TVP Flashcards
Principais fatores de risco que devem ser buscados na história clínica
- Imobilização (acamado, sequela de membro pós AVE, …)
- Cirurgia recente
- Neoplasia ou quimioterapia
- Uso de anticoncepcional ou TRH
- Trombofilias e história familiar forte para tromboses
- Trauma
- TVP prévias
- Obesidade
- Insuficiência venosa
- Idade avançada
- Insuficiência cardíaca
- Gestação e puerpério
QUADRO CLÍNICO
Dor, edema, rubor, sensação de peso, principalmente se unilateral e de instalação aguda.
Outros sintomas: empastamento (edema muscular), febre baixa, diminuição de pulso arterial (DAOP? Pode ser na vdd por conta do edema local importante)
SINAL CLÁSSICO: sinal e Homans -> dor na panturrilha na dorsiflexão do pé (porém, pouco sensível e específico)
OBS: quase metade das TVPs são assintomáticas e manifestão apenas pela embolia pulmonar (teve tep, vai investigar MMII e viu que tinha TVP assintomática).
GRAVIDADE:
- Phlegmsia aba dolens: trombose proximal maciça (femoroilíaca), com edema, dor e palidez em todo membro acoemtio, por conta do espamo arterial.
- Phegmasia cerulea dolens: pode ser evolução da alba, quando o edema intenso leva à Sd compartimental com compressão aterial e gangrena, dando cianose intensa do membro acometio.
TVP de acordo com a localização e qual o maior risco de TEP
TVP PROXIMAL: quando se localiza nas veias poplíteas, femoral e/ou ilíaca.
TVP DISTAL: veias da panturrilha. Por vezes, começa nas veias distais e estende para proximal.
RISCO MAIOR DE TEP EM TVP PROXIMAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Erisipela
- Celulite
- Obstrução linfática
- Insuficência venosa crônica
- Linfangite
- Cisto de Baker roto
- Hematoma/ruptura muscular
ESCORE DE WELLS PARA TVP
BAIXA PROBABILIDADE: 0 pontos
MODERADA PROBABILIDADE: 1-2 pontos
ALTA PROBABILIDADE: > 3 pontos
FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA TVP
SE BAIXA/MODERADA PROBABILIDADE -> investigação com D-Dímero.
- Aumentado -> faz US DOPPLER (se normal: repete em 5-8 dias se moderada probabilidade / se normal em baixa, exclui TVP)
- Normal -> exclui TVP
SE ALTA PROBABILIDADE-> partir direto para USG DOPPLER do membro
- Anormal -> confirma TVP
- Normal -> repetir dentro de 5-8 dias
CONSIDERAÇÕES:
- Em pcts hospitalizados (independente do escore wells), d-dímero não tem valor, partir para USG DOPPLER diretamente
- USG doppler normal só afasta TVP em pct de baixa probabilidade, nos de moderada e alta tem que repetir em uma semana.
- Venografia pode ser opção naqueles com alta probabilidade e doppler negativo
- SE ALTA PROBABILIDADE -> já pode inicar o tto antes do USG doppler
TRATAMENTO
HEPARINIZAÇÃO PLENA INICIAL E DEPOIS UM AO (warfarina) ou RIVAROABANA (monoterapia)
- HNF
- DOSE: ataque 80 U/kg / manutenção 18 U/Kg/h, ajustando de acordo com o TTPa, para um valor 1,5-2,5x controle.
- Preferir se maior risco de sangramento ou CI a enoxa.
- ENOXAPARINA (clexane)
- DOSE: 1 mg/kg 12/12 horas
- Evitar em: gestante, extremos do peso, IR
- WARFARINA
- DOSE: 5 mg/dia
- Iniciar junto com a Heparina escolhida, ajustando a dose de acordo com o RNI, a partir do 2-3° dia. Mantém a heparina até o 5-° dia e depois suspende caso o RNI steja na faixa terapêutica por dois dias consecutivos.
- Em tvp proximal extens, manter a heparina por até 10 dias
- RIVAROXABANA (xarelto)
- DOSE: 15 mg/2x dia nas primeiras 3 semanas, depois 20 mg/1x dia até o fim do tto.
- Não precisa iniciar com heparina
CONTRAINDICAÇÕES A ANTICOAGULAÇÃO E OPÇÕES TERAPÊUTICAS
- CI: sangramento ativo, TCE, cirurgia grande recente, AVE hemórragico < 30 dias.
TTO: filtro de veia cava inferior (não previne TVP mas evita TEP)
obs: outra indicação do filtro de veia cava inferior é a TVP recorrente em vigência da anticoagulação adequada.
QUANDO PENSAR EM TROMBOFILIAS
- Trombose sem fatores de risco em pct < 50 anos
- Tromboses recorrentes
- Trombose em topografia não usuais, sem fator de risco para estarem ali (ex: portal, mesentérica)
- HF importante de eventos tromboembólicos
- História de WISN (necrose de pele induzida por warfarina) - sugere def. de proteína C.
