ANEMIAS MICRO E HIPO

Question 1

Qual anemia mais comum na população mundial?

Answer 1

Anemia ferropriva (10% da população) Em pcts hospitalizados - anemia de doença cronica

Question 2

Fontes de ferro no organismo

Answer 2

Hb - maior parte (2.100 mg) Mioglobina - (300 mg) Fígado (1000 mg) e macrófagos do sistema reticulo-endotelial do baço (600 mg) Fe ligado a transferrina (3-7 mg)

Question 3

Metabolismo do ferro

Answer 3

A principal fonte de ferro para síntese de Hb é a própria destruição de hemácias envelhecidas pelos macrófagos do baço (Fe praticamente não é excretado). Sendo reutilizado para formação de Hb e o excesso vai ser armazenado como ferritina Pequena parte vem da dieta, absorvido pelo GI pela ação da acidez gástrica para sua liberação da comida, no jejuno e duodeno (ID proximal).

Question 4

O que é 1- Ferritina 2- Transferrina 3-TIBC 4-IST

Answer 4

1- Ferritina: forma de armazenamento do Fe no interior do enterócito , “reserva” de ferro do corpo. 2- Transferrina: faz o transporte do Fe no sangue 3-TIBC: representa os sítios de ligação da Transferrina, sendo eles ocupados ou não pelo Fe 4-IST: Quantos % da transferrina está LIGADA ao Fe

Question 5

Hepcidina

O que é? Quando produzida? Efeitos?

Answer 5

Molecula produzida pelo fígado que age como reguladora de ferro no organismo. Quando +

1) Diminui a absorção de ferro pelo enterócito (inibindo a ferro_portina_ - “porta”)
2) Inibe a liberação de Fe pelos macrófagos

Na presença de inflamação, sobrecarga corporal de ferro, a hepcidina é produzida ++. Na carência de ferro, é reduzida.

Question 6

Homem, 65 anos, com anemia micro-hipo.

Qual a principal hipótese dg e conduta

Answer 6

Anemia ferropriva sec. à sangramento GI é a principal causa nessa faixa etária (tanto homens qt mulheres pós-menopausa), sendo necessário a investigação para EXCLUSÃO DE CA DE COLON (CECO* - sangra mais e da menos sintomas obstrutivos).

CONDUTA: fazer colono, mesmo se EDA mostrar DUP. E repor sulfato ferroso (se sintomas)

Question 7

ESTÁGIOS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO

Answer 7

1) Consumo dos estoques corporais (ferritina baixa) sem alteração em outros parâmetros hematimétricos (Fe sérico, TIBC, IST, Hb, VMC e HCM normais)
2) Deficiência de ferro com anemia: estoques depletados, com ferro serico começando a cair, transferrina aumenta e consequentemente IST diminui e TIBC aumenta. ANEMIA NORMO/NORMO ou HIPO, algumas Hemácias são micro - o que da a anisocitóse (RWD aumentado)
3) ANEMIA FERROPRIVA: Anemia MICRO-HIPO, poiquilocistose (alt. forma - hemacias em forma de charuto), anisocitose (RDW alto), Fe sérico, IST, Ferritina baixos. TIBC elevado

Question 8

ANEMIA FERROPRIVA - ETIOLOGIAS

Answer 8

ADULTOS

1. Perda sanguínea (em > 50a descartar CA colon - ceco)
2. Parasitoses
3. Mulheres: hipermenorreia, gravidez
4. Má absorção: gastrectomia total, Dç intestinal (ex: Crohn, Dç Celíaca), H. pylori, gastrite atrofica autoimune

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

1. Picos do crescimento
2. Parasitose, Crohn ou Dç Celíaca, H. pylori, gastrite atrofica autoimune
3. Dieta inadequada

RN

1. Prematuridade ou baixo peso ao nascer

LACTENTE

1. APLV, Desmame precoce (leite materno tem maior absorção de Fe), uso de leite da vaca (menor absorção de Fe e risco de proctocolite alérgica), Doença celíaca ou Crohn, Picos de crescimento, parasitose, H. pylori, gastrite atrofica autoimune

Question 9

ANEMIA MICRO-HIPO em pcts > 50 anos

CUIDADOS!

