DHE - Na Flashcards
Qual o conteúdo corporal de água
- Homens
- Mulheres
E
- Obesos
- Idosos
- Criança
- RN
- Desnutridos
-> Homens 60% Peso total
(maior quantidade de mm esquelético = maior concentração de água)
-> Mulheres 50% Peso total (maior proporção de tecido gorduroso)
Outros variantes:
- Se idoso: 10% a menos de água (maior teor de gordura) ex: homem idoso 0,5xPeso / Mulher idosa 0,45xPeso.
- Se Obeso: 10% a menos de água (maior teor gordura )
- Se Desnutrido: 10% a mais de água (menor teor gordura)
- Se criança 60% do peso total (independente do sexo)
- Se RN: 80% do peso total
Distribuição da água corporal total
“REGRA DOS TERÇOS E DOS QUARTOS”
2/3 - Meio INTRACELULAR
1/3 - Meio EXTRACELULAR (3/4 interstício / 1/4 plasma)
Obs: O volume sanguíneo (volemia) tem seu componente líquido e componente celular, que é representado pelo hematócrito (maior parte são hemácias); Ex: 40% Ht: do total da volemia, 40% é composto de células e 60% de plasma (1/4 dos 1/3 de VCT). ex: homem, 70 kg. VCT = 0,6x70 = 42L.
ECF: 42x1/3 = 14 (14x1/4 = 3,5 PLASMA / 14x3/4 = 10,5)
ICF 42x 2/3 = 28
Osmolaridade dos fluidos corporais, qual o cálculo? E principais íons do ECF e ICF?
Osm efetiva = 2Na + Glicose/18 (normal 285-300 mOsm/L)
Osm medida = 2Na + Glicose/18 + Ur/6 (normal 5 a mais que a efeitva, pois VN ur =+- 30, 30/6 = 5)
Pq 2Na? Pq Na+ é um cátion, sempre vem um anion junto (ex: Cl- e HCO3-)
Pq Glicose/18? Pq a glicemia vem em mg/dl, e a osmolaridade é medida em mOsm/L. Temos que dividir por 18 para transformar nessa medida.
E a ureia? Ela não entra no calculo na osm efetiva, pois passa livremente pelas membranas do ECF e ICF.
QUAL A IMPORTÂNCIA DISSO? A agua migra do meio hipo-> hipertônico
EX: ECF hiposmolar -> ICF (edema cerebral, SNC*)
EX²: ECF hipersmolar
E o GAP OSMOLAR?
Reflete a diferença no valor da osmolaridade medida através de um osmômetro e da calculada pela fórmula da osm medida (2Na + Glicose/18 + Ur/6).
Se a diferença for > 10 mOsm/L é pq tem algum soluto ali não medido além desses da fórmula, uma provável intoxicação exógena. São eles:
- Uso de Manitol
- Intox. Etanol
- Intox. Metanol
- Intox. Etilenoglicol
Composição dos soros e detalhes de cada um
SF 0,9%: levemente hipertonico (osm 285-300), permanecendo em bom volume no meio intravascular. Tem concentrações mais altas de Cl- ->Pode levar a acidose met. hipercloremica (“acidificante”); Bom para casos de hiponatremia, hipocloremia e alcalose metabólica. Também é a escolha no paciente com hipertensão intracraniana, a fim de evitar hiponatremia.
Na reposição, 25% ( 1/4) vai pro meio IV e 75% (3/4) para o intersticial
Ringer: levemente hipotônico. É uma das soluções mais semelhantes ao plasma.
O potássio apresenta baixa concentração e na vida real raramente é um problema clínico, exceto no paciente que já tem hiperpotassemia. O lactato também só é problema se houver doença que prejudique seu metabolismo, como cirrose avançada (é convertido em bicarbonato no fígado)
Na reposição, 25% ( 1/4) vai pro meio IV e 75% (3/4) para o intersticial
Contraindicada administração simultânea com bicarbonato ou concentrado de hemácias, pelo risco de precipitação com cálcio.
