Thyroidea

Question 1

Beskriv thyroide hormonernas hormonaxel.

Answer 1

Det hela börjar i hypotalamus som frisätter TRH som verkar på adenohypofysen som binder till TSHR, en stimulerande G-proteinkopplad receptor på tyreocyterna, vilket resulterar i att nedströmsproteiner aktiveras och intracellulära nivån av cAMP stiger. Det kommer aktivera cAMP-beroende proteinkinaser som stimulerar syntes av tyreoideahormoner och i högre nivåer tillväxt av tyreoidea.Feedbacksystemet av T3 och T4 utgör en negativ feedback.

Question 2

T3 och T4 utgör en negativ feedback men det är flera andra saker som kan påverka TSH-produktionen, ge exempel på vilka?

Answer 2

Bland annat:

• somatostatin (sänker TSH)
• dopamin (sänker TSH)
• höga doser av glukokortikoider kan sänka TSH
• Rexinoider är läkemedel mot ovanliga cancersjukdomar som kan sänka TSH
• Metformin verkar också kunna sänka

-Öströgen har TSH höjande effekt
I regel brukar inte dessa ämnen påverka perifera nivåerna av T3 och T4.

Question 3

Vad gäller produktion av T3 och T4 regleras det av TSH men det finns även en autoregulation av sköldkörteln, vilken ämne står för autoregulationen?

Answer 3

Det är jod. Vid jod överbelastning kommer produktionen tillfälligt stängas av.. Det är den s.k. Wolff-chaikoffs effekten. Det blir en escape från denna med tiden, ungefär en vecka, och sedan kommer produktionen igång igen. Detta kan man använd medicinskt ibland.

Question 4

Vad krävs för en normal syntes av thyroideahormoner?

Answer 4

Jodidjon (I-)
Tyreoglobulin (Tg)
Tyreoperoxidas (TPO)
Väteperoxid

Question 5

Är det bara TSH som kan första på receptorerna på tyrociter och stimulera produktion?

Answer 5

Nej. TSHR aktiveras dels av TSH, men även av TSHR-antikroppar, och antikropparna har en patogenetisk betydelse och kan vara både stimulerande för att öka produktionen av T3 och T4 eller hämmande så att hormonproduktionen minskar, vilket inte är lika vanligt. Det finns även andra ämnen som kan fästa på ämnen, bland annat HCG som är högt vid graviditet eller LH som liknar TSH och kan fästa på receptorn och leda till ökad produktion av tyreoideahormoner. Stimuleringen av receptorn ökar jodupptaget, hormonsyntesen och det kan bli en körteltillväxt.

Question 6

Hur kommer jod in i cellerna för syntes av thyroidea?

Answer 6

1.Jodidjoner tas upp av magtarmkanalen
2.Jodidjonen transporteras in i tyreocyterna
Aktiv transport via Na+/I–cotransportör
Passiv transport via Na+/I–symport (NIS)
3. Jod transporteras inom tyreocyterna och sedan ut till follikellumen via pendrin

Question 7

Efter att jod har kommit in i tyrocyterna via ex. NIS och sedan ut i follikellumen via pendrin vad mer sker för steg i produktionen av T4 och T3?

Answer 7

1.Follikulära celler bildar tyreoglobulin, frisätts i follikellumen via exocytos
2.Enzymet TPO uttrycks på follikelcellerna och omvandlar I- till I0
3.Reaktionen I- till I0 är beroende av H2O2, förses av DUOX2
4.I follikellumen joderas tyreoglobulin av I0
5.Komplexen endocyteras till tyreocyterna och vesikeln fuserar med en lysosom
6.Enzymerna klyver av hormoner T3 och T4 samt bildar restprodukterna DIT och MIT
DIT och MIT används för att återbilda tyreoglobulin
T3 och T4 lämnar tyreocyterna via MCT8

Question 8

Vad händer med det joderade tyreoglobulinet när det kommer in tillbaka i tyrocyter i en lysosom?

Answer 8

Som sagt kommer komplexen endocyteras till tyreocyterna från follikellumenet och vesikeln fuserar med en lysosom. Enzymerna i lysosomet kommer klyva av hormoner T3 och T4 samt bildar restprodukterna DIT och MIT. DIT och MIT används för att återbilda tyreoglobulin.

Question 9

Hur lämnar T3 och T4 tyrociterna?

