PNEUMOINTENSIVA Flashcards
PAV
1) CONCEITO E ETIOLOGIA
2) DIAGNÓSTICO
3) TRATAMENTO
4) PREVENÇÃO
1) PAV É A PNEUMONIA NOSOCOMIAL QUE SE DESENVOLVE ATÉ 48H PÓS INTUBAÇÃO
PAV PRECOCE ou TARDIA sem diferença significativa na distinção de MO / Levar mais em consideração fatores de prevalência hospitalar, fatores de risco para MDR;
C/ FR P/ MDR: Pseudomonas, S. Aureus, Acinector
S/ FR: Pneumococo, Hemofilos, Aureus sensível.
2) DIAGNÓSTICO:
- CLÍNICA: febre, tosse, aumento/piora/mudança de secreção, derrame pleural, leucocitos/leucopenia; redução PaO2/FiO2** / Aumento dos parâmetros na VM e também Disfunção orgânica não pulmonar / USG / RADIOLÓGICA: infiltrado novo / CULTURA: Cultura secreção traqueal> 10(6) ; LBA > 10(4) / Ag e sorologia específica (ex: legionella) - Culturas específicas porém não tão sensíveis, principalmente se uso de ATB
- Escore CPIS > 6 (S45; E60)
- BIOMARCADORES: Procalcitonina (S67 / E83) e PCR- melhor usados como marcador para guiar o tto e seu término, e não para dg
- > Sempre considerar tbm outros focos como causa de piora (ex: infiltrado pulmonar pela SIRS)
- > ESTRATIFICAÇÃO: APACHE II > 20, SOFA > 8 e PIRO
3) TRATAMENTO
- EMPÍRICO: baseado no perfil local de flora e resistência, tempo de VM e fatores de risco para MDR
-> Avaliar 48-72h e ajustar conforme cultura
DIRECIONADO:
-> MRSA: + linezolida ou vancomicina
(sem diferença de mortalidade, apesar da maior penetração pulmonar da linezolida em tese. Preferir de acordo com o perfil do pct - se IR não usar Vanco / Plaquetopenia - não usar Linezolida)
-> ACINETOBACTER BAUMANNI: Carbapenêmico ou Ampicilina/Sulbactam (efeito atb do sulbactan p/ acinetor)
Se ACINETOR MDR: Polimixina (porém baixa penetração pulmonar) - considerar Colistina inalatória nesses casos de ATB com baixa penetração pulmonar (maior cura clínica, sem diferença na mortalidade)
* Não usar tigerciclina / evitar aminoglicosídeo (pouca penetração pulmonar)
-> AVALIAR RESP AO TTO EM 72H COM CPIS
CULTURA (-): considerar falso-negativo (ex: outro patógeno), outro foco
DURAÇÃO: dois estudos (JAMA e Cochrane) não viram diferença com tto curto x estendido (7 x 15 dias). Com exceção de BGN não fermentadores (Pseudomonas, Acinetor, Burkhodelia, Stetrofomomas), onde houve melhora clínica com ciclo longo, sem mudança na mortalidade.
4) MEDIDAS PREVENTIVAS
- Limitar o tempo de VM -> Despertar diáro, diminuir sedação.
- Uso de VNI
- Cabeceira elevada 30-45°
- Lavagem bucal com clorexidina (discutível)
DERRAME PLEURAL
- CAUSAS
- TORACOCENTESE
- EXSUDATO X TRANSUDATO
CAUSAS: IC*, Infeccioso (Pnm, TB), Neoplasico / Outros: TEP, atelectasia, hipoalbuminemia.
TORACOCENTESE: indicada em todo derrame novo, exceto se a associação é clara com IC, parapneumonico pequeno ou sec. CRM. Se sintomas (febre, dor pleuritica, dispneia) volumoso ou refratário é indicado a punção. Nao retirar mais de 1500ml - risco de edema pulmonar de reexpansao.
