QUEIMADURA Flashcards
Princípios básicos e principais erros
1° Não reconhecer sinais de comprometimento da VA
2° Não promover analgesia adequada
3° Se engessar na fórmula de reposição volêmica se não considerar cada caso
4° Atrasar ou não transferir pcts indicados
5° Não identificar lesões associadas (ex: fratura, pneumotórax, …)
Indicativos de acometimento de VA por inalação
1 - Lesão externa: queimadura em face, cervical e tórax anterior
2 - Lesão de VA alta: voz abafada, rouquidão, disfonia, estridor; Fuligem em nariz, orofaringe; Edema de mucosas nasais ou orofaringe; Disfagia
3 - Lesão de VA inferior: tosse, escarro carbonáceo, dispneia, sibilos ou roncos
4 - Incêndio em locais fechados
5 - Exposição a gases por longo período
6 - Queda da SpO2
CONDUTA -> IOT
Broncodilatador pode ajudar
TTO diagnóstico e terapêutico -> Broncoscopia
Quando intubar precocemente e detalhes da intubação
1) Pacientes com indicativos de VA comprometida por lesão térmica ou queimadura facial extensa e profunda -> risco de evoluir com edema e obstruir VA
2) > 40-50 SCQ (pois precisarão em algum momento intubar, seja pelas grandes doses de analgesia com opioide -> depressão resp/RNC ou pela grande quantidade de volume (EAP) + inflamação (choque, LRA)
3) Transferência longa
4) Risco de intoxicação por monóxido de carbono
5) Sinais de IRespA ou RNC
NA DÚVIDA -> INTUBA
Orientações:
- Succinilcolina pode ser feita nas primeiras 48h
- FiO2 100% para diminuir meia vida do monóxido de carbono (FiO2 21% meia vida do CO de 4h x 1h quando FiO2 100%)
- Broncodilatador ajuda no broncoespasmo
Quando suspeitar de intoxicação por cada gás e conduta
1) monóxido de carbono
2) Cianeto de hidrogênio
MONÓXIDO DE CARBONO: paciente inicialmente apresenta-se com confusão mental, agitação, taquicardia, taquipneia, evoluindo com mais sinais de insuf resp, sonolência e coma.
Hb dissocia-se do O2 e liga-se do CO, continuando saturada (falseando a SpO2). -> IRespA com SpO2 normal e PaO2 baixa. HGA com capacidade de identificar a carboxihemoglobina pode diagnosticar essa causa; TRATAMENTO: fornecimento de o2, reduzindo a meia vida da HbCo quando FIo2 100% (250 -> 60min)
-> Produto da queima de madeira, principalmente
CIANETO DE HIDROGÊNIO: paciente hipotenso, com aumento de lactato? Pensar em intox de hidrogênio. Já fazer profilaxia com:
1) Hidroxicolobamina 5 g IV (mesmo no APH / mesmo sem ctz) - ligação com o cianeto OU
2) Nitrito 300 mg IV + tiossulfato 12,5g IV
Pq faz choque cardiogênico (depressão miocárdica) e bloqueia metabolismo aeróbico da célula -> anaeróbico -> acidose lática.
- Produto da queima de plástico, produtos industrializados (nylon) ou lã, algodão
Classificação quanto a profundidade
Não mais definido em graus.
SOMENTE EPIDERME:
1) SUPERFICIAL: epiderme somente, marcada pelo eritema sem bolhas ( diferente da proxima), muito dolorosa - ex: queimadura solar -> Não requer reposição venosa, pois não havendo total destruição da epiderme (ex: superficial parcial em diante), ainda há camada suficiente para que a pele exerca sua função de impermeabilização. Assim, seu tratamento se faz com medidas básicas de limpeza, analgesia e hidratação da pele. OBS: ela NÃO é contabilizada no cálculo da superfície corporal queimada;
ATINGINDO A DERME:
- SEGUNDO GRAU PARCIAL: epiderme + derme superficial. Caracteristicamente tem bolhas, muito doloroso (hipersensibilidade até ao vento), coloração vermelha/rosada e homogênea, eritema que desaparece a digitopressão; TRATAMENTO: Limpeza, hidratação,
desbridamento (quando necessário) e curativo
- SEGUNDO GRAU PROFUNDA: epiderme + derme profunda, menos dolorosa, região rosada com áreas esbranquiçadas. Eritema que não desaparece a digitopressão (vasculatura lesada, com extravazamento), formação de bolhas. Circatrização prejudicada, deixando cicatrizes. TRATAMENTO: Limpeza, hidratação, desbridamento e avaliação para enxertia precoce
SUBCUTÂNEO
- TERCEIRO GRAU: Apresenta ausência de dor ao toque superficial (lesão anestésica/hipoanestésica), com dor perilesional. Não se espera a formação de vesículas ou bolhas na lesão. Aspecto de couro, esbranquiçado, ressecado, semelhante a cera de vela.
