CLINICA-CIRURGICA Flashcards
Hidratação basal no paciente em ingesta oral insuficiente ou ausente (ex: dieta zero prolongada)
Hidratação basal – o paciente não pode ingerir via oral ou a ingestão é insuficiente.
Solução de escolha: SG 5% ou Ringer Lactato
Volume: 20-30 ml/kg
Eletrólitos:
– Entram se não houver ingestão oral ou se houver deficiência sérica (“hipo”).
– Sódio: NaCl 20%. Cada ampola contém 10 ml e 2 g (100 ml tem 20g pois é 20%). 1-2 mEk/kg (=4 a 6 gramas/dia) Lembre que 1 g NaCl = 17 mEq e Na = 44 mEq
– Potássio: Calcule 0,5-1 mEq/kg ( +- 4 gramas/dia) Lembre que 1 g KCl = 13 mEq.
– Magnésio e cálcio: raramente colocamos de rotina, apenas no paciente em dieta oral zero prolongada (> 72h) ou se houver deficiência sistêmica
EXEMPLO DE PESCRIÇÃO:
- SG 10% 1000 ml em 24h +
- SF 0,45% 1000 ml (77 mEq Na) em 24h
- KCl 19,1% em F1 e F3
MANEJO DE FLUIDO NO PÓS OPERATÓRIO
1) RESPOSTA FISIOLOGICA AO ESTRESSE CIRÚRGICO
2) PERDAS DE FLUIDO NO PACIENTE CIRÚRGICO E ESTRATÉGIAS DE REPOSIÇÃO
1) RESPOSTA FISIOLOGICA AO ESTRESSE CIRÚRGICO: o organismo, frente um insulto cirúrgico, tenta manter a homeostaseo agindo em vias para aumentar o volume sanguíneo garantindo a perfusão de órgãos nobres e disponibilidade de glicose (via adrenalina/aldosterona/vasopressina/cortisol); No entando, o estresse pode ser exacerbado pela condição clínico-cirúrgica subjacente (ex: cirurgia prolongada, uso de CEC, grande perda sanguínea, EA intraop, …). Podendo ocorrer hipovolemia aguda, seja pelo extravasamento de volume IC pela inflamação ou sangramento.
- Hiperglicemia: maior risco de infecção, dificuldade na cicatrização
- Hipocalemia (aldosterona++): arritmia, íleo, …
2) PERDAS DE FLUIDO NO PACIENTE CIRÚRGICO E ESTRATÉGIAS DE REPOSIÇÃO:
- Perdas de fluidos possíveis:
1 - Sangramentos: para alterar SV precisa de ser > 15% do total, fluidos iniciais podem ser necessários
2 - Drenos: seja abdominal, pulmonar ou SNE, a drenagem quando volumosa pode causar hipovolemia e precisa ser contabilizada para reposição volemica;
3 - Terceiro espaço: a inflamação altera a permeabilidade vascular, com isso o fluido pode ocupar tecido SC, músculo, .. Além disso, a própria dissecção cirúrgica cria espaços, podendo drenar líquidos daquela região inflamada (ex: ascite, derrame pleural)
4 - Perdas insensíveis: cirurgias prolongadas, abertas, aumentam a inflamação e as perdas por evaporação;
5 - Perda pela doença subjacente: exemplo da pancreatite, choque séptico, obstrução intestinal
NÃO É FACIL AVALIAR NECESSIDADE DE FLUIDO
- > Alterações hemodinâmicas dos SV (ex: taquicardia, hipotensão, oligúria, …) podem não traduzir HIPOVOLEMIA (levando a fluidoterapia em excesso) e sim essa resposta ao estresse cirúrgico. Ao mesmo tempo, esses parâmetros podem estar normais e o paciente ter necessidade de expansão volemica - precisa de fluido? É fluidorresponsivo/fluidotolerante? Faz e reavalia novamente.
- BH muito positivo, quando não indicado, é preditor independente de mortalidade.
