EMORRAGIA CEREBRALE Flashcards
COSA VALUTA RADIOLOGO IN PATOLOGIA VASCOLARE
- esiste o meno una lesione parenchimale,
- esiste un rapporto diretto causa-effetto,
- la lesione è ischemica o emorragica (fondamentale),
- esistono lesioni pregresse,
- ci sono fattori eziopatogenetici responsabili intra- o extra-cranici
EMORRAGIA CEREBRALE, TIPI
- primitiva o parenchimale
* emorragia sub aracnoidea che interessa il comparto sub aracnoideo.
COSA PUO’ PROVOCARE UNA TROMBOSI
Un’eventuale trombosi o occlusione venosa può provocare un infarto emorragico cioè un’ischemia e successivamente un’emorragia
utilità imaging
- confermare la diagnosi,
- identi*care le cause dello stroke, e in funzione di questo fare una selezione dei pazienti, perché abbiamo a disposizione delle procedure che possono poi essere più o meno risolutive
ruolo neuroradiologo in caso di urgenza cerebrovascolare
fornire al clinico il maggior numero di informazioni relative:
- stato del parenchima cerebrale,
- condizioni delle pareti vasali del circolo sia intra- che extra-cranico.
- valutazione del contenuto intracranico
- valutazione dell’apporto vascolare che fa capo ai grossi vasi del collo.
- esistenza o meno di una lesione parenchimale, l’esistenza di un rapporto diretto causa-e3etto,
- se la lesione è ischemica o emorragica (importante in quanto il trattamento è diverso),
- se esistono delle lesioni pregresse (che possono in;uenzare il tipo di trattamento),
- cercare quali sono i fattori ezio-patogenetici responsabili del danno
EPIDEMIOLOGIA
seconda causa piu’ importante di stroke, ictus, 20% casi
MANIFESTAZIONI EMORRAGIA CEREBRALE
- Variabili:
- sindrome deficitaria grave
- alterazioni dello stato di coscienza
CONSEGUENZE FORME GRAVI EMORRAGIA CEREBRALE
forme più gravi nelle emorragie massive, possono portare a vera e propria decerebrazione,
FORME MINORI EMORRAGIA CEREBRALE
subdole che possono passare misconosciute, con lieve interessamento dello stato di coscienza
• moderata sintomatologia neurologica,
• situazione di emergenza
• possibile concomitanza di segni di irritazione meningea
DIAGNOSI PRECOCE, NECESSITA’
Se è un’emorragia di volume cospicuo, nell’ambito della scatola cranica che è chiusa si crea un aumento di pressione e fenomeni compressivi che può portare a morte.
DIAGNOSI
- TC prima indagine è la TC
VANTAGGI TC
pz tende ad essere parzialmente collaborativo e o incosciente, di breve durata, è in grado di identi*care in maniera immediata l’emorragia.
RUOLO RM
ha un ruolo secondario nella fase acuta.
- in fase subacute rm consente sia nella conferma del focolaio sia di formulare l’ipotesi eziologica, è in grado di definire lo stadio evolutivo dell’emorragia.
- tentativo di ipotesi eziologica,
- Superata la fase acuta è molto sensibile perché: considerando la RM come un grosso magnete è molto sensibile alla presenza del ferro nell’emoglobina.
FASE OSSIDATIVA EMOGLOBINA
. Ossi-Hb
- Desossi-Hb
- Meta-Hb
- Emosiderina- ferritina
- è in grado di definire la fase metabolica evolutiva hb, legata a diversa fase ossidativa fe,
COME SI VISUALIZZA EVOLUZIONE DANNO
Si vede l’evoluzione valutando la fase ossidativa del ferro dalla trasformazione dell’ossiemoglobina in desossiemoglobina, metaemoglobina, emosiderina e ferritina
PRINCIPALI CAUSE DI EMORRAGIA CEREBRALE DI ORIGINE NON TRAUMATICA
ipertensione arteriosa per il 50% dei casi,
- malformazioni vascolari,
- rottura di aneurismi,
- turbe della coagulazione,
- neoplasie cerebrali (sono molto vascolarizzate e subiscono rottura del vaso),
- angiopatia amiloide,
- trombosi dei seni.