Dada profundidade, tem a capacidade de redução elástica, favorecendo problemas em ventilação, sd compartimental, sendo necessário escarotomia ou fasciotomia.
4) QUARTO GRAU: pega já musculo, tecido subcutâneo, osso.
Hidratação venosa
1) Fórmula
2) Qual soro
3) Parâmetros a avaliar
- > Dois acessos calibrosos nos pacientes com mais de 20% da SCQ por queimaduras a partir do 2°, com volume reposto pela Fórmula de Parkland. Preferir em MS e áreas de pele saudável (poupar área queimada).
1) Fórmula de Broke modificada: 2ml x SCQ x Kg (ex: pct 70 kg, com 40% de SCQ = 11.200 ml)
- Fazer 1/2 nas primeiras 8h DESDE o acidente
- Fazer outra 1/2 em 16h
OBS: essa fórmula guia a reposição, mas não é engessada. Se pct idoso, cardiopata, pode dar menos volume. Se sinais de IRA pré-renal (ex: sem diurese), pode aumentar.
Para < 14a ou lactentes: 3ml x SCQ x Kg - alvo DU 1 ml/kg/H **para lactentes e crianças pequenas (< 30kg) tem soro de manutenção com SG pelo Holliday-Segar
Se elétrica: 4ml x Kg x SQC - alvo 1-1,5ml/kg/h até urina ficar clara
2) Preferencialmente, RINGER LACTATO. Pct já vai ter certo grau de acidemia, sendo o SF solução mais acidótica pelo maior concentração de Cloro. RL AQUECIDO!
3) Ir avaliando sinais de congestão, sinais vitais (PA, FC, SpO2), parâmetros perfusionais PPPP, gasometria, DU (passar SVD). Alvo 0,5 ml/kg/h p/ adultos e > 14A / P/ crianças < 14 e lactentes 1 ml/kg/h. Queimadura eletrica até urina clarear, alvo DU 1-1,5 ml/kg/h.
OBS: com a expansão volêmica, o edema tende a aumentar, inclusive em VA (extravasamento capilar). Podendo piorar o edema no local e obstruir VA, por isso a importância de IOT precoce a depender do caso.
Cuidados locais com a queimadura
- Retirar roupas e adornos (reduz área queimada e evita sd compartimental)
- Irrigação vigorosa com SF s pequena queimadura, na primeira hora da queimadura (esfria, melhora o quadro). Se tiver grande área queimada, irrigar brevemente, para evitar hipotermia. Priorizar retirar roupas e adornos, além de cobrir com curativo seco.
- Remoção de tecidos desvitalizados (evita infecção)
- Cobrir com tecido encharcado ou, se área muito grande, cobrir com curativo seco, estéril e não aderente, ex: lençol estéril.
- Se debris de asfalto -> óleo mineral
- Se em extremidades, elevar o membro para diminuir o risco de Sd Compartimental
Queimaduras circunferenciais, pq tão perigosas?
Queimaduras circunferenciais podem comprometer a perfusão daquele membro ou restrição à ventilação, se for em tórax. Se Tiver má perfusão daquele local ou restrição à ventilação -> devemos proceder com ESCAROTOMIA PRECOCE (cuidado, não pega fáscia - fasciotomia não).
Se em MEMBRO -> corte lateral e medial até extremidade (mão, pé ou dedos)
Se em tórax -> linhas saindo da LAA da altura da 2a costela até 12a. Com linhas transversais ligando as da LAA (2 ou 3).
