PEDIATRIA - ITR BAIXA

Question 1

FR P/ ITR

Answer 1

Desnutrição

Baixa idade

Comorbidades

Baixo peso ao nascer

Vacinação incompleta

Comorbidades

Ausência de aleitamento materno

Creche

Ep. prévios

Question 2

PNEUMONIA - principais agentes

Question 3

PNEUMONIA - Rx tórax

“É um exame obrigatório na avaliação da pneumonia comunitária”

V ou F

Answer 3

FALSO.

O rx não é um exame obrigatório na avaliação de crianças com clínica sugestiva de PAC e que serão acompanhadas ambulatorialmente,

Question 4

PNEUMONIA - Rx tórax

Cuidados na avaliação radiografica em crianças pequenas e lactentes

Answer 4

1 - Podemos encontrar um Rx tórax com muitas alterações mas com manif clínicas discretas (dissociação clinico-radiológica)

2 - O timo pode estar presente em crianças pequenas, dando uma falsa impressão de consolidação pulmonar (“imagem em vela de barco”)

Question 5

PNEUMONIA - Rx tórax, pra que pedir?

Answer 5

1 - Confirmar a pneumonia (ex: criança pequena com poucos achados ou exame físico dificil)

2 - Avaliar extensão

3 - Complicações (ex: derrame? Peneumatocele? - Internar)

4 - Diagn. Diferencial

Question 6

PNEUMONIA - rx tórax

“Podemos definir qual o MO responsável pela ITR pelos achados no Rx”

Answer 6

FALSO. Não podemos definir com exatidão. Mas pode sugerir:

1) Infiltrado broncopneumônico: MO típicos
2) Pneumatocele: Stafilo Aureus
3) Pneumonia redonda: Pneumococo
4) Infiltrado intersticial: vírus ou atípicos
5) Derrames volumosos ou consolidação lobar: pneumonia bacteriana

NENHUM DESSES É ESPECÍFICO, PODEMOS TER UMA INFEC BACTERIANA COM INFILTRADO INTERSTICIAL. E O PADRÃO PODE SER INFLUENCIADO PELA IDADE E IMUNIDADE

Question 7

PNEUMONIA RECORRENTE

Answer 7

2 ou mais episódios em 1 ano

OU

3 episódios ou mais en qqr momento

PENSAR EM COMORBIDADES (ex: fibrose cística, imunodef, alterações anatômicas, DRGE)

Question 8

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA - QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO

Answer 8

*Pneumococo é o principal MO da PAC dps do período neonatoal (onde prevalecem os MO do canal de parto)

QUADRO CLÍNICO: aparecimento hiperagudo de febre alta, tosse, desconforto torácico (crianças maiores)

Lactentes: geralmente, precedidos por um quadro de IVAS (coriza, tosse, inapetência), seguindo por um início abrupto de febre (39°c ou >), irritabilidade (toxemia), dificuldade respiratória, aumento de FR*

*Aumento de FR pela febre ou é uma PAC? - Reavaliar a FR após diminuição da febre

OUTROS: dor abdm, vômitos, distensão abdominal (resp tem padrão abdominal - enche de ar), diarreia

Question 9

PNEUMONIA - QUADRO TÍPICo x ATÍPICO quanto ao início dos sintomas

Answer 9

TÍPICO: início hiperagudo de febre alta, toxemia, …

ATÍPICO ou VIRAL: quadro insidioso, febre não tão alta, dissociação clínico-radiológica. Porém, pode tbm se apresentar de forma aguda.

Question 10

TAQUIPNEIA

Answer 10

<2 meses: maior que 60 ipm

2 meses - 1 ano: maior que 50 ipm

1 - 5 anos: maior que 40 ipm

5 - 12 anos: maior que 30

Question 11

SINAIS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA

Answer 11

1° TIRAGEM SUBCOSTAL (mais importante): p/ ser critério deve ser uma tiragem MANTIDA (ex: chorou e teve, dps passou, não é!)

- TIRAGEM INTERCOSTAL

- BATIMENTO DE ASA DE NARIZ

- GEMÊNCIA: na tentativa de aprisionar mais o ar p/ oxigenar, fechamos parcialmente a glote, prolongando o tempo expiratório e otimizando a troca gasosa

CIANOSE: sinal de muita gravidade (sinal tardio)

- Sa02 < 92-90% apesar da oferta de O2

- FR > 70 em <1 ano

Question 12

PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

Answer 12

Infecção grave!

