Distúrbios da GLICEMIA (Hiper / Hipo) Flashcards
CAD - paciente típico e critérios diagnósticos
PACIENTE TÍPICO: portador de DM tipo I (mas pode ser do DM II), que não tomou a insulina ou é uma primodescompensação (mas sempre pensar nas cuasas de descompensação)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
1) Glicemia > 250 mg/dL
2) Ph < 7,3 (ac. metabólica com  gap aumentado)
3) Cetonas (cetonúria ou cetonemia)
CAD - FISIOPATOLOGIA
Ocorre a ausência absoluta ou relativa da insulina, que pode ser precipitada por algum fator de descompensação ou uma primodescompensação da DM I, que elevam os hormônios contrarreguladores da insulina, como o cortisol, glucagon, catecolaminas, promovendo a gliconeogênese (produção de glicose através de proteínas ou gorduras -> lipólise -> corpos cetônicos (cetonemia++) + ácidos (acidose metabolica); Há, a partir desse processo, aumento de produção de triglicérides, podendo gerar complicações, como pancreatite por hipertrigliceridemia.
CAD - Quadro clínico
Paciente tipicamente jovem, sabidamente portador de DM I ou primo descompensação, com quadro de instalação em pouco tempo (agudo), encontrando-se desidratado, com poliúria e polidpsia. Mas pode ter associação de EHH e CAD.
Pode haver:
- Dor abdominal importante (produção de prostaglandina, vasoconstrictor que atua nos vasos esplâncnicos) - Abdm agudo? CAD é uma das principais causas de LAPA BRANCA
- Náuseas e vômitos -> aumento da desidratação. Pct pode estar hipotenso, taquicárdico. (dor abdm + vomitos + hipotensao + lipase elevada e leucocitose -> pancreatite? Mas amilase ok)
- Glicosúria -> desidratação
- Pela acidose, taquipneia compensatória e hipercalemia.
- Cetonas são eliminadas pela VA -> hálito cetônico
- Nível de consciência geralmente alerta
- Leucocitose (inflamação/estresse)
- Pelo aumento de fatores inflamatórios + estase = risco grande de Trombose (profilaxia)
+ PROCURAR SINAIS DE FATOR PRECIPITANTE
CAD - Exames Complementares
- Glicemia: não tão elevada como na EHH, mas > 250 - mg/dL. HGT 01/1h
- EAS: glicosúria, cetonúria
- Função renal: LRA pré-renal? (desidratação)
- Hemograma: Ht alto pela desidratação, Leucocitose (estresse/inflamação) ou por infecção?
- Gasometria: acidose metabólico  GAP aumentado
- Eletrólitos: dosagem seriada de K (hipercalemia pela acidose + desidratação + glicosúria eliminando potássio na urina + def. absoluta de insulina -> mas ñ ttr) cada 04/4h; Se vier VN ou baixo -> alto risco, pois há ainda menos dentro da célula (repor K+) - ficar de olho!
Na diminuído ou VN pela diluição (corrigir Na pela glicemia e avaliar o resultado - desidratação?)
