STAPH - Avaliação inicial

Question 1

Colisão Frontal - possíveis lesões

Answer 1

Dependendo da posição do assento e do passageiro, podemos ter lesões que variam da direção cima-> baixo ou baixo -> cima.

Trajetória p/ baixo: lesão da cabeça e coluna cervical ao bater no painel/para-brisa/volante ; lesão de tórax/esterno (coração, aorta, pulmão), abdome superior (tanto por compressão direta - diafragma, baço, fígado; quanto por cisalhamento - aorta, rim e vasos renais, intestino delgado, baço), TRM (hiperextensão/hiperflexão);

Trajetória p/ cima: o painel do carro pode mostrar deformação que levantará suspeita de uma lesão com alta energia. Lesões de Fêmur, Pelve, joelhos, tíbia, artéria poplítea (checar perfusão).

Question 2

Observação do veículo e relação com lesões

Answer 2

Deformações no veículo podem dar pistas para possíveis lesões e indicar mecanismo de alto risco:

• Localizar a deformação do veículo e relacionar com a direção do impacto
• Lesão no para brisa (TCE? TRM?), Quebrado (ejeção?)
• Air bag acionado (criança atingida? Lesão Cardiovascular?)
• Painel deformado (lesão de MMII?)
• Carro sem encosto e impacto traseiro
• Objetos infantis (criança envolvida?)
• Uso correto dos cintos?
• Morte de um ocupante?

Question 3

Colisão Traseira - possíveis lesões

Answer 3

Impactos de baia velocidade podem provocar sérias lesões em colisão traseira caso não tenha encosto de cabeça;

• > Lesão raquimedular pela hiperextensão
• > Lesão por cisalhamento de traqueia (rouquidão, enfisema, dispneia)
• • Idosos podem sofrer essas lesões msm com encosto.

Question 4

Colisão Lateral- possíveis lesões

Answer 4

• Cabeça pode chocar com o vidro contralateral ao impacto e esse movimento causar um TRM. Ou impacto com outro ocupante.
• Clavícula pela compressão com ombro
• Toráx (contusão pulmonar, pneumotórax, fratura de costelas) e Abdome (baço se motorista; fígado passageiro) do lado do impacto podem sofrer por compressão direta, ou cisalhamento.
• Pelve e Fêmur - pelo impacto homolateral

Question 5

Mecanismos de alto risco em um acidente veicular

Answer 5

• Deformidades importantes dentro/fora do veículo (painel, para-brisa)
• Morte de um passageiro
• Velocidade > 100km/h
• Ejeção
• Queda 2x altura
• Não uso ou uso inadequado do cinto de segurança

Question 6

Atropelamento - possíveis lesões em cada etapa

Answer 6

1° Colisão do para-choque com passageiro: lesão de MMII, pelve. Mas depende da altura do passageiro e do veículo.
2° Colisão para-brisa/capô com passageiro: TCE, TRM, Pelve, costelas
3° Passageiro ejetado: qqr lesão é possível

Question 7

Capotamento e mecanismos de lesões

Answer 7

Passageiro sem cinto, qqr lesão é possível. Se com cinto, lesões por cisalhamento

Question 8

Acidente envolvendo motocicletas

Answer 8

1° impacto -> motorista com guidão (baixo -> cima): lesão de fêmur, pelve
2° impacto -> carro ou asfalto (ejeção)

Question 9

Acidente por queda - mecanismo de trauma

Answer 9

Avaliar sempre altura, superfície onde caiu, estrutura do corpo que colidiram 1° e posteriormente.

Queda em pé: lesão em tornozelos bilateral, podendo transmitir a energia p/ tíbia, fêmur, pelve, coluna lombar ou torácica.

Queda com as mãos apoiando: fratura de pulso bilateral, MMSS.

