lungcancer utredning

Question 1

Hur många operationer görs i Sverige?

Answer 1

Det görs nästan 1000 operationer / år i Sverige, inte ökat eller minskat på senaste tiden och man tror att det kommer vara samma operations mängd de kommande 10 åren, men kan ändras om det blir bättre onkologisk behandling.

Question 2

Operation strategin kan delas in i 3 syften vilka?

Answer 2

Kurativt syftande kirurgi
Diagnostisk oklara noduli,mediastinoskopi. Ibland kirurgi för att få diagnos med PAD om onkologer vill ha större vävnad för diagnostik
Palliativ kirurgi, är en mycket liten patientgrupp.

Question 3

För att ta beslut om kirurgi krävs stadieindelning enligt…?

Answer 3

TNM Idag rekommenderas dock att man använder samma TNM-system vid småcellig och icke småcellig lungcancer. Indelningen är även avgörande för prognosen efter operationen.

Question 4

Det finns flera komlikationer som kan ske efter lungoperation, vilka?

Answer 4

Mortalitet 30d ca. 1%
Reoperation 3-4% pga. blödning eller luftläckage vanligast
Lungproblem såsom pneumoni, atelektaser
Bronkpleural fistel
Sårinfektion
Hjärtarytmi
Postop smärta, ev. neuralgi intercostalnerv

Question 5

Operationer som är kurativt syftande görs på tumörer ..när ?

Answer 5

Tidig stadium, handlar ffa om att det inte ska finnas spridning till mediastinum körtlar eller överväxt till aorta exempelvis
Görs selekterad operation för N2, om det handlar om en lymfkörtelstation och ingen mer spridning, se det med EBUS och PET-CT.
En misstänkt lymfkörtel och patient har god överlevnadschans så avstår man inte kirurgi !

Question 6

Vad måste göras preoperativt?

Answer 6

Man behöver göra en preoperativ lymfkörtel sampling för att kunna ta ett beslut(Man försöker se detta från EBUS, PET-CT).

Question 7

Vad betyder N1,2 3?

Answer 7

N1= Lymfkörtlar i lungan
N2=Lymfkörtlar i mediastinum ipsilateralt
N3=Lymfkörtlar i mediastinum kontralateralt

Question 8

När man utreder lungcancer måste man tänka i 3 steg, vilka?

Answer 8

Tänk på utredning i 3 spår
1.Ställ diagnos, få någonstans ifrån en vävnadsbit, på den bedriver man ljusmikroskopisk, immunhistokemisk och molekylär patologisk diagnostik

2. Utbredning av sjukdomen (lokalt, lokoregionalt - lymfkörtelspridning och extratorakalt) för staging
3. Funktionsutredning: vilken patient har man framför sig, vad klarar man av för utredning och behandling

När man gör de tre spåren får man några veckor efter patienten utretts göra en sammanvägning av de olika punkterna. Tillsammans med patienten får man performance status och väg samman det med komorbiditet för att göra en behandling och plan.

Question 9

SVF-spår för på VC eller annat ställe för att misstänka lungcancer?

Answer 9

Nytillkomna luftvägssymtom med en varaktighet 6 veckor hos rökare eller före detta rökare
Över 40 år
Bröst eller skuldesmärta utan annan förklaring
Blodig hosta

Vid misstanke ska patienten remitteras till lungröntgen eller CT-thorax + övre buk .Vid tydlig tumörmisstanke och bara har lungröntgen kan man hoppa över DT-thorax och göra CT-PET för att slippa röntga 2 gånger, men många gånger behöver man göra om undersökningen med tillägg av PET

Question 10

Hur utvecklas cancer?

Answer 10

Liksom andra cancerformer uppstår rökerelaterade karcinom i lungan genom en stegvis ackumulering av förarmutationer(drivers) som resulterar i transformation av godartade progenitorceller i lungan till neoplastiska celler. Sekvensen av molekylära förändringar är inte slumpmässig utan tenderar att följa en sekvens där t.ex. inaktivering av de tumörsuppressorgenerna som är placerade på den korta armen av kromosom 3 (3p) är vanligtvis en mycket tidig händelse, medan mutationer i TP53-tumörsuppressorgenen och KRAS-onkogenen inträffar relativt sent. Vissa genetiska förändringar, såsom förlust av kromosomalt material på 3p, finns även i godartad bronkialepitel hos rökare utan lungcancer, vilket tyder på att stora delar av andningsslemhinnan mutageniseras genom exponering för cancerframkallande ämnen och blir en “soilad” plats för ackumulering av ytterligare mutationer.

Question 11

Vilka två mutationer är vanliga frö adenocarcinom?

Answer 11

Dessa inkluderar funktionsmutationer i gener som kodar för flera olika receptortyrosinkinaser, såsom: EGFR, hos 10% till 15% av tumörer hos kaukasier och en högre andel icke-rökande asiatiska kvinnor.KRAS-genen (ungefär 30% av tumörerna).

