Hypertyreos

Question 1

När ska man använda begreppet hypertyreos och när tyreotoxikos, varför kan inte de användas synonymt?

Answer 1

Detta beror på att det finns tillstånd utan en överproduktion som leder till tyreotoxikos, exempelvis tyreoidit, vilket beror på att preformerat tyreoideahormon läcker ut från den skadade vävnaden. Det kan även orsakas av extratyreoidala hormonkällor utan en överproduktion i tyreoidea.

Question 2

Hur definierar man hypertyreos och hos vem är detta vanligt?

Answer 2

Det definieras som en överproduktion i sköldkörteln och är en vanlig sjukdom, särskilt hos kvinnor (4:1) och 2-3% av alla kvinnor i Sverige drabbas någon gång av tyreotoxikos. Det är ett klinisk syndrom som uppstår vid hög koncentration av T4 och T3 i vävnader utanför tyreoidea. Patienterna blir hypermetabola, och den vanligaste orsaken till tyreotoxikos är hypertyreos, men ibland används begreppen felaktigt synonymt.

Question 3

Vad är de två vanligaste etnologerna till hypertyreos?

Answer 3

Graves sjukdom (60-17%) och toxisk multinodös struma(30-40%= respektive solitärt toxisk adenom.

Dessa är en hypertyreos och en tyreotoxitet samtidigt.

Question 4

Den vanligaste orsaken till förhöjda tyreoideahormoner är Graves sjukdom, kallas även Basedow sjukdom.Vad är det?

Answer 4

Det är en autoimmun sjukdom med IgG-antikroppar (TRAK) som aktiverar TSHR som tillsammans med en inflammatorisk reaktion leder till ökad syntes och frisättning av sköldkörtelhormon. TRAK leder även till follikeltillväxt. Det finns en genetisk predisposition, man vet att det kan finnas ökad risk för debut i samband med stress och negativa life events. Det kan vara utlösande, man har sett hög incidens under bland annat WW2.

Question 5

Vem har högre risk för Graves?

Answer 5

Det finns en genetisk predisposition, man vet att det kan finnas ökad risk för debut i samband med stress och negativa life events. Det kan vara utlösande, man har sett hög incidens under bland annat WW2. Den finns familjärt och sporadiskt och är associerad med andra autoimmuna sjukdomar, så om patienten har symtom som talar för tyreoideasjukdom och man har en typ 1 diabetes har man låg tröskel för att testa tyreoideahormoner. Rökare har också ökad risk för Graves tyreotoxikos.

Question 6

Graves ger en diffus toxisk struma, vad karakteriseras det av?

Answer 6

Ger diffus toxisk struma som karaktäriseras av:
Diffust förstorad sköldkörtel
Scintigrafi visar homogen upptag
Varierande förlopp (skov,låggradig som läker ut)
Infiltrativ oftalmopati och exaphalmos
Lokaliserad, infiltrativ dermopati
Ibland pretibialt ödem
Sällsynt med akropaki

Question 7

Vilka ovanligas ymptom kan tyda på hypertyreos som beror på Graves bl.a.?

Answer 7

Lokaliserad, infiltrativ dermopati
Ibland pretibialt ödem
Sällsynt med akropaki

Question 8

Nämn riskfaktorer för graves?

Answer 8

Överlappar mycket med Hashimoto tyreoidit
Genetisk predisponering, 30-40% konkordans mellan monozygota tvillingar
Polymorfismer i CTLA-4, PTPN22, ILR2A, HLA-DR3
Variationer i TSHR
Kvinnligt kön
Andra autoimmuna sjukdomar, exempelvis SLE, perniciös anemi, T1D, Addisons sjukdom

Question 9

Nämn några etnologer till tyreotoxikoser men inte hypertyroidea?

Answer 9

Utsvämningstyreotoxikos
Subakut tyreoidit
Toxisk fas av autoimmun tyreoidit
Trauma mot sköldkörteln

Jodinducerad tyreotoxikos
Amiodaron
Röntgenkontrast
Algpreparat

hCG-beroende tyreotoxikos
Hypermesis gravidarum
Trofoblasttumör

Question 10

Vilka symptom kan mn få vid endokrin oftalmopati?

