TUMORI CEREBRALI Flashcards
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Q
INTRODUZIONE GENERALE
UTILITA’ DELL’IMAGING IN TUMORI CEREBRALI,
A
fondamentale supporto diagnostico,
- guida ai fini del trattamento, ad esempio per il chirurgo in fase pre-operatoria,
- follow-up.
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Q
CLASSIFICAZIONE TUMORI CEREBRALI SU QUALI BASI
A
- Localizzazione
* Primitivita’ o meno
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Q
TIPI DI TUMORI CEREBRALI
A
Intra-assiali:;
Extra-assiali:
cerebrale, come meningi, guaine nervose, teca cranica, regione sellare ecc.
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Q
ORIGINE TUMORI CEREBRALI INTRASSIALI
A
originano dal parenchima cerebrale e dal sistema ventricolare
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Q
ORIGINE TUMORI CEREBRALI EXTRASSIALI
A
si sviluppano a partire da strutture esterne al parenchima
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Q
CLASSIFICAZIONE NEOPLASIA, PRIMITIVITA’
A
- primitivi
* secondari.
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Q
TIPI TUMORI INTRASSIALI PRIMITIVI
A
i tumori neuroepiteliali, in particolari i gliomi, che sono i più comuni;
i tumori non neuroepiteliali, che comprendono pr incipalment e l’emangioblastoma, il meningioma intraventricolare, il tumore a cellule germinali e il linfoma.
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Q
TUMORI SECONDARI INTRASSIALI, TUMORI CHE PIU’ FREQUENTEMENTE DETERMINANO METASTASI CEREBRALI,
A
- melanoma (13%),
- tumori polmonari (40%),
- tumori della mammella (11%).
- carcinomi renale
- carcinoma colon
- sarcoma tessuti molli
- carcinoma testicolare,
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Q
TUMORI PRIMITIVI EXTRASSIALLI
A
• Neoplasie sellari,
i meningiomi, derivati dall’involucro meningeo;
i neurinomi o schwannomi, che hanno origine dalla guaina di Schwann;
tumori epidermoidi e dermoidi, che sono disembriogenetici;
tumori glomici o paragangliomi, che hanno origine dalle cellule dei glomi e dal tessuto cromaffine presente in vari organi.
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Q
ZONE INTERESSATE DA TUMORI SECONDARI EXTRASSIALI
A
- possono interessare l’involucro osteo-durale,
* possono essere leptomeningee
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Q
TUMORI EXTRASSIALI SECONDARI
A
- metastasi da tumore mammella
- polmone,
- prostata
- tiroide
- melanoma,
- stomaco
- rene
- vescica,
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Q
TECNICHE DIAGNOSTICHE PIU’ PERFORMANTI IN NEOPLASIE CEREBRALI
A
TC
RM
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Q
DIFFERENZA TRA TC ED RM,
A
- entrambe tecniche assiali,
- forniscono informazioni diverse, ma in generale,
- RM è più performante della TC, indagine di elezione, indicata sempre e di prima istanza nella necessita’ di escludere la neoplasia,
- TC consente una maggiore definizione delle strutture ossee, utile in neoplasie che invadono l’osso
- tc
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Q
VANTAGGI RM RISPETTO A TC IN NEOPLASIE CEREBRALI
A
- Principale vantaggio di abbinare studio funzionale metabolico, sequenze di diffusione, perfusione, spettroscopia
- multiplanarità
- dettaglio di strutture anatomiche.
- Riconosce più facilmente le forme intra-assiali da quelle extra-assiali,
- ne definisce la sede e permette un inquadramento diagnostico più efficace.
- Studio multiparametrico
- Migliore risoluzione di contrasto,
- Possibilità di usare varie sequenze,
- Assenza di artefatti o strutture ossee,differente da tc
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Q
COME INCREMENTARE LA SENSIBILITA’ DI RM
A
somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico
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Q
QUANDO TC PUO’ ESSERE ALTERNATIV A
A
nei casi di urgenza/emergenza in cui è necessario escludere l’emorragia.
- sia una situazione vascolare pura oppure secondaria a un processo neoplastico
- Controindicazioni uso rm
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Q
COME PUO’ TALVOLTA INSORGERE NEOPLASIA CEREBRALE
A
esordisce con situazioni di emergenza come un’emorragia o un’ ictus cerebrale.
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Q
COSA E’ NECESSARIO FARE QUANDO DALLA TC EMERGEN UN QUADRO DI EMORRAGIA SECONDARIO A NEOPLASIA
A
si procede con la RM per definire meglio la massa individuata.