Pode ser por inalação ou via hematogênica (procurar PORTA DE ENTRADA: história de furúnculos, internação recente, trauma, infecções de outro sítio). Suspeitar tbm quando quadro AGUDO e GRAVE.

Pode haver derrame pleural, pneumatocele

Question 13

QUAL O ACHADO NO EXAME FÍSICO MAIS SUGESTIVO DE PAC EM < 5 ANOS?

Answer 13

TAQUIPNEIA

Question 14

PNEUMONIA - Ex Lab

Answer 14

HEMOGRAMA: indicado somente se pct for ser internado (não pedir de rotina: atrasa, não muda conduta se normal, prolonga permanência na pct na upa)

MO TÍPICOS: leucocitose importante (15-40.000), com grande predomínio de neutrófilos.

ATÍPICOS: leuco não alterado ou pouco, sem predomínio de segmentados

Question 15

PNEUMONIA - INDICAÇÃO DE INTERNAMENTO

Answer 15

1. Idade < 2 meses (Nelson < 6 meses)
2. Sinais Resp de gravidade (Hipoxemia apesar da oferta de O2, FR > 70 em <1A, gemência, aleteio nasal, tiragem subcostal, cianose).
3. Comprometimento do EG (ex: pct toxemiado, sem conseguir ingerir líquidos, vomitos persistentes)
4. Comorbidades (ex: cardiopatia, pneumopatia, desnutrição)
5. Falha no tto ambulatorial
6. Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, peneumatocele e abscesso, condesação extensa)

Question 16

PNEUMONIA - Agentes mais prevalentes por idade

Answer 16

RN < 3 dias: patógenos da flora vaginal (Strepto Agalactiae e E.Coli)

RN > 3 dias: patógenos da pele (S.Aureus e S.Epidermitidis)

1-3 meses: VSR, Chlamydia trachomatis e Uraplasma urealytincum (PNM afebril do lactente)

< 2 anos: Vírus*, Pneumococo, H.Influenzae tipo B, H. Influenzae não tipável, S;Aureus

2-5 anos: Vírus*, Pneumococo, H.Influenzae tipo B, H. Influenzae não tipável e ATÍPICOS (mycoplasma, chlamydia pneumoniae), S.aureus.

6-18 anos: Vírus*, Pneumococo, e ATÍPICOS (mycoplasma, chlamydia pneumoniae) - veja que atípicos ganha mais importância em escolares e adolescentes.

-Vírus são os agentes mais comuns, depois vírus + bactéria e depois bactéria.

Question 17

PNEUMONIA - TRATAMENTO

Answer 17

AMBULATORIAL: Amoxicilina 50 mg/kg/dia -considerar dose dobrada se ATB recente (30 dias amoxi/ até 6 meses a azitro muda flora bacteriana)

HOSPITALAR:

• Menores de 2 meses (Strepto agalactiae e E.coli): associação AMPI-GENTA
• Maiores de 2 meses: PENICILINA CRISTALINA IV 200.000 UI/Kg/dia 6/6h

*Na PNM grave (pneumonia extensa, comprometimento importante do EG, evolução rápica) - ampliar o espectro com CEFTRIAXONA + OXACILINA. Obs: ceftriaxona cobre S.aureus sensível a oxa, então é facultativo deixar com Oxa (tem que deixar mesmo se suspeita de aureus, como porta de entrada, evolução rápida). Tbm tem recomendação de associar com AZITROMICINA, para cobertura de ATÍPICOS.

Question 18

PNEUMONIA - Falha terapêutica e o que considerar

Answer 18

Falha do tto quando instabilidade clínica ou febre mantidos por 48-72h após ATB.

Considerar:

1. Complicações (derrame pleural*)
2. PNM por outro agente etiológico (ex: vírus, atípicos)
3. Resistência bacteriana
4. Outro diagnóstico (ex: TB, H1N1)
5. Doença de base que mude a evolução do quadro (ex: cardiopatia não diagnosticada que descompensou após a ITR)

Question 19

PNEUMONIA - Derrame pleural - suspeita, conduta

Answer 19

Sempre avaliar após uma falha terapêutica ou alterações compatíveis no exame físico (abolição de MV, submacicez, trepopneia) -> FAZER RX e/ou USG

O derrame pleural na pneumonia é um exsudato ou empiema, devemos avaliar com a toracocentese.

