TUMORI BEN DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE Flashcards
DISTRIBUZIONE CARCINOMI E NODULI IN MASCHI E FEMMINE
Generalmente nei maschi i noduli sono quasi tutti neoplasia e raramente noduli tiroidei benigni.
COSA E’ NECESSARIO FARE DI FRONTE A MASCHIO CON NODULO TIROIDEO,
Biopsiare assolutamente, la possibilitá di malignitá e’ altissima, tumori piu’ aggressivi
TUMORI BEN DIFFERENZIATI , PIU’ FREQUENTI
- Tumori con origine dalle cellule follicolari, i tumori epiteliali, ed il carcinoma papillifero.
- carcinoma midollare. origina dalle cellule parafollicolari C.
ULTERIORI TIPI DI TUMORI RISCONTRABILI IN TIROIDE
- forme secondarie,
- metastasi, meno frequenti data introduzione della PET,
QUALI CELLULE DETERMINANO METASTASI IN TIROIDE,
eoplasie di cellule non epiteliali,
- linfomi, molto rari,
metastasi, manifestazioni a livello tiroideo
- carcinomi scarsamente differenziati e anaplastici
- nell’arco di pochi mesi portano a morte;
- pz. Che arrivano a diagnosi con masse particolarmente voluminose e a rapida crescita.
scintigrafia tiroidea, quando
- non esame di prima istanza,
- dopo anamnesi accurata e dosaggio ormoni tiroidei, anticorpi, tireoglobulina, familiarita’ di patologie con coinvolgimento tiroideo e radiazioni, dolore, consistenza, cambiamenti,
frequenza tumori maligni tiroide
ben differenziati, carcinomi papillari e follicolari, anaplastico poco frequente,
- DIAGNOSI DIFFERENZIALE ADENOMA FOLLICOLARE E CARCINOMA FOLLICOLARE
i- impossibile discriminarli con la citologia , sono indistinguibili,
configurazione carcinomi e a cc follicolari
l’invasione o l’interruzione della capsula e questo citologicamente non é possibile da defini
cosa fare in caso di neoformazione a cc follicolari
- Asportazione del nodulo
- Esame citologico
cosa valuta esame citologico
parte centrale
- capsula
- tutto il tessuto pericapsulare.
carcinoma papillifero, epidemiologia
- Il piú frequente,
- maggiore tendenza rispetto al follicolare ad essere multicentrico e bilaterale .
- 30 50 yo
caratteristiche carcinoma papillifero
- Multicentralita’,
- Bilateralita’
- Tendenza a metastatizzare a livello cervicale linfonodale,
- Invasione dei tessuti cervicali extratiroidei
- Linfoadenopatie evidenti,
- Malattia talvolta confinata in ambito cervicale
varianti carcinoma papillifero
- Variante classica,
- variante follicolare
- A cellule alte
- A cellule cilindriche
- Sclerosante, estremamente aggressiva, tendente a metastatizzare,
localizzazione carcinoma papillifero
- generalmente tende ad essere confinato nel collo nel 93-97% dei casi,
- evidenza di linfonodi metastatici del compartimento centrale o laterocervicale in circa il 30% dei casi
diffusione c papillare e follicolare
- In papillare diffusione linfatica
- k. follicolare che tende a metastatizzare per via ematica per superamento della capsula
dove determina maggiormente metastasi k follicolare
polmonare e scheletrico
prognosi k follicolare
prognosi peggiore rispetto a quella del carcinoma papillifero,
VARIANTI PREOCCUPANTI
- variante a cellule di Hurtle
- Anaplastico
- CELLULE DI HURTLE,
- caratteristiche
cellule ricche di mitocondri
- preoccupazione a cosa è correlata, cellule di hurlte
non ha tendenza a captare lo iodio
diagnostica carcinoma a cellule di hurtle
fdg
carcinoma anaplastica, epidemiologia
pz. soprattutto maschi di etá superiore ai 60 anni,
- In che condizioni arrivano i pz con anaplastico al clinico,
tumefazioni molto voluminose,
- difficoltá anche alla respirazione per cui arrivano spesso intubati,
terapia carcinoma anaplastico
olo palliativa
- chirurgia
- si associa la RT a fasci esterni
prognosi carcinoma anaplastico
l’esito é infausto in pochi mesi.