COMO AVALIAR NECESSIDADE DE FLUIDO? Avaliação combinada dos parâmetros clínicos + laboratoriais + ultrassonográicos
- Parâmetros clínicos: perfusão cerebral (NC), perfusão cutânea (TEC, temperatura), perfusão renal (urina), perfusão CV (FC, PA - *a PA só altera em uma condição hipovolemica quando a FC não compensa e há queda de DC, deltaPP) - Parâmetros laboratoriais: SvO2, DCO2, lactato, BE - USG: PVC (maior avaliação dos extremos), colapso de VCI, fluidotolerância (linhas B, VCI)
CHOQUE HIPOVOLEMICO
CAUSAS: hemorragico (trauma, pos-op, HDA) x não hemorragico (GI, renal, extravascular, cutaneo)
FISIOPATOLOGIA (PCV/ DC / RVS): temos um aumento da RVS (pos carga), diminuição da PVC (PRÉ-CARGA) e DC diminuido (resposta compensatoria é aumento FC frente diminuição da pré-carga).
1° Queda da PVC (traduzida na pre-carga), diminuindo o VS (queda do DC / aumento da FC), consequentemente aumentando a RVS para compensar a queda da PA.
CLASSIFICAÇÃO ASA
ASA I: paciente higido, sem comorbidades
ASA II: pacientes com dç sistemica sem limitação funcional (ex: HAS controlada, DM controlado, tabagista, obeso IMC 30-40) ou gestantes
ASA III: pacientes com dç sistemica com limitação funcional significante, porém não incapacitante (ex: HAS descontrolada, DM descontrolada, DPOC, obeso IMC > 40, uso de MP, DRC dialitico) ou historico > 3m de IAM, AVC/AIT ou +1 comorb moderada-grave
ASA IV: paciente com dç sistemica grave que é uma constante ameaçadora a vida (ex: SCA, ICA, choque septico, Dialitico com mal controle ou < 3m IAM, AVC/AIT.
ASA V: paciente que se expera que não sobreviva sem a cirurgia (ex: aneu aorta roto, politrauma com choque hemorragico)
SUSPENSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO NO PRÉ-OP
Se urgencia: cirurgia + transfusao de plasma + infusão VitK
Eletivo: suspender 5 dias antes e fazer controle de RNI -> se < 1,4: operar / se > 1,5 fazer dose de vitK ou plasma e avaliar novamente após 6h.
Obs: caso o paciente tenha alto risco de TEV e necessite manter a anticoagulação, faz a ponte com heparina (HBPM*)
CLOPIDOGREL: suspender 5 dias antes do procedimento
DOACs: suspender 24-48h antes
AAS: se baixo risco: suspender 7 dias antes / se alto risco trombotico - ex: AVEi recente, uso de Stents ou endarterectomia recente: manter
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO PRÉ-OP:
- AHO
- Corticoide
- ACO
- Antidiabeticos orais
- AHO: Betabloqueador e Hctz pode fazer uso na manhã da cirurgica, não sendo suspensos
O restante podem ser suspensos 24h antes, mas ainda há divergência (considerar também sua manutenção) - CORTICOIDE: suspender e trocar por hidrocortisona EV para prevenir Insuf Adrenal iatrogenica
- ACO: suspender 4 semanas antes em pcts com alto risco p/ TEV
- Antidiabeticos orais: suspender no dia da cirurgia ou 8h antes já a metformina suspende 24h antes. O controle fica sendo por insulina de curta ação. Já aqueles pacientes insulinodependentes, mantem insulina de ação prolongada / faz 1/2 dose da de ação intermediaria / suspende na manhã da cirurgia a de ação rapida
SUSPENDO (AAAA): AHO, ACO, Antidiabetico oral, Antiagregante/Anticoagulante
MANTENHO (ABCD): Alguns AHO (hctz, BB), Broncodilat, Corticoide e p/ Dç psiquiatricas
FISTULAS POS OP
- Período mais comum
- Classificação quanto ao volume drenado
- Fatores positivos p/ fechamento
- Fatores negativos p/ fechamento
- Período mais comum: 3-7° dia
- Classificação quanto ao volume drenado:
1) Baixo debito: > 200ml/d | 2) Moderado debito: 200-500ml/d | 3) alto débito: > 500ml/d, mais associada a fistulas em ID proximal - Fatores positivos p/ fechamento espontaneo: comprimento >2cm, trajeto distal livre, paciente não inflamado/infectado, baixo conteúdo drenado, trajeto fistulizado não epitelizado
