PEDIATRIA - ITR BAIXA Flashcards
PNM, BVA, NBZ
FR P/ ITR
Desnutrição
Baixa idade
Comorbidades
Baixo peso ao nascer
Vacinação incompleta
Comorbidades
Ausência de aleitamento materno
Creche
Ep. prévios
PNEUMONIA - principais agentes
PNEUMONIA - Rx tórax
“É um exame obrigatório na avaliação da pneumonia comunitária”
V ou F
FALSO.
O rx não é um exame obrigatório na avaliação de crianças com clínica sugestiva de PAC e que serão acompanhadas ambulatorialmente,
PNEUMONIA - Rx tórax
Cuidados na avaliação radiografica em crianças pequenas e lactentes
1 - Podemos encontrar um Rx tórax com muitas alterações mas com manif clínicas discretas (dissociação clinico-radiológica)
2 - O timo pode estar presente em crianças pequenas, dando uma falsa impressão de consolidação pulmonar (“imagem em vela de barco”)
PNEUMONIA - Rx tórax, pra que pedir?
1 - Confirmar a pneumonia (ex: criança pequena com poucos achados ou exame físico dificil)
2 - Avaliar extensão
3 - Complicações (ex: derrame? Peneumatocele? - Internar)
4 - Diagn. Diferencial
PNEUMONIA - rx tórax
“Podemos definir qual o MO responsável pela ITR pelos achados no Rx”
FALSO. Não podemos definir com exatidão. Mas pode sugerir:
1) Infiltrado broncopneumônico: MO típicos
2) Pneumatocele: Stafilo Aureus
3) Pneumonia redonda: Pneumococo
4) Infiltrado intersticial: vírus ou atípicos
5) Derrames volumosos ou consolidação lobar: pneumonia bacteriana
NENHUM DESSES É ESPECÍFICO, PODEMOS TER UMA INFEC BACTERIANA COM INFILTRADO INTERSTICIAL. E O PADRÃO PODE SER INFLUENCIADO PELA IDADE E IMUNIDADE
PNEUMONIA RECORRENTE
2 ou mais episódios em 1 ano
OU
3 episódios ou mais en qqr momento
PENSAR EM COMORBIDADES (ex: fibrose cística, imunodef, alterações anatômicas, DRGE)
PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA - QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO
*Pneumococo é o principal MO da PAC dps do período neonatoal (onde prevalecem os MO do canal de parto)
QUADRO CLÍNICO: aparecimento hiperagudo de febre alta, tosse, desconforto torácico (crianças maiores)
Lactentes: geralmente, precedidos por um quadro de IVAS (coriza, tosse, inapetência), seguindo por um início abrupto de febre (39°c ou >), irritabilidade (toxemia), dificuldade respiratória, aumento de FR*
*Aumento de FR pela febre ou é uma PAC? - Reavaliar a FR após diminuição da febre
OUTROS: dor abdm, vômitos, distensão abdominal (resp tem padrão abdominal - enche de ar), diarreia
PNEUMONIA - QUADRO TÍPICo x ATÍPICO quanto ao início dos sintomas
TÍPICO: início hiperagudo de febre alta, toxemia, …
ATÍPICO ou VIRAL: quadro insidioso, febre não tão alta, dissociação clínico-radiológica. Porém, pode tbm se apresentar de forma aguda.
TAQUIPNEIA
<2 meses: maior que 60 ipm
2 meses - 1 ano: maior que 50 ipm
1 - 5 anos: maior que 40 ipm
5 - 12 anos: maior que 30
SINAIS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA
1° TIRAGEM SUBCOSTAL (mais importante): p/ ser critério deve ser uma tiragem MANTIDA (ex: chorou e teve, dps passou, não é!)
- TIRAGEM INTERCOSTAL
- BATIMENTO DE ASA DE NARIZ
- GEMÊNCIA: na tentativa de aprisionar mais o ar p/ oxigenar, fechamos parcialmente a glote, prolongando o tempo expiratório e otimizando a troca gasosa
CIANOSE: sinal de muita gravidade (sinal tardio)
- Sa02 < 92-90% apesar da oferta de O2
- FR > 70 em <1 ano
PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA
Infecção grave!
