iperparatiroidismi primari e secondari Flashcards
-IPERPARATIROIDISMO, DEFINIZIONE
sindrome clinica caratterizzata da un incremento di paratormone, secreto dalle ghiandole paratiroidi.
ANATOMIA NORMALE GHIANDOLE PARATIROIDI,
- molto piccole, hanno un diametro massimo di 5 mm e pesano circa 30 mg.
- quattro, il numero delle paratiroidi puo’ essere maggiore, fino a 6 8
- le due superiori originano dall’endoderma della quarta tasca branchiale e generalmente si allocano dietro i poli superiori della ghiandola tiroide,
- ## le due inferiori originano dall’endoderma della terza tasca branchiale, origine embriologica condivisa con il timo; per questo la loro posizione è meno prevedibile rispetto a quelle superiori
LOCALIZZAZIONE POSSIBILE GHIANDOLE PARATIROIDI
Possono arrestare la loro discesa in qualsiasi punto del percorso migratorio,
- rintracciabile talvolta a ridosso del timo, dentro il timo, in regione retrofrangea, retroesofagea, nel mediastino o tra i vasi.
CELLULE COSTITUENTI LE PARATIROIDI,
tre tipi di cellule (tutti e tre i tipi producono PTH):
- cellule principali = sono le più numerose
- cellule ossifili = contengono molti mitocondri
- cellule chiare
PARATORMONE, COSTITUZIONE
- è costituito da 84 aminoacidi
- estremità C terminale ed una N terminale
- bisogna distinguerlo da altre molecole simili ad esso presenti nel sangue e che hanno sempre creato grosse difficoltà nel dosaggio.
COME SI EFFETTUA IL DOSAGGIO DEL PARATORMONE
- radioimmunometrico
- chemioluminescenza
- PERCHE’ DOSAGGIO RADIOIMMUNOMETRICO E’ PIU’ EFFICACE PER IL DOSAGGIO DEL PTH,
con gli antigeni radioattivi si riesce a catturare la molecola di PTH nella sua interezza (porzione metabolicamente attiva + porzione non metabolicamente attiva).
- RADIOISOTOPO USATO PER DOSAGGIO RADIOIMMUNOMETRICO,
iodio 125
- CHEMIOLUMINESCENZA, PRO E CONTRO
altissima selettività per il pth, test rapido ma molto costoso
correlazione secrezione pth e livelli di calcio ematici
più bassa è la concentrazione di calcio nel sangue, maggiore sarà la produzione di PTH da parte delle ghiandole paratiroidi;
più alta è la concentrazione di calcio nel sangue, minore sarà la produzione di PTH da parte delle ghiandole paratiroidi.
riserva di pth
- estremamente limitata,
- il contenuto ormonale di riserva è sufficiente per mantenere il normale tasso di secrezione per sole sette ore con un tasso massimale di 1,5.
ipoparatiroidismi a seguito di tiroidectomia totale
- Si può avere un ipoparatiroidismo transitorio dovuto al fatto che tra tiroide e paratiroidi c’è un’irrorazione comune
- è sufficiente ledere o danneggiare qualche vaso che viene meno l’apporto di sangue alle paratiroidi,
- si riduce il calcio,
- le ghiandole compensano solo per qualche ora
- serve del tempo affinché immagazzinino sufficiente PTH e lo possano rilasciare in circolo.
RUOLO DEL PTH IN OMEOSTASI CALCICA 190
apparato shceletrico
emuntorio renale
apparato intestinale
tuolo pth in omeostasi calcica apparato scheletrico
PTH favorisce il riassorbimento del calcio dall’osso (effetto diretto);
emuntorio renale, pth
- agisce sui tubuli riassorbendo calcio
- eliminando fosforo(effetto diretto),
- stimola anche la produzione di 1,25 diidrossicolecalciferolo che è la forma attiva della vit. D, la quale a sua volta stimola a livello intestinale la produzione di una proteina che facilita l’assorbimento di calcio e fosforo a livello del tenue;
apparato intestinale, pth
maggiore assorbimento di calcio e fosforo per opera di una maggiore espressione di una proteina a livello luminale, favorita dalla seconda attività che PTH esercita sul rene (effetto indiretto);
forma accidentale di ipopara
corso di un intervento di tiroidectomia totale si può avere ipoparatiroidismo transitorio a seguito della riduzione temporanea dell’irrorazione comune tra tiroidi e paratiroidi
forme di iperpara
primitivo secondario terziario ricorrente familiare
manifestazioni iperpara
- iperincrezione di PTH
- col tempo porta ad un incremento dei livelli sierici del calcio,
- CAUSA DEL IPERPARA PRIMITIVO
- maggioranza adenoma solitario,
- nel 12- 15% dei casi di un’iperplasia a carico di una o più ghiandole paratiroidi
- nell’1% dei casi è dovuto ad un carcinoma.