Answer 9

Excluir CA colon (ceco) - nesse CA predominam perda sanguinea e anemia ferropriva, raramente causam obstrução (calibre do ceco é maior e fezes naquele local são mais líquidas que no sigmoide).

Question 10

CAUSA MAIS COMUM DE ANEMIA FERROPRIVA EM CRIANÇAS

Answer 10

Ingesta insuficiente de Ferro

Em crianças, a demanda está aumentada, consumindo mais ferro.

Outras causas: parasitoses, enteropatias (ex: dç celiaca, crohn), gamelaridade (dividem o estoque de ferro da mãe, nascendo com uma depleção), prematuridade.

Question 12

ANEMIA FERROPRIVA - MANIF CLÍNICAS

Answer 12

1. Glossite atrófica: língua despapilada (“ardência na língua”) - obs: em tds anemias carenciais
2. Queilite angular
3. Unhas quebradiças, coloníquia (unha c forma de colher)
4. Perversão do apetite (ex: gelo, terra)
5. Sd de Plummer-Vinson: membrana fibrosa entre a hipofaringe e esôfago, dando disfagia
6. Irritabilidade, déficit no DNPM (crianças)

Question 13

Answer 13

Glossite atrófica - hipotrofia das papilas gustativas

Presente em anemias carenciais (ferropriva e megaloblástica)

Question 14

Primeiro parametro laboratorial a se alterar na anemia ferropriva

Answer 14

FERRITINA!

Question 15

Answer 15

GLOSSITE ATROFICA

COLONÍQUIA

QUEILITE ANGULAR

Question 16

HEMOGRAMA DA ANEMIA FERROPRIVA

Answer 16

VCM e HCM: normo/normo -> micro/hipo

RDW: aumentado (anisocitose) ex: 16%

Reticulócitos: reduzidos

Fe sérico: normal -> baixo ( < 30/ vn 50-150)

Ferritina: reduzida (< 15-30/ VN 40-200

IST: normal-> reduzida (< 20%/ VN 25-50%)

TIBC: normal -> aumentado (> 360 / VN 300-360)

ESFREGAÇO: hemácias em forma de charuto, microcitose, hipocrmia, anisocitose (tamanho) e poiquilocitose (forma)

Pode haver trombocitose

Question 17

IDOSA, COM FERROPENIA AVANÇADA, ANEMIA INTENSA + DISFAGIA

Answer 17

Sd plummer vinson - membrana fibrosa entre a hipofaringe e esofago

Question 18

REPOSIÇÃO ORAL DE FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA

INDICAÇÃO

DOSE

USO

EA

AVALIAÇÃO DA EFICACIA

Answer 18

INDICAÇ]AO: Anemia não complicada.

DOSE: 200 mg de ferro elementar por dia (1 mg = 5 mg de sulfato ferroso) - dividido em 3-4 tomadas.

USO: EX: 300 mg de sulfato ferroso (60 de Fe elementar), em 3-4 tomadas. USO: 1-2h antes das refeições (melhor absorvido com estômago vazio). Pode ser associado com Vit C ou suco de laranja para melhorar a absorção.

Ferro elementar é 1/5 do sulfato ferroso

EA: gastrointestinais! Em 20%, com pirose, nausea. Nesses casos, podem ser tomados com a comida e/ou iniciar com apenas 1 das tomada, aumentando gradativamente para 3x dia.

TTO geralmente dura 6-12 meses após normalizar o hemmograma. Suspender a partir da analise da ferritina (estoques de Fe do corpo) -> quando passar de 50 ng/ml.

AVALIAÇÃO DA TERAPEUTICA:

1. Melhora dos sintomas de fadiga na 1a semana
2. Reticulocitose - aumenta no 4-5o dia e pico no 7-10o dia
3. Hb - aumento com 1 semana e normalização com 6 semanas

Question 19

E SE A REPOSIÇÃO DE FERRO NÃO SURTIR EFEITO?