Acidente de mergulho em águas rasas: lesão de coluna cervical

Question 10

AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE

- Primeiro Passo

Answer 10

1° Avaliação da cena
2° Impressão geral do paciente -> avaliar rapidamente os 3 sistemas mais importantes: SNC, ACV e AR;
- Hemorragia externa?
- Paciente responde uma simples pergunta (ex: “sabe o que aconteceu?”) - se sim, VA tende a estar pérvia, consciência aparentemente sem alterações (perfusão SNC e ACV), conseguiu falar uma frase (AR sem sinais iminentes de risco)
- Paciente apresenta sinais de insuf respiratória? Uso de musc, aleteio nasal, cianose, FR rápida e superficial? Voz abafada? Rouquidão? Não conseguiu terminar a frase?
- Se NÃO CONSEGUIU -> ABCDE vai permitir ID qual o sistema acometido e quão rápido o tto deve ser realizado (Scoop and run, stay and play or play and run)

Question 11

AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA E ESTABILIZAÇÃO CERVICAL - A

Answer 11

-> Garantir posicionamento e estabilização manual da coluna cervical (primeira medida é orientar o paciente a não mexer), manter em posição neutra.
A VA é rapidamente avaliada com uma simples pergunta;
PACIENTE RESPONDE CLARAMENTE, ESTÁ ORIENTADO -> VA pérvia (A), Respiração aparentemente ok (B), aparentemente (C) ok, e Glasgow 15 (D).
SINAL DE ALARME -> Paciente não fala, voz abafada, ruídos, fala entrecortada, paciente confuso.
Se sinais de comprometimento -> abertura da cavidade oral + estabilização cervical simultânea
- Inspeção: aspirar sangue, secreções; vomito; retirar dentes soltos, próteses, corpo estranho; escutar ruídos.
- Avaliar dispositivos de VA ou uma simples anteriorização da mandíbula (reverte facilmente uma queda da base de língua)
- Se muita secreção: pode-se lateralizar enquanto aspira; remover o excesso com gaze. Com a desobstrução parcial, pode-se ofertar O2 alto fluxo com aspirações repetidas, intercaladas com mais fornecimento de O2.

Question 12

AVALIAÇÃO DA VENTILAÇÃO - B

Answer 12

—-> entre o A-B tem o pescoço: se ñ ta com colar, colocar; TJP? Hematoma? Enfisema SC? Desvio de traqueia? Traqueia móvel? Creptação? Rouquidão? Dor, contratura creptação, deformidade em coluna cervical?

INSPEÇÃO:
sinais de esforço resp? Respiração rápida e superficial? lesões e hematomas? Fraturas? Expansibilidade assimétrica? Traqueia desviada?
PALPAÇÃO:
creptação -> (fratura? enfisema SC?) Dor localizada? Dor ventilatório dependente?
AUSCULTA:
MV abolidos em todo HT ou localizado? Estertores?

OBJETIVO é qualificar; A SpO2, FR, FC é luxo.

• Ofertar O2 suplementar.
• Alterações no C e D podem estar causando alterações no B (ex: choque hemorrágico, TCE, TRM , ..)

Question 13

AVALIAÇÃO DA CIRCULAÇÃO - C

Answer 13

Impressão geral: pct rebaixado + cinemática importante = pensar em choque hemorrágico (atentar-se nos 5Ps)

• Pele: pálida? fria? pegajosa/úmida? Mosqueada?
• Pulso: rápido? fino?
• Perfusão: TEC > sinal tardio, mas se + é grave)
• PA (mais pro exame secundário: meu diagnóstico de choque é pela avaliação qualitativa - ex: pct rebaixado, com pulso rápido, fino = choque) - PA não altera nos primeiros estágios do choque
• Pensamento (confuso?)
• Avaliar locais de sangramento:
  
  • Inspeção/ palpação abdominal
  • Inspeção/Palpação pélvica -> fazer a restrição mesmo sem a confirmação ao exame, considerar naquele pct com choque + cinemática p/ trauma pélvico (ex moto)
  • Inspeção/Palpação ossos longos (cada fêmur pode perder 1,5L)
  • Se não palpou tórax -> ver novamente
• Chão do local com sangue?

Question 14

X - controle de hemorragia externa

Answer 14

1° Pressão direta c/ gaze ( mínimo 10 min se gaze comum)
2° Torniquete: mais proximal possível do membro, apertando até diminuir o sangramento e não for mais sentindo o pulso distal (objetivo do torniquete é controlar o sangramento arterial); Um segundo pode ser aplicado próximo ao primeiro caso persista o sangramento ou ainda se palpe pulso distal (sempre anotar horário que colocou); retirar roupas no local
OBS: o uso de torniquete inapropriado fará oclusão somente venosa, represando o sangue ali e aumentando a perda sanguínea.