- Forme familiari più rare, si associano ad iperplasia ghiandolare diffusa, che non si sviluppa in maniera contemporanea in tutte le ghiandole,
- TIPI DI FORME FAMILIARI DI IPERPARA
- MEN 1, associazione con tumori dell’ipofisi anteriore, prolattinomi tumori della componente endocrina del tratto gastroenterico, gastrinomi, insulinomi, E 2, carcinoma midollare e feocromocitoma
- Iperparatiroidismo familiare isolato
- Iperparatiroidismo associato a tumori mascellare
- Ipercalcemia familiare benigna ed iperparatiroidismo neonatale grave
- EPIDEMIOLOGIA IPERPARA PRIMITIVO
- Insorgenza in genere intorno ai 40-65 anni di età,
- più nelle femmine che nei maschi;
- le forme familiari insorgono invece in età inferiore e a creare un’increzione di PTH non è un adenoma bensì un’iperplasia ghiandolare diffu
- CORRELAZIONE TRA LIVELLI DI CALCIO E PZ
Il paziente mostra sintomatologia per livelli di calcio maggiori a 13 mg/dl,
- SINTOMI AUMENTO CALCIO,
- Livello gastrointestinale, renale, cardiovascolare e a livello del SNC (se la malattia non è riconosciuta si può arrivare al coma),
- per valori tra 11 e 13 mg/dl
- la sintomatologia dipende anche da altri fattori quali l’età e la presenza di altre patologie
MANIFESTAZIONI CLINICHE,
dipendono da livelli di ipercalcemia
- per livelli di calcio maggiori a 13 mg/dl
con interessamento di diversi distretti:
▪ a livello gastrointestinale (anoressia, nausea, vomito, stipsi, pancreatite),
▪ a livello renale (poliuria, polidipsia, nefrocalcinosi),
▪ a livello cardiovascolare (ipertensione arteriosa, accorciamento del QT),
▪ a livello del SNC (alterazioni della coscienza, dall’apatia fino al coma).
- per valori tra 11 e 13 mg/dl
la sintomatologia è variabile e dipende anche da altri fattori quali l’età e la presenza di altre patologie o terapie.
CAUSA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO,
- primum movens è la diminuzione della calcemia ,
- in pazienti con altre patologie quali insufficienza renale cronica,
- in pazienti dializzati o che sono stati operati,
- Persone con deficit di vit. D per minore produzione o per malassorbimento;
- COSA AVVIENE NELL’AUMENTO DELLA SECREZIONE DI PTH
le ghiandole tenderanno ad ipertrofizzarsi omogeneamente e tutte contribuiranno a produrre PTH per mobilizzare le riserve di calcio dall’osso e il riassorbimento a livello renale e intestinale.
- Le paratiroidi a forza di essere stimolate produrranno PTH senza regole andando a creare alti livelli sierici di ormone generando ipercalcemia.
IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO 191 192
- paziente con Iperpatiroidismo secondario passa da una situazione di ipocalcemia ad una di ipercalcemia, acquisizione di un autonomia funzionale da parte delle ghiandole, che producono paratormone senza controllo, si parlerà di iperparatiroidismo terziario
- QUADRO LABORATORISTICO IPERPARA TERZIARIO
uguale all’iperparatiroidismo primitivo
- TRATTAMENTO IPERPARA TERZIARIO
andrà trattato allo stesso modo del primitivo.