Answer 9

T3 och T4 lämnar tyreocyterna via MCT8

Question 10

Vilket hormon T4 eller T3 har vi mest av och vilken är den aktiva formen?

Answer 10

Ungefär 90% är T4 och 10% T3, samt en liten andel är rT3.T4 kan dejoderas till T3 men det sker främst i periferin.T3 är nämligen mer potent än T4 och binder sig med högre affinitet till tyroideahormonreceptorerna, TR. T4 kan därför betraktas som ett prohormon. Omvandlingen från T4 till T3 sker mha dejodinaser som finns i tre isoformer. D1 och D2 omvandlar T4 till T3 medan D3 omvandlar T4 till en inaktiv, reverse T3.

Question 11

T4 kommer i målcellen omvandlas till T3 mha dejodinas, vad händer sedan?

Answer 11

T3 går direkt till kärnreceptorer som finns bundna till specifika DNA response elements för tyroidhormon, s.k. TRE regioner. TR komplexar ofta med retinoid X receptor och bildar en heterodimer. Vid ligandbindning aktiveras transkriptionsfaktorn vilket ökar genuttryck för specifika proteiner. Detta har effekt på alla kroppscellers utveckling, tillväxt och metabolism. En fysiologisk effekt är exempel att tyroidhormon ökar mängden mitokondrier och deras aktivitet, vilket ökar ATP produktion.

Question 12

T3 verkar både genetiskt och icke- genetiskt, vad menas med det?

Answer 12

T3 verkar dels genomiskt genom att binda till TRE regioner och påverka trasnkriptionen men också icke-genomiskt genom att utöva effekter på cellmembran och mitokondrier. Det uppreglerar aktivitet i transmembranösa receptorkomplex bl.a. och dess effekt ses inom några minute.

Question 13

Vad mäter man när man mäter thyroidea hormon och hur transporteras det i blodet?

Answer 13

Thyroideahormoner är bundna till tyroxinbindandeglobulinet (TBG), transtyretin(prealbumin) och albumin. När man mäter thyroideahormoner så mäter man den fria fraktionen av T3, T4(<1%) för att undvika tolkningsproblem.

Question 14

Ge exempel på vad thyroidea har för effekter på CO?

Answer 14

Tyreoideahormon reglerar transkription av flera sarkomer gener som Ca2+-ATPaser och β-adrenerga receptorer och en minskat uttrycka av dessa ger minskat hjärtminutvolym. . Reducerad hjärtminutvolym bidrar till andfåddhet och minskad träningskapacitet, två vanliga sökorsaker (complaints).

Question 15

exempel på vad thyroidea har för effekter på lipider?

Answer 15

Rubbningar ger förändringar av lipidmetabolism en ökad totalkolesterol och LDL vilket är pro-atrogent och bidrar till ökad kardiovaskulär mortalitet.

Question 16

Vad är struma?

Answer 16

Struma innebär förstorad tyreoidea (20-30 ml normalt), det är ett kompensationsfenomen, ökad TSH-utsöndring kan ge proliferation av follikepitel och follikelceller, det kan uppkomma vid jodbrist.et finns olika stadier av strumautveckling, initialt har man ofta diffus förstoring medan den blir mer knölig och multinodös på sikt. Hos yngre kan den diffusa förstoringen försvinna eller utvecklas till multinodös, får man en multinodös sköldkörtel utvecklas ibland en hypertyreos, ganska långsamt hos ca 10%. Har man en tillväxt av sköldkörteln så behöver man utesluta cancer, vilket görs med punktion.

Question 17

Vad är stumogener?

Answer 17

Sturma förekommer i områden där man äter strumogener, e.g. kål rovor sojabönor, ffa tiocyanat, då kan man få TSH-stimulering. Rökning ger ökad halt av tiocyanat som just är en strumogen.

Question 18

Vad är NTI?

Answer 18

Förkortningen står för non-thyroidal illness. Några vanliga orsaker till NTI som inte beror på tyreoidea är bipolär sjukdom, allvarlig depression eller psykos.Vid akuta kroniska sjukdomar, operation, större ingrepp ser man minskad konvertering av T4 till T3, högre pol av T4 som stiger, T3 har lägre nivå, mäter man rT3 skulle den vara stegrad. Vid ännu svårare sjukdom, ex sepsis, ser man hämning av hypotalamus-hypofys-tyreodea axeln, TSH sjunker, T4 sjunker och T3. Efter förloppet får man rebound av TSH, tolkat som anpassat till svårare sjukdom.