Answer 10

Ögonlocksödem, periorbital svullnad(svullnad under kojuktiva)
Konjuktival injektion
Kemos-stark svullnad i ögats bindhinna.
Tårflöde
Retrobubulärvävnadstillväxt–>som leder till tryckökning
Ögonmuselpåverkan
Synnervspåverkan

Question 11

Autoimmunitet spelar en stor roll i utveckling av endokrin oftalmopati som är typiskt för Graves sjukdom. Vad är patogenesen bakom?

Answer 11

Aktiverade CD4+ T-celler utsöndrar cytokiner som stimulerar fibroblastproliferation och syntes av extracellulära matrixprotein (glykosaminoglykaner) vilket leder till infiltration retro-orbitalt. De utstående ögonen orsakas av en ökad volym av bindväven och extraokulära musklerna retro-orbitalt. det ör TNF, IFNy och IL2 som är ffa. involverade och stimulerar fibroblaster oh adipocyter vilket leder till ackumulering av glykosaminoglykaner och expansion i orbitala muskler. .

Dessa förändringar påverkar inte bara ögonglobens placering utan kan också störa funktionen av de extraokulära musklerna. Svullnad av konjuktiva, irritation av konjuktiva, av tillväxt bakom ögat kan man få en tillskjutning ut ur ögat, infiltration av ögonmusklerna som gör att patienten ser dubbelt.

Question 12

Vad ska man lägga märka till under en ögonstatus vid oftalmopati?

Answer 12

Patienter kan ha inflammationstecken, kärl initiering (rödspränkt)
Tunt geleaktigt membran, då får man sitta och titta nära, kan bildas veck pga membranet (chemos, ökad vaskularisering), kan bli svullet ffa där vinkeln in mot näsan kan vara retad
Titta om patienten får dubbelseende eller påverkan på ögonmotoriken
Man kan mäta hur mycket ögonen progriderar ut hos ögonläkare.

Question 13

Hur kan man behandla oftalmopatin?

Answer 13

Högdos steroider förkortar förloppet. Selen kan möjligen hjälpa.
Tyreostatika har immunhämmande effekt, men undvik hypotyreos.
Ibland ges retrobulbär strålning.
Immunmodulerande behandling: återstår studier dä

Question 14

Förr gav man raiojod under steroidskydd(prednisolone) vid oftalmopati ), vilket man mest gör om det är en väldigt lindrig endokrin oftalmopati och man inte har andra behandlingsalternativ. Tyreostatika bör ges i första hand. Vad kan induceras med radiojod?

Answer 14

. Det som kan hända om man ger radiojod är att man inducerar en vävnadsskada, då läcker det ut antigen. Mäter man trak före och efter en radiojod kommer trak ofta stiga, vilket förvärrar ögonsymtomen! I RÖG gör man sällan radiojod vid graves. Olika i olika regioner. Om man gör det måste man vara försiktig, kan behöva ge steroider.

Question 15

Akropaki,vad är det?

Answer 15

kropatin består i att benen under benhinnan börjar växa, oftast på fingrar och tår, såsom kan ske vid Graves sjukdom och då som regel tillsammans med exoftalmus och pretibialt myxödem. Detta yttrar sig i att fingrarna och tårna blir klubbformade och uppsvällda. Det förekommer också ärftliga former av akropati, vilka eventuellt kan bero på enzymatiska störningar.

Det finns ingen effektiv bot mot akropati

Question 16

Pretibialt myxödem, tyroid dermopati eller Graves dermopati, är en infiltrativ hudsjukdom som uppstår som en komplikation vid den autoimmuna Graves sjukdom.

Hur yttrar sig den?

Answer 16

Pretibialt myxödem yttrar sig ofta med lokala vaxartade och missfärgade indurationer (förhårdnader) av huden. Myxödemets traditionella utseende brukar beskrivas som peau d’orange (apelsinskal) som uppkommer till följd av att hårfolliklarna öppnar sig, och drabbar i första hand framsidan av underbenen för att spridas till ovansidan av foten. Myxödement kan ha plack i varierande färg (rosa, vit, grå, gul), vilka mörknar med åren.