MANIFESTAZIONI CLINICHE IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
è più evidente rispetto a quella del primitivo,
- attivazione dei processi di riassorbimento dell’osso per integrare il calcio che manca,
- modificazioni scheletriche,
N QUALI PZ CON IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO SONO TIPICHE LE MANIFESTAZIONI CLINICHE
pazienti con insufficienza renale cronica con un quadro invalidante.
SOLUZIONE E TERAPIA IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO CON OSTEOPOROSI, l
l’unica soluzione è di tipo chirurgico andando a sezionare la/le paratiroidi particolarmente funzionanti,
INDICAZIONI A CHIRURGIA IN IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO,
- Pz con elevata calcemia, superiroe a 12 mg dl
- Calciuria superiore a 400 mg die
- Osteoporosi, con densità ossea superiore a -2
- Manifestazioni cliniche
- Età inferiore a 59 aa,
TERAPIA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
terapia medica, favorisce il riassorbimento di calcio a livello renale e a livello intestinale,
- Chirurgia
- QUANDO RICORRERE A CHIRURGIA IN IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
- qualora la terapia medica non sia più sufficiente, o vi sia un’osteodistrofia severa, o un iperparatiroidismo terziario si deve ricorrere alla chirurgia.
- COME SI FA DIAGNOSI IN PARATIROIDE
diagnosi clinica sulla base di visita medica ed esami di laboratorio,
- UTILITA’ SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA,
- non serve a fare una diagnosi, diagnosi clinica sulla base di visita medica ed esami di laboratorio,
- utile nella localizzazione di paratiroidi iperfunzionanti,
- utile per il chirurgo nella resecazione selettiva delle paratiroidi, in sede preoperatoria per pianificazione intevento
- consente una riduzione dei tempi di intervento, dell’entità dell’anestesia, della morbilità intra e post-operatoria e degli atti operatori infruttuosi perché nei 15-20% dei casi l’iperparatiroidismo può persistere.
- Altamente sensibile e accurata
INDICAZIONI SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA
- iperparatiroidismo primitivo in prima esplorazione chirurgica
- in caso di seconda esplorazione chirurgica con iperpara recidivante o persistente, nei quali non sia stato estratto tutto tessuto patologico, indicazioni per importanti complicanze interessati
- INDICAZIONI IN IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO SCINTIGRAFIA
- pareri contrastanti
- Resa minore che in iperpara primario
IPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE, pag 191
- comparsa ulteriore nei primi due o tre mesi dopo l’intervento si parla di iperparatiroidismo persistente,
IPERPARATIROIDISMO RICORRENTE
compare dopo i primi tre mesi ,durante l’intervento chirurgico non è stato estratto tutto il tessuto iperfunzionante.
IPERPARATIROIDISMO RICORRENTE, COMPLICANZE
è necessario un altro intervento piu’ complicato rispetto al primo per la presenza di: cicatrici, aderenze, processi fibrotici e anatomia distorta dagli interventi precedenti effettuati nella stessa area.
METODICHE DI ESECUZIONE SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA due metodiche:
- metodica del doppio tracciante e sottrazione immagini storica,
- metodica singolo tracciante a due fasi, recente
ASSENZA DI TRACCIANTI CHE MONITORINO FUNZIONALITA’ TIROIDEA , COME SI OTTENGONO IMMAGINI CON DOPPIO TRACCIANTE
Fino ad oggi in medicina non sono stati creati indicatori che siano in grado di accumularsi esclusivamente nelle paratiroidi iperfunzionanti,
- traccianti esclusivi per la tiroide (tecnezio e iodio) , tireotropi
- traccianti che si accumulano dopo un determinato tempo, sia nella tiroide che nelle paratiroidi iperfunzionanti: 201Tallio cloruro, tetrofosmina e sestaMIBI marcati con Tecnezio.
