Binjurebarksvikt Flashcards
Hur många finns det i Sverige med binjurebarksvikt?Är det ärftligt?
Uppskattningsvis finns det cirka 1 300 personer i Sverige med sjukdomen.Det finns inget som visar att den autoimmuna formen av Addisons sjukdom är ärftlig. Det finns familjer beskrivna där flera personer har sjukdomen, men detta är mycket sällsynt. Däremot är det vanligt att det i en släkt finns flera personer med olika autoimmuna sjukdomar.Sjukdomsdebuten sker oftast i 20-40 års åldern, men kan också ske både tidigare och senare i livet. Dödligheten vid obehandlad Addisonkris är mycket hög, men med snabb, adekvat behandling med hydrokortison intravenöst/intramuskulärt (Solu-Cortef) och intravenöst dropp med natriumklorid (NaCl) överlever de flesta och återhämtar sig snabbt.
Hur är mortaliteten denna patientgrupp?
Standardized Mortality Rate (SMR) är dubbel så hög hos patienter med Addisons sjukdom, jämfört med normalbefolkningen.
Vad är den vanligaste etiologin för binjurebarksvikt?
Mb Addison dominerar hos vuxna, det är en primär binjurebarkssvikt. Orsakas ffa. av Autoimmun adrenalit står för 80% till 90% av fallen med primär binjurefunktion i höginkomstländer. Som namnet antyder finns det autoimmun förstörelse av steroidogena celler och autoantikroppar mot flera viktiga steroidogena enzymer (21-hydroxylas, 17-hydroxylase) detekteras hos majoriteten av patienterna. Autoimmun adrenalit uppträder som ett isolerat tillstånd i 40% av fallen eller som en del av ett autoimmunt polyendokrinopatisyndrom i de återstående 60%.
Prevalens i Norden: 1,5-2 gånger vanligare för primär binjurebuksvikt pga. autoimmun adrenalin.
Binjurebarksvikt kan också vara sekundär eller tertiär. Vad betyder det?
Sekundär binjurebarksvikt
Vanligare än den primära formen 14-28/100,000.centralt, hypofyssvikt på ACTH, ofta också brist på aldosteron.
Tertiär binjurebarksvikt
Pga medicinering med glukokortikoider och opioider
Prevalensen är okänd
Ca 1% av befolkningen i USA är i riskzonen
Hos barn träffar man på de ovanliga genetiska orsaker till binjuresvikt, vilka?
Ex. CAH, samt adrenoleukodystrofi (inlagringssjukdom), även autoimmun polyglandulära syndrom
Vad är Waterhouse-
Friedrechsen syndrom?
Waterhouse-Friderichsens syndrom (WFS) definieras som bilaterala binjureblödningar följda av nekros och akut livshotande binjuresvikt. Den klassiska och vanligaste orsaken till WFS är meningokocksepsis. Särskilt det som är associerat med trombocytopeni, eller om man står på antikoagulantia/eller vaccininducerad DIC. kräver en akut handläggning.
vilken autoimmun syndrom associeras med binjurebarkssvikt?
Autoimmun polyendokrinopati syndrom. Finns APS 1 och 2. APS typ 2 ärojämförbart vanligast, träffar på ofta på endokrin och kombineras av:
- Autoimmun adrenalit
- T1D
- Autoimmun tyreoidea, ofta Hashimoto men kan även vara Graves
Stor andel av patienter med binjuresvikt har andra autoimmuna hormonsjukdomar, ex T1D, hypertyreos, hypotyreos, celiaki, atrofisk gastrit, enbart 1/3 hade bara Addisons .
Vad för klinisk bild får man vid ASP1?
kännetecknas av kronisk mucokutan candidiasis och abnormiteter i hud, tandemalja och naglar (ektodermal dystrofi) i samband med en kombination av organspecifika autoimmuna störningar (autoimmun adrenalit, autoimmun hypoparathyroidism, idiopatisk hypogonadism, perniciös anemi) som resulterar i immunförstöring av målorgan. APS-1 orsakas av mutationer i genen för autoimmun regulator (AIRE).AIRE fungerar som en transkriptionsfaktor som främjar uttrycket av många perifera vävnadsantigener. Självreaktiva T-celler som känner igen dessa antigener elimineras vilket utgör kroppens centrala tolerans.
