ANEMIAS MICRO E HIPO Flashcards
Qual anemia mais comum na população mundial?
Anemia ferropriva (10% da população) Em pcts hospitalizados - anemia de doença cronica
Fontes de ferro no organismo
Hb - maior parte (2.100 mg) Mioglobina - (300 mg) Fígado (1000 mg) e macrófagos do sistema reticulo-endotelial do baço (600 mg) Fe ligado a transferrina (3-7 mg)
Metabolismo do ferro
A principal fonte de ferro para síntese de Hb é a própria destruição de hemácias envelhecidas pelos macrófagos do baço (Fe praticamente não é excretado). Sendo reutilizado para formação de Hb e o excesso vai ser armazenado como ferritina Pequena parte vem da dieta, absorvido pelo GI pela ação da acidez gástrica para sua liberação da comida, no jejuno e duodeno (ID proximal).
O que é 1- Ferritina 2- Transferrina 3-TIBC 4-IST
1- Ferritina: forma de armazenamento do Fe no interior do enterócito , “reserva” de ferro do corpo. 2- Transferrina: faz o transporte do Fe no sangue 3-TIBC: representa os sítios de ligação da Transferrina, sendo eles ocupados ou não pelo Fe 4-IST: Quantos % da transferrina está LIGADA ao Fe
Hepcidina
O que é? Quando produzida? Efeitos?
Molecula produzida pelo fígado que age como reguladora de ferro no organismo. Quando +
1) Diminui a absorção de ferro pelo enterócito (inibindo a ferro_portina_ - “porta”)
2) Inibe a liberação de Fe pelos macrófagos
Na presença de inflamação, sobrecarga corporal de ferro, a hepcidina é produzida ++. Na carência de ferro, é reduzida.
Homem, 65 anos, com anemia micro-hipo.
Qual a principal hipótese dg e conduta
Anemia ferropriva sec. à sangramento GI é a principal causa nessa faixa etária (tanto homens qt mulheres pós-menopausa), sendo necessário a investigação para EXCLUSÃO DE CA DE COLON (CECO* - sangra mais e da menos sintomas obstrutivos).
CONDUTA: fazer colono, mesmo se EDA mostrar DUP. E repor sulfato ferroso (se sintomas)
ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO
1) Consumo dos estoques corporais (ferritina baixa) sem alteração em outros parâmetros hematimétricos (Fe sérico, TIBC, IST, Hb, VMC e HCM normais)
2) Deficiência de ferro com anemia: estoques depletados, com ferro serico começando a cair, transferrina aumenta e consequentemente IST diminui e TIBC aumenta. ANEMIA NORMO/NORMO ou HIPO, algumas Hemácias são micro - o que da a anisocitóse (RWD aumentado)
3) ANEMIA FERROPRIVA: Anemia MICRO-HIPO, poiquilocistose (alt. forma - hemacias em forma de charuto), anisocitose (RDW alto), Fe sérico, IST, Ferritina baixos. TIBC elevado
ANEMIA FERROPRIVA - ETIOLOGIAS
ADULTOS
- Perda sanguínea (em > 50a descartar CA colon - ceco)
- Parasitoses
- Mulheres: hipermenorreia, gravidez
- Má absorção: gastrectomia total, Dç intestinal (ex: Crohn, Dç Celíaca), H. pylori, gastrite atrofica autoimune
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
- Picos do crescimento
- Parasitose, Crohn ou Dç Celíaca, H. pylori, gastrite atrofica autoimune
- Dieta inadequada
RN
- Prematuridade ou baixo peso ao nascer
LACTENTE
- APLV, Desmame precoce (leite materno tem maior absorção de Fe), uso de leite da vaca (menor absorção de Fe e risco de proctocolite alérgica), Doença celíaca ou Crohn, Picos de crescimento, parasitose, H. pylori, gastrite atrofica autoimune
ANEMIA MICRO-HIPO em pcts > 50 anos
CUIDADOS!
Excluir CA colon (ceco) - nesse CA predominam perda sanguinea e anemia ferropriva, raramente causam obstrução (calibre do ceco é maior e fezes naquele local são mais líquidas que no sigmoide).
CAUSA MAIS COMUM DE ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS
Ingesta insuficiente de Ferro
Em crianças, a demanda está aumentada, consumindo mais ferro.
Outras causas: parasitoses, enteropatias (ex: dç celiaca, crohn), gamelaridade (dividem o estoque de ferro da mãe, nascendo com uma depleção), prematuridade.