- non esistono traccianti specifici per le paratiroidi,
- esistono traccianti che si accumulano sia in tiroide che nelle paratiroidi iperfunzionanti si è ricorso all’uso due traccianti: uno per l’imaging tiroideo e uno che vada sia in tiroide che in paratiroidi iperfunzionanti
TRACCIANTI TIREOTROPI
- Tecnezio 99
- Iodio 131
TRACCIANTI TIREO E PARATIREOTROPI,
- 201 tallio cloruro
- Tetrofosmina
- Sestamibi marcato con tecnezio,
COSA FARE DOPO AVER ESEGUITO IMMAGINI CON DOPPIO TRACCIANTE
si applica una sottrazione digitale della tiroide dall’immagine completa di tiroide più paratiroidi, in modo ottenere un’immagine in cui siano presenti solo le paratiroidi iperfunzionanti.
USO TALLIO CLORURO, ATTUALE
è stato sostituito dal sestaMIBI e dalla tetrofosmina
PERCHE’ TALLIO CLORURO E’ STATO SOSTITUITO DA SESTAMIBI E TETROFOSMINA, -
hanno un’energia di emissione migliore,
- sono meno radiotossici
- offrono la possibilità di esporre il paziente a minore dose radioattiva.
COSA FARE NELL’ATTO DELLA SCINTIGRAFIA CON DOPPIO TRACCIANTE
i consiglia di andare a studiare non solo l’area del collo ma anche la zona mediastinica, le paratiroidi possono essere localizzate anche nel mediastino.
SESTAMIBI, ELIMINAZIONE E FUNZIONAMENTO
presenta un meccanismo di accumulo e di eliminazione differente nella tiroide e nel tessuto paratiroideo iperfunzionante;
ACCUMULO E METABOLISMO SESTAMIBI IN DUE GHIANDOLE
- si accumula sia nella tiroide che nelle paratiroidi iperfunzionanti,
- Tra i due organi vi è un differente wash out (eliminazione);
- DIFFERENTE WASH OUT TESSUTO TIROIDEO E PARATIROIDEO, SESTAMIBI
- nel tessuto tiroideo il sestaMIBI viene eliminato rapidamente
- nelle paratiroidi iperfunzionanti impiega più tempo ad essere eliminato.
- TECNICA DEL SINGOLO TRACCIANTE,
- SU CHE COSA SI BASA
Sul differente tempo di washout del sestamibi
- COME FUNZIONA LA TECNICA DEL SINGOLO TRACCIANTE,
- Si acquisiscono immagini in due fasi,
- Si sfrutta la stessa dose di radiofarmaco entro 10 ‘ dalla somministrazione ev
- Sulla base di questo concetto si basa la tecnica del singolo tracciante acquisendo le immagini in due tempi diversi andando a sfruttare la stessa dose di radiofarmaco entro 10’ dalla somministrazione endovenosa
- si ottiene una prima immagine ipercaptante dovuta ad accumulo di radiofarmaco in tiroide e paratiroide,
- si ottiene una seconda immagine dopo 2 3 h in aree ipercaptanti
- tutto quello che rimane ipercaptante a lungo è espressione di tessuto paratiroideo iperfunzionante,
- PERCHE’ NON SI PUO’ UTILIZZARE TETROFOSMINA CON TECNICA CON SINGOLO TRACCIANTE DUAL PHASE,
può essere effettuato solo con il sestamibi, in quanto tetrofosmina non presenta il fenomeno del qash out differenziale, ma si intrappola a livello del citosol essendo dismesso rapidamente
- ECCEZIONI AL NORMALE FUNZIONAMENTO DEL SESTAMIBI
- Presenza di noduli,
- Si sconsiglia di ottenere imaging tiroideo esclusivo per differenziare i noduli ipercaptanti da paratiroidi iperfunzionanti,
DIFFERENTE CAPACITA’ DI WASH OUT TRA TETROFOSMINA E SESTAMIBI
- Solo il sestamibi viene intrappolato a livello mitocondriale
- La tetrofosmina a livello citosolico
- L’intrappolamento del sestamibi dentro il tessuto paratiroideo funzionante si spiega con accumulo maggiore a livello delle cellule ossifile delle paratiroidi, ricche in mitocondri
- USO SESTAMIBI E TETROFOSMINA IN TECNICA DEL SINGOLO E DEL DOPPIO TRACCIANTE
- sestaMIBI può essere usato con la tecnica di tracciante unico in due fasi,
- tetrofosmina può essere usata solo con la tecnica del doppio tracciante, come il tallio,
DUAL PHASE, VANTAGGI
- più economica,
- più gradita al paziente che non deve rimanere immobile,
- tecnica con dosimetria piu’ favorevole
- non richiede elaborazioni con il computer (quali la sottrazione),
SVANTAGGI DELLA DUAL PHASE
non tutte le paratiroidi iperfunzionanti trattengono così a lungo il sestaMIBI (non si capisce la ragione) e si possono così avere dei falsi negativi,
- nelle aree di endemia gozzigena si possono avere delle zone di tiroide ipercaptanti dovute alla presenza di noduli tiroidei.