dove metastasi in carcinoma anaplastico
alla diagnosi polmonare, poi scheletro, cute, cervello
diagnosi tumore papillifero in fasi iniziali , sopravvivenza
- Se diagnosi del papillifero è precoce la sopravvivenza é del 90% a 10 anni.
- Se presenti recidive locali e/o metastasi a distanza la sopravvivenza si riduce,
- le metastasi si possono presentare anche a distanza di 15 anni, sono pz da monitorare per tutta la vita.
criteri per la sopravvivenza tumore papillifero
- É fondamentale per la sopravvivenza la valutazione dell’estensione della malattia al momento della diagnosi
- se il tumore é localizzato alla tiroide senza né lesioni linfonodali né a distanza si ha una sopravvivenza pari a quella della popolazione generale,
- nel caso in cui siano presenti delle metastasi locali, confinate al collo la sopravvivenza é altissima,
- se presenti delle metastasi a distanza la sopravvivenza si riduce,
- É importante la diagnosi precoce.
gestione del pz con tumore ben differenziato
l’approccio è di tipo chirurgico radicale, tiroidectomia.
IN QUALI CASI SI FA LA TIROIDECTOMIA
sia nel papillifero sia nel follicolare,.
giustificazione alla tiroidectomia totale nel papillifero
elevato rischio di multicentricitá.
emitiroidectomia, quando
in tumori follicolari in noduli singoli purchè non abbiano invaso la capsula
cosa si associa all’esplorazione della loggia tiroidea da parte del chirurgo
- Osservazione ulteriore della loggia tiroidea,
- i linfonodi del compartimento centrale, pretracheali
- i linfonodi laterocervicali,
- nel dubbio alla tiroidectomia si assocerá l’asportazione dei linfonodi.
COSA SI FA DOPO ASPORTAZIONE LINFONODALE,
- scintigrafie post chirurgiche, dopo 2 3 settimane,
- possibile ma controversa scintigrafia totale corporea, non routinaria, evidenzia eventuali metastasi a distanza
- terapia radiometabolica con radioiodio, con intendi ablativi o curativi a seconda dell’estensione della malattia, con acquisizione di una scintigrafia totale corporea terapeutica con radioiodio
- si porta il pz. in ipotiroidismo.
- follow up con dosaggio sierico di tireoglobulina ed anticorpi anti tireoglobulina , scintigrafia total body ed ecografia collo
come si esegue scintigrafia del collo
- dose traccia di radioiodio
quantificazione dose traccia di radiodio
é il doppio rispetto a quella usata normalmente per una scintigrafia tiroidea che é di 40 50 microCurie.
PERCHE’ SCINTIGRAFIA TOTAL BODY NON VIENE SEMPRE UTILIZZATA
- alcuni clinici affermano che scintigrafia alle dosi di 3/5 millicurie ha il rischio di indurre nella malattia residua il cosíddetto effetto stunning,
- EFFETTO STUNNING IN SCINTIGRAFIA TIROIDEA POST ASPORTAZIONE,
- Somministrazione di Iodio131 e di radiazioni beta
- La dose di farmaco radioattivo potrebbe limitare la capacitá di accumulare lo Iodio da parte delle cellule tumorali residue nella successiva somministrazione di dose terapeutica di radio iodio,
Si teme che la dose elevata per distruggere eventuali metastasi che si darà in una fase successiva possa risultare meno efficace perché le cellule sono ancora stuporose, poco efficaci nel concentrare lo iodio.