ANEMIA FERROPRIVA - MANIF CLÍNICAS
- Glossite atrófica: língua despapilada (“ardência na língua”) - obs: em tds anemias carenciais
- Queilite angular
- Unhas quebradiças, coloníquia (unha c forma de colher)
- Perversão do apetite (ex: gelo, terra)
- Sd de Plummer-Vinson: membrana fibrosa entre a hipofaringe e esôfago, dando disfagia
- Irritabilidade, déficit no DNPM (crianças)
Glossite atrófica - hipotrofia das papilas gustativas
Presente em anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica)
Primeiro parametro laboratorial a se alterar na anemia ferropriva
FERRITINA!
GLOSSITE ATROFICA
COLONÍQUIA
QUEILITE ANGULAR
HEMOGRAMA DA ANEMIA FERROPRIVA
VCM e HCM: normo/normo -> micro/hipo
RDW: aumentado (anisocitose) ex: 16%
Reticulócitos: reduzidos
Fe sérico: normal -> baixo ( < 30/ vn 50-150)
Ferritina: reduzida (< 15-30/ VN 40-200
IST: normal-> reduzida (< 20%/ VN 25-50%)
TIBC: normal -> aumentado (> 360 / VN 300-360)
ESFREGAÇO: hemácias em forma de charuto, microcitose, hipocrmia, anisocitose (tamanho) e poiquilocitose (forma)
Pode haver trombocitose
IDOSA, COM FERROPENIA AVANÇADA, ANEMIA INTENSA + DISFAGIA
Sd plummer vinson - membrana fibrosa entre a hipofaringe e esofago
REPOSIÇÃO ORAL DE FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA
INDICAÇÃO
DOSE
USO
EA
AVALIAÇÃO DA EFICACIA
INDICAÇ]AO: Anemia não complicada.
DOSE: 200 mg de ferro elementar por dia (1 mg = 5 mg de sulfato ferroso) - dividido em 3-4 tomadas.
USO: EX: 300 mg de sulfato ferroso (60 de Fe elementar), em 3-4 tomadas. USO: 1-2h antes das refeições (melhor absorvido com estômago vazio). Pode ser associado com Vit C ou suco de laranja para melhorar a absorção.
Ferro elementar é 1/5 do sulfato ferroso
EA: gastrointestinais! Em 20%, com pirose, nausea. Nesses casos, podem ser tomados com a comida e/ou iniciar com apenas 1 das tomada, aumentando gradativamente para 3x dia.
TTO geralmente dura 6-12 meses após normalizar o hemmograma. Suspender a partir da analise da ferritina (estoques de Fe do corpo) -> quando passar de 50 ng/ml.
AVALIAÇÃO DA TERAPEUTICA:
- Melhora dos sintomas de fadiga na 1a semana
- Reticulocitose - aumenta no 4-5o dia e pico no 7-10o dia
- Hb - aumento com 1 semana e normalização com 6 semanas
E SE A REPOSIÇÃO DE FERRO NÃO SURTIR EFEITO?
1 - Outra Anemia (ex: Doença cronica, Talassemia, Sideroblastica)
2 - Ta sangrando mais que produzindo Hb
3 - Má aderência medicamentosa -ex: mt efeito adverso GI (orientar tomar com as refeições e/ou aumentar as tomadas gradativamente até 3x/dia)
4 - Problemas na absorção GI (ex: Crohn, Dç Celíaca, H. pylori, Gastrite atrófica)
No tto oral de anemia ferropriva com reposição de Sulfato Ferroso, qual o melhor parâmetro para se analisar a resposta terapêutica?
O RETICULÓCITO!
É o primeiro parâmetro hematimétrico a se alterar, com subida dos seus niveis nos primeiros dias e pico entre o 7-10° dia (observa-se uma reticulocitose nesse período)
Explicação: a MO está avida por Ferro (altos níveis de EPO produzida por conta da anemia), assim, quando reposto, irá produzir muitas hemácias.
Depois, melhoram os sintomas, a Hb, VCM, nível sérico de Fe, …
POR ULTIMO, a FERRITINA!!
Último parametro a se normalizar no tto oral da anemia ferropriva e, portanto, sendo o alvo do tto
FERRITINA!
Representa os estoques de ferro no corpo, demora para se normalizar, é a ultima (pct ja ta com Fe serico normal, Hb normal, sem sintomas, VCM e HCM, TUDO NORMAL!)
Assim, quando normaliza indica que os estoques estão todos repostos, encerrando o tto. Isso demora em torno de 6 meses. Por isso, é importante ttr o quadro mesmo com normalização da Hb (sem anemia).
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA -
PREVALÊNCIA
Segunda causa mais comum de anemia e PRIMEIRA causa em pacientes INTERNADOS
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - PATOGÊNSE
Representa uma resposta hematológica a insultos sistêmicos (agudos ou crônicos): infecções, dç oncológicas, autoimunes, traumas, … É UM SINAL DE QUE TEM UMA PATOLOGIA ALI!!