ASPECTO: seroso (IC) / serossanguinolento/sanguinolento (neoplasico, Tep, hemotórax, TB, parapneumonico) / Turvo / Purulento
EXSUDATO x TRANSUDATO: critérios de Light (Pt pleural / Pt serico > 0,5 ; LHDp / LHDs > 0,6 / LHDs > 2/3 LDHp). Dosagem
SÍNDROME ASPIRATIVAS
1) PNEUMONITE ASPIRATIVA
2) PNEUMONIA ASPIRATIVA
3) ABSCESSO PULMONAR
1) PNEUMONITE ASPIRATIVA: na aspiração AGUDA, há lesão química (inicialmente estérial) do conteúdo acido gastrico levando a um processo inflamatório, classicamente nas primeiras 48h, com clínica de PNM (até febre, Rx alterado). Não necessariamente está relacionado ao desenvolvimento de infeccção bacteriana, os fatores de risco relacionados ao risco de infeccção incluem: uso de antiácidos (diminuem o ph e aumentam a colonização bacteriana), uso de SNE, obstrução intestinal, má condição dentária, IOT, colonização crônica de VA, aspirações repetidas e crônicas … Se após 48h o paciente mantiver ou piorar o quadro clínico, aí sim pensar em infecção bacteriana aspirativa
Enquanto que a aspiração de conteúdo sólido pode bloquear a VA e causas asfixia.
Quando há necessidade de cobertura bacteriana denomina-se:
2) PNEUMONIA ASPIRATIVA: infecção pulmonar decorrente da aspiração de conteúdo gástrico/orofaríngeo contendo bactérias patogênicas (os mesmos MO de uma pnm clássica / ceftriaxona se comunidade / tazocin/cefepime hospitalar já ta suficiente) onde a cobertura p/ anaerobicos não é necessária, somente em casos selecionados, como:
- Abscesso pulmonar
- Empiema
- Dentição em péssimo estado
3) ABSCESSO PULMONAR: principal complicação da pnm aspirativa, com quadro clínico muitas vezes arrastado de febre, perda de peso, sudorese noturna, expectoração purulenta, hemoptise.
IMAGEM: achados comumente gravidade dependente: ortostase -> segmento basal do LI
- TC pode caracterizar melhor os abscessos, tamanho > 5 cm tem maior chance de falha terapeutica; Considerar em casos duvidosos, mais graves ou refratários.
SRDA
DEFINIÇÃO CRITÉRIOS VM PRONA BNM OUTRAS TERAPIAS: recrutamento, corticoide
DEFINIÇÃO: lesao inflamatória aguda e difusa pulmonar que provoca aumento da permeabilidade vacular, determinando aumento do seu peso e diminuição do tecido aerado -> diminuição da complacência, hipoxemia refratária.
23% dos pacientes em VM vão desenvolver
10% das internações na UTI
60% mortalidade
Principais causas: PNM* (bact ou viral), sepse, aspiração, trauma, PA, reação transfusional
CRITÉRIOS: Berlim, 2012
A) Agudo < 7 dias
B) Bilateral: imagem pulmonar com acometimento bilateral não explicado por derrame, atelectasia ou nodulos
C) Cardiogênico: origem das opacidades não explicadas por insuf cardíaca ou hipervolemia (ECO**)
D) DIFUSÃO DE O2 ruim:
Leve: 200-300 com PEEP > 5 cmH20
Moderado: 100- 200 com PEEP > 5 cmH20
Grave: P/F < 100 cmH2O com PEEP > 5 cmH20
VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SDRA: conceito de “baby lung” > área aerada pequena
Diferente da imagem do Rx, na TC vemos que o acometimento não é homogêneo, temos áreas mais anteriores e superiores mais aeradas e as posteriores e basais mais acometidas. Deve-se ao fato que a parte posterior e basal são mais vascularizadas, havendo mais colapso, condensação, com distúrbio P/F maior. Porém a parte posterior/basal é onde ocorre a maior parte das trocas gasosas. Isso nos direciona para uma das opções de tratamento que é a posição PRONA.
Pois desloco a congestão, aliviando a parte posterior/basal e permitindo maior aeração, enquanto que na parte anterior/superior que antes estava.