19
Q
CONTROINDICAZIONI USO RM
A
Portatori di pacemaker, clips ferromagnetiche a livello cerebrale).
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Q
UTILITA’ DI RM A FINE ONCOLOGICO PRINCIPALE
A
dal punto di vista della pianificazione pre-chirurgica,
poiché offrono importanti informazioni sulle strutture adiacenti alla lesione
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Q
OBIETTIVI IMAGING
A
Riconoscimento della lesione, soprattutto per lesioni di piccole dimensioni
Definizione di sede intra- o extra-assiale,
Esclusione di eziologia non neoplastica, poiché diverse lesioni benigne possono
mimare una neoplasia cerebrale;
Bilancio spaziale
Definire le caratteristiche strutturali macroscopiche;
• Modificazioni peritumorali
Fornire ipotesi di natura ragionevole, ovvero un fondato sospetto diagnostico;
Valutazione post-trattamento (chirurgico o chemio-radioterapico);
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Q
IMPORTANZA DEFINIZIONE INTRASSIALE E EXTRASSIALE
A
- Diagnostica,
* Prognostica,
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Q
SIGNIFICATO DI GRAN PARTE DEI TUMORI EXTRASSIALI
A
BENIGNA
24
Q
SIGNIFICATO DI GRAN PARTE TUMORI INTRASS
A
maligna, in piccola parte benigna,
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CHE COSA SI INTENDE PER BILANCIO SPAZIALE IN DEFINIZIONE LESIONE
consiste nel localizzare la lesione e definire estensione e diffusione, valutare modificazioni peritumorali o i rapporti con le strutture adiacenti
(vascolari, nervose, ossee);
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RICONOSCIMENTO LESIONE , PROBLEMATICHE CON UTILIZZO DI RM
problemi relativi all’impregnazione e le immagini possono
apparire sfumate dopo somministrazione di mezzo di contrasto;
COSA FARE IN CASI DI PROBLEMATICHE CORRELATE ALL’INTERPRETAZIONE DELLA LESIONE, si
somministra una doppia dose e si ottiene un netto miglioramento
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DEFINIZIONE DI SEDE INTRA EXTRASS , GLIOBLASTOMA
tipico tumore intrassiale
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GLIOBLASTOMA, COSA SI EVIDENZIA AD RM
* l’enhancement di impregnazione,
* I limiti del tumore,
* l’edema peritumorale che appare ipointenso (ben visualizzabile specialmente in T2).
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FATTORI PROGNOSTICI E TERAPEUTICI RM
• Sede intra o extrassiale,
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MENINGIOMA, SEDE
neoplasia extra-assiale tipica (meningioma); la localizzazione è desunta da diversi
aspetti:
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CARATTERISTICHE MENINGIOMA
* immagine semilunare,
* importante compressione delle circonvoluzioni
* il vallo liquorale è iperintenso, elemento che ci suggerisce che la lesione si sta espandendo verso l’interno;
* Distribuzione del mezzo di contrasto è diffusa e omogenea.
* Localizzazione esterna al parenchima cerebrale
* Presenza di un vallo che divide la lesione dal parenchima cerebrale
* Lesione nasce all’esterno per comprimere strutture parenchimali, circonvoluzioni compresse
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EPIDEMIOLOGIA MENINGIOMA
giovane età
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ESCLUSIONE DI PATOLOGIA NON NEOPLASTICA, PATOLOGIE CHE LA POSSONO MIMARE
sclerosi multipla, placca vista all’inizio viene definita pseudotumorale
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LESIONI TIPICHE SCLEROSI
* lesione espansiva, grossolana, tondeggiante,
* Lesioni che si colorano con il mezzo di contrasto;
* lesioni in altre parti del cervello che ci indirizzano verso l’esclusione della patologia neoplastica
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ASPETTO TIPICO DI TUMORE CHE PORTA A SANGUINAMENTO SNC
oligoastrocitoma anaplastico
• lesione espansiva emorragica iperdensa alla TC di prima istanza;
• controllata alla RM qualche giorno dopo, si conferma la presenza di sangue,
• a distanza di un mese le dimensioni si riducono e questo porta a sospettare un focolaio emorragico in corso di riassorbimento.
• emosiderina nera che circonda il focolaio.