QUANDO E’ PREFERiBILE USARE TECNICA DUAL PHASE,
- Clinicamente è meglio usare tecnica dual phase
- Da un punto di vista dell’accuratezza diagnostica in popolazioni con patologia nodulare tiroidea, si preferisce la tecnica del doppio tracci
ACCURATEZZA DUAL PHASE 193
- Accuratezza maggiore in popolazioni con noduli tiroidei endemici per la tecnica del doppio tracciante,
- Possibilità di utilizzo di una metodica ibrida,
- A) usare il Tecnezio come primo tracciante,
- b) il sestaMIBI come secondo tracciante la cui captazione viene valutata sia al momento in cui è stato iniettato che a distanza di due o tre ore, in modo da studiare anche il suo wash out (tecnica più utilizzata).
STUDIO PZ CON IPERPARA PRIMITIVO, METODICA CONSIGLIATA
- ecotomografia collo, per valutare tiroidi e paratiroidi
- scintigrafia con doppio tracciante
- si estendono anche a livello mediastinico in modo da controllare la presenza di paratiroidi iperfunzionanti,
- accoppiare queste due metodiche si può avere una sensibilità fino al 100%
IMPIEGO COMBINATO TECNICHE DIAGNOSTICHE,
impiego combinato di ecomotografia e scintigrafia consente di avere sensibilità del 100%, contro 95,8%, con sola scintigrafia e 91,7% della sola etg,
FATTORI CHE INFLUENZANO IDENTIFICAZIONE DELLE PARATIROIDI IPERFUNZIONANTI IPERPLASICHE
- dimensioni, sensibilità è bassa nelle ghiandole inferiori a 550 mg, diametro inferiore a 10 mm
- fattori biologici, falsi negativi possono essere dovuti a riduzione attività cellulare e della proliferazione, alla fase del ciclo cellulare, densità cellule ossofile, densità mitocondriale, livelli circolanti pth, espressione di glicoproteina p,
- fattori tecnico metabolici, per decenni è stata usata la tecnica bidimensionale planare, con acquisizione della tecnica SPECT, SPECT TC, pinhole spect, consente di identificare anche lesioni più piccole inferiori a 500 mg
SENSIBILITA’ DI ECO E SCINTIGRAFIA IN PARATIROIDI
recipita intorno al 45-55%
- le paratiroidi ipertrofiche non raggiungono mai le dimensioni degli adenomi,
- non consentono l’accumulo prolungato del tracciante nelle ghiandole
- Non sono mai così funzionalmente autonome da avere avidità elevata nei confronti del tracciante come fa invece l’adenoma o la ghiandola iperplasica che ha fatto evolvere il quadro clinico in iperparatiroidismo terziario.
IPERPARA SECONDARIO, COME DIAGNOSI,
non è sufficiente effettuare un’indagine bidimensionale planare statica (scintigrafia),
- Uso SPECT con collimatore Pinhole con associazione TC, per incrementare la sensibilità e localizzare in maniera migliore le sedi, aumenta la risoluzione della gamma camera abbattendola fino 1 5 mm.
VANTAGGI SPECT TC
Maggiore profondità rispetto ad un esame planare. Consente di avere un miglioramento, una sensibilità maggiore rispetto al 55% della metodica planare, nei soggetti già sottoposti a paratiroidectomia con iperpara primitivo raggiunge il 100%.
Si può anche avere l’integrazione di spect ed mri, grazie a software.