VM: devo ventilar com parâmetros mais baixos, dado que o pulmão “ventilavel” é menor, evitando lesões nessas áreas e nas ja acometidas e evitar o movimento de colapso/hiperdistensão, ajustando a PEEP: menores volumes/PEEPs ajustaveis -> ARDSnet, 2020: VM protetora com redução de mortalidade na SDRA, inclusive com menores PaO2 e maior PcO2, que ajusta a PEEP de acordo com a FiO2
- VC mais baixos (4-6ml/kg peso predito)
- Baixas pressões de distensão: Platô < 30 / Pico < 50
- Tolerando PCO2 mais altas, desde que pH > 7,2
- PEEP: ajuste pela PEEP-table (a que tem mais validade em estudos), pela complacência, pela TC, pelo stress-index
- Drive pressure: parâmetro de gravidade, quando > 15 está relacionada com maior mortalidade (diferente de perseguir esse valor a todo custo).
PRONA: reduz mortalidade (PROSEVA) no paciente com P/F < 150 e realizada 12-24h após parâmetros ventilatórios otimizados. Espera-se uma melhora em torno de 50% na P/F na primeira hora após a prona e indica-se , caso não tenha pode estar associado a outra condição (ex: TEP, derrame pleural, …) Ou nao ser respondedor.
- BNM: nas primeiras 48h de VM no paciente com SDRA moderado/grave e incapacidade de se manter em VM protetora, garantindo sedação/analgesia adequadas, assincronia refratarias ao ajuste no ventilador, hipoxemia refratária, hipercapnia grave. Utilizar na menor dose possível, considerar fazer intermitente para avaliar resposta. Nao reduz mortalidade, aumenta EA (ROSE).
- CORTICOIDE: indicada nos primeiros 10 dias de doença, dexametasona 20-10mg/d (dexa ARDS / pré-covid; Codex / covid)
- TERAPIA RESTRITA A FLUIDOS: depois da fase aguda de reanimação, quando há melhor estabildiade clínica, almejar um BH negativo diminui dias livres de VM (FACCT)
- RECRUTAMENTO ALVEOLAR: nao indicado ser feito de rotina, mostrou aumento de mortalidade (ART). Manobra de resgate, talvez util em pcts que não responderam a prona (essa sim muda mortalidade).
NO inalatório: terapia de resgate, sem mudança em desfecho, com efeitos temporários.
ECMO: manobra de resgate, em casos estritos e refratários. Tendência a melhores desfechos, sem diferença estatística - EOLIA (NEJM, 2018).
TEP
- QUADRO CLÍNICO: clinica/HGA/Rx/ECG/ECO
- DIAGNÓSTICO
- ANTICOAGULAÇÃO
- TEP SUBMACIÇO/MACIÇO
QUADRO CLÍNICO: dispneia (50%), dor pleuritica (39%), tosse (23%), dor subesternal (15%). Outros: febre, hemoptise, sincope, edema unilateral (24%)
HGA: hipoxemia (60%), aumento do grafiente alveolo capilar, hipocapnia
RX TÓRAX: achados discretos (atelectasia, pequeno derrame) ou clássico (Westmark, Palla, Hampton)
ECG: Taquicardia sinusal*, alterações em V1-V3, s1q3t3, bloqueio incompleto de ramo direito
PROBABILIDADE PRE TESTE: Genebra e Wells
DIAGNÓSTICO:
D-DIMERO -> correção p/ idade, perda de valor em pacientes internados
TC TORAX: S83/E96 - depende mt da probabilidade pre teste
USG DE MMII
ECO: importante em casos de instabilidade p/ avaliação de VD, tronco de pulmonar.
» Instabilidade e ECO normal - baixa chance de TEP. VD normalmente tem no máximo 60% do tamanho do VE; ACHADOS ECOCARDIOGRÁFICOS:
- Janela paresternal eixo longo: VD dilatado -> VD, VSVE e AE tem que ter aproximadamente o mesmo tamanho.
- Janela apical 4C: VE/VD > 1 em um coração normal. Observar VD > VE, sinal de McConnel.
