ANTIBIOTICOS Flashcards
Clavulin - espectro e uso clinico
G+, G- + anaeróbios.
Mesmo espectro da amoxicilina (ex: G+, anaeróbicos) + G- (mesmo aqueles produtores de betalactamase) + S. aureus (único g+ que produz betalactamase);
USO CÍNICO: infecções polimicrobianas (ex: SBA, sinusite crônica, pé diabético, mordedura); para ampliar espectro para produtores de betalactamase;
OBS: não pega pseudomonas
Tazocin (piperacilina-tazobactam) - espectro
TAZOCIN: G- , G+, anaerobios e PSEUDOMONAS
- Ação contra pseudomomas, outras G- nao fermentadoras e anaerobicos.
- ESBL pode ter resistência.
- PENETRAÇÃO: boa ação renal (excreção renal em metabolitos ativos), Pulmão, pele e partes moles (ex: úlceras, polimicrobiana em pé diabetico), abdominal, biliar**.
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, linezolida, macrolídeos - com exceção da azitro)
Cefalosporina 1G: quem sao, espectro e uso clínico
IV: cefalotina e cefazolina
VO: cefalexina (ruim posologia: cada 6/6h, mas dá no posto), cefadroxila (12/12h, melhor posologia mas é mais cara)
Espectro: Gram + e pouquissimos G- (ex: E.coli multissensível)
-As cefalosporinas de via oral (cefalexina e cefadroxila) são boas para infecções estafilocócicas e estrepto de pele e subcutâneo; Ex: Cefalexina 500 mg VO (6/6h): impetigo, celulite, foliculite, abscesso em pele.
> > Stafilo e strepto de pele são mais sensíveis que os que causam endocardite, pneumonia,…
. E são opções para o tratamento de cistite bacteriana (E.coli – algumas cepas são sensíveis) – ex: gestantes, que não podem usar quinolona.
-Cefazolina e cefalotina (cefalsoporinas 1° geração IV) pode ser usada como profilaxia para infecções de sítios onde o agente pode ser G+ (pele) – ex: profilaxia PO de cirurgia plástica, trauma, cirurgia abdominal. Ou seja, onde a provável flora seja da PELE. Outro exemplo são os pcts que precisam ficar internados por quadros graves (ex: ITU em grávida que precise de internamento, uma piodermite grave)
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, macrolídeos - com exceção da azitro, linezolida)
Cefalosporina 2G - espectro, uso clínico e SEM eficácia em.
Cefuroxime (Zinnat), Cefaclor (ceclor) : Gram - (haemophilus, m.catarhalis, n. Gonorrhoeae, incluindo essas cepas produtoras de betalactamase), e alguns G+ (Streptococos Pneumoniae e Streptococus Pyogenes) -> faringite, otite, sinusite, Pneumonia (boa opção nesses casos, tem um espectro parecido com o Clavulin).
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, macrolídeos - com exceção da azitro, linezolida)
Cefalosporina 3G
Sem atividade contra pseudomonas: ceftriaxona (excreção biliar) e cefotaxime (excreção renal) -> gram - e pneumococo, cepas sensíveis de S.Aureus.
EX: PAC, meningite (ceftriaxona é o melhor ATB para penetrar no SNC, líquor»_space; dose dobrada), ITU complicadas, PBE (E. coli), Pielonefrite, DPOC descompensado ( ITR aqui o mais comum é por G- e atipicos), colangite (+ metronidazol), …
Com atividade contra pseudomonas: ceftazidime
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, macrolídeos - com exceção da azitro, linezolida)
Cefalosporina 4G
Cefepime - Cef 3a - Pneumococo, S. Aureus sensiveis (pouco mais que a ceftriaxona p/ G+) e G-a alem de + pseudomonas
Uso reservado a MO multirresistentes e pseudomonas, casos + graves (ex: neutropenia febril - prevalência alta de pseudomonas e klebisiella, além de G+ -> S. aureus)
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, macrolídeos - com exceção da azitro, linezolida)
Carbapenemico
Meropenem e imipenem Espectro: infeções graves com MO multirresistente; ESBL
ESBL: bactérias produtoras de betalactamase de espectro extendido, são patógenos extremamente resistentes que tem os CARBAPENÊMICOS as drogas de escolha para combater.