EMPIEMA:

1. Aspecto purulento
2. Ph < 7,2
3. Glicose < 40 mg/dl
4. Gram e/ou cultura positivos

CONDUTA:

Se empiema -> drenagem torácica e mantém o mesmo ATB (a falha foi pela formação do pus e ñ de MO resistente)

Se Exsudato -> ampliar espectro p/ MO resistente

Question 20

PNEUMONIA - pneumatocele (oq é, agente etiológico mais frequente, conduta)

Answer 20

O que é? Processo cavitário envolto por uma fina membrana com ar no interior

Agentes mais frequentes? Mesmo raciocínio do derrame pleural, S.Aureus é o agente mais característico, porém, pela prevalência, o Pneumococo é mais encontrado.

Conduta: expectante, o quadro tende a resolver com o tto antimicrobiano.

Question 21

PNEUMONIA - abscesso pulmonar

1. O que é
2. Achado no rx
3. Conduta e MO relacionados

Answer 21

Ocorre quando a infecção do parênquima pulmonar leva à destruição, cavitação e necrose central da região, podem ser tanto decorrentes da PB como aspiração de anaeróbicos da cavidade oral (principalmente em pcts com encefalopatia crônica, epilepsias, RGE, fístulas traqueoesofágicas, PO de amigdalectomia ou adenoidectomia).

ACHADO RADIOGRÁFICO: cavitação > 2 cm, com parede espessa e NHA (pneumatocele tem parede fina).

TRATAMENTO: atb por 4-6 semanas em geral consegue resolver (o tto geralmente dura 2-3 semanas de IV e 2-3 de ambulatorial com VO). Intervenção cirúrgica em poucos casos que não houve melhora nas primeiras semanas de tto.

ATB para quais MO? Avaliar cultura para decidir, porém, comumente temos anaerobicos da cavidade oral, Aureus, E.coli, klebisiella, Pseudomonas

Question 22

BRONQUIOLITE AGUDA - definição

Answer 22

Infecção viral das Vias Aéreas Inferiores, mais comum em menores de 2 anos.

“primeiro episódio de sibilância em crianças com menos de 2 anos associado a sinais e sinotmas de infecção viral”.

Question 23

BRONQUIOLITE AGUDA - fisiopatologia

Answer 23

IVAS que vai descendo e promove inflamação dos pequenos bonquiolos (“bronquiolite”), dando os clássicos SIBILOS;

Pq é mais comum em <2A?

Pq tem menor calibre das vias respiratóras. Crianças maiores e adultos toleram mais esse edema bronquiolar, ainda que suas vias estejam inflamadas.

Question 24

BRONQUIOLITE AGUDA - Agentes etiológicos

Answer 24

1° - VSR (50%). Acometem mais m sazonalidade (outono, inverto)

Outros vírus correspondem a outra metade (rinovpirusm adenovírus, influenza, coronavirus,…);

Bactérias que causam PNM típica não causam bronquiolite, mas podemos ter uma quadro de superinfecção associada.

Question 25

BRONQUIOLITE AGUDA - transmissão

Answer 25

Em ambiente domiciliar, os proprios parentes são os principais transmissores, que apresentam um quadro simples de resfriado comum (“tem alguem com resfriado em casa?”)

No ambiente hospitalar, o profissional de saúde transmitem através de suas mãos. A lavagem das mãos é a maneira mais eficiente de prevenir a transmissão dentro do ambiente hospitalar.

Question 26

BRONQUIOLITE AGUDA - Clínica

Answer 26

IVAS (rinorreia, espirro) que piora pra tosse, dispneia, irritabilidade, taquipneia. Geralmente, com alguem em casa resfriado ou creche.

Exame físico: SIBILOS! Pode haver estertores grossos. Avaliar se há sinais de gravidade respiratória (tiragem, aleteio nasal, cianose, tmpo exp prolongado, …)

*Hiperinsuflação pode abaixar fígado e baço

*Se sibilos não forem audíveis, não significa que n é BVA, podem estar obstruídos. Avaliar outros sinais respiratórios.

Question 27

BRONQUIOLITE AGUDA - Achados radiográficos

Answer 27

30% vem normal, nos outros 70% podemos ter:

1. Espessamento peribrônquico, infiltrado intersticial
2. Hiperinsuflação pulmonar (retificação de arcos, aumento dos EIC, retificação de diafragma, hipertransparência pulmonar)
3. Atelectasias (se tiver obstrução completa do bronquiolo, o ar ali dentro é rabsorvido , causando atelectasia da região distal a obstrução).