Pode ser por inalação ou via hematogênica (procurar PORTA DE ENTRADA: história de furúnculos, internação recente, trauma, infecções de outro sítio). Suspeitar tbm quando quadro AGUDO e GRAVE.
Pode haver derrame pleural, pneumatocele
QUAL O ACHADO NO EXAME FÍSICO MAIS SUGESTIVO DE PAC EM < 5 ANOS?
TAQUIPNEIA
PNEUMONIA - Ex Lab
HEMOGRAMA: indicado somente se pct for ser internado (não pedir de rotina: atrasa, não muda conduta se normal, prolonga permanência na pct na upa)
MO TÍPICOS: leucocitose importante (15-40.000), com grande predomínio de neutrófilos.
ATÍPICOS: leuco não alterado ou pouco, sem predomínio de segmentados
PNEUMONIA - INDICAÇÃO DE INTERNAMENTO
- Idade < 2 meses (Nelson < 6 meses)
- Sinais Resp de gravidade (Hipoxemia apesar da oferta de O2, FR > 70 em <1A, gemência, aleteio nasal, tiragem subcostal, cianose).
- Comprometimento do EG (ex: pct toxemiado, sem conseguir ingerir líquidos, vomitos persistentes)
- Comorbidades (ex: cardiopatia, pneumopatia, desnutrição)
- Falha no tto ambulatorial
- Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, peneumatocele e abscesso, condesação extensa)
PNEUMONIA - Agentes mais prevalentes por idade
RN < 3 dias: patógenos da flora vaginal (Strepto Agalactiae e E.Coli)
RN > 3 dias: patógenos da pele (S.Aureus e S.Epidermitidis)
1-3 meses: VSR, Chlamydia trachomatis e Uraplasma urealytincum (PNM afebril do lactente)
< 2 anos: Vírus*, Pneumococo, H.Influenzae tipo B, H. Influenzae não tipável, S;Aureus
2-5 anos: Vírus*, Pneumococo, H.Influenzae tipo B, H. Influenzae não tipável e ATÍPICOS (mycoplasma, chlamydia pneumoniae), S.aureus.
6-18 anos: Vírus*, Pneumococo, e ATÍPICOS (mycoplasma, chlamydia pneumoniae) - veja que atípicos ganha mais importância em escolares e adolescentes.
-Vírus são os agentes mais comuns, depois vírus + bactéria e depois bactéria.
PNEUMONIA - TRATAMENTO
AMBULATORIAL: Amoxicilina 50 mg/kg/dia -considerar dose dobrada se ATB recente (30 dias amoxi/ até 6 meses a azitro muda flora bacteriana)
HOSPITALAR:
- Menores de 2 meses (Strepto agalactiae e E.coli): associação AMPI-GENTA
- Maiores de 2 meses: PENICILINA CRISTALINA IV 200.000 UI/Kg/dia 6/6h
*Na PNM grave (pneumonia extensa, comprometimento importante do EG, evolução rápica) - ampliar o espectro com CEFTRIAXONA + OXACILINA. Obs: ceftriaxona cobre S.aureus sensível a oxa, então é facultativo deixar com Oxa (tem que deixar mesmo se suspeita de aureus, como porta de entrada, evolução rápida). Tbm tem recomendação de associar com AZITROMICINA, para cobertura de ATÍPICOS.
PNEUMONIA - Falha terapêutica e o que considerar
Falha do tto quando instabilidade clínica ou febre mantidos por 48-72h após ATB.
Considerar:
- Complicações (derrame pleural*)
- PNM por outro agente etiológico (ex: vírus, atípicos)
- Resistência bacteriana
- Outro diagnóstico (ex: TB, H1N1)
- Doença de base que mude a evolução do quadro (ex: cardiopatia não diagnosticada que descompensou após a ITR)
PNEUMONIA - Derrame pleural - suspeita, conduta
Sempre avaliar após uma falha terapêutica ou alterações compatíveis no exame físico (abolição de MV, submacicez, trepopneia) -> FAZER RX e/ou USG
O derrame pleural na pneumonia é um exsudato ou empiema, devemos avaliar com a toracocentese.