Question 19

Varför ska man inte ta thyroidea prover om man misstänker NTI?

Answer 19

Efter den akuta fasen med minskat TSH stiger TSH igen och sedan normaliseras det, vilket gör det svårt att tolka hormonnivåerna vid ett akut tillstånd och man bör vara noggrann med när proverna tas. I regel är patienter med hjärtinfarkt eutyreoida, men det kan var svårt att bedöma nivåerna just under den akuta fasen. Därför är det bättre att ta proverna några månader efter tillfrisknande. Det kan vara bra att ta fritt T3 eftersom det sjunker vid NTI medan rT3 ökar, tillskillnad från tyreotoxikos då fritt T3 stiger.

Question 20

Vad kan hämma NIS? Vad kan påverka antalet NIS man har?

Answer 20

Jod i mycket höga nivåer hämmar NIS tillfälligt men sedan släpper hämningen och då ökar produktionen av tyreoideahormon. Andra ämnen som tiocyanat och perklorat hämmar NIS akut. Man har olika antal NIS beroende på jodintaget i föda. Har man lågt kroniskt jodintag ökar antalet NIS medan kroniskt högt jodintag sänker antalet.

Question 21

Vad är jodrekomendationer och vilket läkemedel kan innebära en rubbning i thyroideaxeln?

Answer 21

Man får i sig jod via föda och rekommenderat dagligt intag är 150 mikrogram/dygn men för gravida rekommenderas 200 mikrogram/dygn. Mediciner som innehåller mycket jod som kan störa tyreoideahormoner är Cordarone (antiarytmika som kan användas vid förmaksflimmer) innehåller 75 000 mikrogram/tablett. Det kan leda till stora bekymmer vad gäller sköldkörteln, både över och under produktion.

Question 22

När man har brist på jod kan man mistänka en samtidig annan brist vilken?

Answer 22

är man diskuterar jodbrist måste man också tänka på att det är andra spårämnen som kan påverka jodbrist, bland annat selen som är ett spårämne som behövs i enzymer som konverterar T4 till T3. Ofta om det är jodbrist har man även selenbrist, då kan tyreoideafunktionen påverkas ytterligare och man har ökad risk för hypotyreos. Selen finns i kött, fisk och olika sädesslag.

Question 23

Är jodbrist vanligt och vad kan det leda till i värsta fall?

Answer 23

Jodbrist är en vanlig orsak till tyreoideasjukdom globalt, det är dåligt mätt på många ställen trots att WHO listar problemet högt. Framförallt gravida och spädbarn kan vara i riskgrupp när det gäller låga jodintag.Om man har för lite jod leder det till att sköldkörteln försöker kompensera det och man får en struma. Om sköldkörteln inte lyckas kompensera får man hypotyreos och i värsta fall får man allvarligare jod deficiency syndrome.

Question 24

Det finns tre formen av hypotyreos , vilka? Vem är det som drabbas oftast av hypotyreos?

Answer 24

Den kan vara primär, dvs tyreoideaorsakad, eller sekundär dvs central och beroende av TRH/TSH brist om det är TRH pratar man om en tertiär hypotyreos. Hypotyreos förekommer hos 1,9-3,5% hos kvinnor och <1% hos män. I områden där det inte råder jodbrist är den vanligaste orsaken autoimmun, annars är jodbrist vanligast. Det finns även en subklinisk hypotyreos.

Question 25

Vilka symptom är vanliga vid hypotyreos?

Answer 25

Vid underfunktion får man:
trötthet
frusenhet
GI-kanalproblem med förstoppning
Påverkan på hjärtrytmen (bradykardi)
Påverkade lipider genom att de blir förhöjda, ökad risk för ateroskleros, krea-stegring, anemi och nervpåverkan samt psykiska påverkan med demensliknande tillstånd.
Vid utredning av demens ingår alltid tyreoideaprover. Man kan även få menstruationsrubbning och lokala problem från halsen i form av heshet.

Question 26

Ge exempel på etiologier bakom primär hypotyreos?