LESÃO EM EXTREMIDADE = PMS (pulso, motricidade e sensibilidade); Se torniquete -> objetivo é apertar até parar o sangramento e não palpar mais pulso distal, nem que isso aumente a dor (analgesia);

Question 15

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA - D

Answer 15

Nível de consciência pode decorrer de alterações em outros sistemas ( choque, hipóxia, DHE, intox, HGT, …)

• Glasgow
• Pupila
• Motricidade/sensibilidade
• Determinar histórico do estado mental basal, uso de drogas, risco de intoxicação (alcool/drogas/medicamentos), DHE e distúrbios da glicemia

Question 16

MEDIDAS NO APH DO CHOQUE HEMORRÁGICO:

Answer 16

• ABCDE + Avaliar fonte de sangramento p/ definição de estratégia (stay and play, scoop and run ou play and run)
• Controle do sangramento (gaze, toriniquete)
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA (máx 1L nas primeiras horas - soro aquecido ; 2L em 24h), dois acessos com jelco 18;
  Avaliando tto a partir da melhora dos sinais de choque (5Ps) + PA;
• HIPOTENSÃO PERMISSIVA:
  Sem TCE associado: PAS 80-90 mmHg
  Com TCE associado: PAS 100-110 mmHg
• TRANSAMIN: usado nas primeiras 3h do sangramento, se PA < 90 ou FC > 110.
  Dose: 1g em 10’ / + 1g nas proximas 8h
• PREVENÇÃO DE HIPOTERMIA (soro morno e manta térmica, …)

Question 17

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Answer 17

Objetivo: tentar ID lesões não vistas no ex. primário

SINAIS VITAIS

CABEÇA: avaliar lesões/deformidades em couro cabeludo, avaliação ocular (lesões, CE, reatividade e simetria pupilar), sinais de fratura de base de crânio (guaxinim, battle, otorreia, rinorreia, fratura em 1/3 médio da face), creptações, fechamento correto da mandíbula;

PESCOÇO: posição da traqueia, cretaptações + rouquidão + enfisema (fratura de laringe?), hematoma, fratura de clavícula.

TÓRAX: Inspeção (esforço resp, fraturas* - cinemática importante*, expansibilidade assimetrica, hematomas); Palpação (enfisema, creptações, fraturas), Ausculta;

ABDOME: Dor no local; Inspeção (marca do cinto usado incorretamente [lesão intestinal**, TRM], equimose, distensão abdm); Palpação (rigidez, dor)

PELVE: Dor no local; Inspeção (assimetria dos MMII, lateralização dos pés, equimose em abdom inferior/crista ilíaca, equimose perineal); Palpação (pressão púbica, pressão íliaca p/ dentro e fora)

EXTREMIDADES E DORSO

NEUROLÓGICO

Question 18

ASPIRAÇÃO DE VIA AÉREA - CONSIDERAÇÕES, COMO FAZER

Answer 18

• Aspirador com ponta rígida: aspira mais rápido, maior quantidade e menor risco de estimulação vagal q o flexível (mais para intubados).
• Antes do procedimento, garantir fornecimento de O2 antes. Se tiver muita secreção, pode fazer a limpeza manual externa e a lateralização para aspirar.
• Entrar com o aspirador desligado e só permanecer no procedimento até 10s. Depois disso, fornecer mais O2.

Question 19

ESTABILIZAÇÃO PÉLVICA - como fazer

Answer 19

Local de aplicação: nos trocânteres (não é no abdm);

Juntar a ponta dos pés e imobilizar também

Question 20

EVISCERAÇÃO - O que fazer

Answer 20

Prevenir:

• Sangramento
• Desidratação do órgão e sua necrose
• Contaminação

PRIMEIRO PASSO:
- Expor o local, avaliar a quantidade de vísceras expostas e quais são. Retirar roupa do local, limpar o local, irrigar com SF.

• Não recolocar de volta para cavidade. Colocar uma compressa umedecida (sempre umedecer durante o transporte se não tiver mais), de tamanho proporcional ao tamanho das vísceras, de forma que cubra totalmente, não pressionar muito. Se o transporte demorar, fechar com um plástico oclusivo.