- Paresternal eixo curto a nível de papilar: achatamento do septo IV (“D” sign);
- VCI dilatada, com pouca variabilidade respiratória
ANTICOAGULAÇÃO:
1) Warfarin
- iniciar com heparina nos primeiros 5-10 dias concomitantemente com a warfarina. Manter alvo de RNI 2-3 para se suspender anticoagulação parenteral.
Sugere-se inicar com 10mg para pacientes majs jovens, menor risco de sangramento. E iniciar com 5mg para idosos e hospitalizados
2) DOACs: nao inferiores e possivelmente mais seguros, porém estudos em pacientes muito idosos e com neoplasia nao incluídos. Nos pacientes em UTI, seu uso é limitado: não é possível monitorizar, não tem reversos disponível, interação medicamentosa, influência significativa da função renal;
- Rivaroxabana 15mg 2x/dia por 21 dias e 20mg/dia - CI disfunção renal importante e hepática
HNF: casos de instabilidade hd, com risco de trombolise, grandes obesos, disfunção renal/ DOSE: 80U/Kg EV em bolus + 18 U/Kg/h - alvo TTPA 1,5 - 2,5
HBPM ou fondaparinux: outros perfis / DOSE: 1 mg/kg SC 12/12h
TEP SUBMACIÇO: paciente sem hipotensão + evidência de disfunção de VD: imagem (ECO, TC) ou MNM/BNP alterados. CD: trombólise não tão eficaz, com risco elevado de sangramento, não reduz mortalidade; Avaliar caso a caso, com risco menor de sangramento maior e chance de reduzir mortalidade em pcts mais jovens.
TEP MACIÇO: PAS < 90 por 15min ou necessidade de DVA devido TEP - chance de óbito grande, 43-93% morrem entre 1-2,5h do início dos sintomas, ou seja, a janela para tomar as condutas é curta. O paciente vem a obito mais por choque cardiogênico, apesar do distúbio de distúrbio V/Q;
FISIOPATOLOGIA: obstrução mecânica numa câmara que tolera pouca variação pressórica (é uma camara que suporta mais variação de volume) -> dilatação -> queda do DC do VD/aumento do estresse -> isquemia + menor enchimento de VE / aumento de volume -> desvio do septo e restrição de enchimento do VE -> redução da pré-carga de VE e VS -> isquemia VE e VD
CONDUTA:
- Evitar muito volume (> 500ml): irá dilatar mais um VD que ja nao suporta tanto aumento de pressão.
- Uso precoce de DVA: hipotensão -> nora
- Dobutamina: opção em casos de normotensao e baixo DC.
-. Oxido nitrico, sildenafil e prostaciclina inalatoria - estudos pequenos e sem mudança nos desfechos, sao usadas em casos de excessão, nao ha uma indicação clara
- TROMBOLITICOS: maior benefício nas primeiras 48h dos sintomas, mas util até o 14o dia - reduz mortalidade e recorrência em pacientes de alto risco com instabilidade hemodinâmica;
- HNF: retornar somente 12-24h após trombólise. Se for retornar HBPM, voltar com HNF esperar as primeiras horas após o retorno antes de trocar, considerando o risco de sangramento; Sangramento maior em 1/5 dos pacientes, NNH: 8;
PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO P/ MORTALIDADE EM 30D: comumente usado para predizer local de tto, porém são escores de mortalidade e não de gravidade;
PORT I e II: tto ambulatorial / PORT III: avaliar individualmente, pode ser tto
ambulatorialmente ou brevemente internado (ex: 1-3 dias até melhor estabilização) / PORT IV e V: devem ser internados e, se V, pensar em UTI
CURB-65 (Confusão mental / Ureia > 50 / FR > 30 / Baixa PAM < 65 / Idade > 65): 0-1: tto ambulatorial / 2: considerar internar / > 3: internar e pensar em UTI (4-5*)
Mas prioritariamente precisamos ter o julgamento clínico (ex: avaliar se tem comorbidades associadas (ex: imunossupressão), se mantém P/F baixa, leucopenia (G- ), complicações radiológicas, envolvimento multilobar, condições socioeconomicas ….)