pro scintigrafia total body
- Possibilità di stadiazione,
- Predire risposta a terapia,
- Guida alla terapia ed alla dose terapeutica piu’ idonea,
- Particelle beta per effettuare effetto stunning necessitano almeno di una settimana
- QUANDO SI FA SCINTIGRAFIA TOTAL BODY PRETERAPIA,
sospetto malattia metastatica,
- SCINTINTIGRAFIA CORPOREA TOTAL BODY, EFFICACIA,
- Alcuni ritengono sia scarsamente efficace
- la sensibilitá nei grossi studi non é stata cosí elevata,
- Dosi di 3 5 millicurie sensibilita’ non eccezionale
- sinoltre oggi abbiamo la spect tc e questo problema si puó sorpassare.
vantaggi scintigrafia total body
- per stadiazione, la scintigrafia total body puó visualizzare lesioni non visibili negli esami preoperatori classici come RX torace e ecografia
- visione migliore dell’estensione della malattia
- consente di guidare meglio la terapia successiva
cosa è possibile fare dopo scintigrafia total body
- PZ rimandabile dal chirurgo per l’asportazione della catena linfonodale
- COSA FARE DOPO ASPORTAZIONE CATENA LINFONODALE,
- terapia con radioIodio,
- Scintigrafia consente di guidare la radioterapia con fasci esterni se magari vedo una localizzazione piú suscettibile di questo tipo di trattamento.
utillità scintigrafia predose terapeutica
- potrebbe tornare utile anche nella scelta della dose da utilizzare
- nel caso in cui sia osservabile infatti non solo captazione nel collo, ma anche in altri distretti, come linfonodi, nei polmoni o nello scheletro, potrebbe servire dare una dose terapeutica piú appropriata, non solo una dose sufficiente a distruggere I residui ( tra 30 e 100 milliCurie) ma magari a 150-200 milli Curie.
scintigradia total body, cosa si fa realmente
- non eseguita routinariamente,
- si esegue normalmente in pz con forte sospetto di malattia metastatica
in quali pz generalmente viene eseguita scintigrafia
- nei pz. a forte sospetto di malattia metastatica,
quali sono pz a rischio di malattia metastatica
Tumore con dimensioni ben superiori a un centimetro,
- variante aggressiva a cellule alte, a cellule colonnali,
cosa consente di fare scintigradia in pz con elevato rischio di malattia metasstatica
- Uso di solo iodio,
- Uso di iodio e chirurgia,
- ## Uso di iodio e radioterapia, .
- QUANDO SI FA TERAPIA METABOLICA CON RADIOIODIO,
- In passato di routine,
- Non porta benefici in termini di sopravvivenza ai pz considerati a basso rischio di recidiva
- Non porta benefici di sopravvivenza a pz con carcinoma papillare intratiroideo a variante classica, unifocale e con dimensioni inferiori ad 1 cm, non viene fatta
utilità terapia con radioiodio
- Ablazione
- Distruzione di eventuali focolai microscopici invisibili,
- Ha una funzione ADIUVANTE,
- Sfrutta la dose per fare una total body ad alta dose, con la possibilità elevatissima di vedere qualsiasi cosa
- Aumentare il valore diagnostico della misura dei livelli sierici di tireoglobulina nel postoperato
cosa indica presenza della tireoglobulina nel siero
la tireoglobulina residua è la spia della presenza di tessuto tiroideo,
- Puo’ essere sia spia di tessuto tiroideo non rimosso che di metastasi a distanza
come è possibile classificare i pz nelle diverse classi di rischio di recidiva
- Info relativo alle informazioni chirurgiche
- Scintigrafie corporee diagnostiche
- Post operatorie
- Total body dopo terapia,
cosa condizionano le classi di rischio di recidiva
- Condiziona il successivo follow up del pz
- Follow up del pz è più stringente nei pz ad intermedio ad alto rischio,
- Meno stringente nei pz ad alto rischio
QUARTECTOMIA, UTILITA’
- Quando il tumore è o si pensa che sia circoscritto
- Associazione quart e radioterapia a fasci esterni
IN QUALI PZ SI FA L’ASSOCIAZIONE DI RADIOIODIO E CHIRURGIA
In passato in tutti i pz,
- Oggi in tutti tranne in quelli con carcinoma papillare monofocale, inferiore ad un centimetro in assenza di metastasi locali e a distanza,
effetti collaterali della terapia soppressiva con ormoni tiroidei
- a livello cardiologico,
- osteoporosi .