A LIBERAÇÃO DE CITOCINAS ESTIMULAM A PRODUÇÃO HEPÁTICA DE HEPCIDINA
Que tem 2 ações:
1) Diminuir a absorção intestinal de ferro no Delgado Proximal
2) Aumenta a retenção de ferro no sistema reticuloendotelial (diminuindo o Fe da circulação e para percussores eritroides)
3) Inibição da produção de EPO
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hb não tão baixa ( > 8)
Reticulócitos baixo (MO hipoproliferativa) e RDW normal
NORMO-NORMO (70% dos casos) / MICRO-HIPO ocasionalmente (ñ é comum), se MICRO mt importante -> pensar em associação com Ferropriva
Proteínas de fase aguda elevadas (PCR, VHS e até msm FERRITINA)
Cinética do ferro: Fe sérico VN ou baixo; IST baixo; Ferritina VN ou elevada, TIBC VN ou baixo
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - melhor parâmetro lab para diferenciar da ferropriva
Ferritina (elevada na dç crônica - é uma proteína de fase aguda)
As duas podem ter Fe sérico baixo, IST baixo e VCM baixo ( se < 70 pensar em ferropriva associada)
TALASSEMIA - DEFINIÇÃO
Anemia por defeito quantitativo na produção de uma ou mais cadeias de globina (alfa e/ou beta)
Produção reduzida ou ausente de uma ou mais cadeias de Hb
É o defeito hereditário da Hb mais comum
TALASSEMIA - Consequência dessa redução de uma cadeia na Hb
1 - Ocorre redução da síntese de mais Hb - MICROCITOSE E HIPOCROMIA
2 - A cadeia produzida normalmente acaba ficando em excesso (ex: betatalassemia e cadeia alfa em excesso), se precipitando e formando compostos tóxicos para MO, mantando outros percussores eritroides (hemólise dentro da MO - ERITROPOIESE INEFICAZ). E aumento da absorção de ferro pelo enterócito (hemocromatose eritropiética)
Além do mais, esses precipitados são pesados, lentificando a passagem da hemácia pelo baço causando HEMÓLISE CRÔNICA EXTRAVASCULAR
TALASSEMIA - HISTORICO
A heterozigose p/ talassemia confere proteção para malária (vantagem seletiva). Sendo mais prevalente em populações onde essa dç é endêmica -> África, Sudeste da Ásia e Regiões mediterrâneas (italia, grecia) - dica p/ prova: pct vindo dessas regiões ou com descendência
BETATALASSEMIA - definição
Anemia por não produção da cadeia BETA da hemoglobina
BETATALASSEMIA - genótipos possíveis
Beta - produz cadeia normal
Beta0 - não produz cadeia
Beta+ - Produz pouca
PESSOA NORMAL: beta/beta
BETATALASSEMIA MAJOR (não produz ou muito pouco): Beta0/Beta0 ou Beta0/Beta+
BETATALASSEMIA INTERMEDIARIA: produz pouco Beta+/Beta+
BETATALASSEMIA MINOR: produz um pouco abaixo do normal: Beta/Beta0 ou Beta/Beta+
BETATALASSEMIA - Inicio das manif. clinicas
SOMENTE APÓS OS 6 MESES DE VIDA - quando os niveis de HbF começam a cair
BETATALASSEMIA MAJOR - MANIF. CLÍNICAS
Anemia grave (Hb 3-5)
Icterícia (anemia hemolítica), litíase por bilirrubinato de cálcio
ICC de alto débito e HAP (principal causa de morte é a IC DESCOMPENSADA)
Deformidades ósseas - pela hipertrofia da MO de tanto produzir Hemácias e elas serem destruidas
Baixa estatura, retardo no crescimento - tudo que é nutriente vai para a MO
Hepatoesplenomegalia - hemólise crônica e eritropoiese extramedular
Hemocromotose (seja pelo aumento da absorção de Fe ou pelas transfusões) e infecção por Yersinia enteroclitica - associada a sobrecarga de ferro e sua quelação;
Hipercoagulabilidade - pela maior ativação plaquetária
BETATALASSEMIA MAJOR - FISIOPATO
Hemácia com pouca Hb + MO com precipitados tóxicos + Hemólise extravascular —> EPO —-> Expansão da MO para produzir mais dessas hemácias e Hb (deformidades ósseas) E Estimulação de eritropiese extramedular (fígado e baço - hepatoesplenomegalia)
FACIES TALASSEMICAS ou “DE ESQUILO” - proeminência dos maxilares e aumento da arcada superior com separação dos dentes e bossa frontal
e
HAIR ON END - secundário à expansão medular.
Outros achados das deformidades ósseas: fraturas patológicas de ossos longos e vértebras, osteoporose
BETATALASSEMIA INTERMEDIARIA - CLÍNICA
Quadro mais brando que a major, sendo geralmente diagnosticado na adolescencia ou vida adulta.