Answer 26

Genetiska defekter i tyreoideautvecklingen med mutationer i PAX8, FOXE1, TSHR, sällsynt
Resistens mot tyreoideahormoner, kan orsakas av mutationer i tyreoideareceptor-β
Postablativ orsak efter kirurgi, radiojod eller extern strålning
Autoimmun hypotyreos med Hashimoto tyreoidit, vanligaste orsaken i I-länder
Jodbrist
Läkemedel, exempelvis litium, jod, p-aminosalicylsyra, kordarone
Medfödda defekter som ger hyshormonogenetisk struma, sällsynt

Question 27

Kretinism är en allvarlig underfunktion av tyreoidea och påverkar bl.a. barns psykiska utveckling. Det är väldigt ovanligt förutom i områden med grav jodbrist. Kliniska bild inkluderar…?

Answer 27

Svår intellektuell handikapp, korthet, grova ansiktsdrag, en utstående tunga och navelbråck. Allvarlighetsgraden av den mentala handikappen relateras till vilken tid som tyreoidea bristen sker in utero.

Question 28

Vilka veckor är det mest farligt med maternell hypothyreod?

Answer 28

Normalt korsar maternell T3 och T4 genom placentan och är kritisk för utveckling av hjärnan hos fostret. Om mamman har tyreoidea brist innan fostrets tyreoidea har utvecklats (v. 16-20) så kommer det intellektuella handikappet vara grav. Till skillnad från maternell tyreoidea brist senare i graviditeten, efter den fetala sköldkörteln blivit funktionell, då påverkas inte normal hjärnutveckling.

Question 29

Myxödem relateras till hypotyreos hos äldre barn eller vuxna. Vad innebär myxödem? Kan de psykiska symtomen vid myxödem lindras?

Answer 29

Vid myxödem så blir fysisk och mental aktivitet förlångsammad. Tidiga symtom inkluderar allmän trötthet, apati och mental trötthet som kan likna depression.Depressionen lindras av levaxinbehandlingen och 10% med diagnostiserad depression har faktiskt TSH högt. Tal och intellektuella funktioner blir långsamma och patienter är liknöjda, kall intoleranta (abnormal högre känslighet för kalla miljöer) samt är ofta överviktiga. Minskad sympatisk aktivitet.

Question 30

Vad är myxödemkoma?

Answer 30

Myxödem kan gå riktigt illa och utvecklas till myxödemkoma. Sällsynt tillstånd vid hypotyreos, förr när folk inte kom till sjukvården såg man det lite oftare. Karaktäriseras av låga nivåer T4 och T3, uttalad hypotyreos med mental påverkan,hypotermi, hypotension, bradykardi, hyponatremi, ascites, pleuravätska.Ofta äldre kvinnor med tidigare okänd eller dåligt kontrollerad hypotyreos, kraftig köldpåverkan.

Question 31

Om man misstänker en myxödemkoma vilka prover ska man ta förutom thyroidea? Hur ska man akutbeexhandla en sådan patient?

Answer 31

Ta även prov för kortisol,finns autoimmun koppling mellan Addisons och Hashimoto.Behandlas på misstanke. Omdiskuterad behandling, ska man spruta tyroxin iv eller ge en bolusdos, det är IVA-patienter, hög mortalitet.Behandla risker för ex förmaksflimmer, konsekvenser av lågt tyreoideahormon.

Question 32

Man kan klassificera hypotyreos i subklinisk,måttlig och svår. Vad innebär en subklinisk hypotyreos diagnos labbmässigt och hur ska det behandlas?

Answer 32

Det innebär ett stegrat TSH men normalt fT4 och T3. Man behandlar symtomen vid TSH 4-10 och om TSH >10 mu/L ska man behandla, ffa yngre än 70 år. Det kan vara en fördel att ha förhöjt TSH som äldre och kan vara helt normalt

Question 33

Man kan klassificera hypotyreos i subklinisk,måttlig och svår. Vad innebär en måttlig hypotyreos diagnos labbmässigt och hur ska det behandlas?

Answer 33

Har man TSH som är stegrat och fT4 som börjat bli lågt men T3 är normalt har man lätt till måttlig hypotyreos. . Man behandlar inte inflammationen i sköldkörteln vid en autoimmun åkomma, utan man får ersättningsbehandling med T4, tyroxin.

Question 34

När man klassificerar hypothyreosen som en måttlig och ska behandla med tyroxin bör man värdera hur långsamt/snabbt insjuknande det har varit. Varför? hur mycket medicin ges?