Question 21

COMO FAZER PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA

Answer 21

• Reposição volêmica com fluido aquecido
• Retirar roupas molhadas
• Manta aluminizada
• Diminuir corrente de ar dentro da ambulância
• Avaliar temp com termômetro

Question 22

AVALIAÇÃO DE TRM

• Fisiopatologia
• Exemplos de mecanismos de TRM
• Indicações de restrição
• Cuidados

Answer 22

FISIOPATOLOGIA

• LESÃO MUSCULOESQUELÉTICA: fraturas que comprimem o canal vertebral, fragmentos ósseos que podem alojar no canal, subluxação, lesão de vasos locais (isquemia, edema), lesão em mm e ligamentos causando instabilidade.
• > Essas condições podem ou não causar numa lesão medular no primeiro momento. Caso não tenha e a coluna esteja instável por algum desses motivos, a movimentação pode vir a lesionar a medula.
• Exemplos de TRM: hiperextensão da coluna após uma colisão frontal, queda de moto, hiperflexão após queda de escada, ejeção, mergulho em águas rasas, colisão lateral e hiperotação, compressão após queda de objeto na cabeça; queda em pé de grande altura (c. lombar)
• Avaliar a cena e mecanismo de trauma
• Manter imobilização manual, com corpo alinhado. A partir daí, avaliar os critérios de imobilização.
• Vou imobilizar?
• Como vou imobilizar?
• Como vou transportar?
  INDICAÇÕES DE RESTRIÇÃO:
• Dor em pescoço ou costas referida ou à palpação, creptação, deformidade, edema, defesa muscular (avaliar toda coluna)
• Alteração motora/sensitiva (formigamento, dormência, paresia ou paralisia), priapismo
• ECG < 15
• Lesão distrativa

-CUIDADOS: pct sem alteração motora/sensitiva não exclui lesão medular, pct que anda ainda pode ter TRM.

Question 23

Critérios NEXUS e CCR para indicação de imobilização da coluna

Answer 23

Não precisa imobilizar se:

1) Paciente sem dor distrativa
2) ECG 15
3) Sem déficit focal (paralisia, paresia, dormência, formigamento)
4) Sem dor a movimentação ativa/passiva ou creptação ao exame da cervical/coluna
5) Mecanismo do trauma não grave

CCR:
Maiores
1) Idade > 65 anos
2) Mecanismo perigoso
3) Déficit motor-sensitivo

Question 24

FRATURA DE COSTELA

1) Considerações
2) Avaliação inicial
3) Tratamento

Answer 24

CONSIDERAÇÕES: idosos são mais propensos a fraturar, diferente de crianças (costela mais fibroelástica).
- Costelas inferiores mais afetadas. Se houver fratura em superior ou + costelas fraturadas (tórax instável ?) denota maior cinemática e maior gravidade (+ chance de outras lesões associadas).

2) QUADRO CLÍNICO:
- INSPEÇÃO: sinais de insuf resp? ventilação rápida e superficial, hematoma, respiração paradoxal (tórax instável -> porém inicialmente temos espasmo muscular, não é comum vermos, só dps de fadigado ou analgesiado), assimetria resp, dor ventilatório, dependente
- PALPAÇÃO: dor a palpação, creptação, Enfisema SC (pneumotórax associado?)
- AUSCULTA: pode estar reduzida pela limitação do pct a dor ventilatório dependente
- Ver SpO2

3) TRATAMENTO: Analgesia importante** (opioide SN);
Fornecer O2 p/ > 94%, + se paciente não conseguir manter mov resp pela dor ou mesmo pela alta dose de analgésico ofertado;
Estimular respiração e tosse para evitar atelectasia.
Avaliar outras lesões associadas (contusão pulmonar, hemotórax, penumotórax, contusão cardíaca, …)
Não tentar imobilizar o tórax, pois impede a movimentação respitatória, que tem de ser incentivada após analgesia.