SEDI DEL SANGUINAMENTO
SOPRA E SOTTOTENTORIALE
SANGUINAMENTO SOPRATENTORIAEL
- nucleo capsulare nel 50% a livello dei gangli della base, solitamente emorragia spontanea da ipertensione arteriosa,
- lobare, 35% raramente spontanea, in gran parte correlata a mav
SANGUINAMENTO IN SEDE SOTTOTENTORIALE
- in mesencefalo in gran parte mav
- in ponte, ipertensione arteriosa, mav
- in cervelletto, ipertensione arteriosa e terapia anticoagulante
- 3 intraventricolare isolata, rare, mav
LOCALIZZAZIONE E CAUSA EMORRAGIA
In base alla localizzazione dell’emorragia si può avere un riferimento per la causa:
• a livello sopratentoriale e nucleocapsulare (nuclei della base e capsula interna) nel 50% dei casi sono dovuti a ipertensione arteriosa;
• a livello lobare in genere son dettati da malformazioni vascolari o infarti emorragici da trombosi dei seni venosi;
• a livello sottotentoriale (Mesencefalo, ponte, cervelletto) sono più rare, sono rappresentate
soprattutto da malformazioni arterovenose.
NUMERO EVENTI E DEPOSIZIONE PER CAUSA
- l’ematoma è unico solitamente è da ipertensione,ù
* se sono multipli valutiamo altre cause come l’angiopatia amiloide,discrasie ematiche, metastasi, trombosi e traumi
LOCALIZZAZIONE PREVALENTE DANNI A NATURA IPERTENSIONE ARTERIOSA
- Piccoli vasi a livello talamico,
- Gangli della base,
- Sostanza bianca profonda,
- Cervelletto
- Tronco,
A CHE COSA POSSONO ANDARE INCONTRO VASI
dilatazione microaneurismatiche, aneurismi di charcot bouchard
INDAGINI EMORRAGIA ED RM
IPERDENSA
VANTAGGI RM IN EMORRAGIA
La RM aiuta nella localizzazione su più piani.
- delimitare la lesione,
DIAGNOSTICA IN TUMORE CHE DA EMORRAGIA,
non subito con mdc, solo successivamente
ALTRE CAUSE EMORRAGIA CEREBRALE
• Neoplasie,
• Nel GLIOBASTOMA è presente una necrosi che porta a rottura dei vasi capillari.
• Sanguina molto,
• Tumori metastatici, melanoma, carcinoma renale, carcinoma tiroideo, metastasi che sanguinano .
- malformazioni vascolari, l’emorragia endocranica è la complicanza più temuta.
TIPI DI EMORRAGIA CHE POSSONO ESSERE DETERMINATE DA MAV
- intracerebrale
- intraventricolare (non ha niente ache vedere con lo spazio subaracnoideo).
LOCALIZZAZIONE MALFORMAZIONI
malformazioni al confine con strutture ventricolari che possono portare a uno stravaso.
DEFINIZIONE MAV
comunicazione diretta tra sistema arterioso e venoso senza interposizione di letto capillare
EPIDEMIOLOGIA MAV
soggetti giovani, 20 40 aa
MANIFESTAZIONI MAV
in gran parte solitarie, ad alto flusso,
- pseudoaneurismi sul versante arterioso
CARATTERISTICHE MAV A TC
- Presenza microcalcificazioni,
- Necessita’ di somministrazione mdc, si apprezzano strie serpiginose iperdense con formazioni aneurismatiche
- Ipodensita’ tessuto cerebrale adiacente,
- Tc spirale utile ad evidenziare presenza di emorragia in fase iperacuta,
CARATTERISTICHE MAV IN RM
- Immagini vascolari in assenza di segnale,
- Strie grossolane, serpiginose, tortuose, convolute, associate ad aree di ischemia,
- Dovute a furto vascolare
- Distrazione del flusso nel passaggio rapido senza interposizione del letto capillare e venoso,
DIAGNOSTICA MAV
- Tc
- Rm con supporto angio rm,
- Goal standard sempre esame angiografico, sia in termini diagnostici che terapeutici, consente l’evidenziazione sia afferenze arteriose che efferenze venose, oltre che la possibilita’ di fare interventi terapeutici
LOCALIZZAZIONE MAV
in genere sopratentoriale
RISCHI SANGUINAMENTO EMORRAGIA
nel 50% casi,
MAV TIPI
CONGENITE
ACQUISITE
MAV CONGENITE
- MAV o malformazione arterovenosa;
- angiomi cavernosi o cavernomi,
- teleangectasie capillari o angiomi capillari,
- angiomi venosi.