Answer 34

Man måste tänka på om patienten har haft ett långsamt insjuknande, då kan man behöva ge en låg dos av tyroxin och de preparat som finns är levaxin och euthyrox. 25-50 mikrogram levaxin börjar man med ofta, försiktigare med hjärtsjukdom. Medicin tas helst på fastande mage. Normalt absorberas 80%, men järn, kalk, anti-acidas, kaffe, mjölkprodukter sänker upptaget. Liksom en del tillstånd i tarmen, ex glutenintolerans, laktosintolerans. Hos yngre och i övrigt friska patienter kan man starta med 50 mikrogram som man kan öka efter 6 veckor när man kontrollerat behandlingseffekten.

Question 35

Man kan klassificera hypotyreos i subklinisk,måttlig och svår. Vad innebär en svår hypotyreos diagnos labbmässigt och hur ska det behandlas?

Answer 35

Vid svår hypotyreos har man stegrat TSH och lågt fT4 och fT3. TSH högt, bekräftar diagnosen, T4 är rejält lågt, ofta <5 eller omätbart, även T3 har hamnat under normalområdet. Klassiska symtom på hypotyreos, som svullen, tanken går som i sirap, förändrad person. I den gruppen är det sällan nödvändigt att ta TPO för det är uppenbart vad det handlar om, men man tar dem ofta ändå. Då behandlar man med tyroxin 50 mikrogram med en upptrappning om 6 veckor vid behov, men har de en grav hypotyreos med myxödemkoma kan man behöva ge en hög engångsdos och därefter 50 mikrogram/dygn.

Question 36

Vid hypotyreos ska medicinerna tas på fastande mage varför?

Answer 36

Medicin tas helst på fastande mage. Normalt absorberas 80%, men järn, kalk, anti-acidas, kaffe, mjölkprodukter sänker upptaget. Liksom en del tillstånd i tarmen, ex glutenintolerans, laktosintolerans. Det viktigaste är att om patienten inte tar medicinen på fastande mage att det alltid ska vara samma frukost, dricker man bara kaffe och äter yoghurt ibland kan man få svängande värden. Ger högre dos när man vet att patienten äter frukost. Det viktigaste är att om patienten inte tar medicinen på fastande mage att det alltid ska vara samma frukost, dricker man bara kaffe och äter yoghurt ibland kan man få svängande värden. Ger högre dos när man vet att patienten äter frukost. Har det varit långdraget ska man starta med låg dos, men hos yngre och i övrigt friska patienter kan man starta med 50 mikrogram som man kan öka efter 6 veckor när man kontrollerat behandlingseffekten.

Question 37

Iblandkan det vara så att man sätts på behandling som levaxin och man får även högre TSH värde än innan behandlingen, hur kommer det sig?

(Ex. innan behandlinen är TSH 93(ref 0,3-4) och TPOak 630, patienten ha rbekräfta Hashimoto och insätts på levaxin 25ug dagligen MEN efter behandlingen så stiger TSH från 93 till 130 trots levaxin)

Answer 37

Har man en grav hypotyreos påverkar det alla kroppens celler, även hypofysen som bildar TSH, hypofysen orkar inte att bilda lika högt TSH som den bör vid en grav hypotyreos, när man ger levaxin vaknar hypofysen och då orkar den plötsligt producera TSH, därför får man en paradoxal stegring. Vanligt att man ser detta och börjar undra om det går åt fel håll, men så är det alltså inte. Man kan se en betydande överlappning mellan förstoppning, depression, hypotyreos, sänkt libido etc.

Question 38

10% av de som behandlas med levaxin(T4) är inte nöjda med sin substitutionsbehsnaling. Normalt så bildar sköldkörteln direkt 20% av allt T3. Det råder oenigheter om T3 behandling.

Vilka alternativ finns det och vad för fördelar och nackdelar tas upp ?

Answer 38

Idag visar inte metanalyser någon fördel med kombinerad T3-T4behandling. Men vissa studier har visat fördelar med kombinationsbehandling på livskvaliteten ,ångestkognition, vikt, minne och vitalitet. Dessutom, vissa polymorfier i dejodinas typ 2 ger fördelar med kombiantionbehandling. Nackdel med T3 behandling är att det kan ge stora fluktuationer i plasmanivåer, risk för biverkingar men långtidsstuider saknas.