Não pega S. Aureus MRSA
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, macrolídeos - com exceção da azitro, linezolida)
Aminoglicosideo (Espectro, uso, cuidados, nao tem ação em..
Amica/Gentamicina Espectro: G- aerobios
Uso clinico: associações (endocardite- srepto viridans = penicilina cristalina + genta/ areus = Oxacilina + genta/ prótese = vanco + genta) Sepse abdom (betalactamico + metronidazol + genta).
Boa penetração urinária
Cuidado: excreção renal (cuidado com IR), ototoxicidade (perguntar se tem problema na audição), CI na gravidez.
Obs: nao tem ação contra anaerobios (precisa de o2) e ph baixo; Pouca penetração pulmonar
EA: nefrotox, ototóx (tempo prolongado*)
USO: 1x ao dia -> efeito por concentração máx. Ideal é dosar o nível sérico, um percentual considerável pode não atingir níveis terapêuticos adequados.
Macrolideos: espectro
1G: Eritromicina: G+ (pyogenes, viridans, pneumococo, stafilo aureus) - Somente VO,
2G: Azitromicina: G+ e G- e atipicos Tem mais atividade para GRAM NEGATIVOS: -Haemophylus influenzae -Moraxella catarhalis -Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae -Legionella pneumoniae
Obs: grande capacidade de concentração em secreção bronquica (IVAS e IVAI) e efeito residual por 10 dias após ultima dose
Claritromicina (mais cara): G+ e G- e atipicos.
OBs2: Metabolização hepática, podem ser usadas na IR
DICA: macrolídeo é otima opção a aérgicos a penicilina, pois pega tudo que a penicilina cobre e mais.
MACROLÍDEO = PENICILINA + 4 (mycoplasma, legionela, clamídia e bordetella pertussis).
USO: tempo-dependente, a partir do MIC (cefalosporinas, penicilinas, carbapenemicos, linezolida, macrolídeos - com exceção da azitro)
Glicopeptideo: espectro e uso clinico
Teicoplanina/Vacomicina Espectro: G+: (aureus e stafilos em geral - MRSA, s. epidermitidis nosocomial), enterococus fecalis, clostridium difficile. Ineficaz com G- pois n atravessam a barreira externa.
MECANISMO DE AÇÃO: inibição de síntese na parede celular; Alvo terapêutico: área sob a curva sobre o MIC -> importância de dosar a vancocinemia
USO CLÍNICO:
- S. aureus resistente a oxacilina
- Alergicos a betalactamico e G+
- Sepse (como atb p G+)
- Osteomielite, Abcesso
- Protese: pensar em MRSA
- Colite pseudomembranosa: vanco por VO (pois como é pouco absorvido, tem ação maior ali localmente.
- Meningite estafilocica resistente a penicilina
- Infecção de dispositivos (ex: Cateter venoso, DVE - Stafilo epidermitidis, bactéria que gosta de corpo estranho).
Alternativas:
Daptomicina: porém não pega bem em pulmão (inibida pelo surfactante)
Linezolida
Tigeciclina: não faz nível sérico adequado (ruim em bacteremia e endocardite) e em urina (ITU)
QUINOLONAS - espectro
ESPECTRO: possuem um excelente espectro contra AERÓBIOS GRAM NEGATIVOS:
- H. influenzae
- M. catarrhalis
- Neisseria sp
- Enterobacteriaceae (E. coli, Klebisiella pneumoniae, Proteus sp, Enterobacter sp, Serratia sp e Citobacter sp)
- Shigella sp
- Salmonella
- Pseudomonas aeruginosa: pode ser sensível a quinolona, especialmente as não complicadas de origem COMUNITÁRIA, sendo a CIPROFLOXACINA a droga indicada. Mas prefere-se as CEFALOSPORINAS e CARBAPENÊMICOS, principalmente nas de origem NOSOCOMIAL.
-Pneumococos também podem ser sensíveis, sendo utilizada a LEVOFLOXACINA como opção no tratamento de PAC. CIPRO não pega pneumococo.