e avaliar critério de GRAVIDADE com o da ATS
ESCOLHA ANTIMICROBIANA
- FR p/ MDR
Alcoolismo: (gastrite atrofica > regurgitação -> MO G- e anaerobios), Klebisiella, M. tuberculosis
- Pneumopatia estrutural: Pseudomonas, S. aureus
- Risco de aspiração (neuropatas, alteração na deglutição, RNC, má higiene oral): G- entéricos, anaeróbios
- Drogas IV: S.aureu
- Lesão cerebral aguda: S. Areus
- LRA: S. Aureus
PAC ACS: conceito não utilizado mais, havia muita cobertura desnecessária. Se houver isolamento prévio, considerar cobrir. Fora isso, tratar como de comunidade e direcionar se algum MO isolado;
- Corticoide não recomendado na PAC grave, porém estudos conflitantes, recomendado somente conforme protocolo de choque séptico refratário.
PROCALCITONINA: não é indicada para decisão de iniciar ou não ATB - valores baixos estão mais relacionados a infeccção viral, porém uso de ATB, infeccção por legionella, individualidades de cada organismo podem falsear um resultado baixo; Entretanto, níveis mais altos correlacionam-se com infeccção pneumocóccica e maior mortalidade;
- AG URINÁRIO p/ Legionella e pneumococo na PAC grave
CRISE ASMÁTICA
HMA
CLASSIFICAÇÃO GRAVIDADE
EXAMES
TTO INICIAL
HDA: pct episódios de chiado e cansaço prévio, sinais de atopia e HF+, com queixa de tosse, sibilância, dispneia e opressão torácica
Preditores de complicação: internamento prévio, idas ao PS, uso constante de broncodilatador, episódio grave e de rápida evolução previamente, comorbidades.
FP: 1° Infecções VIRAIS
Outros: Exposição a alergeno, Infecção bacteriana, Sinusite, Mudança climática
EXAMES:
- Pct típico = diagnóstico clínico
Os exames vão ajudar mais no esclarecimento de fatores precipitantes como infecção bacteriana e para avaliar melhor os quadros graves (gasometria, eletrólitos, …)
QUANDO PEDIR CADA UM:
1) Rx tórax: suspeita de PAC ou DD (ex: pneumotórax, DPOC), pacientes graves ou naqueles sem melhora após tto adequado
2) Gasometria: pcts graves, para avaliação da PaCO2 (não é comum a retenção de CO2, se hipercapnia é sinal que já estão com falência ventilatória) e PaO2
3) Hemograma: pcts com febre e expectoração purulenta (PAC?)
4) Eletrólitos: pct internado (hipoK com as sucessivas NBZ?)
5) ECG: pct em que vc quer avaliar DD (ICA? DPOC exarcerbado? TEP?)
GRAVIDADE:
LEVE: pct dispneico porém aos grandes esforços, capaz de falar frases completas, sem uso de mm acessória, sibilos moderados, normocárdico e pouco taquipneico
MODERADO: dispneia aos moderados/mínimos esforços, não chega a completar frases que já precisa para para respirar, uso de mm acessória, sibilos difusos, taquicárdico
GRAVE: dispneia ao repouso, fala somente palavras, taquipneico e taquicardico importante, uso excessivo de mm acessória, sibilos insp + exp
IMINÊNCIA DE PCR: paciente rebaixado, extramente taquicárdico ou já bradicardico, respiração paradoxal, ausculta já silenciosa
TRATAMENTO INICIAL:
- Fornecimento de O2 caso SpO2 < 92%
- ANTIBIÓTICO: raramente necessário, infecção viral é a principal causa descompensante
- NEBULIZAÇÃO: uso de 10 (idosos) a 20 gotas (adultos jovens) de 20-20’ na primeira hora, diluído em 5 ml de SF (principal medicação aqui). Após essa primeira hora, fazer NBZ a cada 1/1h ou mais se o paciente permitir. / Se puff: 4-8 puffs cada 20’
- ANTICOLINÉRGICO: uso de 40 gotas de Atrovent para casos graves* (mas tb usado em leve/moderado), na
s primeiras inalações com berotec / se puff: 4-8 puffs cada 20’
- CORTICOIDE: se conseguir por VO -> Prednisona 40-80 mg/dia; Se impossibilidade pode ser usado IV -> Metilprednisona 40-80 mg 8/8h. Preferir usar por no máx 03 dias IV. Se Hidrocortisona -> 300 mg IV de ataque + 100 mg 6/6h.