Question 17

Vid graves kan man drabbas av en tyreotoxisk kris, vad innebär det?

Answer 17

Sällsynt!Ofta vid Graves som råkar ut för ytterligare stress, ex odiagnostiserad Graves och blir magsjuk. kan man få symptom i form av:

• uttalad ångest,motorisk oro,delirium, tremor
• takyarytmier,ev. hjärtsvit/hypotension,chock
• kräkningar,diarré och hög feber

Detta kräver IVA-vård med propicyl behandling( är avregistrerad enligt FASS i Sverige) är en tyrostatika om man behöver snabbt sänka produktionen från sköldkörteln och som jag förstår ska man använda tiamazol istället som verkar lite långsammare men är ett pyrazolonderivat med kraftig antityreoid effekt. Tiamazol verkar genom att i sköldkörteln hämma oxidationen av jodid och härigenom hindra syntesen av sköldkörtelhormon. Nedsättning av pulsfrekvens och ämnesomsättning inträder snabb

Man använder sig även av betablockerare,tyroidekromi.Används även kaliumjodid minst 6 timmer efter propicyl.

Question 18

Vad är propicyl och tiamazol.

Answer 18

Tyreostatika som man kan använda vid t.ex. en tyrotoxisk kris vid graves. Tyreotoxisk kris kräver iVA vård Detta kräver IVA-vård med propicyl behandling( är avregistrerad enligt FASS i Sverige) är en tyrostatika om man behöver snabbt sänka produktionen från sköldkörteln och som jag förstår ska man använda tiamazol istället som verkar lite långsammare men är ett pyrazolonderivat med kraftig antityreoid effekt. Tiamazol verkar genom att i sköldkörteln hämma oxidationen av jodid och härigenom hindra syntesen av sköldkörtelhormon. Nedsättning av pulsfrekvens och ämnesomsättning inträder snabb.

Question 19

Vad är en typisk bild vid Graves?

Answer 19

En typisk klinisk bild för Graves sjukdom är endokrin oftalmopati dvs utstående ögon. Det i samband med förhöjda labvärden är egentligen allt som krävs för att ställa diagnos. Men man kontrollerar även TRAK i blodet då runt 90-99% av patienterna har TRAK. Runt 85-95% har också antikroppar mot TPO. I status vid palpation av tyroidea så kan man hitta olika saker, de flesta har struma men den kan vara fast eller mjuk och därför kan man inte utgå från palpationsfynd för diagnos. Ett alternativ är göra en scintigrafi som kommer visualisera var i sköldkörteln det är överproduktion. Graves sjukdom har varierande förlopp med skov som e.g. hjärtklappning men som går över av sig själv.
Labprover:
T4, T3 förhöjt
TSH sänkt
TRAK positivt i 90%
TPO-AK positivt i 85-95%, förekommer även vid andra sjukdomar
Palpationsfynd är varierande, kan både vara mjuk och fast, men är i regel diffust förstorad

Question 20

Vad undersöker man med skint?

Answer 20

Det används för att diagnostisera tyreotoxikos. Man ger en teknetium-isotop intravenöst och undersöker jodupptaget med en gammakamera.Om båda lober lyser rött–> misstänk diffus toxisk struma. Om båda lyser men lite mindre och mer fläckigt–> nodöstoxisk struma. Om endast en lob lyser–> autonomt nodulus,typisk bild vid ett toxiskt adenom. o man inte har någon röd aktivitet tyder det på hämmat upptag och tyder på thyreoidit.

Question 21

Vad beror symptomerna på vid Graves?

Answer 21

Manifestationerna av hypertyreos är många och inkluderar förändringar dels beroende på för mycket tyreoideahormon men också en överaktivitet i det sympatiska nervsystemet, dvs en ökad β-adrenerg tonus.

Question 22

Vilka psykiska symptom kan man få?