I avsaknad av AIRE-funktion främjas autoimmunitet. Individer med APS-1 utvecklar autoantikroppar mot IL-17 och IL-22, som är de huvudsakliga effektorcytokinerna som utsöndras av Th17 T-celler . Eftersom dessa två Th17-härledda cytokiner är avgörande för försvar mot svampinfektioner är det inte förvånande att patienter utvecklar kronisk slemhinna candidiasis.
Om man träffar på APS-1 ska den tas om hand av en tandläkare, kan även vara aktuellt att screena för esofagussjukdomar, kan ha svamp esofagit som i värsta fall kan ge en malign esofagussjukdom.
Nämn några tecken för upptäckt av primär svikt?
- Hyponatremi, 85% har Na<137
- Runt 50% har högt TSH
- Runt ⅓ har hyperkalemi > 5 mmol/l
- Synachtentest, 99% av de med -S-kortisol < 500 har autoimmun adrenalit
- Endokrin komorbiditet (T1D, celiaki, atrofisk gastrit)
Vilken tysk hudförändring kan man se vid Addisons (primär)?
Hyperpigmentering av huden, i synnerhet i områden som utsätts för solen och vid tryckpunkter, såsom nacke, armbågar, knän och knogar, är ganska karakteristisk. Detta orsakas av förhöjda nivåer av pro-opiomelanokortin (POMC), som härrör från den främre hypofysen och är en föregångare till både ACTH och melanocytstimulerande hormon (MSH). Däremot ses hyperpigmentering inte hos personer med binjurebarkinsufficiens orsakad av primär hypofys- eller hypotalamusjukdom.
Stressorer såsom infektioner, trauma eller kirurgiska ingrepp hos sådana patienter kan utlösa en akut binjurekris. Vilken manifestation har detta?
Manifesteras av svårt kräkningar, buksmärtor, hypotoni, koma och vaskulär kollaps. Döden sker snabbt om inte kortikosteroidbehandling börjar omedelbart.
Pat kan hamna i cirkulatoriska chock (lågt blodtryck trots adekvat vätsketerapi), viktigt att tänka hos en ortostatisk patient, ha Addisons som tanke!
Vilka symptom är typiska för någon med ännu oupptäckt Addisons?
Typiskt finns svaghet, trötthet, viktförlust .
Hur går utredningen till vid binjurebarksvikt steg för steg?
1.S-kortisol bättre på att detektera underfunktion än överfunktion! ( om patient behandlas med glukokortikoider tyder det på en tertiär brist)
2.P-ACTH för att skilja på primär och sekundär svikt
ACTH ska öka normalt vid brist lokalt, om låg central svikt
3.21-hydroxylas-ak vid högt ACTH, tecken på autoimmun adrenalit
4.Synacthen test: ge syntetiskt ACTH, ska stimulera kortisol
Normalt > 500 nmol/l, brist <350
Om det finns ett högt ACTH alltså en primär svikt men inte finns 21 hydroxylas antikroppar ska man göra en DT binjurar–> för att se tumör, TB, belöning, annat??
Hur ska man behandla en svikt ( ej akut)?
Glukokortikoid doseringsschema efterlikna naturlig dygnsrytm, prova sig fram, störst dygnsdos morgon
15-25 mg rekommenderas
T.ex. 15 + 5 + 5 eller 10 5 +5
Mineralkortikoid t.ex. via fludrokortison som är kombo, ½ - 1 x 1 (0,1 mg)
För lite: hypotension, ortostatism, salthunger, elrubbning
För mycket: ödem
Vilken anlernativ behandling finns vid svikt istället för 3 tabletter med hydrokortison 07 12 och 16?
Men man kan också behandlas med endos Duocort (Plenadren) jämfört med tredos hydrokortison som är den konventionella behandlingen. Duocort(Plenadren) har en kärna med hydrokortison som omges av ett hölje och är med långverkande hydrokortison.