Answer 19

1 - Outra Anemia (ex: Doença cronica, Talassemia, Sideroblastica)

2 - Ta sangrando mais que produzindo Hb

3 - Má aderência medicamentosa -ex: mt efeito adverso GI (orientar tomar com as refeições e/ou aumentar as tomadas gradativamente até 3x/dia)

4 - Problemas na absorção GI (ex: Crohn, Dç Celíaca, H. pylori, Gastrite atrófica)

Question 20

No tto oral de anemia ferropriva com reposição de Sulfato Ferroso, qual o melhor parâmetro para se analisar a resposta terapêutica?

Answer 20

O RETICULÓCITO!

É o primeiro parâmetro hematimétrico a se alterar, com subida dos seus niveis nos primeiros dias e pico entre o 7-10° dia (observa-se uma reticulocitose nesse período)

Explicação: a MO está avida por Ferro (altos níveis de EPO produzida por conta da anemia), assim, quando reposto, irá produzir muitas hemácias.

Depois, melhoram os sintomas, a Hb, VCM, nível sérico de Fe, …

POR ULTIMO, a FERRITINA!!

Question 21

Último parametro a se normalizar no tto oral da anemia ferropriva e, portanto, sendo o alvo do tto

Answer 21

FERRITINA!

Representa os estoques de ferro no corpo, demora para se normalizar, é a ultima (pct ja ta com Fe serico normal, Hb normal, sem sintomas, VCM e HCM, TUDO NORMAL!)

Assim, quando normaliza indica que os estoques estão todos repostos, encerrando o tto. Isso demora em torno de 6 meses. Por isso, é importante ttr o quadro mesmo com normalização da Hb (sem anemia).

Question 22

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA -

PREVALÊNCIA

Answer 22

Segunda causa mais comum de anemia e PRIMEIRA causa em pacientes INTERNADOS

Question 23

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - PATOGÊNSE

Answer 23

Representa uma resposta hematológica a insultos sistêmicos (agudos ou crônicos): infecções, dç oncológicas, autoimunes, traumas, … É UM SINAL DE QUE TEM UMA PATOLOGIA ALI!!

A LIBERAÇÃO DE CITOCINAS ESTIMULAM A PRODUÇÃO HEPÁTICA DE HEPCIDINA

Que tem 2 ações:

1) Diminuir a absorção intestinal de ferro no Delgado Proximal
2) Aumenta a retenção de ferro no sistema reticuloendotelial (diminuindo o Fe da circulação e para percussores eritroides)
3) Inibição da produção de EPO

Question 24

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Answer 24

Hb não tão baixa ( > 8)

Reticulócitos baixo (MO hipoproliferativa) e RDW normal

NORMO-NORMO (70% dos casos) / MICRO-HIPO ocasionalmente (ñ é comum), se MICRO mt importante -> pensar em associação com Ferropriva

Proteínas de fase aguda elevadas (PCR, VHS e até msm FERRITINA)

Cinética do ferro: Fe sérico VN ou baixo; IST baixo; Ferritina VN ou elevada, TIBC VN ou baixo

Question 25

ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA - melhor parâmetro lab para diferenciar da ferropriva

Answer 25

Ferritina (elevada na dç crônica - é uma proteína de fase aguda)

As duas podem ter Fe sérico baixo, IST baixo e VCM baixo ( se < 70 pensar em ferropriva associada)

Question 26

TALASSEMIA - DEFINIÇÃO

Answer 26

Anemia por defeito quantitativo na produção de uma ou mais cadeias de globina (alfa e/ou beta)

Produção reduzida ou ausente de uma ou mais cadeias de Hb

É o defeito hereditário da Hb mais comum

Question 27

TALASSEMIA - Consequência dessa redução de uma cadeia na Hb

Answer 27

1 - Ocorre redução da síntese de mais Hb - MICROCITOSE E HIPOCROMIA

2 - A cadeia produzida normalmente acaba ficando em excesso (ex: betatalassemia e cadeia alfa em excesso), se precipitando e formando compostos tóxicos para MO, mantando outros percussores eritroides (hemólise dentro da MO - ERITROPOIESE INEFICAZ). E aumento da absorção de ferro pelo enterócito (hemocromatose eritropiética)