cosa si fa dopo terapia
- pz con terapia in eutiroidismo, attraverso terapia con ormoni tiroidei a dosi variabili a seconda della classe di rischio, i pz ad alto rischio di recidiva andrebbero messi almeno in fasi iniziali in terapia con levotiroxina a dosi tali da ridurre o sopprimere tsh, in modo da azzerare stimolo proliferativo tsh sulle cellule tiroidee o tumorali residue
- nei pz a basso rischio non è necessario dare terapie soppressive, facciamo una terapia sostitutiva e tsh sarà nella norma
- attenzione a non portare il pz in tireotossicosi iatrogena,
- dopo un anno dalla prima dose terapeutica si ripete una scintigrafia diagnostica con radioiodio, per vedere se il tumore captante la dose ablativa capta ancora,
- dosaggio seriato di tre mesi della tireoglobulina e di anticorpi antitireoglobulina
utilità dosaggio tireoglobulina
dopo exeresi chirurgica, dove rimanessero delle cellule tiroidee queste conservano la capacità di rispondere al tsh, concentrare lo iodio e secernere tg,
A CHE COSA SERVE ASSOCIARE ANTICORPI
Associare gli anticorpi serve perché la tireoglobulina potrebbe essere falsamente negativa nel caso ci siano gli anticorpi diretti contro di essa.
IN QUALI CONDIZIONI è NECESSARIO SVOLGERE SCINTIGRAFIA
IN IPOTIROIDISMO
ipotiroidismo, con che metodi si ottiene
- Endogeno, ottenibile con la sospensione della terapia farmacologica,
- Se il pz non può sopportare di base l’ipotiroidismo si ottiene con tsh ricombinante
pz con anticorpi aumentati di base
- problema della variabilita’ dell’eliminazione degli anticorpi dal sangue,
- necessario fare il dosaggio seriato degli anticorpi, il loro aumento o decremento è spia dell’andamento della malattia,
come ,perchè si visualizza il collo
cografia, scintigrafia,
- I tumori della tiroide tendono a recidivare come primo sito nel collo.
cosa consente di vedere eco
- le logge tiroidee
- stazioni linfonoda
RAGIONE DELL’EFFICACIA ASSOCIAZIONE SCINTIGRAFIA, DOSAGGIO TIREOGLOBULINA E H TIROIDEI
individuare eventuali focolai non rimossi
in quali condizioni normalmente docrebbero essere fatte le scintigrafie
- In ipotiroidismo
- In pz che tollerano l’ipotiroidismo sospendere terapia per 3 5 settimane,
- Nel pz che non lo tollera è possibile fare le scintigrafia dopo stimolazione con tsh umano ricombinante,
- Dosaggio di tireoglobilina deve essere fatta in ipotiroidismo endogeno o con tsh umano ricombinante, in condizioni di ipotiroidismo i valori saranno molto più elevati rispetto a quelli da terapia ormonale, non piu’ soggetti a soppressione del tsh, le cellule ne produrranno di pi
variabilità produzione tireoglobulina
- Non ci dobbiamo stupire dunque se, in corso di terapia sará negativa e quando viene dosata durante la scintigrafia con iodio, dunque in condizioni di franco ipotiroidismo, diventerá dosabile o aumenterá.