• 6 mesi dopo compaiono invece delle calcificazioni a livello della lesione e viene confermata
la diagnosi di lesione neoplastica,
• Necessario confermare diagnosi con biopsia
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IMPORTANZA ESEMPIO OLIGOASTROCITOMA ANAPLASTICO
talvolta quanto sembra lesione da sanguinamento può essere lesione tumorale, necessario basarsi sull’evoluzione temporale ed eventualmente biopsia
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DEFINIZIONE PRECISA LOCALIZZAZIONE, IPORTANZA SEDE INTRA O EXTRA
* Fattori prognostici o terapeutici sono commisurati anche dalla sede intra o extrasssiali
* Individuazione metastasi
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COSA DEVE FARE RADIOLOGO IN DEFINIZIONE SEDE
Radiologo deve fare riferimento alla struttura anatomica di origine del tumore, tenere conto della complessità e del significato delle aree funzionali adiacenti,
• Tenere conto della complessità e del significato delle aree funzionali adiacenti
• Importante per chirurgia,
• Individua strutture circostanti, rapporti
• Condizioni di possibile effetto massa,
• Importanza rapporti in scelta terapeutica,
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CARATTERISTICHE TUMORALI E TRATTAMENTO
* Se localizzazione od infiltrazione in area motoria no trattamento chirurgico
* Unica metastasi cerebrale, indicazione a terapia chirurgica
* Varie metastasi diffuse, no asportazione, .
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COSA E' IMPORTANTE AI FINI TRATTAMENTO
- Importante definire epicentro della neoplasia
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ESTENSIONE E DIFFUSIONE, QUALE ESAME E’ REALMENTE IN GRADO DI FORNIRE INFORMAZIONI,
* La RM, difficile comunque,
* Localizzazione infatti condiziona possibilita’ di exeresi,
* Definizione precisa localizzazione del tumore utile da un punto di vista diagnostico, exeresi ed entità,
* Neoplasia si estende a livello dell’emisfero controlaterale
* Piccoli elementi neoplastici possono essere osservati ben oltre i limiti della neoplasia,
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LESIONI MULTIPLE, COSA FARE
• importante valutare non solo la lesione principale, ma anche l’enhancement di altre aree, poiché questo può condizionare un eventuale intervento.
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ASPETTO ASTROCITOMA MALIGNO
* circondato da un’area ipointensa di edema peritumorale
* se da una parte la zona che assume contrasto può rappresentare l’area con più elevata proliferazione neoplastica, non dobbiamo trascurare le lesioni circostanti, poiché l’edema spesso racchiude delle propaggini della neoplasia, zone di infiltrazione adiacenti alla massa tumorale.
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DEFINIZIONE MODIFICAZIONI PERITUMORALI
modificazioni associate alla lesione neoplastica, reattive e o secondarie
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CARATTERISTICHE ASSOCIATE A NEOPLASIA
- edema perilesionale
| - effetto massa
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IMPORTANZA CARATTERISTICHE MODIFICAZIONI PERITUMORALI
* possono spesso condizionare la sintomatologia neurologica (anche l’edema influisce sulle funzioni della corrispondente area di parenchima cerebrale) e il planning terapeutico.
* Modificazioni possono essere importanti per escludere o meno erniazione del tessuto cerebrale,
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DA CHE COSA E' PREVALENTEMENTE DETERMINATO EFFETTO MASSA
* dall’edema
| * dalla neoplasia stessa;
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DA CHE COSA E' DATO EFFETTO MASSA
, si sviluppa una lesione aggiuntiva all’interno di una cavità chiusa e inestensibile come la scatola cranica, sottraendo spazio al parenchima cerebrale, con aumento di pressione e altri effetti immediati.
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COMPLICANZE CORRELATE ALLA GRANDEZZA DEL TUMORE
* situazioni di emergenza come l’erniazione di strutture attraverso le pliche durali,
* Il terzo ventricolo può essere dilatato o compresso e dislocato controlateralmente.
* le tonsille cerebellari vengono sospinte verso il basso, fino a erniare attraverso il grande forame cerebrale, esercitando una compressione fatale sul tronco encefalico.
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MENINGIOMA BENIGNO, QUADRO
• assume il mezzo di contrasto in maniera diffusa;
• RM consente la valutazione dell’estensione del tumore, ma anche i rapporti con le strutture
adiacenti (ad esempio il seno sagittale superiore) , eventuale compressione a carico di
aree nobili, fornendo così preziose informazioni al chirurgo.
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ESAME ASSOCIATO AD RM IN MENINGIOMA BENIGNO
, sequenza angiografica (angioRM dei seni venosi), con esatta definizione del flusso nel seno sagittale superiore (che in questo caso è pervio e non
presenta coinvolgimento).