EMPIEMA:
- Aspecto purulento
- Ph < 7,2
- Glicose < 40 mg/dl
- Gram e/ou cultura positivos
CONDUTA:
Se empiema -> drenagem torácica e mantém o mesmo ATB (a falha foi pela formação do pus e ñ de MO resistente)
Se Exsudato -> ampliar espectro p/ MO resistente
PNEUMONIA - pneumatocele (oq é, agente etiológico mais frequente, conduta)
O que é? Processo cavitário envolto por uma fina membrana com ar no interior
Agentes mais frequentes? Mesmo raciocínio do derrame pleural, S.Aureus é o agente mais característico, porém, pela prevalência, o Pneumococo é mais encontrado.
Conduta: expectante, o quadro tende a resolver com o tto antimicrobiano.
PNEUMONIA - abscesso pulmonar
- O que é
- Achado no rx
- Conduta e MO relacionados
Ocorre quando a infecção do parênquima pulmonar leva à destruição, cavitação e necrose central da região, podem ser tanto decorrentes da PB como aspiração de anaeróbicos da cavidade oral (principalmente em pcts com encefalopatia crônica, epilepsias, RGE, fístulas traqueoesofágicas, PO de amigdalectomia ou adenoidectomia).
ACHADO RADIOGRÁFICO: cavitação > 2 cm, com parede espessa e NHA (pneumatocele tem parede fina).
TRATAMENTO: atb por 4-6 semanas em geral consegue resolver (o tto geralmente dura 2-3 semanas de IV e 2-3 de ambulatorial com VO). Intervenção cirúrgica em poucos casos que não houve melhora nas primeiras semanas de tto.
ATB para quais MO? Avaliar cultura para decidir, porém, comumente temos anaerobicos da cavidade oral, Aureus, E.coli, klebisiella, Pseudomonas
BRONQUIOLITE AGUDA - definição
Infecção viral das Vias Aéreas Inferiores, mais comum em menores de 2 anos.
“primeiro episódio de sibilância em crianças com menos de 2 anos associado a sinais e sinotmas de infecção viral”.
BRONQUIOLITE AGUDA - fisiopatologia
IVAS que vai descendo e promove inflamação dos pequenos bonquiolos (“bronquiolite”), dando os clássicos SIBILOS;
Pq é mais comum em <2A?
Pq tem menor calibre das vias respiratóras. Crianças maiores e adultos toleram mais esse edema bronquiolar, ainda que suas vias estejam inflamadas.
BRONQUIOLITE AGUDA - Agentes etiológicos
1° - VSR (50%). Acometem mais m sazonalidade (outono, inverto)
Outros vírus correspondem a outra metade (rinovpirusm adenovírus, influenza, coronavirus,…);
Bactérias que causam PNM típica não causam bronquiolite, mas podemos ter uma quadro de superinfecção associada.
BRONQUIOLITE AGUDA - transmissão
Em ambiente domiciliar, os proprios parentes são os principais transmissores, que apresentam um quadro simples de resfriado comum (“tem alguem com resfriado em casa?”)
No ambiente hospitalar, o profissional de saúde transmitem através de suas mãos. A lavagem das mãos é a maneira mais eficiente de prevenir a transmissão dentro do ambiente hospitalar.
BRONQUIOLITE AGUDA - Clínica
IVAS (rinorreia, espirro) que piora pra tosse, dispneia, irritabilidade, taquipneia. Geralmente, com alguem em casa resfriado ou creche.
Exame físico: SIBILOS! Pode haver estertores grossos. Avaliar se há sinais de gravidade respiratória (tiragem, aleteio nasal, cianose, tmpo exp prolongado, …)
*Hiperinsuflação pode abaixar fígado e baço
*Se sibilos não forem audíveis, não significa que n é BVA, podem estar obstruídos. Avaliar outros sinais respiratórios.