SG: ruim para reposição volêmica, somente 5-7% do volume permanece no plasma (VCE), é uma solução hipotônica. Só pioraria o estímulo ao ADH na desidratação.Sua maior utilidade é o paciente cirúrgico que não pode ingerir líquidos via oral.
A solução a 5% contém 5 gramas de glicose para cada 100 ml. Cada grama de glicose equivale, em média, a 4 kcal. Por isso, para obtermos o mínimo de 400 kcal e evitar cetose, são necessários 100g de glicose, ou 2000ml de SG 5% ou 1000ml SG 10%.
Como abordar um pct com DISTÚRBIO DO SÓDIO?
Manifestações clínicas possíveis: desde cefaleia, mal estar, náusea até letargia, convulsão, coma e PCR.
DIVIDIREMOS DE ACORDO COM A OSMOLARIDADE:
1) Hiponatremia hipotônica (mais comum, dividida de acordo com a volemia - normo/hipo/hipervolemico)
-> 2/3 da água fica no ICF, logo distúrbios da água não alteram o exame físico. Quando há excesso de água ocorre a diluição do sódio sérico (HIPONATREMIA = MUITA ÁGUA) e quando há falta, o sódio fica concentrado (HIPERNATREMIA= POUCA ÁGUA). Logo o Na Laboratorial revela distúrbios da água.
-> Já a quantidade de Na Corporal é de acordo com achados no exame físico, já que seu papel osmótico é o principal determinante no ECF e conteúdo INTRAVASCULAR. Se Taquicardia, hipotensão, pele e mucosas secas = falta de sódio. Já congestão, edema, hipertensão, TJP = excesso de sódio.
HIPONATREMIA = EXCESSO DE ÁGUA
HIPERNATREMIA = FALTA DE ÁGUA
HIPOVOLEMIA = FALTA DE SÓDIO
HIPERVOLEMIA = EXCESSO DE SÓDIO
2) Hiponatremia Isotônica
3) Hiponatremia Hipertônica
Hiponatremia Hipertônica. Quais as possíveis situações?
Na HIPERGLICEMIA, como ocorre na cetoacidose DM, o aumento da glicose (osm ativo), causa aumento da osmolaridade plasmática, porém, promove a diluição do sódio, pelo deslocamento da água IC para o Plasma, consequentemente à hiponatremia.
Para cada aumento de 100 mg/dL da glicemia (VR 100 mg/dL), o sódio “diminuirá” aprox. 2 mEq/L (mas não é seu valor real). Ex: glicemia de 300, Na++ medido de 133. Na vdd, ele tem ele tem um Na sérico de 133 + 4 = 137. mEq/L.
Ou intox por alcoois (metanol, etanol e etilenoglicol) - GAP OSM ALTO > 10.
Ou infusão de soluções hipertônicas (ex: manitol, glicose)
Hiponatremia isotônica. Quais as possíveis situações?
Nos casos de Hiperlipdemia ou Hiperproteinemia (Ex: mieloma múltiplo), o Na é diluído naquele meio cheio de proteínas ou lipídios. Dando um valor falsamente baixo na medida plasmática de sódio sérico. Mas no Osmômetro, temos uma osmolaridade normal (isotônico).
É a chamada PSEUDO-HIPONATREMIA.
Hiponatremia hipotônica. Quais são as possíveis situações/
É a mais comum. As outras são exceção; Aqui dividimos em hiponatremia hipotônica HIPOVOLÊMICA/NORMOVOLÊMICA/HIPERVOLÊMICA. Porém cada vez menos está sendo seguido o conceito de volemia para investigação diagnóstica, sendo mais útil nos extremos. A base da investigacao nos casos sem causa clara é solicitar Na urinario e Osm urinaria p avaliar se é ADH dependente x ADH independente
1) HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA (Muita água/ pouco sódio): situações de perda volêmica por causa renal (ex: diuréticos tiazídicos, SCPS** (ex: AVCh), hipoaldosteronismo, nefropatias perdedoras de sal como NTA, …) ou por causa extrarrenal (vômitos, diarreia, hemorragias, obstrução intestinal,…)
2) HIPONATREMIA HIPOTÔNICA NORMOVOLÊMICA (muita água/ sódio normal): causas como SIAD (e sua gama de condições e doenças que levam a secreção aumentada de ADH), hipotireoidismo e insuf. adrenal (cortisol faz feed back negativo com ADH; se baixo -> ADH alto).
