PET CLINICA TOTAL BODY PET TC CON 18FDG Flashcards
DEFINIZIONE
indagine diagnostica più utilizzata in ambito oncologico, indispensabile per la gestione di tumori.
I
INDICAZIONI A PET TC CON FDG
da diagnosi fino al successivo follow up
TIPI DI IMPLEMENTAZIONE TC
da 64 a 128 strati, altamente diagnostico
COSA E’ ANNESSO A PET
CICLOTRONE
PET IN TUTTI I TUMORI
Non in tutti i tumori la PET/TC con l’FDG trova implicazione nella diagnosi fino al successivo follow up
TOTAL BODY PET, MIGLIORAMENTO APPORTATO
- Miglioramento dell’accuratezza diagnostica della pet,
- Grazie a tc i siti di iperaccumulo vengono precisamente localizzati,
- Consente differenziazione tra captazione di tipo benigno, aspecifico e maligno,
USO ISOTOPI, PET
- Uso isotopi radioattivi che decadono emettendo positroni,
- particelle beta +,
- decadimento tipico di isotopi radioattivi che nel loro nucleo hanno un eccesso di protoni
- eliminazione della carica in eccesso positiva sotto forma di particella Beta+
- la beta + sarà catturata dall’elettrone dall’orbita piu’ interna, generando il fenomeno della annichilazione,
- genera emissione di due fotoni che si dirigono in maniera diametralmente opposta uno dall’altro ad alta energia,
ENERGIA CON CUI SI DIRIGONO NELLO SPAZIO I DUE FOTONI, A COSA CORRISPONDE
energia di 511elettrovolt che corrisponde esattamente a quella che è l’energia a riposo di un elettrone.
PARTICELLA BETA +,
- Omologabili ad un elettrone,
- massa bassa,
- origine nucleare
- ha carica positiva.
FDG
Il radiofarmaco in assoluto più usato nella diagnostica pet, di uso corrente e per il quale ci sono delle linee guida,
- analogo del glucosio, nel quale al posto di un ossidrile è stato inserito un atomo di fluoro,
- zucchero marcato reso radioattivo, si comporta in modo parziale come il glucosio non radioattivo
- è un tracciante del metabolismo glucidico, particolarmente esaltato nelle cellule neoplastiche, in maniera direttamente proporzionale al grado di sdifferenziazione,
UPTAKE FDG E SDIFFERENZIAZIONE
- più le cellule sono sdifferenziate,
- più sono aggressive,
- maggiore sarà l’up take del fluorodesossiglucosio
- peggiore sarà la prognosi
PROGNOSI CAPTAZIONE FDG
85% MALIGNI
RUOLO FDG
ruolo diagnostico
- importante valore prognostico,
RUOLO PROGNOSTICO FDG
tumori che captano molto fdg sono particolarmente maligni, hanno elevato grado di sdifferenziazione
PARTE INIZIALE CAPTAZIONE FDG E GLUCOSIO
- cellule captano l’fdg e il glucosio marcato in maniera inizialmente analoga
- entrambi si legano ad i trasportatori del glucosio, maggiormente i glut 1 subiscono l’azione del primo enzima della glicolisi, l’esochinasi
- prodotti dell’esochinasi: glucosio6 fosfato, fdg 6fosfato nella variante radioattiva,
DIFFERENZIAZIONE VIE METABOLICHE GLUCOSIO RADIOATTIVO E NON RADIOATTIVO
il glucosio normale prosegue nella glicolisi,
- il glucosio marcato non è soggetto all’azione enzimatica dell’isomerasi ,
PERCHE’ IL GLUCOSIO RADIOATTIVO NON E’ SOGGETTO AD AZIONE ENZIMATICA ISOMERASI
Ossidrile è stato sostituito con il fluoro
metabolismo fdg
- il primo enzima lo metabolizza come se fosse glucosio
- il secondo step non viene passato da fdg,
- fdg rimane intrappolato nelle cellule, non continua la via glicolitica
COSA CONSENTE CHE FDG POSSA ESSERE UTILIZZATO IN IMAGING
- Fdg rimane intrappolato all’interno delle cellule, non continua nella via glicolitica
COSA E’ NECESSARIO VERIFICARE PRIMA DI SCINTIGRAFIA
- Captazione dell’ fdg è in competizione con quella del glucosio normale,
- Prima di eseguire esame scintigrafico bisogna verificare i livelli di glucosio,
- I livelli troppo elevati di glicemia potrebbero ridurre la captazione dell’fdg, con il rischio di avere risultati falsamente negativi
- Stabilizzare il pz diabetico, glicemia non alta in maniera farmacologica
VALORI DI GLICEMIA ACCETTABILI PER SCINTIGRAFIA CON FDG
- valore cut off accettabile fino a 150mg/dl
- al di sopra del cut off si fa bere acqua al pz, lo si fa passeggiare e vedere se nell’arco di un’ora i livelli scendono, se non si portano al di sotto del valore soglia l’esame va rimandato e fatto in condizioni favorevoli.