Sempre avaliar como está a perfusão daquele membro (como está o pulso, TEC, temperatura, doppler, …)
Medidas adjuvantes a queimadura
- Considerar um paciente vitima de trauma -> XABCDE + avaliação secundária normalmente
Hipotensão? Avaliar outras causas do ATLS (pneumotórax? hemotórax? trauma abdminal? pélvico? Ossos longos? -> locais comuns de sangramento). Choque cardiogênico por intoxicação por CIANETO DE HIDRGÊNIO? Hidroxicolabamina no APH ou nitrito + tiossulfato -> mesmo que seja apenas suspeita.
- ANALGESIA após ressuscitação inicial
- Vacinação de tétano em dia? -> Em caso de paciente não vacinado, cartão de vacinação desconhecido ou desatualizado
(última dose > 10 anos), cabe incluir na prescrição a administração de vacina antitetânica
dT (tétano e difteria), assim como considerar imunização passiva com 250 unidades de
imunoglobulina humana antitetânica.
analgesia
Quando transferir para CR
1) Queimadura superficial parcial com SCQ > 10% (cálculo de SCQ não se aplica na superficial - 1°)
2) Queimadura em aréa nobre (face, olho, ouvido, nariz, mãos, pés, genitália, períneo ou grandes articulações)
3) Queimadura de 3°
4) Queimaduras especiais: químicas, elétricas ou por inalação
5) Comorbidades que podem ser agravadas pela queimadura, retardar a recuperação ou aumentar a mortalidade: diabetes, paciente renal crônico etc
6) Traumas concomitantes, desde que a queimadura seja o principal ameaçador a vida (se for o traume -> CR de trauma)
7) Crianças em hospital sem a assistência especializada
8) Pacientes que necessitem de intervenção social, emocional (ex: tentativa de suicidio, agressões)
Paciente “redondo” para transferência ao CR
Paciente com VA assegurada (intubado se indicado), com acessos periféricos calibrosos, superfície corporal queimada calculada, já iniciada reposição volêmica segundo fómula de parkland, controle da dor estabelecido, curativos secos e estéreis envolvendo as queimaduras após cuidados com o local.
Queimadura não grave. CONDUTA
1° Analgesia potente, depois limpar lesão com sabão neutro e água ou solução antisséptica
Debridamento de bolhas já rotas, bolhas grandes intactas ou aqueles que estão em cima de articulações de grande mobilidade - com risco de romper e infeccionar. Se tiver em lugar com pouca mobilidade, pequena, tem que deixar intacta.
Realizar curativo com analgesia e trocas 2x/dia. Até ficar sem exsudação e trocar somente 1x/dia.
Orientar sinais de alarme (ex: infecção no local).
Queimaduras não graves - como fazer os curativos
-> Garantir paramentação adequada, lavagem com SF, evite agua fria e o uso de soluções alcoolicas pode ressecar ainda mais, além da dor. Lembre que o edema se desenvolve aos poucos. Assim, remova anéis e roupas precocemente e evite curativos oclusivos muito apertados; Não estourar bolhas íntegras (manteremos as bolhas íntegras, para que não se exponha precocemente, e de maneira desnecessária, camadas mais internas da pele. Por outro lado, se já rompidas, retiraremos seus fragmentos, por serem tecidos desvitalizados)
- Remova qualquer pasta, pomada e/ou medicação previamente aplicada pelo paciente
antes de usar o agente antibacteriano tópico.
- Cobertura com compressa limpa e seca;
ATB tópico ajuda na cicatrização e colonização bacteriana. Como?
1) Sufadiazina de prata 1%
CI em alergicos a sulga, gestantes no ultimo trimestre, criança < 2 meses. CI tb uso na face (risco de hipercromia)
EA: leucopenia (se mt queimado, lesão grande -> fazer hemogramas seriados)
Cuidados: retirar toda pomada com a troca do último curativo
OU
- Formulações com os 3 ATBs (neomicina + bacitracina + polimixina B)
Trocar curativo 2x/dia, até que fique seca (sem aquela exsudação), trocando só 1x/dia até cicatrização.
ATB profilático sistemtico deve ser feito?
Não, somente tópico. Não existe evidência de atb profilático venoso ou oral prevenindo infecção;