Na ALTA -> prednisona por 5-7 dias VO + NBZ com corticoide e NBZ de resgate
RESPOSTA INCOMPLETA (ainda sibilando, dispneico ,…):
- Manter no DE
- Fazer NBZ a cada 1/1h (ou antes SN) -> dps ir espaçando, ex: 6/6h
- O2 se SpO2 < 92%
- Mg IV 2g em 500 ml de SF em 20 min
PIORA CLÍNICA:
- Considerar internação
- Manter NBZ a cada 1/1h (ou antes SN)
- Mg IV 2g em 500 ml de SF em 20 min, se já n foi usado
- Corticoide VO -> IV
- Considerar aminofilina ou B2 parenteral
- Avaliar VNI ou IOT - eficácia da VNI é controversa, porém pode ser utilizada desde que não postergue uma IOT, sempre reavaliando sua efetividade, não postergando a inalação do B2 -> Faz a nbz e volta a VNI. Preferir BiPAP / Como ajustar: IPAP 4-6ml/kg / EPAP baixo - p/ evitar ainda mais hiperdistensão
- Solicitar exames
PACIENTE JÁ CONFUSO, BRADICARDICO OU COM AUSÊNCIA DE MV:
- Considerar fortemente IOT: são pcts que tendem a ter complicações durante o procedimento: hipotensão (25-35%), pneumotórax/mediastino pela hiperdistensão (evitar hiperventilar na pré-oxigenação, volumes baixos na VM, …)
- Mg IV / Corticoide IV / B2 e Ipratrópio / Considerar aminofilina ou B2 parenteral
- Solicitar exames
DPOC EXACERBADO
CRITÉRIOS HMA DD EXAMES TTO INICIAL
CRITÉRIOS: 2 de 3 > Aumento de secreção / Mudança no padrão da secreção / Piora da dispneia
Importante diferenciar DPOC exacerbado puro da doença de base X DPOC exacerbado por infecção (ex: traqueobronquite) x DPOC exacerbado por pneumonia (imagem)
Sugere-se que o paciente DPOCitico aprensenta uma infecção crônica de VA, prejudicando o quadro nas exacerbaçoes. Indica-se antibioticoterapia nos casos de 3 dos 3 critérios ou Escarro purulento +1 dos 2 critérios. Sensibilidade alta para infecção quando o escarro está alterado.
Casos mais graves, que necessitam de internamento/UTI ou necessidade de PP (VNI ou IOT), também infere necessidade de atb. Além de envidencia radiológica de ITR.
HMA: paciente na quinta-sexta década, com alta carga tabágica ou exposto a fumaça (ex: fumante passivo, fogão a lenha), com um quadro prévio de dispneia crônica, no momento com mudança na expectoração e dispneia.
EXAME FÍSICO:
- Podem haver sibilos (Asma? Não, se + é muito sugestivo de DPOC exarceb. no pct típico). Roncos; Cor pulmonale
POSSÍVEIS CAUSAS:
- Infecção (70%) / TEP (20%) - investigar TEP em pct sem causa mt clara de descompensação, hipoxemia persistente.