IMPORTANZA SCINTIGRAFIA CON FDG IN ONCOLOGIA
- esame total body
- ricerca del tumore a sede sconosciuta,
- dutìrata relativamente breve, dura circa 20 min
COSA FORNISCE OLTRE ALL’IMAGING SCINTIGRAFIA CON FDG
Non solo imaging ma anche importanti parametri semiquantitativi ,
- immagine ricostruibile sui tre piani, sagittale, coronale, transassiale, mip, cioè rappresentazione volumetrica dell’intero corpo che da una rappresentazione mediata della distribuzione del radiofarmaco
- parametri semiquantitativi, suv valore di up take standardizzato,
SUV, DEFINIZIONE
indice di captazione del glucosio nell’ambito di una lesione che porterà all’estrapolazione di un valore numerico,
DI QUALI FATTORI TIENE CONTO LA DEFINIZIONE DEL SUV
tiene conto del peso del pz, della quantità somministrata, dei livelli di glicemia,
SUV MAX, DEFINIZIONE
punto della lesione dove è presente il massimo valore di radiofarmaco
COSA CONSENTE DI VISUALIZZARE LA SCINTIGRAFIA CON FDG,
quanto glucosio è accumulato nella lesione rispetto all’attività di fondo, maggiore è il valore numerico, maggiore è l’up take del glucosio.
INIDCAZIONI PET PZ ONCOLOGICO
- Caratterizzazione tumore primitivo, a partire da lesione si ritrova un aumentata attivita’ metabolica, o meno,
- Nel caso in cui si presenti un aumentata necessariamente biopsiati perchè il rischio che siano tumori è altissimo, di oltre il90%.
- Stadiazione di un tumore già accertato con diagnosi già fatta.
- Valutazione della risposta al trattamento con radio o chemioterapia e nel successivo follow up alla ristadiazione o la successiva valutazione di recidive o di ripresa di malattia.