Answer 22

• Depression
• Kort stubin
• Konflikter
• Rastlöst beteende
• Samlivproblem
• Asteni, term för symtomen av kraftlöshet, matthet eller orkeslöshet med muskelsvaghet. Psykisk asteni kallas psykasteni
• Perosnlighetsförändringar

Question 23

Vilka “sympatiska” symptom får man vid graves?

Answer 23

Tremor
Ökad tarmperistaltik
Stirrande blick
Oro
Takykardi, förmaksflimmer, hjärtsvikt

Question 24

Hur påverkas huden vid Graves?

Answer 24

Mjuk hud och hår, håravfall

Onykolys, nagel släpper från nagelbädden, ytterst ovanligt

Question 25

Den andra vanligaste orsaken till hypertyreos, om man inte har Graves, är toxisk nodös struma. Det utgör 30-40% av alla tyreotoxikos fall i Sverige Varför uppstår den?

Answer 25

Det är ffa multinodös toxisk struma som är vanligt. Mekanismen bakom är att många toxiska adenom (överaktiva områden i tyroidea) har en mutation i TSH-receptorn så att TSH inte behövs för aktivering. Finns mutationen på ett ställe så är det en solitär toxisk adenom och sker det på fler så är det en multinodös toxisk struma. Toxisk nodös struma har en mer smygande symtombild än Graves och en utlösande orsak är e.g. för mycket jod i samband med kontrastundersökning.

Question 26

Vad kan man se på stint vid toxisk struma?

Answer 26

Man kan visualisera thyroidea som hormonellt aktiva knölar (blåa prickar) som kallas varma eller heta områden på scintigrafi. De röda områdena är istället inaktiva noduli eller cystor med degenererade områden som kallas kalla områden. Tillskillnad från Graves sjukdom ger det en assymetrisk förstoring av körteln, och på scintigrafi kan man se tecken på noduli eller ett mer centrerat upptag vid ett solitärt adenom.

Question 27

Hur kan man behandla hypertyreos?

Answer 27

Tyreostatika
Radiojod
Kirurgi
Symtomatiskt med β-blockad för att dämpa symtom som takykardi, tremor och ångest

Tyreostatika kan man alltid starta med, vid Graves sjukdom kan man slutbehandla med tyreostatika (ca 18 månader, ) och sedan hoppas man att sjukdomen har läkt ut. Radiojod ger man främst till äldre patienter medan kirurgi görs på patienter med lokala besvär, ffa stor struma.

Question 28

När ska man operera?

Answer 28

Patient med stor struma
Ögonsymtom, ffa yngre patienter med Graves, hög aktivitet, eller om patient har TRAK trots tyreostatikabehandling
Äldre patienter med knölstruma med lokalsymtom
Adenom

Question 29

vad är indikation för radiojod?

Answer 29

Medelålders och äldre patienter
Vid recidiv sjukdom efter operation
Kan ges vid Graves men med försiktighet vid ögonsymtom, knölstruma och adenom

Question 30

Vad ska man lägga till vid symptomatisk hypertyreos förutom statiska?

Answer 30

Om patienten har mycket symtom med svettningar och hjärtklappning kan man ge betablockad som symtomlindring oavsett typ av tyreotoxikos. Man ger tyreostatika och det bör ges av en internmedicin specialist.

Question 31

Vilka tyreostatika alternativ finns det?

Answer 31

1. Tiamazol och i andra hand propyltiouracil
2. Kaliumpreklorad och jodid i hög dos

Man ger de antingen enbart (s.k. lågdos) eller i kombination med levaxin (tyroxin), det är s.k. block and replace.

Tyreostatika kommer att blockera TPO-enzymetAndra angreppspunkter är bl.a. NIS-symporten som kan hämmas med kaliumperklorat och med jodid i hög dos (övergående hämning). Tiamazol och propultiouracil associeras med en direkt påverkan på infiltrerade T-celler i tyroidea vilket sänker TPO-ak och TRAK nivåer. Sist har de även effekt genom att hämma perifera dejodering av T4 till T3, detta är en metod som används vid akuta behov för att få ner T3-nivåer. Glukokortikoider är ett exempel på ämnen som i hög dos hämmar dejodering.

Question 32

När man ger patienten tyreostatika behöver man ge viss information, vad bör sägas?