- Hb 8-10
- Esplenomegalia e expansão óssea proeminente
- Sobrecarga de ferro pela hiperabsorção
- Crescimento, desenolvimento preservados
- Hipercoagulabilidade: risco maior de trombose que na major
TALASSEMIA MINOR - CLÍNICA
Assintomáticos, com anemia leve (Hb 9-11). Principais indícios são: microcitose, hipocromia e hemácias em alvo no sangue periférico.
RDW está NORMAL (diferente da ferropriva)
TALASSEMIA - LABORATÓRIO
Anemia microcítica (VCM 48-72) e hipocromica, com RDW normal (pista para diferenciar da ferropriva)
Marcadores de hemólise: aumento de BI, LDH, redução de haptoglobina e presença de reticulocitose.
Cinética do ferro: tudo ok ou parâmetros elevados (Fe, IST, ferritina - pela hiperreabsorção)
Esfregaço: hemácias em alvo
BETA TALASSEMIA - diagnóstico
ELETROFORESE DE HB
Major: não sem HbA1 ( 2 alfa e 2 beta); Apenas HbA2 - 5% (2 alfa e 2 delta) e HbF 95% ( 2 alfa e 2 gama)
Intermediaria/Minor: HbA2 (3-7%) HbF (20%) aumentadas
ANEMIA MICROCITICA, QUAIS PENSAR?
- Ferropriva
- Doença cronica
- Talassemia
- Sideroblástica
Pct adulto jovem com queixa de astenia, veio com hemograma e exames: Hb 11, VCM 70, ferritina normal, RDW normal, eletroforese de Hb com HbA2 18%.
Diagnóstico?
Anemia microcitica, leve, sem outros sintomas, com ferirtina normal e RDW normal (não é ferropriva), com HbA2 de 20% -> Betatalassemia minor.
Não produz a cadeia HbA1 (2 alfa e 2 beta) - Tendo níveis maiores de HbA2 (2 alfa e 2 delta) e HbF (2 alfa e duas gama);
Criança, 3 anos, descendente de italiano, com anemia hipo-micro, sem resposta ao tto com Fe.
Ao exame, proeminencia dos maxilares e hepatoesplenomegalia.
1) Suspeita diagnostica principal e exame diagnostico.
Betatalassemia.
Pois a descrição de decendência italiana (até 15% das pessoas lá tem um alelo p/ a talassemia) + anemia hipo-micro refratária a reposição de sulfato ferroso + sinais típicos (facie esquilo, hepatoespleno)
Diagnóstico: eletroforese de Hb -> aumento de HbA2 e HbF. Ausencia de HbA1 ou muito pouco.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - FISIOPATO
Ocorre a falha na formação do Heme (protoporfirina + Ferro), produzido dentro da mitocôndria dos percussores eritroides.
O que acontece? Acumulo de ferro no interior das mitocondrias desses percussores, levando a sua destruição (ERITROPOIESE INEFICAZ - hemólise dentor da medula). O que estimula a absorção de Fe, levando a sobrecarga de ferro no organismo (hemocromotose eritropoietica)
Temos eitroblastos com ferro em torno do seu núcleo - sideroblasto, visto na MO.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - CAUSAS
Hereditárias (mais comuns são ligadas ao X)
Idiopáticas
Adquiridas
- Drogas: etanol*, isoniazida, rifampcina.
Toxicos: intoxicação por chumbo
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - dica para prova
ANEMIA HIPO-MICRO + Fe sérico e IST elevados
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - LABORATORIO
Anemia moderada a grave (Hb 4-10)
RDW elevado (pode haver hemacias normo ou macro)
Hiperferremia: Fe sérico, IST, Ferritina elevados
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - principal DD
Talassemia, pode serem anemias micro-hipo, com ferro sérico e ferritina elevados.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - MANIF CLÍNICAS
Sintomas da propria anemia moderada-grave ou também da hemocromatose.
Na anamnese, questionar HF de anemias em homens (causa hereditaria mais comum é ligada ao X), Contato com medicamentos, uso de alcool, ou de toxinas (ex: chumbo)
Diferenças laboratoriais da anemia ferropriva x talassemia
RDW aumentado na ferropriva / normal na talassemia
Fe sérico, ferritina e IST diminuídos na ferropriva / podem estar normais ou aumentados na talassemia
Eletroforese de Hb alterado na talassemia (aumento de HbA2 e HbF)
Esfregaço: hemácias em alvo na talassemia
PISTAS p/ talassemia: descendencia italiana, grega,..com facies de esquilo, hepatoesplenomegalia
PISTAS p/ ferropriva: queilite angular, glossite, perversão do apetite, ….