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IMPORTANZA RAPPORTI CON STRUTTURE ADIACENTI
fondamentali nel bilancio della lesione, valutazione del coinvolgimento del seno sagittale superiore, segni fi infiltrazione della neoplasia nel seno sagittale superiore, conoscere anche localizzazione vasi, per eventuale terapia chirurgica
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TECNICHE STRUTTURALI NEOPLASIA
• ’aspetto macroscopico della neoplasia,
• presenza di aree di tipo cistico, necrotiche o emorragiche,
• aree di tessuto più o meno denso,
• calcificazioni,
- aree di ipervascolarizzazione e così via
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CHE COSA CONDIZIONA ASPETTO MACROSCOPICO
* condiziona il planning chirurgico e definisce anche eventualmente la sede di biopsia (se biopsiamo aree necrotiche o emorragiche la procedura è inutile).
* fornisce molte informazioni al neurochirurgo,
* aspetti aiutano il neuroradiologo a esprimere una diagnosi di natura.
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COME SI VALUTA IPOINTENSITA' DELLE AREE IN TC
scala Hounsfield
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FORMULAZIONE IPOTESI DI NATURAL , DIFFICOLTA
spesso molto difficile, estrarre il massimo delle
informazioni al fine di inquadrare la neoplasia in tutti i suoi aspetti e fornire un numero
di ipotesi diagnostiche quanto più ridotto, che orientino verso la diagnosi di natura e
l’approccio prognostico e terapeutico.
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FOLLOW UP, INFO NECESSAREI
estremamente importante avere un dato anamnestico completo,
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MONITORAGGIO
ultimo obiettivo dell’imaging è follow up lesione,
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PROBLEMATICHE CORRELATE A DD
in alcune fasi la diagnosi è apparentemente facile ma nasconde insidie, va considerato anche il profilo anamnestico
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RM FUNZIONALE, INTEGRAZIONE A DATI MORFOLOGICI
possibilità di usare delle tecniche che ci consentono di affinare il profilo diagnostico da un punto di vista funzionale
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QUALI DATI STUDIA RM FUNZIONALE
- studi di diffusione,
- perfusione,
- spettroscopia,
- studi di attivazione corticale.
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DIFFUSIONE, COSA PUO' CONSENTIRE
• differenza di segnale restituito (restrizione di diffusione) tra due lesioni permette di differenziarle.
• differenza due lesioni grazie alla differenza di restrizione di diffusione;
• acquisire ulteriori dati morfologici che possono arricchire la comprensione
della neoplasia evidenziando, ad esempio, la porzione cistica o carnosa del tumore,
• le aree di edema o di infiltrazione neoplastica.
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Trattografia, quali informazioni consente di ottenere,
* mostra il decorso delle fibre nervose.
* dislocazione di fasci di fibre da parte della neoplasia, dato importante per il neurochirurgo, che deve evitare di arrecare danno in questi fasci.
* Consente di rilevare la direzione e le principali connessioni di fibre di sostanza bianca
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PERFUSIONE, INFO SU PAT NEOPLASTICA
* Importanza nel grading della neoplasia,
* nella valutazione della regione peritumorale con definizione della zona infiltrata o la presenza di metastasi in cui la perfusione è ridotta,
* può guidare le biopsie in stereotassi,
* diagnosi differenziale tra tumori primitivi e secondari,
* diagnosi differenziale tra radionecrosi e recidiva neoplastica.
* Determinare la risposta alla terapia
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DD TRA NEOPALSIA PRIMITIVA E METASTASI
- Lesione con iperperfusione da infiltrazione neoplastica nell’area perilesionale tipica del gliobastoma
- Valori bassi di perfusione periferica da edema vasogenico senza segni di infiltrazione neoplastica nell’area peritumorale,
- Lesione da recidiva, differenziata dal trattamento post radioterapia, lesione da recidiva ha elevato valore di perfusione,
- Lesione da radionecrosi, caratterizzata da assenza di metabolismi anomali nelle sedi di spettroscopia
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COME SI VALUTA PERFUSIONE NEOPLASTICA
* somministrazione del mezzo di contrasto,
* Se si evidenzia una lesione con assenza di enhancement, lesione a basso grado;
* la perfusione invece dimostra che la lesione è molto irrorata, quindi la neoplasia sarà di grado più elevato.