Answer 32

Att de flesta tål behandlingen mycket väl och det är ovanligt med biverkningar men vissa kan få ovanliga biverkningar som patienten måste känna till.
- tabletter kan påverka antal vita blodkroppar så att deras antal sjunker och man har då inte en full skydd mot infektioner (agranulocytos) vid hypertyreos. Om man får feber eller halsont ska man därför genast sluta äta tabletter och kontakta läkare. Andra biverkningar är utslag och ledvärk. Ytterligare en svår biverkan är leverpåverkan. Om patienten blir gul ska man söka behandlade läkare. Allvarlig leverpåverkan är ffa barn.

Question 33

När graves konstateras vad är en vanlig behandling som sätts in direkt?

Answer 33

Thacapzom (thiamzol) 5mg3x2 med planerad tilläg av Levaxin.

Question 34

När är det lämpligt med kirurgi?

Answer 34

Utvalda tyreoptoxikoser till följd av multinodös struma, recidiverande Graves, suspekta maligniteter, kompressionsympotm.

Fördel: definitv och snabb terapi, lämplig för yngre patienter, speciellt kvinnor ii barnfödande ålder
Nackdel: risk hypoparatyreoidism,recurrenssakdor, livslång levaxin dyrt

Question 35

Hur ska man dosera tackapsol(tiamazol)?

Answer 35

Hämmar TPO och joderingen i hormonsyntesen
Initial dos 10-40 mg, 1-4 tabletter x 2
Öka successivt efter 2-8 veckor 
Lågdosstrategi 5 mg, initialt 2-4 x 2
50% botade efter 18 månader
30-50% recidiverar
Kontraindicerat vid graviditet (fosterskada)
Toxiskt under första trimestern

Question 36

Hur doserar man vid block and replace terapi?

Answer 36

Timazol
Krävs höga doser Thacapzol för att sänka TRAK
Behåll Thacapzol, lägg till Levaxin 50 µg/dag
Dosöka Levaxin efter 2 veckor, höjs till 100 50 µg/dag

Question 37

Om man ger höga doser Thacapzol för att trycka ner TRAK finns det en risk för en hypotyreotisk fas, vilket man vill undvika eftersom det leder till stegrat TSH och en ökning av TRAK, sm i sin tur kan förvärra ögonsymtomen. Hur kan man undvika detta?

Answer 37

Man skriver recept på både Thacapzol och Levaxin. Patienten börjar ta tyreostatika i ca 7 dagar och därefter går man in med Levaxin och kontrollerar med prover. Detta är det semiakuta skedet. Därefter behöver man ta ställning till långsiktig behandling. Man börjar med behandling i 18 månader, och utvärderar sedan.

Question 38

Vad menas med subklinisk hypertyreos?

Answer 38

Subklinisk hypotyreos innebär att man har en TSH<0,3, Ft4 och fT3 är normala. Graden av TSH-sänkningen har betydelse för syptombilden och långtidsrisker, kan vara <0,001 eller 0,1-0,4. Man har bl.a:

• ökad risk för FF (3X ökad om > 60 år)
• minskad bentäthet hos ffa. postmenopausala kvinnor(frakturer)
• Quality of life och kognition påverkan
• risk för utveckling av hypertyreos
• –> behandling om TSH< 0,1 i 6månade hos patienter med åldern > 65

Question 39

Om man ser en hög dT4 med en febrig pat vad kan det vara?

Answer 39

Feber, tresiffrig sänka är typiskt för tyreoditi, dvs destruktionstyreodit som ofta går över i en hypofas. Sköldkörteln har en kraftig inflammation, läcker ut cytokiner, ger en allmänpåverkan. Detta är alltså inte en hypertyreos utan enbart tyreotoxikos.

Question 40

Åsa 32 år. Hon söker då hon senaste halvåret varit mera irritabel, sovit dåligt och svettats mycket. Hon har även gått ned några kilo i vikt och besvärats av hjärtklappning. Hon beskriver också en ökad ljuskänslighet samt gruskänsla i ögonen. Åsa röker cirka 1 paket cigaretter/dag. . I status konstaterar du en stirrande blick, struma, fingertremor, varm fuktig hudkostym och en puls på 109/min. Tyreoidea palperas generellt lätt förstorad, fast i konsistensen.