- Hipertrigliceridemia
- Aumento discreto de lipase (pacreatite? Não - a lipase converte os triglicerides em ac graxo e glicerol, aumentando os corpos cetônicos)
- ECG: pelo risco de hipercalemia/hipocalemia e alt cardíaca
EHH - Fisiopatologia
Diferente da CAD, a resistência aqui à insulina é relativa, de forma que não há gliconeogênese importante, nao havendo lipólise e produção de cetonas ou ácidos (se acidose na gaso -> é pela desidratação, que é ** ). Há um fator precipitante que eleva os hormônios hiperglicemiantes (cortisol, glucagon, GH, catecolaminas) estimulando a gliconeogenese e glicogenílise, porém a glicemia não entra na celula por conta da deficiência relativa à insulina -> hiperglicemia acentuada -> glicosúria, diurese osmótica -> desidratação (possivelmente já tinha um acesso restrito à agua) -> hiperosmolaridade, piora do NC, disfunção renal, …
Geralmente ocorre em pcts com alguma privação de água (ex: muito idoso, demencia, acamados, sequelados de ave, …)
CAUSAS: Infecção (40%) Dç agudas - TEP, SCA, AVE, Isquemia mesentérica - (10%) DM recem-dg Tto inadequado da insulina
EHH - Quadro clínico e diagnóstico
Paciente geralmente idoso, com DM II, com privação de água (acamado, mt idoso, sequelado de ave, demência), que iniciou um quadro insidioso, encontra-se muito desidratado*, com RNC (relação direta com a osm) -> EHH entra no DD de rnc, por isso devemos fazer o HGT em todos os pcts com esse quadro sindrômco (tanto hipo/hiperglicemias causam RNC), poliúria (glicosúria) +
+ PROCURAR SINAIS DE FATOR PRECIPITANTE (Infecção, desidratação, IAM, AVE, Má adesão, intox, …)
DIAGNÓSTICO: hiperglicemia c/ ANC e s/ critérios de CAD
- pH > 7,3 (p/ descartar CAD) + HCO3 > 18 + Osm > 320
EHH - Exames laboratoriais
- Glicemia: bastante elevada ( > 600 mg/dL) - mg/dL. HGT 01/1h
- EAS: glicosúria
- Função renal: LRA pré-renal? (desidratação) - Ficar atento na EHH
- Hemograma: Ht alto pela desidratação, Leucocitose (estresse/inflamação) ou por infecção?
- Gasometria: não costuma ter acidose, se tiver -> desidratação**
- Eletrólitos: dosagem seriada de K (mas não costuma ter HiperK, mais normal estar VN ou baixo pela glicosúria) cada 04/4h; Na diminuído pela diluição ou VN (corrigir Na pela glicemia e avaliar o resultado - MUITO IMPORTANTE CORRIGIR, pois certamente teremos valor diferente do real –> EHH tem desidratação importante)
TRATAMENTO INICIAL DA CAD
1° MEDIDA: iniciar volume -> SF 0,9% ou RL* 15 -20 ml/Kg (em geral, o suficiente p/ ressuscitaçao segura, sempre reavaliando PP) na primeira hora!
- Não iniciar insulina antes de ver Potássio sérico (CAD- -> risco maior de hiperK)
Após a reposição inicial: avaliar o Na corrigido. Se baixo -> mantém reposição com SF 0,9%; Se alto ou normal > SF 0,45%. Infusão de 250-500 ml/h
INSULINA: após ver K! Bolus de 0,1 U/Kg, depois 0,1 U/Kg/hora em BIC. Opção é diluir 250 ml de SF com 50U de insulina -> 1 U = 5 ml. (ex: pct 70 kg -> 7 U = 35 ml bolus + 35 ml/h).
Se K < 4,5: não inicia insulina -> dar 40 mEq de K em 1 Litro de SF em 1h
Se K 4,5-5,5: iniciar insulina e repor K (40 mEq/L)
Se K > 5,5 -> não repor, só dar insulina
OBJETIVO: baixar a glicemia 50-70 mg/dL por hora. Se < 50 -> dobra dose de insulina/ se > 70 -> diminui pela metade.
- DOSAR HGT 01/01h; GASOMETRIA/K 2/2H
- BIC 100 mEq IV em 2h se Ph < 6,9: repor inaverdidamente pode levar a queda paradoxal do ph no SNC (ainda mais em um pct com RNC), alcalose metabólica, hipocalemia, diminui a velocidade de recuperação da cetose
TRATAMENTO INICIAL DO EHH
1° MEDIDA: TTR FATOR PRECIPITANTE.