DD: asma, TEP, H1N1, covid, Pneumotóax, ICA
EXAMES
RX tórax: avaliar FP ou DD ou complicações -> ITR; Pneumotórax espontâneo (comum nos enfisematosos); TEP
ECG: TAM, evidências de cor pulmonale
Rastreio infeccioso
TTO INICIAL
- Se apenas maior dispneia, sem sinais infeccioso, sem mudança na secreção, pode considerar fazer somente a NBZ. Paciente mais grave infere cobertura antimicrobiana. O paciente que tem MUDANÇA NA SECREÇÃO (fala mais a favor de infecção) também tem alto risco de ter infecção bacteriana contribuindo para o quadro. PCR pode auxiliar nos casos em que a clínica nao está muito clara de infecção (ex: nao tao dispneico, secreção pouco purulenta), quadro nao grave.
-ANTIBIÓTICO: tratar por 5-7 dias, considerar cobrir Pseudomonas se ATB recente, internações prévias por exacerbaçoes, pct mais idoso, doença estrutural (ex: bronquiectasias) Cobertura de atípicos nao é usualmente necessária nas exacerbaçoes, considerar se ITR associada (ex: rx com infiltrado).
- Ttr para H1N1 se suspeita
- BRONCODILATADOR: NBZ 3x na primeira hora 10 gotas de berotec (dose menor que na asma, pois geralmente são idosos) + 40gts ipratrópio em 5 ml de SF; Após, a cada 1/1h ou mais tempo, como 6/6h, a depender da capacidade do paciente.
-> Aqui predomina mais o componente estrutural, são pacientes mais idoso, não devendo pesar tanto a mão no berotec, diferente da asma.
- CORTICOIDE: prednisona 40 mg VO, 1x/dia por 05 dias (IV se impossibilidade, mesma eficácia); Se quadro mais grave, metilprednisolona 40 mg IV 6/6h 5 dias.
OXIGENIOTERAPIA: spo2 88-92, pois o incremento em so2 promove maior retenção de co2. Se RNC, suspeitar dessa condição ainda mais se spo2 alto. Dois principais motivos:
(1) O aumento de oferto do o2 reverte a vasoconstrição hipoxica, aquele vaso volta a receber sangue porém passando num alveolo enfisematoso, sem capacidade de troca, nao há troca (ESPAÇO MORTO). O sangue é redirecionado lara um local que nao ocorre hematose, que antes estava colapsado pela vasoconstrição hipoxica
(2) Efeito halldane: muito o2 na hb, promove liberação de co2 no sangue.
O acumulo de co2 promove RNC. Efeito principalmente em hipercapnicos cronicos, seja no DPOC ou qqr outra condição que promova acumulo cronico de co2.
SE GRAVE
VNI (reduz IOT, mortalidade, tempo de UTI, tempo de Atb) - benefício grande em pacientes com hipercapnia / nao tao documentado em hipoxemia pura, sem pco2 alto. INDICAÇÕES: acidemia com pco2 alto e hipoxemia refratária.
BIPAP; EPAP baixo (p/ ñ sobredistender), IPAP titulado para +- 6mkg (ex: Pins 8-12 / Pexp 3-5), titular conforme HGA, em mente a hipercapnia permissiva.
-> Avaliar tolerância e reposta em 30-60min -> IOT (ñ adiar pois aumenta mortalidade) 25% tem falência da VNI e precisam ser intubados - não adiar se sem resposta. Manter pre-oxigenando e avaliar se ha melhora clinica. Efeito nao tao evidenciado nos pacientes sem retenção de co2 somente com hipoxemia, consequentemente maior risco de falha.
Mg
Avaliar Broncodilatador EV
Corticoide EV
Atb EV
Considerar fatores associados (ex: TEP, muito associado com descompensação em pcts).
VNI NA EXTUBACAO
VNI NO PROCESSO DE EXTUBAÇÃO, ex:
1) Não passou no TRE mais extuba -> VNI facilitadora (ex: DPOC retentor PaCO2 > 45):
2 Passou no TRE e extubou -> VNI preventiva (uso imediato após extubação para prevenir reintubação em grupo selecionado - ex: retentor de co2, muita secreção)
3) Passou no TRE, extubou mas teve IrespA nas 1as 48h -> VNI curativa - descartar causas potencialmente reversível e não atrasar reintubaço; Exceto em pacientes cirurgicos!