STENOTROFOMONAS: bactrim e LEVOFLOXACINO são os dois unicos ATBs que cobrem esse G-
- ATÍPICOS também pode tratar com quinolonas – no caso de tto ambulatorial. Em casos mais graves ou nosocomiais prefere-se um betalactâmico + macrolídeo (ex: Ceftriaxone + azitromicina).
CIPRO e NORFLOXACINO -> atingem grandes concentrações URINÁRIAS, otimas opções na CISTITE. Mas se PIELONEFRITE, só a CIPRO (norfloxacino tem baixa concentração sérica)
USO: área sobre a curva acima do MIC (assim como vancomicina, daptomicina e tigerciclina)
NORFLOXACINA - USO CLÍNICO
-Baixa absorção oral, e tem ALTA CONCENTRAÇÃO URINÁRIA. Sendo indicada em infecções NÃO COMPLICADAS DO TRATO URINÁRIO BAIXO – “cistite não complicada”.
Pq não complicada? Pois quando você tem um envolvimento maior, a norfloxacina não atinge concentrações séricas elevadas (baixa concentração sérica) assim, preferir CIPROFLOXACINA e outras quinolonas.
-Outra indicação é na PROFILAXIA na PBE em HEPATOPATAS -> boa concentração em líquido ascítico, pegando E. coli e outros G-.
CIPROFLOXACINA - USO CLÍNIC
ESPECTRO: G+ MSSA, G- (inclusive pseudomonas mais sensíveis)
Tem apresentação oral e parenteral, tendo boa concentração urinária e biliar (4x maior que a sérica). Sendo utilizada principalmente em:
- Pielonefrite
- Infecções das vias biliares – colescitite, colangites (+ anaerobicida- metronidazol)
- Apendicite (cipro + metronidazol)
- Infecções intestinais complicadas – salmonelose, shigelose
- Infecções abdominais secundárias – ex: peritonit
- Infecção por pseudômonas aeruginosa (EXCETO NA PNEUMONIA)
- PÉ DIABÉTICO (cipro + clinda)
** CIPRO NÃO PENETRA BEM EM VIA AÉREA SUPERIOR, PULMÃO, SNC. É ÓTIMA OPÇÃO EM VIAS URINÁRIAS E ABDOME.
MECANISMO DE AÇÃO DAS CLASSES
- Betalactâmicos:
- Glicopeptídeos:
- Polimixinas:
- Amigloglicosídeos:
- Macrolídeos:
- Lincosamida:
- Oxazolidinonas:
- Timetropim:
- Quinolonas:
- Nitroimidazólicos:
- Betalactâmicos: inibição de síntese na parede celular
- Glicopeptídeos (vanco e teico): inibição de síntese na parede celular
- Polimixinas (B/E - colistina): interferem na permeabilidade da membrana celular
- Amigloglicosídeos (amica/genta): inibem a síntese proteica
- Macrolídeos: inibem a síntese proteica
- Lincosamida (clinda): inibem a síntese proteica
- Oxazolidinonas (linezolida): inibem a síntese proteica
- Timetropim: inibem a síntese do acido folico, inibindo a síntese de DNA
- Quinolonas: inibem a atvd do DNA
- Nitroimidazólicos (metronidazol): inibem a síntese do DNA
MECANISMO DE RESISTÊNCIA S. AREUS
1) S. AUREUS
- PENICILINA: produção de penicilinase (até 90% de prevalência). Opção é usar com inibidor de betalactamase (ex: tazocin, clavulin) ou outro betalactamico.
- OXACILINA/BETALACTAMICOS: resistência a meticilina (MRSA) - mudança na conformação da PBP2 (P/ PBP-2A), conferindo resistência à oxa, alem de todos outros betalactamicos (Oxa R = nao usar betalactamicos - exceto Ceftarolina - atua na PBP2A - cefaosporina de 5a geração).