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DIFFERENZA TRA GLIOBLASTOMA E LESIONE METASTATICA
* In glioblastoma aree circostanti la lesione a basso segnale possono indicare edema, ma se si verifica un elevata perfusione e tessuto infiltrativo con neoangiogenesi , tessuto infiltrativo
* Nella metastasi si puo’ evidenziare circostante edema
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COME SI DIFFERENZIA RADIONECROSI CON RM
* Se elevata perfusione lesione è recidiva e non area di necrosi,
* Se ipoperfusione area di radionecrosi .
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DD TRA NEOPLASIA PRIMITIVA E METASTASI
in metastasi bassi valori di infiltrazione neoplastica area tumoreale, edema vasogenico e valori bassi di perfusione periferica
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SPETTROSCOPIA, A OSA PUO' ESSERE ASSOCIATA
possibile abbinare alla perfusione la spettroscopia
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COSA EVIDENZIA SPETTROSCOPIA
Presenza od assenza dei metaboliti tipici del tessuto neoplastico
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COSA CONSENTE DI VALUTARE LA PRESENZA DI METABOLITI IN TUMORI
* grading dei gliomi,
* la diagnosi differenziale tra neoplasia cistica e ascesso
* guidare la biopsia in stereotassi,
* individuare le aree più attive del tumore,
* fare diagnosi differenziale tra neoplasie primitive e secondarie
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COME E' POSSIBILE FARE DD DIFFERENZIALE TRA NEOPLASIE PRIMARIE E SECONDARIE
andando ad analizzare l’area peritumorale per eslcudere infiltrazione o edema e a discriminare le recidive post-radioterapia da un’eventuale radionecrosi.
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METABOLITI CHE VENGONO USATI
n-acetil-aspartato (NAA), colina, creatina, mioinositolo, lattato, lipidi
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MIOINOSITOLO, FUNZIONE
markers glia
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LATTATO FUNZIONE,
marker glicolisi anaerobia
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lipidi, funzioni
necrosi
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dosaggio n ACETILASPARTATO, VALUTAZIONE
funzionalità neuronale
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creatininfosfocreatina, dosaggio e valutazione
processi energetici cellulari
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colina, dosaggio e valutazione
marker proliferazione membrana,
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cosa indica variazione livelli metaboliti
indica un processo patologico a danno del parenchima.
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innalzamento della colina e riduzione naa , di cosa è indice
indice di attiva proliferazione
neoplastica. Una minor riduzione dell’NAA è indice di benignità o minor aggressività della
lesione.
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come e' evidenziabile la concentrazione metabolita
evidenziabile tramite uno spettro, caratterizzato da specifiche sequenze di risonanza
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grading gliomi,
* Lesioni ad alto grado, elevato valore di colina, e riduzione aspartato,
* Lesioni a basso grado, aumento colina e llieve riduzione aspartato
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utilita' spettroscopia
- valutazione di lesioni che possono avere aspetti simili, neoplasie cistico necrotiche da ascessi
- Ruolo nel controllo post radioterapia
- utile definizione target neoplastico più idoneo in biopsia
- valutazione regione peritumorale
- controllo post chirurgia e radio
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differenza tra neoplasia necrotico cistica e ascesso
Abbiamo un aumento di lattato nelle aree di necrosi tumorale, mentre nell’ascesso abbiamo principalmente dei picchi di succinato e acetato, non presenti nei tumori.
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caratteristiche lesioni metastatiche
In una lesione metastatica, l’alterazione metabolica è
solitamente confinata alla lesione stessa, il tessuto perilesionale è indenne, la molteplicità stessa mi induce a pensare a un processo
metastatico.
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studi di attivazione corticale, cosa rilevano
Consumo di ossigeno, aumento del’attività cellulare, possiamo anche definire le zone deputate alla elaborazione degli stimoli sensoriali, motori, psichici ecc.
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utilita' studi di attivazione corticale
L’obiettivo principale della neurochirurgia è la massima resezione accompagnata dalla massima conservazione delle aree nobili.
• Può essere evidenziata, nel contesto di un processo neoplastico, la comparsa di aree
vicarie; ad esempio, la corrispondente area dell’emisfero controlaterale cerca di
compensare la ridotta o assente attività del tessuto cerebrale infiltrato dal tumore.
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informazioni accessorie sequenze
In sintesi, queste sequenze conosceranno un affinamento via via superiore negli anni e saranno il futuro della diagnostica, affiancando il dato morfologico nella formulazione di diagnosi, valutazioni prognostiche e trattamenti più sicuri e appropriati.
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dd tra ascesso e tumore cistico
diffusione nell’accesso, immagine iperintensa, mentre nel tumore, tumore bassa intensità componenti solide che assumono piu’ facilmente il contrasto