Question 39

Hur ska använda kombinationsbehadling vid hypothyros i enighet med Europiska guidelines?

Answer 39

Idag enligt Europiska guidelines för hypotyreos ska man om inte välmående på enbart T4(Levaxin) använda kombination med T3i låg dos 5-10 µg( Liothyranin), minska T4 dosen till ung 85%.

Question 40

Det finns olika varianter av thyroiditer, vilka ge exempel ?

Answer 40

1. Hashimoto tyreoidit, dvs autoimmun tyreoidit med eller utan struma
2. Granulomatös tyreoidit, eller också s.k. de Quervain tyreoidit
3. Subakut lymfocytisk tyreoidit
4. Post partum, övergående toxikos elelr båda, tyreotoxikos i regel 2-4 mån postpartum och hypotyreos 3-8 mån potpartum, 20-30% får permanent hypotyreos(processen avstannar alltså oftast)
5. Tyst tyreoidit (painless thyreoditis); sannolikt identisk variant av postpartum tyreoidit
6. Ridels tyreodit; ovanligt, skleroserande bild i tyreoidea, hypotyreosutveckling:tyroxin, ev. op vid kompressionsymptom

Övriga: bakteriell,post radiologisk,trauma(“seat-belt thyreoiditis”)

Question 41

Vad är den vanligaste orsaken till hypotyreos där jodbrist inte finns?

Answer 41

Hashimoto tyreoidit är en autoimmun sjukdom som resulterar i destruktion av sköldkörteln och en gradvis tyreoideasvikt. Det är den vanligaste orsaken till hypotyreos i de delar av världen utan jodbrist. Hashimoto tyreoidit är en autoimmun sjukdom som resulterar i destruktion av sköldkörteln och en gradvis tyreoideasvikt. Det är den vanligaste orsaken till hypotyreos i de delar av världen utan jodbrist. Det är mest prevalent mellan 45-65 årsåldern och vanligare bland kvinnor än män.

Question 42

Vad är etiologin bakom Hashimoto?

Answer 42

Hashimoto tyreoidit orsakas av en minskad själv-tolerans till tyreoid autoantigen. Det exemplifieras av cirkulerande autoantikroppar mot tyreoglobulin och TPO hos de flesta patienter. Orsaken är inte klarlagd men involverar abnormala Tregs eller exponering av normalt gömda tyreoidea antigen. Likt andra autoimmuna tillstånd finns en stark genetisk predisposition till Hashimoto tyreoidit. Ökad mottaglighet associeras med polymorfismer i flera immunreglerande gener.

Question 43

Likt andra autoimmuna tillstånd finns en stark genetisk predisposition till Hashimoto tyreoidit.Vilka gener brukar räknas som riskgener?

Answer 43

CTLA4
Protein tyrosin fosfatas 22 (PTPN22)
IL2 receptor α-kedja

Question 44

Individer med Hashimoto har ökad risk för att utveckla andra autoimmuna sjukdomar, både endokrina och icke-endoktina, ge exempel?

Answer 44

Individer med Hashimoto har ökad risk för att utveckla andra autoimmuna sjukdomar, både endokrina (T1D, autoimmun adrenalit) och icke-endokrina (SLE, myastenia gravis, Sjögrens syndrom). De har också ökad risk för utveckling av extranodal marginalzon B-cellslymfom i sköldkörteln.

Question 45

Vilka riskfaktorer finns för hypotyreos?

Answer 45

Högt jodintag
Selenbrist
Rökning
Downs respektive Turners syndrom

Question 46

Hos vissa patienter kan dock hypotyreosen föregås av en övergående tyreotoxikos, varför?

Answer 46

Orsakas av en förstöring av follikelceller som frisätter tyreoideahormon (hashitoxikos). Under den här fasen är fritt T3 och T4 nivåer i blodet ökade.

Question 47

När autoimmunitet i sköldkörteln påbörjas följs det av en progressiv förstöring av tyreoidea epitel och sköldkörtelns parenkym ersätts med lymfocytinfiltrat och fibros. Det är ffa. 3 stycken immunologiska mekanismer som kan bidra till tyreoid celldöd vilka?