Answer 40

Du konstaterar tyreotoxikos. Åsas symptomduration på ett halvår, liksom ögonsymptomen, struman och värdet på fritt T3 talar för Graves sjukdom. Du tar TRAK (TSH-receptor antikroppar) som visar sig vara förhöjt på 14 IE/L (< 1.8), vilket bekräftar diagnosen Graves sjukdom.

Question 41

Åsa 32 år. Hon söker då hon senaste halvåret varit mera irritabel, sovit dåligt och svettats mycket. Hon har även gått ned några kilo i vikt och besvärats av hjärtklappning. Hon beskriver också en ökad ljuskänslighet samt gruskänsla i ögonen. Åsa röker cirka 1 paket cigaretter/dag. . I status konstaterar du en stirrande blick, struma, fingertremor, varm fuktig hudkostym och en puls på 109/min. Tyreoidea palperas generellt lätt förstorad, fast i konsistensen.

Answer 41

Du konstaterar tyreotoxikos. Åsas symptomduration på ett halvår, liksom ögonsymptomen, struman och värdet på fritt T3 talar för Graves sjukdom. Du tar TRAK (TSH-receptor antikroppar) som visar sig vara förhöjt på 14 IE/L (< 1.8), vilket bekräftar diagnosen Graves sjukdom.

Question 42

Vilka andra alternativ finns för behandling för Åsa med Graves och vad talar för och emot dessa alternativ?

Answer 42

Du väljer att påbörja behandling med tyreostatika. Oavsett om tyreoidektomi planeras eller inte bör Åsa först bli eutyreoid innan hon opereras. Ålder och eventuella framtida graviditeter gör strålningen som radiojodbehandling innebär till ett mindre lämpligt terapival. Just möjligheten av framtida graviditet och Åsas preferenser avseende behandling (och tillgång till endokrinkirurg) blir vägledande i diskussionen med henne. Risken för recidiv efter 11⁄2 - 2 års tyreostatikabehandling är generellt cirka 50 %. Att antigen genomföra en tyreoidektomi efter hon blivit eutyreoid på tyreostatika eller att genomföra tyreoidektomi vid recidiv efter utsättande av tyreostatika (efter att först ånyo gjort henne eutyreoid) är olika, men rimliga, alternativ.

Question 43

Varför är Åsas ögonsymptom i form av en ökad ljuskänslighet samt gruskänsla i ögonen ett observandum ?

Answer 43

Åsas ögonsymptom talar för en lindrig endokrin oftalmopati som riskerar att förvärras med tillkomst av proptos, chemos, ögonmuskelpåverkan med dubbelseende, retrobulbär värk och periorbital svullnad. Det är viktigt att göra henne eutyreoid och undvika hypotyreos som ofta förvärrar tillståndet. Rökstopp ökar chansen för att ögonsymptomen inte skall progrediera.

Question 44

Vad är propås och kemos?

Answer 44

Proptos - onormal förskjutning framåt.

Chemos-kan ses som geléartad och svullen öga, påverkad konjektiva.

Question 45

Normala referensvärden på sköldkörteln?

Answer 45

TSH - högst 2,5 (Inte uppåt 3-4 som vissa har som normalvärde)
T4, fritt, 9-22 pmol.
T3, fritt, 2,5 - 5,6 pmol.

Question 46

Vad kan en tyreoektomi ha för komplikation för klaicumvärden?

Answer 46

skada på paratyreoideakörtlarna kan orsaka hypokalcemi. Chovsteks tecken med stickningar kring munnen och kramp i hand/arm Trousseaus tecken vid mätning av blodtryck hjälper dig diagnostiskt.

Question 47

Diskutera när man tidigast kan utvärdera effekten av den förändrade sköldkörtelmedicineringen med provtagning.

Answer 47

Nästa kontroll tidigast om 5-6 veckor då halveringstiden för tyroxin är cirka 7 dagar
och det tar cirka 5 halveringstider tills steady state.