ADH independente incluem polidipsia
3) HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPERVOLEMICA (muita água/ muito sódio): casos de aumento do VCT, como na ICC e cirrose hepática (redução do VCE -> aumento do ADH) e na DRC (hipervolemia)
HIPONATREMIA HIPOTÔNICA HIPOVOLÊMICA:
É um paciente com história de perda volemica (diarreia, vomitos, obstrução intestinal, uso de diuretico, hemorragia, …) compensada pela liberação de ADH que causa retenção de água (hiponatremia) e sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão postural, jugular colabada, …) = perda de sódio. Restaurando o distúrbio do sódio (menor VCE), inibe a liberação do ADH, consequentemente a retenção de água (hiponatremia).
Pode ser por:
1) PERDA RENAL (uso de HCTZ, hipoaldosteronismo, nefropatias perdedoras de sal como NTA e DRC)
2) PERDA EXTRARRENAL: diarreia, vomito, obstrução intestinal, hemorragia). Ex: pct com diarreia, perdendo tanto água quanto Na, porém, o corpo aumenta mt a secreção de ADH, havendo desbalanço na proporção com o Sódio. Ou naqueles que estão sendo hidratados por solução hipotônica (Soro glicosado, por exemplo), desencadeando ou piorando a hiponatremia (MUITA ÁGUA/ POUCO SÓDIO)
TRATAMENTO: restaurar o VCE para diminuir a estimulação aumentada do ADH. Como? Repondo solução isotônica (SF 0,9%)
Geralmente conseguimos diferenciar na história se é causa renal x extrarrenal, e ID a causa. Mas se não tiver muito claro usamos o Na URINÁRIO para diferenciar.
- > Na < 20 indica que está havendo reabsorção de sódio para compensar a hipotonicidade. Rim está ok, perda extrarrenal!
- > Na > 20 indica que o rim que vem perdendo Sódio, não reabsorvendo. A causa é RENAL.
HIPONATREMIA HIPOTÔNICA NORMOVOLEMICA
1) Causas
2) Causas de SIADH
3) Criérios LAB para SIADH
4) TRATAMENTO
ADH DEPENDENTE
1) Hipotireoidismo (porém um hipo mt grave p causar hipoNa)
2) Insuf adrenal (primária: menos espiro - associado com hipotensão (hipovolemia?) /secundaria: menor cortisol)
3) SIADH
Causas de SIADH: “CIAD”
C: cirugias / cancer (oat cells*)
I: intracraniana (sangramento, tumor, infecção, …)
A: alveolo (TB, cancer pulmonar, pneumonia, abscesso…) / AIDS
Drogas (Haldol, clorpropamida, fluoxetina carbamazepina, …)
PQ o pct é EUVOLÊMICO apesar de um estado com hiperssecreção de ADH? O aumento da volemia estimula a secreção de BNP, aumentando a excreção de Na e água.
CRITÉRIOS:
- Hiponatremia hipotônica (baixa Osm sérica < 280)
- Na URINÁRIO alto > 40 -> BPN excretando Na.
- Osm Urinária alta ( > 100 mOsm/L) -> BNP
OUTROS: Ac urico e Ur urinários altos -> BNP
4) TRATAMENTO:
- Restrição de água livre
- Tratar causa (ex: suspender o medicamento relacionado a SIADH, se for o caso)
Se NA urinario baixo: ativação do SRAA, traduzindo baixa perfusao renal. E a secreção de ADH adequadamente secretado (ex: hipovolemia na desidratação, hipervolemia com perda p/ terceiro espaço na cirrose e IC).