*Derrame pleural, consolidação apontam para o dg de PNM

*Rx tórax não é um examme obrigatório, o dg é CLÍNICO!

Question 28

BRONQUIOLITE AGUDA - TRATAMENTO

Answer 28

APENAS DE SUPORTE! O quadro é autoilimitado, o tempo cura, dura em torno de 7-10 dias. A maioria faz só acompanhamento ambulatorial.

Question 29

BRONQUIOLITE AGUDA - Quem deve ser internado?

Answer 29

CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO:

1. Idade < 6 semanas
2. Insuf. Resp Aguda (tiragem, gemência, cianose, dessaturação q vá precisar de o2, …)
3. Comprometido do estado geral (vômitos, desidratação, letargia, incapacidade de beber líquidos)
4. Comorbidades (ex: cardiopatias, imunodef)

Question 30

BRONQUIOLITE AGUDA - CONDUTA NO PCT INTERNADO

Answer 30

O2: suplementação se SaO2 < 90% persistentemente

Postura: cabeceira elevada 30° e Aspiração de secreções orais/nasais.

Alimentação e hidratação: pode ser por VO se não tiver com taquipneia e desconforto resp. Cuidado com broncoaspiração se tiver presente. Nos casos moderados, pode ser passado uma SNG e, em casos graes, dieta zero e hidratação parenteral.

Broncodilatadores: em algumas referências, temos que deve ser feito um “TESTE TERAPÊUTICO” com B2 agonistas e observar se o quadro muda. Se mudar, mantém. Se n modificar nada, não há motivos de manter. A APA não recomenda esse teste terapeutico.

*Em casos graves, o beta2 é necessário!

NBZ com Solução Salina Hipertônica: reduz o tempo de permanencia hospitalar. É eficiente para o clearence do muco na via aérea.

Corticoide: reservados para poucos casos No primeiro episódio de bronquiolite, numa criança previamente hígida, não se deve prescrever.

Question 31

BRONQUIOLITE AGUDA - Indicações para usar CORTICOIDE

Answer 31

Corticoide pra quem?

1. Crianças com episódios recorrentes de sibilância
2. Aquela que já usou corticoide em outra ocasião
3. Quadro grave de broncoespasmo
4. Crianças com história significativa de ATOPIA

Question 32

BRONQUIOLITE AGUDA - indicações para a vacina contra VSR

Answer 32

A adm do anticorpo monoclonal para VSR (palivizumabe) é indicado para populações com risco aumentado para BVA, são elas:

1. RN prematuros com menos < 28 semanas de IG e <1 Ano de idade pós natal, após a alta hospitalar.
2. Crianças < 2A portadoras de cardiopatias congênitas com repercussão hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade que necessitaram de tto nos 6 meses anteriores ao período de sazonalidade do VSR

Question 33

BRONQUIOLITE AGUDA - como fazer a profilaxia do VSR

Answer 33

A adm do anticorpo deve durar toda estação do VSR. DOSE: 15 mg/kg IM, cada 30 dias, durante o período previsto de maior prevalência do VS.

Question 34

BRONQUIOLITE AGUDA - Diagnóstico diferencial

Answer 34

• ASMA: nem tudo que sibila é asma ou vai ser asma. Muitas crianças são apenas sibilantes transitórios - avaliar se é lactente sibilante e critérios preditivos para asma no futuro.
• ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO: pode ser causa de sibilância recorrente se o CE for pra via aérea inferior
• REFLUXO GASTROESOFÁGICO: condição bastante comum e que pode provocar broncoespasmo, seja por aspiração e irritação de VA, como pelo reflexo vagal.
• FIBROSE CÍSTICA
• PNEUMONIA BACTERIANA: mais associada com condensão no Rx, quadro de toxemia e febre alta.

Question 35

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: idade de maior incidência, transmissão e MO

Answer 35

A pneumonia afebril do lactente é um quadro que se estabelece entre 1-3 meses de idade, após a transmissão da Chlamydia trachomatis pela via de parto (história de parto vaginal)

Question 36

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: Como ocorre a infecção

Answer 36

A chlamydia trachomatis transmitida pela via vaginal no parto pode colonizar a conjuntiva, nasofaringe, reto e vagina. Inicialmemte, 30-50% vão ter inicialmente uma conjuntivite com 5-14 dias (período de incubação curto). Um percentual vai ter infecção nasofaríngea e parte desses vão ter PNM entre 1-3 meses de vida (período de incubação maior)

Question 37

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: quadro clínico clássico

• História
• Sintomas
• Exame físico
• Exames complementares

Answer 37

Criança de 1-3 meses de vida + nascida de parto vaginal + história de conjuntivite (ou ñ) anterior + quadro respiratório insidioso de coriza, tosse, taquipneia.