MAV ACQUISITE
• Fistole durali
CARATTERISTICHE MAV
Congenite ma non familiari
- Costituite da comunicazione diretta tra sistema arterioso e venoso senza interposizione di letto
capillare.
EPIDEMIOLOGIA MAV
Si riscontrano più frequentemente nei soggetti giovani, tra i 20-40 anni dì età
LOCALIZZAZIONE MAV
Solitarie 98% dei casi
- Ad alto flusso
- Sopratentoriale nell’85% dei casi
- Rischio di emorragia del 50% dei casi
- Pseudoaneurismi sul versante arterioso (20%)
COME SI PRESENTANO LESIONI DA MAV ALLA TC
Presenza microcalcificazioni lineari (25-30%)
- Sempre necessario somministrare il mezzo di contrasto perché si può apprezzare la presenza di
strie serpiginose iperdense associate a formazioni aneurismatiche
- Ipodensità tessuto cerebrale adiacente da furto vascolare (elevato flusso all’interno della
malformazione)
- TC spirale utile nell’evidenziare l’eventuale presenza di emorragie in fase iperacuta con le
ricostruzioni basate sulla tecnica MIP che ci consente di ottenere delle immagini di tipo
angiografico.
ACCURATEZZA ESAMI IN MAV
La sensibilità della RM è superiore nell’individuazione rispetto alla TC.
- L’angiografia digitale ha ruolo d’elezione nella valutazione delle MAV e nelle fistole durali perché
oltre ad avere un ruolo diagnostico è anche terapeutico.
• Angiografia digitale, ha una scarsa utilità nel caso delle altre malformazioni in quanto hanno un flusso ematico talmente basso o assente che non sono evidenziabili con la angiografia digitale
VANTAGGI ANGIO TC IN MAV
goal standard in fini sia diagnostici che terapeutici
SVANTAGGI ANGIOGRAFIA IN MAV
, non utile nella valutazione di teleangectasie e anomalie di sviluppo venoso,
VANTAGGI RM IN DIAGNOSTICA MAV
- Sensibilita’ rm superiore ad individuazione rispetto a tc
- La RM è affidabile anche perché ha il supporto dell’angio-RM.
- Consente identificazione lesione
- Definizione topografica
- Valutazione emodinamica piu’ o meno importante
- Follow up
- E’ in grado di documentare rispetto a tc aderenze ed efferenze arteriose e venose della malformazione arterovenosa,
MAV, COSA FARE NEL CASO IN CUI VI FOSSE UN EMORRAGIA RILEVABILE ALLA TC
Nel caso in cui ci sia il rilievo di un’emorragia parenchimale cerebrale e non si capisce la causa è bene posticipare l’esame della RM perché l’elevata sensibilità della RM al sangue fa in modo che, se esiste una lesione sottostante all’emorragia risulti invisibile.
COSA FARE NEL CASO IN CUI VI SIA UN EMORRAGIA RILEVABILE ALLA TC, IN MAV, GOLD STANDARD
esame angiografico sia in termini diagnostici che terapeutici
perché permette di evidenziare afferenze arteriose ed efferenze venose e praticare eventuale terapia
• endovascolare.
COSA PUò VISUALIZZARE IN MALFORMAZIONI
- vasi serpiginosi che fanno parte della malformazione
- vasi serpiginosi sono indicative dell’esistenza al di sotto di questa emorragia di una MAV.
- assenza di segnale per l’alto flusso.
COSA PUò DETERMINARE UNA GROSSA MALFORMAZINE IN AV
crea una condizione di furto con passaggio rapido dal sistema arterioso al venoso, crea una zona di furto e quindi l’infarto.
• L’angio-RM può dimostrare sia l’apporto venoso che arterioso, il cosiddetto nidus centrale tra versante arterioso e venoso.
A CHE COSA SERVE FOLLOW UP IN RM
RM Importante poi la RM per vedere il controllo post trattamento da embolizzazione in cui viene chiuso lo shunt alterato. Può esser valutato anche con TC. Viene utilizzato
materiale iperdenso che va a riempire la malformazione trattata (per esempio con colle).
TERAPIA MAV ED EMORRAGIA
Endovascolare, procedura di embolizzazione, evidenziata tramite l’iperdensità del materiale utilizzato per embolizzare malformazione