- Tumori di grosse dimensioni, polmonari, testa collo, linfoma, biopsia pet guidata
- Impiego come guida nella radioterapia
ULTERIORI SITUAZIONI PIU’ RARE PER UTILILZZO DI PET CON FDG
-identificazione di un tumore primitivo a sede ignota
IDENTIFICAZIONE TUMORE PRIMITIVO A SEDE IGNOTA, PROBLEMATICA
molto serio, ci sono dei pz che arrivano all’osservazione dell’oncologo con metastasi che possono essere localizzate ovunque,
QUADRO PIU’ FREQUENTE IN TUMORI DI LOCALIZZAZIONE IGNOTA
- pz con masse linfonodali ascellari
- non si capisce quale sia il tumore primitivo(potrebbe trattarsi di mammella)
- pz con voluminose tumefazioni a carico dei linfonodi latero cervicali,
- diagnosi di metastasi da tumore di origine sconosciuta,
RICERCA TUMORI A ALOCALIZZAZIONE IGNOTA , DOVE PRINCIPALMENTE LOCALIZZATI
tumefazioni latero cervicali, il tumore è localizzato nella regione testa-collo;
PZ IN CUI NEANCHE ALTRA DIAGNOSTICA E’ UTILE AL FINE DI LOCALIZZARE LA SEDE PRIMITIVA,
tumori che si presentano con metastasi ancora prima che il tumore primitivo risulti visibile e diagnosticabile, molto aggressivi, si accompagnano sin da subito a metastasi voluminose,
COSA AVVIENE IN PZ IN CUI ALTRA DIAGNOSTICA NON E’ UTILE, TRANNE PET TC
- pz con aspettativa di vita non troppo lunga
- pz candidati ad esame pet tc dove gli esami strumentali tradizionali non sono andati a capo, PET risolutiva nel 37% dei ca
INDICAZIONI TUMORI PRIMITIVI CON DIMENSIONI NOTEVOLI, PERLOPIU’ POLMONARI, BIOPSIA PET GUIDATA
- uso biopsia pet guidata, tumori primitivi di dimensioni notevoli che hanno avuto il tempo e la possibilità di andare incontro a necrosi,
- affinchè la biopsia sia efficace è bene farla sotto guida pet,
- la guida pet tc consente al tachista o all’ecografista di eseguire la biopsia nella zona in cui è presente maggior accumulo di fdg,
- riduzione numero di biopsie inutil i con materiale insufficiente,
IMPIEGO PET COME GUIDA ALLA RADIOTERAPIA,
- tumore polmonare,
- tumori del distretto testa collo
- DOVE VIENE INDIRIZZATA LA RADIOTERAPIA
solo alle sedi biologicamente attive
- DOVE SI EVITA DI INDIRIZZARE LA RADIOTERAPIA
- evitando zone di atelettasia,
- zone fibrotiche,
- necrotiche che verrebbero irradiate inutilmente,quindi ecco introdotto il concetto di “target biologico”.
USO IMAGING DA PARTE RADIOTERAPIA,
- immagini acquisite da radiologi trasmessi a radioterapisti
- radioterapisti fondono le immagini con la tc con mdc
- si estrapola il piano di trattamento con un volume di irradiare fatto sulla pet, inferiore rispetto a quello fatto precedentemente sul target anatomico
QUALE USO IN RADIOTERAPIA
- Tumori particolarmente voluminosi della cervice uterina
- viene fatta per cercare di ridurre la massa anche in tumori dell’esofago e del pancreas.
SVANTAGGI SCINTIGRAFIA CON FDG
- limiti in specificità
- limiti in sensibilità
LIMITI IN SPECIFICITA’
- Falsi positivi in infiammazioni, captazione indifferenziata da molteplici tipi di tumori,
- Intervallo di tempo ristretto tra procedura eseguita ed esame tc
- Dopo radioterapia,
LIMITI IN SENSIBILITA’
- Dimensioni della lesione ,
- Grado di differenziazione della lesione
- Condizioni completamente inappropriate di uso pet tc
FALSI POSITIVI 196
- tracciante che non è tumore specifico, viene captato indifferentemente da tutti i tumori che hanno un’attività glicolitica,
- tracciante captato dai linfociti, dai macrofagi, dai fibroblasti attivati
- rischio elevato di risultati falsamente positivi in pz oncologici , pz con infiammazioni in corso ed infettivo
- captazione da alcune neoplasie benigne come adenomi ad alta crescita, displasie,