Mantém BEG e SEM FEBRE!

Ao exame, creptos e não costuma haver sibilo (mais na BVA*)

RADIOGRAFIA DE TÓRAX: infiltrado intersticial e pode ter hiperinsuflação

HEMOGRAMA: eosinofilia

Question 38

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: tratamento

Answer 38

MACROLÍDEO!

Eritromicina 50 mg/kg/dia por 14 dias

ou

Azitromicina 20 mg/kg/dia por 3 dias

OBS: mães avaliadas e tratadas

Question 39

PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE: diagnostico diferencial

Answer 39

COQUELUCHE!!

MO: bordetella pertussis

Apresenta caracteristicamente 3 fases:

1. FASE CATARRAL (1-2 semanas): um quadro inespecífico de IVAS (coriza, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, espirros, febre baixa)
2. FASE PAROXÍSTICA (2-6 semanas): fase típica da evolução da tosse seca –> tosse paroxística. É aquela criança que ta bem, eupneica, e do nada tem seus acessos de tosse incontroláveis. O acesso de tosse termina, a criança pode estar arroxeada, com lígua protusa e com os guinchos característicos. É comum ter vômitos após a tosse e apresentar petéquias em fase e hemorragias conjuntivais.
3. FASE DE CONVALESCENÇA ( tempo > 2 semanas): ocorre redução da tosse em duração, intensidade e frequência.

Question 40

COQUELUCHE: caracterize as 3 fases

Answer 40

MO: bordetella pertussis, G- muito contagioso (ver se tem quadro parecido no meio social)

Apresenta caracteristicamente 3 fases:

FASE CATARRAL (1-2 semanas): um quadro inespecífico de IVAS (coriza, hiperemia conjuntival e lacrimejamento, espirros, febre baixa)

FASE PAROXÍSTICA (2-6 semanas): fase típica da evolução da tosse seca –> tosse paroxística. É aquela criança que ta bem, eupneica, e do nada tem seus acessos de tosse incontroláveis. O acesso de tosse termina, a criança pode estar arroxeada, com lígua protusa e com os guinchos característicos. É comum ter vômitos após a tosse e apresentar petéquias em fase e hemorragias conjuntivais.

FASE DE CONVALESCENÇA ( tempo > 2 semanas): ocorre redução da tosse em duração, intensidade e frequência.

Question 41

COQUELUCHE - quadro em lactentes

Answer 41

Aqui, as 3 fases não são muito bem definidas, a fase catarral pode passar despercebida e a criança ja apresentar com a fase paroxística.

NA FASE PAROXÍSTICA: mais comum a apneia, cianose (estes podem ser os unicos sintomas). Pode haver engasgo, tosse, rubor de face, vomitos após as tosses.

O guincho não é muito comum, falta musculatura para poder fazer a inspiração forte.

Question 42

COQUELUCHE: achados no rx tórax e hemograma

Answer 42

RX TÓRAX: pode haver infiltrado peri-hilar

HEMOGRAMA: alteração típica –> leucocitose (ex: 30.000) com linfocitose (ex: 80%)

Question 43

COQUELUCHE - tratamento

Answer 43

1° - AZITROMICINA

dose:

• < 6 meses: 10 mg/kg/dia por 5 dias
• > 6 meses: 10 mg/kg/dia (max 500 mg/dia) no 1° dia e 5 mg/kg/dia (max 250 mg/dia) do 2° ao 5° dia.

Question 44

PNEUMONIA ATÍPICA - quadro clínico e tratamento

Answer 44

Crianças em idade escolar ou adolescentes, com um quadro insidioso de cefaleia, mal estar, febre baixa, do de garganta progredindo pra tosse e rouquidão. Embora o início agudo também possa ser a apresentação.

A evolução é longa, de 7-21 dias, com a tosse podendo durar até mais. A cura é completa se não houver complicações.

TRATAMENTO: macrolídeo (ex: azitro 10 mg/kg/dia por 5 dias)