GLICOPEPTIDEOS:
- hVISA: heteroresistência - antibiograma convencional não capta a diferença de MIC entre supopulações de Aureus (faz uma média), e naquele contém Aureus com MICs maiores, que são selecionados e tem-se uma condição clínica refratária, apesar de S à vanco. Quando suspeitar? Aureus isolado S à vanco, porém mantém condição infecciosa apesar do ATB, mantém o MO isolado e com MICs maiores nos novos antibiogramas. PERCURSSOR DO VISA!
- VISA (resistência intermediária): espessamento da parede do peptideoglicano, precisando de uma dose muito maior, esbarrando nos EA da droga, sendo por vezes inviável;
/ VRSA (resistente a vanco): poucos casos documentados: mudança na conformaçao entre subunidades do peptideoglicano - mudança no sítio de ligação que não sensível ao aumento de dose (resistência completa)
MACROLIDEOS/LINCOSAMIDAS (ação em proteinas: modificação no alvo de ligação do ribossomo - se R a um pode ter resistência a outra classe, mesmo que esteja como S, caso nao esteja especificado no antibiograma a realização do D-teste (ex: Eitromicina R, mas clinda S -> avaliar D-teste e não usar a clinda, que possivelmente é R tbm).
MECANISMO DE RESISTÊNCIA ENTEROCOCCUS SP
E. faecalis:
- Mais prevalente
- Em geral, Ampicilina-S. Caso resistente, é por produção de beta-lactamase;
E. faecium
- Menos prevalente
- Em geral, Ampicilina-R, por mudança da PBP-5;
E muitas vezes também Vanco-R, por mudança na conformação na ligação com o atb na parede celular, sendo linezolida uma opção;
–> Enterococus S à ampi, também é S à piperacilina e penicilina (agem na PBP-5 também)
–> Betalactâmicos (ex: ampicilina) são bacteriostáticos para o Enterococus, opção em quadros graves é a associação com um aminoglicosídeo (ex: ampi+genta) para potencializar ou ampicilina+ceftriaxona (pelo EA renal do aminoglicosídeo - não inferior);
O sinergismo com aminoglicosídeo segue o racional de usar um ATB que age na parede (glicopetídeo ou betalactâmico), permitindo a entrada e ação do aminoglicosídeo, que sozinho seria barrado pela parede do enterococus e a associação com um ATB sem que tenha o mecanismo de ação na parede celular é ineficaz.
MECANISMO DE RESISTÊNCIA G-: MEMBRANA EXTERNA
MO alteram a permeabilidade da Membrana por alteração/redução de porinas p/ entrada do ATB, conferindo resistência à CARBAPENÊMICOS e/ou QUINOLONAS (ex: pseudomonas no antibiograma meropenem/imipenem R / Ceftadizima S), alguns G- p/ vanco e penicilinas, Pseudomomas a bactrim.
MECANISMO DE RESISTÊNCIA G- : ENZIMÁTICO
CLASSE A: ESBL -> produzida principalmente por BGN, Klebisiella, E. coli: resistência às cefalosporinas até 3G/4G e Aztreonam, porém com menor atvd contra Ceftazidima. Sensível aos Carbapenemicos. Sao plasmidiais, conferindo trabsmissibilidade importante.
Opção terapêutica: se sepse ou ICS -> Carbapenêmico
Infecção outra: betalactâmico + inibidor de betalactamase - clavulânico, tazobactam, sulbactam (ex: ITU com klebisiella pode-se ttr com Tazocin, caso sem bacteremia), obs: inibição em vitro, preferir Carbapenemico em quadros mais graves.
CLASSE C - AmpC: resistentes à penicilinas, inib de betalactamase e Cef até 3G.
Opção terapêutica: Cef 4a e Carbapenemico
Bactérias “MySpace K “: grupo que há chance de ter AmpC, principalmente se uso prolongado de Cefalosporinas (cromossomial: a destruição da parede de bactérias podem induzir o gene a produzir da AmpC em outras bactérias):
Morganella
Yersinia
Serratia
Providence/Proteus/Pseudomonas
Aeromonas
Citrobacter
Enterobacter
Klebsiella aerogines
-> ex: vem um desses no antibiograma de um paciente grave, com Cef 3a S e o paciente nao nelhora. No novo antibiograma, vem R ao cef.