BRONQUIOLITE AGUDA - Achados radiográficos
30% vem normal, nos outros 70% podemos ter:
- Espessamento peribrônquico, infiltrado intersticial
- Hiperinsuflação pulmonar (retificação de arcos, aumento dos EIC, retificação de diafragma, hipertransparência pulmonar)
- Atelectasias (se tiver obstrução completa do bronquiolo, o ar ali dentro é rabsorvido , causando atelectasia da região distal a obstrução).
*Derrame pleural, consolidação apontam para o dg de PNM
*Rx tórax não é um examme obrigatório, o dg é CLÍNICO!
BRONQUIOLITE AGUDA - TRATAMENTO
APENAS DE SUPORTE! O quadro é autoilimitado, o tempo cura, dura em torno de 7-10 dias. A maioria faz só acompanhamento ambulatorial.
BRONQUIOLITE AGUDA - Quem deve ser internado?
CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO:
- Idade < 6 semanas
- Insuf. Resp Aguda (tiragem, gemência, cianose, dessaturação q vá precisar de o2, …)
- Comprometido do estado geral (vômitos, desidratação, letargia, incapacidade de beber líquidos)
- Comorbidades (ex: cardiopatias, imunodef)
BRONQUIOLITE AGUDA - CONDUTA NO PCT INTERNADO
O2: suplementação se SaO2 < 90% persistentemente
Postura: cabeceira elevada 30° e Aspiração de secreções orais/nasais.
Alimentação e hidratação: pode ser por VO se não tiver com taquipneia e desconforto resp. Cuidado com broncoaspiração se tiver presente. Nos casos moderados, pode ser passado uma SNG e, em casos graes, dieta zero e hidratação parenteral.
Broncodilatadores: em algumas referências, temos que deve ser feito um “TESTE TERAPÊUTICO” com B2 agonistas e observar se o quadro muda. Se mudar, mantém. Se n modificar nada, não há motivos de manter. A APA não recomenda esse teste terapeutico.
*Em casos graves, o beta2 é necessário!
NBZ com Solução Salina Hipertônica: reduz o tempo de permanencia hospitalar. É eficiente para o clearence do muco na via aérea.
Corticoide: reservados para poucos casos No primeiro episódio de bronquiolite, numa criança previamente hígida, não se deve prescrever.
BRONQUIOLITE AGUDA - Indicações para usar CORTICOIDE
Corticoide pra quem?
- Crianças com episódios recorrentes de sibilância
- Aquela que já usou corticoide em outra ocasião
- Quadro grave de broncoespasmo
- Crianças com história significativa de ATOPIA
BRONQUIOLITE AGUDA - indicações para a vacina contra VSR
A adm do anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe) é indicado para populações com risco aumentado para BVA, são elas:
- RN prematuros com menos < 28 semanas de IG e <1 Ano de idade pós natal, após a alta hospitalar.
- Crianças < 2A portadoras de cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram de tto nos 6 meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR
BRONQUIOLITE AGUDA - como fazer a profilaxia do VSR
A adm do anticorpo deve durar toda estação do VSR. DOSE: 15 mg/kg IM, cada 30 dias, durante o período previsto de maior prevalência do VS.
BRONQUIOLITE AGUDA - Diagnóstico diferencial
- ASMA: nem tudo que sibila é asma ou vai ser asma. Muitas crianças são apenas sibilantes transitórios - avaliar se é lactente sibilante e critérios preditivos para asma no futuro.
- ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO: pode ser causa de sibilância recorrente se o CE for pra via aérea inferior
- REFLUXO GASTROESOFÁGICO: condição bastante comum e que pode provocar broncoespasmo, seja por aspiração e irritação de VA, como pelo reflexo vagal.
- FIBROSE CÍSTICA
- PNEUMONIA BACTERIANA: mais associada com condensão no Rx, quadro de toxemia e febre alta.