Avaliar hidratação:
Se HIPOVOLEMIA SEVERA: iniciar volume -> SF 0,9% ou RL* 15 -20 ml/Kg (em geral, o suficiente p/ ressuscitaçao segura, sempre reavaliando PP) ! EHH -> FOCO NA CORREÇÃO DA DESIDRATAÇÃO;
- Não iniciar insulina antes de ver Potássio sérico (CAD- -> risco maior de hiperK)
HIPOVOLEMIA LEVE: avaliar o Na corrigido e se normal ou alto -> SF 0,45%. Se baixo -> SF 0,9%
Após a reposição inicial: avaliar o Na corrigido. Se baixo -> mantém reposição com SF 0,9%; Se alto ou normal > SF 0,45%. Infusão de 250-500 ml/h
INSULINA: após ver K! Bolus de 0,1 U/Kg, depois 0,1 U/Kg/hora em BIC.
Se K < 3,3: não inicia insulina -> dar 40 mEq de K em 1 L de SF em 1h
Se K 3,3-5,3: iniciar insulina e repor K (40 mEq/L)
Se K > 5,3 -> não repor, só dar insulina
META 4-5 meq
OBJETIVO: baixar a glicemia 50-70 mg/dL por hora. Se < 50 -> dobra dose de insulina/ se > 70 -> diminui pela metade.
- DOSAR HGT 01/01h; GASOMETRIA/K 2/2H
- HCO3 100 mEq IV em 2h se Ph < 6,9 (visando elevar e ñ corrigir a acidose) -> gaso após 1-2h.
- ATENTAR AO SÓDIO. Na deve ser sempre corrigido pela glicemia (aqui, podemos ter uma hiponatremia dilucional ou um Na VN ou pouco elevado que, ao ser corrigido, mostra um Na levadíssimo, pela desidratação).
Paciente está atingindo o objetivo da GLICEMIA -> glicemia abaixando 50-70 mg/dL/hora + Glicemia em torno de 300-250 mg/dL.
-> Iniciar reposição de SG 5% para evitar hipoglicemia e diminuir estímulo dos hormônios hiperglicemiantes -> SF 0,45% + SG 5% (20 ml NaCl 20% para cada litro de SG 5% 250-500ml/h e ajustar conforme grau de volemia. Meta glicemica 250-300 mg/dL até melhora da consciência, pra depois corrigir - hipoglicemia torna-se ainda mais deletério.
IR AVALIANDO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA e OSMOLARIDADE PLASMÁTICA.
- Diminuir a dose da insulina IV 1/2
- Iniciar insulina SC conforme protocolo de hiperglicemia e, após 1-2h (ação da SC), paciente alerta, osm plasmática < 315 mOsm/kg -> retirar a insulina IV.
Se precisar repor K, tem que ser no SF. Nao pode no SG.
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA
HIPOGLICEMIA -> pct chegou em torno de 250 mg/dL, inicia SG 5% + NaCl 20%, dieta VO e mantém insulina IV até atingir os outros objetivos (CAD -> correção gasométrica / EHH - paciente alerta e com melhora da Osm), para começar insulina SC.
CONTROLE: HGT 01/1h até retirar Insulina IV, dps 04/4h com a SC.
HIPERVOLEMIA -> diminuir reposição volêmica nos pcts idosos, cardiopatas.
HIPOCALEMIA -> Não iniciar insulina antes de saber o K. Controle cada 02/2h.
ALCALOSE METABÓLICA -> principalmente naqueles que repuseram HCO3 sem indicação.
TEV -> em especial no EHH, fazer profilaxia sempre;
MURCOMICOSE -> infecção fúngica rara, que atinge seios da face e órbitas.
HIPOGLICEMIA
1) Diagnóstico
2) Sintomas
3) Tratamento
1) Diagnóstico:
- Glicemia < 55 e sintomas num pct sem DM
- Glicemia < 70 num pct com DM
2) Sintomas adrenérgicos (taquicardia, agitação, diaforese) x Sintomas neuroglicopênicos (coma, RNC, crise convulsiva, déficit focal)
3)
- Paciente consciente e se alimenta: 15g de Glicose VO ou líquido açucarado (ex: mel); HGT após 15 min e repetir Glicose SN.
- Paciente inconsciente: 20g de Glicose IV ou VIA RETAL; HGT após 15 min e repertir Glicose SN