- Può aumentare anche in caso di terapia con tsh ricombinante
FALSI POSITIVI E FALSI NEGATIVI ALLA SCINTIGRAFIA, CAUSE
- Falsi positivi, gamma camera o perché I NISS sono presenti anche a livello delle ghiiandole salivari, mammarie, nelle vie secretive aeree, urinarie;
A CHE COSA SI ASSOCIA L’ESAME TOTALE CORPOREO A CAUSA DEI FALSI POSITIVI,
- associata la SPECT TC che facilita la caratterizzazione delle aree Iodio fissanti come benigne o maligne
COSA PUO’ AVVENIRE NEI PZ SOTTOPOSTI A PIU’ DOSI DI RADIOIODIO pag 186
- Possono perdere la capacitá di esprimere i NISS e di concentrare lo Iodio
- la tireoglobulina continua ad essere dosabile nel siero,
- COSA E’ NECESSARIO FARE IN PZ SOTTOPOSTI A PIU’ DOSI DI RADIOIODIO,
- é necessario individuare la sede di secrezione della tireoglobulina
- l’esame di riferimeto sará la PET TC con FDG
- COSA CONSENTE DI OSSERVARE SPECT TC CON FDG NEL PZ SOTTOPOSTO A PIU’ DOSI DI RADIOIODIO,
fenomeno flip flop
fenomeno flio flop
- comportamento inverso da parte del carcinoma differenziato della tiroide tra captazione di radioiodio e concentrazione dello stesso,
- le cellule ben differenziate capteranno lo iodio
- si va incontro a un processo di sdifferenziazione I NISS tenderanno a ridursi
- Aumentano I recettori glut per il glucosio.
- QUALI CELLULE CAPTANO E NON CAPTANO FDG,
- Cellule che captano fdg normalmente non captano iodio e viceversa
- Tumori differenziati che si sdifferenziano o anaplastici
- In cellule ben differenziate normalmente glut sono poco rappresentat
indice prognostico lesioni captanti fdg
- Indice prognostico estremamente sfavorevole,
CAPACITA’ DELLA PET FDG DI VEDERE LESIONI NON IODOFISSANTI IN PZ CON TIREOGLOBULINA ELEVATA è PAR
Al 88,5% di sensibilità e specificità al 84,7% , raggiunge valori di sensibilità e specificità maggiore se eseguito in condizione di ipotiroidismo e laddove i valori di tg siano superiori a 10 mg ml
LOCALIZZAZIONE CAPTAZIONE TIREOGLOBULINA, SE SCINTIGRAFIA CON IODIO NEGATIVA E TGB IN AUMENTO
spect tc
COESISTENZA NELLO STESSO PZ DI LESIONI MISTE, BEN DIFFERENZIATE E MENO DIFFERENZIATE,
- Alcune lesioni saranno visibili alla scintigrafia con radioiodio
- altre con la SPECT TC.
in quali altri pz deve essere usata pet con fdg
Ache in pz che hanno alcune lesioni captanti con Iodio, pz in possibile progressione di malattia in cui si potrebbero anche evidenziare lesioni captanti l’FDG.
CAPTAZIONE CON FDG, A CHE COSA SI ASSOCIA,
- prognosi sfavorevole
- viene captato dalle cellule aggressive sdifferenziate per cui la sopravvivenza scende drasticamente,
- i pazienti che non captano l’FDG hanno una sopravvivenza ottima
in quali pz fare pet con fdg
- Carcinomi che con il tempo vanno incontro a sdifferenziazione
- Carcinomi anaplastico indifferenziati
- Carcinomi follicolari a cc di hurtle
uso radio 124
- Managment tumori tiroidei,
- Comportamento biochimico identico allo iodio 123 e 131,
- Isotopo radioattivo positrone emittente
- Pet con iodio
- Non decade con particelle beta, non genera effetto stunning
- Elevato costo di produzione, necessita di ciclotroni ad elevata energia