Assim, no contexto de infecção grave e um desses agentes isolados o ideal é começar c um carbapenemico.
CLASSE B: KPC* -> produtoras de carbapenemases
Resistentes a todos beta-lactâmicos, inclusive os inib de betalactam. Costumam ser sensiveis ao Aztreonam (tanto serina protease quanto Metaloprotease) e ceftazidina-avibactam (grupos A e D - Serina protease / R se Metaloprotease - grupo B). Outras opçoes: colistina/polimixima, aminoglicosídeo, tigerciclina
MECANISMO DE RESISTÊNCIA G-: BOMBAS DE EFLUXO
Mais comumente representada por bombas que promovem saída de CARBAPENÊMICOS E/OU QUINOLONAS E/OU TETRACICLINAS
Exemplo: Pseudomonas R somente a meropenem e quinolona. Uma dos principais mecanismos de resistência da Pseudomomas.
MECANISMO DE RESISTÊNCIA G-: ALTERAÇÃO EM SÍTIO DE LIGAÇÃO
MO resistente à QUINOLONA (alteração na ligação com DNA) e AMINOGLICOSÍDEO (alteração no sítio do ribossomo) e POLIMIXINA;
Exemplo: Amicacina R, Gentamicina R, Cipro R / S aos Carbapenemicos;
ESCALONAMENTO DE G- (S/ ANTIBIOGRAMA)
1a linha: Ceftriaxona, Quinolona, Genta, Bactrim
2a linha -> pensando em pseudomonas mais resistente: Tazocin, Ceftazidima, Cefepime
3a -> pensando em ESBL e AmpC: Meropenem
4a -> pensando em KPC: Polimixina, Amicacina, Meropenem dobrado (avaliar MIC, pode ter baixa resistência apesar de R) - opção é usar terapia combinada com evidências de melhores desfechos
- P/ pseudomonas não foi evidenciado melhor desfecho com terapia combinada.
FALHA NO TTO EMPÍRICO, POSSIBILIDADES:
1) Erro no diagóstico: outro foco, errei o MO, causa não infecciosa?
2) Há alguma complicação (ex: abscesso, infeccção de dispositivo
3) Mecanismo de resistência associado ou desenvolvido
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA BACTERIANO E DIFERENÇA ENTRE G+/G-
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA POSSÍVEIS:
1) Produção de enzimas inativadoras
2) Bombas de efluxos, jogando o atb p/ fora
3) Alteração de permeabilidade
4) Alterações no sítio de ligação
*G+ diferente do G- por ter uma parede de peptideoglicano espessa, porém os G- possuem uma membrana externa e um espasso periplasmatico maior, capaz de ter grande quantidade de enzimas inativadoras. Ja os G+, nao possuem esse espaço tao grande, prevalecendo mecanismos de resistência relacionados a mudança em sítio de ligação.
ESCALONAMENTO DE G+ (S/ ANTIBIOGRAMA)
1a linha: cefalosporinas, amixocilinas, penicilinas, clindamicina, oxacilina, bactrim, ampicilina (enterococo*).
2a linha: Glicopeptídeos (vanco/teico) -> MRSA, pneumococo R à ceftriaxona, enterococo R à ampicilina
3a linha: Linezolida, Daptomicina, Ceftarolina -> VRSA (raro), VRE (enterococo R à vanco, mais comum caso haja R à vanco)
- Oxa elimita Stafilos MSSA até 4x mais rápido que glicopeptídeos -> descalonar sempre que necessário
CEFALOSPORINA 5G
CEFTAROLINA
AÇÃO: G+, G-, Pseudomomas MR e S. Aureus MRSA.
DEFINIÇÃO
- MDR
- XDR
- PDR
- MDR: bacteria resistente a 3 classes diferentes de atb
- XDR: bacteria resistente a maior parte dos atbs, sensível a 2 classes
- PDR: R a todos atbs testados
Bacterias com resistência INTRÍNSECA as Polimixinas
Burkhodelia spp Serratia spp Providence spp Proteus spp Morganella spp
Ex: paciente com KPC e quero introduzir um atb. Se for alguma desse grupo, nao da para usar polimiximas