- Problemi di specificita’ e di sensibilita’
- Presenza di infiammazione o esiti di interventi possono creare degli artefatti
- Non riconosce molti tumori con cellule molto differenziate
- Non vede noduli molto piccoli nonostante importante risoluzione
- Scarsa efficacia nel riconoscimento di metastasi osteoaddensanti,
- COSA SI USA IN RICONOSCIMENTO DI METASTASI OSTEOADDENSANTI
Scintigrafia ossea classica
- COSA E’ NECESSARIO PER EVITARE DI INCAPPARE IN FALSI POSITIVI
- Anamnesi molto accurata,
- Correlare il dato pet con anatomostrutturale, fondamentale per caratterizzare una captazione maligna
- QUALE ESAME SI INTEGRA CON ESAME SCINTIGRAFICO FDG .196
- esame radiologico tac,
- anche uso di mezzo di contrasto
- importanza dell’anamnesi, esclude altre cause di possibile captazione,
- POSSIBILI EVENTI CHE AUMENTANO LA CAPTAZIONE ALLA PET FDG,FLOGOSI
- Biopsie
- Interventi chirurgici
- Chemioterapia
come evitare i flasi positivi alla pet fdg
- Lasciare passare congruo lasso di tempo tra un evento
- QUANTO TEMPO E’ NECESSARIO LASCIAR PASSARE TRA BIOPSIA E PET FDG
- almeno 15 gg, 30 valutando il tipo e l’estensione della biopsia stessa
INTERVENTI CHIRURGICI, QUANTO TEMPO E’ NECESSARIO FAR PASSARE FINO ALL’EFFETTUAZIONE DELLA PET CON FDG,
dipende da quanto sono estesi,
- minimo 30 gg,
- la chemioterapia almeno 1 mese e la radioterapia può essere necessario attendere anche sino ai 6 mesi.
flogosi ost attinica da radiazione effetto colalterale, quanto lasciar passare
- Da 3 a 6 mesi,
- L’esame si fa comunque nel range se usato, se si è fortunati non c’è captazione,
- Esame comunque non sicuro, monitoraggio di controllo a distanza di ulteriore tempo.
tomografo, uso e risoluzione
- potere di risoluzione spaziale che è altissimo, 4-5 mm
- presenza di rischio di non vedere captazioni in noduli più piccoli,
- inutile richiedere esame se ad una tac di monitoraggio di un pz per un tumore di qualsiasi natura negativo non si può escludere presenza di metastasi microscopica
ulteriori casi di falsi negativi
grado di differenziazione della lesione, falsi negativi per esempio nelle neoplasie con abbondati raccolte cistiche mucinose dove non è presente elevata attività glicolitica
QUANDO E’ INAPPROPRIATO L’UTILIZZO DELLA PET TC
Nella stadiazione di un tumore polmonare diagnosticato come bronchiolo alveolare, una sorta di adenocarcinoma in situ, altamente differenziato ed ad alta crescita,
- diagnosi dei carcinoidi tipici, tumori neuroendocrini ben differenziati,
- linfomi a basso grado,indolenti,
- i carcinomi differenziati della tiroide,
- tumori neuroendocrini, indicazione di uso di analoghi della somatostatina marcata,
- carcinoma della prostata
- l’epatocarcinoma , la pet non è eseguita perché la glicolisi è bassa o hanno bassa espressione dei recettori per il glucosio.
- tumori difficili da studiare per altre ragioni, tumori renali, delle vie urinarie e della vescica;
- Tumori primitivi e secondari encefalo, attivita’ di fondo di metabolismo glucidico troppo importante
- PERCHE’ E’ INUTILE FARE PET TC IN QUESTE ZONE PARTICOLARI 197
- Importante accumulo fdg fisiologico in queste sedi fisiologiche, tra cui encefalo
- In zone in cui la captazione basale dell’ fdg è già fisiologicamente molto alta, la pet tc non è performante,
- IN QUALI CASI PET TC RIACQUISTA IN QUESTI TUMORI UTILITA’
diagnostica metasta
N QUALI METASTASI NON E’ UTILE FDG PET TC
- Metastasi ossee osteolitiche e osteoaddensanti,
- DIAGNOSTICA METASTASI OSSEE
- Metastasi osteolitica pet tc,
- Metastasi osteoaddensanti scintigrafia scheletrica con i difosfonati marcati con tecnezio