IRESP AGUDA
- Sistemas relacionados
- Causas
- SNC (ex: TCE, intoxicação, AVE, …) / VA de condução / Parênquima pulmonar / Pleura / / Vasos (TEP, Anemia, …) / Coração (IVE) / Musculatura respiratória
CAUSAS:
IrespA HIPOXÊMICA
. Baixa FiO2 inspirada
. Hipoventilação
. Desequilíbrio V/Q
- Espaço morto: areas do pulmão são adequadamente ventiladas, mas não são adequadamente perfundidas
- Shunt: áreas bem perfundidas porém não ventiladas. Condição em que se precisa de FiO2 maiores para manter a oxigenação. Em shunts maiores, a hipoxemia tende a ser refratária ao aumento de FiO2.
. Alteração de difusão: preenchimento do espaço entre o alveolo e o vaso - onde ocorre a difusão - por conteúdo inflamatório, fibrótico ,… Normalmente, pela capacidade de difusão do CO2 40x maior que o O2, o pCO2 tende a normalidade
IResp HIPERCÁPNICA
. Hipoventilação (lesões no SNC, intoxicação, …)
. Alterações de SN periférico (distrofias, Miastenia gravis, …)
. Alterações da caixa torácica
. Alterações em VA que levam ao aumento de ESPAÇO MORTO
CALCULO DO GRADIENTE ALVEOLO-CAPILAR:
G (A-a) = PAO2 - PaO2
PROTOCOLO BLUE
1° PASSO: AVALIAR LUNG SLIDING
1 - AUSENTE
- 1) Ausente e perfil AB: pneumonia
- 2) Ausente e perfil A -> procurar lung point (específico p/ pneumotórax), se ausente prosseguir com maior investigação e considerar outras causas
2 - PRESENTE
- 1) Presente e perfil A: avaliar outras causas (asma, TEP, …) /
- 2) Presente e perfil B: edema pulmonar
3 - Qualquer e ver perfil A/B ou C (consolidação): pneumonia
EFEITOS CARDIOPULMONARES DA VNI
AJUSTES INICIAIS
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA
OBEJTIVOS: abrir as VA e aumentar a ventilação / descansar mm inspiratória / aumentar a oxigenação / Diminuir o retorno venoso / Aumentar a pressão pleural, diminuindo o gradiente com a aorta e melhorando o DC
AJUSTES:
- Escolher a interface adequada
- Verificar se há NC e proteção de VA adequadas
- Verificar se há drive suficiente, pois é um modo assistido
- IPAP p/ um VC em torno de 5 ml/kg / EPAP 3-5 cmH2O / Ajustar FiO2 para evitar hiperoxia
- Não atrasar a IOT ou não iniciar se: necessidade de altos valores p/ atingir uma Spo2 mínima / sangramento digestivo e de VA / Choque ou arritmias com risco de vida / RNC ou ñ proteção de VA / Iminência de PCR / Falência de VD
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA 30-2h: NC / proteção de VA / FR e VC / HGA: PaO2 e Pco2, spO2 e FiO2 necessária / Sinais de esforço resp / Distensão abdominal / hemodinâmica -> ESCORES VALDIADOS:
BOA RESPOSTA: melhora do NC, diminuição da FR, esforço respiratório, HGA com melhores parâmetros (mais sucesso na IRESP Hipercapnica), hemodinâmica estável sem piora dos parâmetros perfusionais, sem distensão abdominal;
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA VNI
GRANDES RECOMENDAÇÕES:
DPOC: diminui necessidade de IOT, tempo de internação hospitalar e mortalidade (RR 52%).
- Bronquiticos tem maior componente secretivo, necessitando de maior pressurização. Enfisematosos, pela destruição do parênquima, tem que ser ventilados com pressões mais baixas
- No processo de extubação também é util >
VNI facilitadora: reduzindo reintubações, menor mortalidade, PAV, traqueostomia / VNI após extubação
SDRA: observar resposta em 30-120min
IVE
ASMA, enquanto terapia medicamentosa faz efeito
PNEUMOCICTOSE