Answer 47

1. CD8+ cytotoxiska T-celler som förstör follikelcellerna
2. Cytokin-medierad celldöd: Aktivering av CD4+ Th1-celler leder till produktion av inflammatoriska cytokiner som IFN-γ i sköldkörteln med rekrytering och aktivering av makrofager och skada till follikelcellerna
3. Mindre sannolikt är bindning till antithyroid-antikroppar som anti-tyreoglobulin eller anti-TPO följt av en antikroppsberoende cellmedierad cytotoxicitet

Question 48

Vad karakteriserar en Hashimoto morfologiskt?

Answer 48

När T3 och T4 sjunker kommer TSH stiga kompensatoriskt .Tyroidea är oftast diffust förstorad. Kapseln är intakt och sköldkörteln är avgränsad från närliggande strukturer. Det finns en stor infiltration av parenkymet av mononukleära inflammatoriska infiltrat som består av:
Lymfocyter
Plasmaceller
Germinalcenter

Tyroidfolliklarna är atrofiska och linjeras i många delar av s.k. Hürthle celler vilka är epitelceller med granulär, eosinofil cytoplasma. De uppstår från metaplasi av normalt lågt kubiska follikelceller orsakat av kronisk skada. I finnålspunktion analyser ser man Hürthle celler.

Question 49

Vad är mål TSH vid behandling av hypotyreos?

Answer 49

Mål med behandling är 0-5-1,5 i TSH

Question 50

Vad karaktäriserar en smärtfri thyroidit eller en sk. subakut lymfocyts tyreodit? Vem får det? vad är skillnaden mot Hashimoto?

Answer 50

De flesta patienter har cirkulerande anti-TPO antikroppar eller en familjär historia av andra autoimmuna sjukdomar. Förutom möjlig mild symmetrisk förstoring så ser sköldkörteln normal ut makroskopiskt. Mikroskopiskt ses lymfocytinfiltration med stora germinala center inuti parenkymet och spretig störning och kollaps av folliklar. Till skillnad från Hashimoto dock så är fibros eller Hürthle cellsmetaplasi inte prominenta.

Smärtfri tyreoidit uppmärkas ofta pga en mild, övergående hypertyreos och/eller smärtfri struma. Det kan ske vid vilken ålder som helst men är mest prevalent hos medelålders vuxna och främst kvinnor.

Question 51

Subakut lymfocyts tyreodit liknar en annan specifik tyreodit, vilken?

Answer 51

En liknande sjukdomsprocess sker postpartum hos upp till 5% av kvinnor, s.k. postpartum tyreoidit.

Question 52

Granulomatös tyreoidit, eller också s.k. de Quervain tyreoidit är mindre frekvent än Hashimoto, vad är skillnaden?

Answer 52

Man ka ej se autoantikroppar pga ingen autoimmun genes. Denna tyroidit har en bifasiskt förlopp med initialt tyreotoxikos (kan vara i veckor till månader).Tyreotoxikosen efterföljs av en hypotyreotisk som varar i 2-4 veckor
Efter 6-8 veckors återhämtning är funktionen sedan normal.Tros triggas av en virusinfektion.

Question 53

Vad tror man triggar en Quervain tyroidit?

Answer 53

Tros triggas av en virusinfektion. Majoriteten av patienter har haft en tidigare övre luftvägsinfektion precis innan tyreoidit onset. Sjukdomen är säsongsbunden med toppar på sommaren och fall rapporteras i association med coxsackievirus, påssjuka, mässling, adenovirus och andra virusinfektioner.

Question 54

Vad är patogenesen bakom Quervain tyroidit?

Answer 54

Trots att patogenesen inte är klarlagd så föreslår en modell att det resulteras från virus-inducerad vävnadsskada som stimulerar ett cytotoxiskt T-cellssvar för en eller fler tyreoid antigen som skadar follikelceller. Till skillnad från en autoimmun tyreoideasjukdom så är immunsvaret alltså virus-initierat och inte självinitierad.

Question 55

Vad är den vanligaste orsaken till smärta i tyroidean?

Answer 55

Granulomatös tyreoidit är den vanligaste orsaken till smärta i sköldkörteln. Det finns en synlig förstoring av körteln. Inflammation och hypertyreos är övergående, borta efter generellt 2-6 veckor även om patienten inte behandlas.

Question 56

Hur ser tyreoidean ut makroskopiskt vid en granulomatös tyreodit(Quervain tyroidit)?