Risco de tratar com solução hipertônica uma HIPONATREMIA CRÔNICA
MIELINÓLISE PONTINA ou SD de DESMIELINIZAÇÃO OSMÓTICA.
Nos casos crônicos, os neurônios conseguem se adaptar ao estado de maior osm intracelular, liberando Na, K, proteínas e outros osmolitos para o meio EC, balanceando a diferença osmótica, mesmo nos casos de hiponatremia cronica importante Se tratar esses casos com solução hipertônica, o meio EC ficará bem mais hiperosmolar que o meio IC, promovendo desidratação neuronal. Quem mais sofre sao as celulas pontinas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA MIELINÓLISE PONTINA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
Quadro grave, sem tto específico. Tende a ocorrer 2-6 dias após a correção indevida.
CLÍNICA: tetraparesia/plegia, disfagia, disartria, disturbio comportamental, letargia até RNC.
Diagnóstico: RNM
Tratamento: não há! Evitar a iatrogenia
TRATAMENTO HIPONATREMIA AGUDA (< 48h) E SINTOMÁTICA
Repor Na, visando a melhora clínica e não a normalização dos valores séricos.
EQUAÇÃO: VCT de água (Na final- Na inicial)
- Preconiza-se um máximo de correção de 3 mEq/L nas primeiras 3h (1 mEq/L/h).
- Nas outras horas, máx de correção de 8 mEq/L em 24h
- VCT = valor de água corporal (ex: 0,5xKg para mulher)
Esse valor virá em mEq, tenho que saber quantos ml vou repor em cada tempo. Um NaCl 3% tem 513 mEq por 1 litro. Assim, divide o resultado por 513.
OU, a cada 17 mEq de Na = 1g de NaCl. Divide por 17 e faz regra de três a depender da solução escolhida (SF 0,9% ou 3%, …)
EXEMPLO: homem, 70 kg, Na 110 mEq/L, em coma agudo.
Correção em ml = 0,6 x 70kg (3 mEq nas primeiras 3h)
0,6 x 70 x (3) = 126 mEq de Na
126/513 =0,245L = 245 ml de NaCl 3% nas primeiras 3h.
Obs:
- Se paciente nao apresentar melhora clínica nas primeiras horas de reposição com elevação de 4-5meq avaliar outras causas dos sintomas que nao a hiponatremia
- Opção quando quadros agudos e necessidade de reposição imediata é fazer com bicarbonato
Hidratação basal no paciente em ingesta oral insuficiente ou ausente (ex: dieta zero prolongada)
Hidratação basal – o paciente não pode ingerir via oral ou a ingestão é insuficiente.
Solução de escolha: SG 5% ou Ringer Lactato
Volume: 20-30 ml/kg
Eletrólitos:
– Entram se não houver ingestão oral ou se houver deficiência sérica (“hipo”).
– Sódio: NaCl 20%. Cada ampola contém 10 ml e 2 g (100 ml tem 20g pois é 20%). 1-2 mEk/kg (=4 a 6 gramas/dia) Lembre que 1 g NaCl = 17 mEq e Na = 44 mEq
– Potássio: KCl. O mais comum no mercado é a solução a 10%, mas há ainda a 19,8%. Calcule 0,5-1 mEq/kg ( +- 4 gramas/dia) Lembre que 1 g KCl = 13 mEq.
– Magnésio e cálcio: raramente colocamos de rotina, apenas no paciente em dieta oral zero prolongada (> 72h) ou se houver deficiência sistêmica.
EXEMPLO DE PESCRIÇÃO:
- SG 10% 1000 ml em 24h +
- SF 0,45% 1000 ml (77 mEq Na) em 24h
- KCl 19,1% em F1 e F3