Além do mais, esses precipitados são pesados, lentificando a passagem da hemácia pelo baço causando HEMÓLISE CRÔNICA EXTRAVASCULAR

Question 28

TALASSEMIA - HISTORICO

Answer 28

A heterozigose p/ talassemia confere proteção para malária (vantagem seletiva). Sendo mais prevalente em populações onde essa dç é endêmica -> África, Sudeste da Ásia e Regiões mediterrâneas (italia, grecia) - dica p/ prova: pct vindo dessas regiões ou com descendência

Question 29

BETATALASSEMIA - definição

Answer 29

Anemia por não produção da cadeia BETA da hemoglobina

Question 30

BETATALASSEMIA - genótipos possíveis

Answer 30

Beta - produz cadeia normal

Beta0 - não produz cadeia

Beta+ - Produz pouca

PESSOA NORMAL: beta/beta

BETATALASSEMIA MAJOR (não produz ou muito pouco): Beta0/Beta0 ou Beta0/Beta+

BETATALASSEMIA INTERMEDIARIA: produz pouco Beta+/Beta+

BETATALASSEMIA MINOR: produz um pouco abaixo do normal: Beta/Beta0 ou Beta/Beta+

Question 31

BETATALASSEMIA - Inicio das manif. clinicas

Answer 31

SOMENTE APÓS OS 6 MESES DE VIDA - quando os niveis de HbF começam a cair

Question 32

BETATALASSEMIA MAJOR - MANIF. CLÍNICAS

Answer 32

Anemia grave (Hb 3-5)

Icterícia (anemia hemolítica), litíase por bilirrubinato de cálcio

ICC de alto débito e HAP (principal causa de morte é a IC DESCOMPENSADA)

Deformidades ósseas - pela hipertrofia da MO de tanto produzir Hemácias e elas serem destruidas

Baixa estatura, retardo no crescimento - tudo que é nutriente vai para a MO

Hepatoesplenomegalia - hemólise crônica e eritropoiese extramedular

Hemocromotose (seja pelo aumento da absorção de Fe ou pelas transfusões) e infecção por Yersinia enteroclitica - associada a sobrecarga de ferro e sua quelação;

Hipercoagulabilidade - pela maior ativação plaquetária

Question 33

BETATALASSEMIA MAJOR - FISIOPATO

Answer 33

Hemácia com pouca Hb + MO com precipitados tóxicos + Hemólise extravascular —> EPO —-> Expansão da MO para produzir mais dessas hemácias e Hb (deformidades ósseas) E Estimulação de eritropiese extramedular (fígado e baço - hepatoesplenomegalia)

Question 34

Answer 34

FACIES TALASSEMICAS ou “DE ESQUILO” - proeminência dos maxilares e aumento da arcada superior com separação dos dentes e bossa frontal

e

HAIR ON END - secundário à expansão medular.

Outros achados das deformidades ósseas: fraturas patológicas de ossos longos e vértebras, osteoporose

Question 35

BETATALASSEMIA INTERMEDIARIA - CLÍNICA

Answer 35

Quadro mais brando que a major, sendo geralmente diagnosticado na adolescencia ou vida adulta.

• Hb 8-10
• Esplenomegalia e expansão óssea proeminente
• Sobrecarga de ferro pela hiperabsorção
• Crescimento, desenolvimento preservados
• Hipercoagulabilidade: risco maior de trombose que na major

Question 36

TALASSEMIA MINOR - CLÍNICA

Answer 36

Assintomáticos, com anemia leve (Hb 9-11). Principais indícios são: microcitose, hipocromia e hemácias em alvo no sangue periférico.

RDW está NORMAL (diferente da ferropriva)

Question 37

TALASSEMIA - LABORATÓRIO

Answer 37

Anemia microcítica (VCM 48-72) e hipocromica, com RDW normal (pista para diferenciar da ferropriva)

Marcadores de hemólise: aumento de BI, LDH, redução de haptoglobina e presença de reticulocitose.