Question 25

CONTUSÃO PULMONAR

1) Fisiopatologia
2) Avaliação inicial
3) Tratamento

Answer 25

1) Presença de sangue no espaço alveolar podendo comprometer a ventilação. Paciente pode deteriorar num segundo momento pelo aumento do sangramento ou da inflamação causada por ele. Reavaliar sempre e considerar lesões associadas (tórax instável*)

2) QUADRO CLÍNICO: INSPEÇÃO:
sinais de insuf resp? Respiração rápida e superficial, lesões, hematomas, respiração paradoxal
PALPAÇÃO: ver se tem fratura de costela associada, Enfisema SC, palpar mobilidade de traqueia (pneumo hip?)
AUSCULTA:
Estertores*
Ver SpO2

3) TRATAMENTO
Fornecer O2 para manter SaO2 > 94%
Ttr lesões associadas
Evitar reposição volêmica desnecessária (hemodiluição)

Question 26

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

1) Avaliação inicial
2) Tratamento

Answer 26

1) QUADRO CLÍNICO
INSPEÇÃO:
sinais de esforço resp? Respiração rápida e superficial? lesões e hematomas? Fraturas? Expansibilidade assimétrica? Traqueia desviada? Dor ventilatório-dependente?
PALPAÇÃO:
ver se tem fratura de costela associada, Enfisema SC, palpar mobilidade de traqueia (pneumo hip?)
AUSCULTA:
Redução do MV no HT afetado ou localizada

TRATAMENTO
Fornecer O2 quando SpO2 < 94%
Transporte rápido -> risco de PnT Hipertensivo

Question 27

PNEUMOTÓRAX ABERTO

1) Apresentação
2) Tratamento

Answer 27

1) Presença de ferimento aberto ASPIRATIVO ou SOPRANTE; nem todo ferimento aberto vai causar um mecanismo univalvular, depende do seu tamanho

2) Tratamento: curativo valvulado ou curativo improvisado de 3 pontos (papel alumínio, papel filme, parte estéril da gaze)
- > risco de desenvolver pneumotórax hipertensivo, pois o ar continua a entrar pela VA, indo livremente para cavidade torácica pela lesão da pleura visceral, que pode não sair pelo curativo feito.

Se o paciente apresentar sinais de insuf. respiratória -> abrir o curativo por alguns segundo, fornecer ventilação positiva para expulsar o ar ali livre na cav torácica e fechar novamente.
Repetir periodicamente SN.

Se refratário e IResp contínua -> pode ser pneumotórax hipertensivo, fazer a descompressão torácica com punção.

Question 28

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

1) Avaliação inicial
2) Tratamento

Answer 28

1) QUADRO CLÍNICO
INSPEÇÃO:
sinais de esforço resp ? Respiração rápida e superficial ? Cianose? lesões e hematomas ? Fraturas ? Expansibilidade assimétrica ? Traqueia desviada (sinal as vezes tardio); Dor ventilatório-dependente ? Enfisema SC ? Veias jugulares aparentes (compressão da VCI) - mas pode estar ausente se choque hemorrágico associado
PALPAÇÃO:
ver se tem fratura de costela associada, palpar mobilidade de traqueia
AUSCULTA:
Redução do MV no HT afetado ou localizado;
+ CHOQUE OBSTRUTIVO

FATORES DE RISCO PARA PH: fratura de costela, pneumotórax aberto, pneumotórax simples, pct com ventilação positiva.

2) TRATAMENTO
Descompressão torácica no 5° EIC LAA (menor chance de erros); com jelco geralmente 14, conectado numa seringa com agua: prosseguir com a inserção da agulha até ver o borbulhamento

+ O2 suplementar
+ Considerar outras lesões possíveis pela alta cinemática

Question 29

FRATURA - CONDUÇÃO

Answer 29

–> Avaliar lesões potencialmente graves associadas (a fratura pode chamar a atenção e ter uma lesão oculta a inspeção).
- LAVAGEM PARA PREVENIR CONTAMINAÇÃO
- ANALGESIA
- IMOBILIZAÇÃO: se a dor não permitir na hora de imobilizar parcialmente, não devemos prosseguir.
Mas, na maioria das vezes, imobilizar na posição anatômica pode aliviar a dor e prevenir lesão vascular;
Sempre com lesão em extremidade -> PMS
- Se imobilizei e alterou algo do PMS, devo voltar a posição inicial.