- Fatores negativos p/ fechamento: fistula curta < 2cm, trajeto distal obstruído, paciente infalamdo/infectado, trajeto fistuloso epitelizado
ILEO POS-OP
- Fatores associados
-
- Fatores associados: restrição ao leito; Inflamações e/ou infecções intra-abdominais; Tempo cirúrgico prolongado e/ou manipulação cirúrgica excessiva das alças; Hipocalemia, hipocloremia ou outros DHE; uso de opioides
CUIDADOS NO PO POR SISTEMAS
1) DEFINIÇÃO PO
- POI: até 24h da cirurgia
- PO até o 7°d
- PO tardio a partir do 7°d
-»_space; Escore p-POSSUM preditor de mortalidade PO
2) COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
> NEURO:
- AVE: difícil avaliar nos pacientes intubados, prestar atenção em pupilas, desligar precocemente sedação, avaliar sua movimentação/sensibildiade
- Delirium: até 50% de prevalência; Tratar ativamente dor, manter ciclo sono-vigília, …
> HEMODINÂMICO: evitar Hipovolemia/hipervolemia
- IAM (tipo II*)
> PULMONAR
- Atelectasia: prevenir com analgesia adequada (evita tossir pela dor > hipovent > atelectasia), fisio resp, VNI para quem tem indicação (classicamente: cirurgia abdm alta, cir torácica, ICC ou DPOC), mobilização precoce
- Pneumonia: atentar-se naqueles com DRGE, IOT, uso indiscriminado de IBP
> INFECÇÃO
Recomendações:
- ATB profilático 1h antes da incisão e manter por 24h
- Remoção de SVD precoce
- Manter euglicemia
- CAUSAS DE FEBRE
1) IMEDIATA (até 48h): trauma, infecção prévia que não foi percebido, infecção atual (ex: bacteremia após cirur abdm), reação medicamentosa, reação transfusional
2) AGUDA (até 7d): infecção nosocomial, atelectasia** (causa comum - incisão abdm superior, iot prolongada, analgesia inadequada, imobilidade), IAM, tromboflebite, pancreatite, abstinência, TVP/TEP
3) SUBAGUDA (7d à 30d): TEP/TVP, infecção de sítio op, infecção profunda do sítio cirurgico (ex: abscesso abdominal), infecção nosocomial
4) TARDIA (após 30d): infecção, infecções virais relacionadas à transfusão.
SEMPRE PROCURAR FOCOS INFECCIOSOS: dispositivos, urinário, ITR, abdm, pele, FO …
> TVP: avaliar anticoagulação pelo escore de caprini. Atentar-se para seu início em neurocir.
> TRATAR/PREVENIR NAUSEA/VOMITO/DOR: podem ser deixadas de horário nos primeiros dias
CHOQUE HEMORRAGICO - CONDUTA
VOLUME NORMAL +- 7% peso corporal (70kg aprox 5L)
CLASSIFICAR: GRAU I (+- 15% volemia): sem alterações significativas GRAU II (15-30%): taquicardia, diminuição da PP, BE negativando -> possivel necessidade de CH GRAU III (30-40%): taquicardico, PA limitrofe ou hipotenso, oliguria/anuria, ANC. -> necessidade de CH GRAU IV (> 40%): SV extremamente alterados -> PTM
REPOSIÇÃO VOLÊMICA (máx 1L nas primeiras horas, reavaliando parâmetros perfusionais, reposição hemocomponentes se necessário após. Cosiderar PTM se:
ABC >= 2 (fc >120, PAS <90, trauma penetrante, FAST+)
Instabilidade hd mesmo após ressuscitacao inicial
Sangramento que requer cirurgia
- HIPOTENSÃO PERMISSIVA:
Sem TCE associado: PAM 50-60 mmHg
Com TCE associado ou grávida pouco maior. - TRANSAMIN: usado nas primeiras 3h do sangramento, se PA < 90 ou FC > 110.
Dose: 1g em 10’ / + 1g nas proximas 8h - Não esperar queda da PA p/ iniciar medidas. Um choque grau II já tem aumento de FC, só vindo a ter alteração de PA no grau III.
- Hb nao cai nos primeiros momentos, dado que a perda do conteúdo celular do sangue é acompanhado proporcionalmente pela queda de liquido.
- Reposição volume > 1L está associado a piora da tríade letal, preferir hemocomponentes e considerar PTM.