Cinética do ferro: tudo ok ou parâmetros elevados (Fe, IST, ferritina - pela hiperreabsorção)

Esfregaço: hemácias em alvo

Question 38

BETA TALASSEMIA - diagnóstico

Answer 38

ELETROFORESE DE HB

Major: não sem HbA1 ( 2 alfa e 2 beta); Apenas HbA2 - 5% (2 alfa e 2 delta) e HbF 95% ( 2 alfa e 2 gama)

Intermediaria/Minor: HbA2 (3-7%) HbF (20%) aumentadas

Question 39

ANEMIA MICROCITICA, QUAIS PENSAR?

Answer 39

1. Ferropriva
2. Doença cronica
3. Talassemia
4. Sideroblástica

Question 40

Pct adulto jovem com queixa de astenia, veio com hemograma e exames: Hb 11, VCM 70, ferritina normal, RDW normal, eletroforese de Hb com HbA2 18%.

Diagnóstico?

Answer 40

Anemia microcitica, leve, sem outros sintomas, com ferirtina normal e RDW normal (não é ferropriva), com HbA2 de 20% -> Betatalassemia minor.

Não produz a cadeia HbA1 (2 alfa e 2 beta) - Tendo níveis maiores de HbA2 (2 alfa e 2 delta) e HbF (2 alfa e duas gama);

Question 41

Criança, 3 anos, descendente de italiano, com anemia hipo-micro, sem resposta ao tto com Fe.

Ao exame, proeminencia dos maxilares e hepatoesplenomegalia.

1) Suspeita diagnostica principal e exame diagnostico.

Answer 41

Betatalassemia.

Pois a descrição de decendência italiana (até 15% das pessoas lá tem um alelo p/ a talassemia) + anemia hipo-micro refratária a reposição de sulfato ferroso + sinais típicos (facie esquilo, hepatoespleno)

Diagnóstico: eletroforese de Hb -> aumento de HbA2 e HbF. Ausencia de HbA1 ou muito pouco.

Question 42

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - FISIOPATO

Answer 42

Ocorre a falha na formação do Heme (protoporfirina + Ferro), produzido dentro da mitocôndria dos percussores eritroides.

O que acontece? Acumulo de ferro no interior das mitocondrias desses percussores, levando a sua destruição (ERITROPOIESE INEFICAZ - hemólise dentor da medula). O que estimula a absorção de Fe, levando a sobrecarga de ferro no organismo (hemocromotose eritropoietica)

Temos eitroblastos com ferro em torno do seu núcleo - sideroblasto, visto na MO.

Question 43

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - CAUSAS

Answer 43

Hereditárias (mais comuns são ligadas ao X)

Idiopáticas

Adquiridas

• Drogas: etanol*, isoniazida, rifampcina.

Toxicos: intoxicação por chumbo

Question 44

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - dica para prova

Answer 44

ANEMIA HIPO-MICRO + Fe sérico e IST elevados

Question 45

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - LABORATORIO

Answer 45

Anemia moderada a grave (Hb 4-10)

RDW elevado (pode haver hemacias normo ou macro)

Hiperferremia: Fe sérico, IST, Ferritina elevados

Question 46

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - principal DD

Answer 46

Talassemia, pode serem anemias micro-hipo, com ferro sérico e ferritina elevados.

Question 47

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA - MANIF CLÍNICAS

Answer 47

Sintomas da propria anemia moderada-grave ou também da hemocromatose.

Na anamnese, questionar HF de anemias em homens (causa hereditaria mais comum é ligada ao X), Contato com medicamentos, uso de alcool, ou de toxinas (ex: chumbo)

Question 48

Diferenças laboratoriais da anemia ferropriva x talassemia

Answer 48

RDW aumentado na ferropriva / normal na talassemia

Fe sérico, ferritina e IST diminuídos na ferropriva / podem estar normais ou aumentados na talassemia

Eletroforese de Hb alterado na talassemia (aumento de HbA2 e HbF)

Esfregaço: hemácias em alvo na talassemia

PISTAS p/ talassemia: descendencia italiana, grega,..com facies de esquilo, hepatoesplenomegalia

PISTAS p/ ferropriva: queilite angular, glossite, perversão do apetite, ….