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: idade de maior incidência, transmissão e MO
A pneumonia afebril do lactente é um quadro que se estabelece entre 1-3 meses de idade, após a transmissão da Chlamydia trachomatis pela via de parto (história de parto vaginal)
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: Como ocorre a infecção
A chlamydia trachomatis transmitida pela via vaginal no parto pode colonizar a conjuntiva, nasofaringe, reto e vagina. Inicialmemte, 30-50% vão ter inicialmente uma conjuntivite com 5-14 dias (período de incubação curto). Um percentual vai ter infecção nasofaríngea e parte desses vão ter PNM entre 1-3 meses de vida (período de incubação maior)
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: quadro clínico clássico
- História
- Sintomas
- Exame físico
- Exames complementares
Criança de 1-3 meses de vida + nascida de parto vaginal + história de conjuntivite (ou ñ) anterior + quadro respiratório insidioso de coriza, tosse, taquipneia.
Mantém BEG e SEM FEBRE!
Ao exame, creptos e não costuma haver sibilo (mais na BVA*)
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: infiltrado intersticial e pode ter hiperinsuflação
HEMOGRAMA: eosinofilia
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: tratamento
MACROLÍDEO!
Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias
ou
Azitromicina 20 mg/kg/dia por 3 dias
OBS: mães avaliadas e tratadas
PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: diagnostico diferencial
COQUELUCHE!!
MO: bordetella pertussis
Apresenta caracteristicamente 3 fases:
- FASE CATARRAL (1-2 semanas): um quadro inespecífico de IVAS (coriza, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, espirros, febre baixa)
- FASE PAROXÍSTICA (2-6 semanas): fase típica da evolução da tosse seca –> tosse paroxística. É aquela criança que ta bem, eupneica, e do nada tem seus acessos de tosse incontroláveis. O acesso de tosse termina, a criança pode estar arroxeada, com lígua protusa e com os guinchos característicos. É comum ter vômitos após a tosse e apresentar petéquias em fase e hemorragias conjuntivais.
- FASE DE CONVALESCENÇA ( tempo > 2 semanas): ocorre redução da tosse em duração, intensidade e frequência.
COQUELUCHE: caracterize as 3 fases
MO: bordetella pertussis, G- muito contagioso (ver se tem quadro parecido no meio social)
Apresenta caracteristicamente 3 fases:
FASE CATARRAL (1-2 semanas): um quadro inespecífico de IVAS (coriza, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, espirros, febre baixa)
FASE PAROXÍSTICA (2-6 semanas): fase típica da evolução da tosse seca –> tosse paroxística. É aquela criança que ta bem, eupneica, e do nada tem seus acessos de tosse incontroláveis. O acesso de tosse termina, a criança pode estar arroxeada, com lígua protusa e com os guinchos característicos. É comum ter vômitos após a tosse e apresentar petéquias em fase e hemorragias conjuntivais.
FASE DE CONVALESCENÇA ( tempo > 2 semanas): ocorre redução da tosse em duração, intensidade e frequência.
COQUELUCHE - quadro em lactentes
Aqui, as 3 fases não são muito bem definidas, a fase catarral pode passar despercebida e a criança ja apresentar com a fase paroxística.
NA FASE PAROXÍSTICA: mais comum a apneia, cianose (estes podem ser os unicos sintomas). Pode haver engasgo, tosse, rubor de face, vomitos após as tosses.
O guincho não é muito comum, falta musculatura para poder fazer a inspiração forte.
COQUELUCHE: achados no rx tórax e hemograma
RX TÓRAX: pode haver infiltrado peri-hilar
HEMOGRAMA: alteração típica –> leucocitose (ex: 30.000) com linfocitose (ex: 80%)
COQUELUCHE - tratamento
1° - AZITROMICINA
dose:
- < 6 meses: 10 mg/kg/dia por 5 dias
- > 6 meses: 10 mg/kg/dia (max 500 mg/dia) no 1° dia e 5 mg/kg/dia (max 250 mg/dia) do 2° ao 5° dia.
PNEUMONIA ATÍPICA - quadro clínico e tratamento
Crianças em idade escolar ou adolescentes, com um quadro insidioso de cefaleia, mal estar, febre baixa, do de garganta progredindo pra tosse e rouquidão. Embora o início agudo também possa ser a apresentação.
A evolução é longa, de 7-21 dias, com a tosse podendo durar até mais. A cura é completa se não houver complicações.
TRATAMENTO: macrolídeo (ex: azitro 10 mg/kg/dia por 5 dias)