Answer 56

Sköldkörteln kan vara unilateralt eller bilateralt förstorad och fast med intakt kapsel som kan adherera till närliggande strukturer.

Question 57

Hur ser tyreoidean ut mikroskopiskt vid en granulomatös tyreodit(Quervain tyroidit)?

Answer 57

Histologiska förändringar är spretiga och beror på sjukdomens stadie. Tidigt i den aktiva inflammatoriska fasen kommer spridda folliklar störas och ersättas av neutrofiler som bildar mikroabscesser. Senare kommer mer karakteristiska tecken framträda med lymfocytaggregat, aktiverade makrofager och plasmaceller associerade med kollapsade och skadade folliklar. Multinukleära jätteceller omsluter kolloider vilket är det som gett namnet granulomatös tyreoidit. I senare stadier av sjukdomen kan en kronisk inflammatorisk infiltrat och fibros utgöra skadan. Olika histologiska stadium ses ibland i samma sköldkörtel vilket föreslår vågor av destruktion

Question 58

Innan man behandlar hypotyreosen bör man kontrollera en annan axel, vilken och varför?

Answer 58

När man ger tyroxin kommer kroppens maskineri gå igång, cellerna börjar syntetisera enzymer, hormoner, proteiner etc. och det kräver att det också finns kortisol som behövs för att upprätthålla kärltonus, myokardiet etc. Om man bara ger tyroxin och inte kortisol kan man utlösa en Addisonkris. Man måste kartlägga kortisonaxeln innan man kan behandla hypotyreos.

Question 59

Majoriteten av T3 bildas genom perifer dejodering, och därefter binder det till sin nukleära receptor i cellkärnan. Det bildar ett komplex som kan binda till responsiva element och inducera genomiska effekter som förändrar genuttrycket och hormonuttrycket, vilket ökar…?

Answer 59

Termogenesen
Syrekonsumtion
Koldioxidproduktion och (ventilation)
Hjärtfrekvens och CO
Aktivitet i magtarmkanalen
Renal utsöndring

T3 utövar även icke genomiska effekter genom att binda till cellmembran och mitokondrier. Då kommer T3 orsaka en uncoupling av ATP-produktionen och det bildas värme.

De icke genoma effekterna är övergående och varar bara i några timmar, medan de genomiska effekterna är mer långvariga och varar i många dagar till veckor .

Question 60

Beskriv thyroideans embryologi.

Answer 60

Under den tredje veckan av gestation så kommer gälbågar (pharyngeal arches) att utvecklas och dessa kommer ge upphov till olika strukturer i huvudet och nacken. Den första gälbågen kommer ge upphov till anteriora tungan, den andra och tredje gälbågen utgör den posteriora tungan och mellan dessa ligger foramen cecum (hål). Härifrån kommer en massa av endoderm proliferera i foramen cecum på den utvecklande tungan, sker under vecka 4. Denna tyreoidea diverticulum (massan) kommer att penetrera mesodermet och vandra nedåt vilket bildar ductus thyreoglossus (tyreoglossiska gången). Kommer gå ner så att den hamnar framför trachea och under gången prolifereras massan till tyreoidlober. Hos 50% finns det en extra lob, s.k. pyramidlob. I sin sista form har även isthmus bildats som sitter mellan de två loberna. Den tyreoglossiska gången kommer att tillbakabildas, men den kan efterlämna vävnad som kan bilda cystor. Celler från neurallisten och ultimobrankialkroppen (från gälbågen) kommer att vandra till tyreoidea också och forma de parafollikulära cellerna, c-cellerna. Tyreoidea kan redan vid 10-12e veckan använda jod för produktion av tyroidhormon, men sköldkörteln räknas som utvecklad runt v.20 hos fostret. när tyroidea vandrar ner an det bildas en rest baktill på tungan, kallas tungbasstuma.

Thyroidea består av två separata endokrina system, dels har vi celler från epitelet i svalg som vandrar ner och sedan bildar tyrositer som är de funktionela enheterna i tyroidea som bidar tyroidea hormonerna. Men sedan finns det C-celler fårn ultimobrachialkopparna(från gälbågar) som kommer från pharynx och vandrar ner och lägger mellan tyrositer och folliklar och bildar calcitonin, utgör endast 2% av tyroideaceller. Det är dessa som genomgår hyperplasi vid MEN2.