalidade.
ESTUDOS:
Acurasys, NEJM 2010: trabalho menor com +- 300 pcts que demonstrou tendencia de redução de mortalidade em pacientes com SDRA grave/moderado por 48h depois da VM
ROSE: mais pacientes, cerca de 1000, com grupo intervenção tendo pacientes com sedação profunda + BNM e controle sedação leve/moderada s/ BNM, que não demonstraram redução de mortalidade
SUSPENSÃO DE SEDAÇÃO
- Avaliar diariamente necessidade e alvos da sedação
- Se despertar agitado sempre investigar DOR E DELLIRIUM
- PROTOCOLO DE DESPERTAR DIÁRIO: suspender sempre que não é mais necessário ou seu alvo está diferente. Se despertar agitado pode realizar novo bolus e voltar com metade da dose anterior, titulando para RASS 0/-1.
Grupo teve menor duração de VM, tempo em UTI. - GUIADO POR METAS: objetivando RASS 0/-1, sem diferença para o protocolo.
DELLIRIUM
DEFINIÇÃO: inicio agudo de encefalopatia aguda com FLUTUAÇÃO no estado mental inicial, FALTA DE ATENÇÃO e PENSAMENTO DESORGANIZADO ou CONSCIÊNCIA ALTERADA;
CAM-ICU: escore validado para diagnóstico
CLASSIFICAÇÃO:
- Hiperativo: mais facil de reconhecer, maior risco de eventos adveros
- Misto: mais comum
- Hipoativo: frequentemente negligenciado
IMPORTÂNCIA: preditor independente de mortalidade, prolonga tempo em VM, permanência na UTI, comprometimento cognitivo a longo prazo
CONDUTA:
- Investigar a causa de base: rastreio infeccioso, avaliar DHE, procurar outras DO, avaliar uso de medicamentos que causem ANC, exames de imagem SN
- Medidas não farmacológicas: proximidade com familiares, estímulo cognitivo, protéses auditivas/oculos, garantir sono, mobilização, rastrear e tratar dor, evitar contenção mecânica desnessária
- Controle de sintomas: antipsicóticos se medidas não farmacológicas for ineficaz ou haver risco para o paciente da sua agitação: risperidona, quetiapina, haldol. Precedex SN.
- Abstinência alcoolica: dizepam
NONSEDA
(2020, NEJM)
- Multic, controlado, random.
POPULAÇÃO
Pacientes UTI geral submetidos a VM por diversos motivos;
Excluídos causas que objetivam RASS mais baixo (ex: TCE grave, mal epiléptico, SARA grave, necessidade de prona …)
INTERVENÇÃO
SEM SEDAÇÃO
-Acordados (RASS -1), podiam recebiam morfina p/ dor SN.
Se maior agitação, recebiam sedação = outro grupo, mas não p/ alvos RASS -2/-3; ALVO: manter o ciclo circadiano;
S/ contenção mecânica
CONTROLE
SEDAÇÃO LEVE/MODERADA (RASS -2/-3);
Propofol nas 1as 48h, depois midazolam. Morfina bolus p/ dor SN.
Toda manhã interrupção diária e av. de comandos p/ ver redução de 1/2
OUTCOME
Mortalidade em até 90 dias
2ª*: dias livres de dellirium, permanência uti, TEV, …
RESULTADOS
38% da intervenção receberam alguma sedação (dellirium*)
Intervenção teve mais mortalidade (42 x 37%) s/ diferença estatística;
Maior auto-extubação na intervenção. S/ diferença em perdas de dispositivos
Único desfecho significativo foi maior TEV no controle (1 x 10)
COMENTÁRIOS:
- Analise dos dados p/ intenção de tratar modificada >
- Não incluía correção p/ múltiplas comparações nas analises 2as.
- Estudo anterior que viu diminuição de mortalidade no grupo intervenção é UNICÊNTRICO e não sedar já era prática do hospital há muitos anos (equipe já acostumada e prevenida).
- Nesse estudo, 1 enfermeira por leito (reflete a realidade?)
- Utilizaram apenas morfina p/ dor – será que fentanil BIC é necessário, usamos p/ dor ou pelo EA de sedação?
- PONTOS FORTES: multicêntrico, sem perdas de follow up, abordaram outras estratégicas além de sedação (ex: família, mobilização, quantidade de enf por leito – nada adianta manter RASS -1 se mantém contenção no leito, não orienta sobre a intubação antes e após o despertar, tranquiliza o paciente. Se toda estratégia
não for valorizada, ele vai agitar e precisará aumentar sedação p/ garantir a segurança), população variada e compatíveis com casuísticas nas UTis BR
(clínico por sepse, ARDS, asma, até trauma, PO de cirurgia de emergência ou eletiva)
- Grupos semelhantes do ponto de vista do RASS, o que explicaria a não diferença de desfecho primário. Talvez comparar RASS mais distantes há diferença (ou ñ).
-Tirando com conclusão que SEDAÇÃO LEVE/MODERADA (-1/-2) estratégia válida e segura, talvez é o melhor caminho. Já a não sedação é algo factível para determinados pacientes, com consequente aumento de demanda e vigilância p/ equipe. Ambas abordagens são possíveis, tem pacientes que poderão ficar sem sedação e outros uma sedação leve é melhor, com despertar diário. E SEDAÇÃO MAIOR não é o objetivo, a não ser casos específicos.
DEXMEDETOMIDINA
AÇÃO ALFA 2 AGONISTA -> Além do efeito sedativo e analgésico promove também ansiólise, hipnose e tem efeito simpaticolítico.
INDICAÇÕES
SEDATIVO/ANSIOLÍTICO: permite que o paciente fique confortável e cooperativo durante a ventilação mecânica. Evidências que mostram aumento dos dias livres de ventilação mecânica.
SEDATIVO/ANSIOLÍTICO NA EXTUBAÇÃO: a infusão pode ser mantida com segurança durante o processo de extubação e em pacientes não intubados pois não causa depressão ventilatória significativa.
TRATAMENTO DE DELLIRIUM: em relação a outros sedativos, há evidências de que reduz a incidência e a duração do delirium
ADJUVANTE ANALGESICO: tem efeito poupador de opióide.
USO NA ABSTINÊNCIA ALCOOLICA
INSONIA
A dose típica para sedação na UTI é de 0,2 a 0,7 mcg/kg/min, porém doses de até 1,5mcg/kg/min podem ser utilizadas.
- ampola 200mcg em 2ml, SP geralmente 4ml em 96ml SF ou 01 ampola em 48ml (concentração 4mcg/ml)
- Não é necessário ajuste da dose na presença de insuficiência renal ou hepática.
- Evitar suspensão abrupta.