Question 12

Skivepitelcarcinom är starkt kopplat till tobaksrök och består av diverse genetiska avvikelser där många är kromosomdeletion av tumörsuppressor loci. Vilken är den vanligaste mutationen ?

Answer 12

TP53 genen (17p) är tidiga i tumörevoliutionen och kan detekteras histologiskt i normalt respiratoriskt mucosaceller hos rökare. De flesta tumörer har mutationer i TP53 och överproduktion på p53 och rapporteras vid
Skivepitel dysplasi: 10-50%
Skivepitelcarcinom in situ: 60-90%

Question 13

Den kliniska bilden varierar vid lungcancer och beroende av tumörstadium och organmanifestationer. Hur kan man dela in symptomen?

Answer 13

Symptomen kan indelas i lokal symptom, symptom vid regional spridning,symptom från fjärrmetastaser,paramaligna symptom samt allmänsymtom

Question 14

Vilka vanliga komplikationer finns frö lungcancer?

Answer 14

Komplikationerna kan memoreras som SPHERE: 
S -Superior vena cava syndrome 
P- Pancoast tumors
H- Horner syndrome
E- Endocrine abnormalities
R- Recurrent laryngeal symptoms
E. Effusion (Pericad/pleural)

Question 15

Ofta diagnostiseras lungcancer av symtom eller att man hittar den på röntgen som görs av annan anledning. Vanliga symtom är?

Answer 15

Kronisk hosta som förvärras 
Blodig hosta 
Sänkt kondition 
Upprepade lunginflammationer 
Viktnedgång sista halvåret bör efterfrågas.

Question 16

Vad bör omfattas i somatisk status?

Answer 16

Somatisk status bör omfatta:
Auskultation
Palpation av lymfkörtelstationer på halsen,supraklavikulärt och i axiller. Fynd av metastas suspekta lymfkörtlar erbjuder förhållandevis lättillgänglig diagnostik med finspetspunktion eller biopsi, och påverka stadieindelning och terapival.
Man ska även kartlägga patientens prestation möjligheter i enighet med WHO-skalan för performance status.

Question 17

Hur graderar man med perfromance status?

Answer 17

0- klarar av all normal aktivitet utan begränsningar och 4- klarar inte av någonting, kan inte sköta sig själv utan är helt säng eller storkunden.

Question 18

Hur undersöker man patienten radiologiskt?

Answer 18

Slätröntgen eller ffa en DT-thorax, när man hittar lungcancer gör man i regel PET-DT (injicerar en spårsubstans 18-FDG med socker i blodet som visar på ökad metabol aktivitet för att särskilja från frisk till tumöromvandlad vävnad. Man kan se metastaser, staga med TNM. Dessutom kan PET-DT användas för dosplanering av kurativt syftande kemoradioterapi. Det man mäter med PET-scan är cellmetabolism (genom att ge kontrast, celler med hög metabolism bryter ner den radioaktiva isotopen snabbt vilket kommer ses som en rödaktig färg).

Question 19

Vad använder man för att göra PEP-DT?

Answer 19

Man injicerar en spårsubstans 18-FDG med socker i blodet som visar på ökad metabol aktivitet för att särskilja från frisk till tumöromvandlad vävnad. Man kan se metastaser, staga med TNM

Question 20

Vad bör göras vid upptäkt av lungcancer?

Answer 20

Hörnsten är vävnadsprovtagning för cytologi, görs ofta via bronkoskopi(+ genomlysning). Bronkoskopi innebär att man går ner och inspekterar bronkträdet till andra eller tredje gradens subsegmentbronker med flexibelt fiber- eller videobronkoskop.

Question 21

Vad kan man göra under bronkoskopi?

Answer 21

. Metoden erbjuder goda provtagningsmöjligjheter med tång eller nålbiopsier, borst- och sköljeprover samt lavage från både centrala och perifera bronkavsnitt. Lungcancerdiagnosen kan i ca. 75% av fallen fastställas genom adekvat finnålspunktion (TBNA), eventuellt med stöd av endobronkial ultraljudsundersökning (EBUS), kan man också erhålla cytologiprover från peribronkiella och mediastinala lymfkörtlar, vilket har en roll i stadieindelningen.

Question 22

Vad är EBUS?

Answer 22

Endobronkial ultraljudsundersökning (EBUS), kan man också erhålla cytologiprover från peribronkiella och mediastinala lymfkörtlar med hjälp av vilka man kan stadieindelningen.

Question 23

Lungcancerdiagnosen kan i ca. 75% av fallen fastställas genom adekvat finnålspunktion, vad är förkortningen på finnålspunktion?

Answer 23

TBNA

Question 24

En alternativ endoskopisk metod för mediastinal provtagning är …?

Answer 24

Esofagoskopi med ultraljudsledd transeofageal finnålsbiopsi, EUS-FNA.

Question 25

Vilka instrument ingår i EBUS?

Answer 25

Borste på några mm som man kör ner
Radiologi genomlysning styr borsten
Nål som man kan sticka i tumören eller som man använder vid EBUS
Px-tång
BAL - sköljvätska, sköljer och suger upp, ofta för odling men kan även fånga upp tumörceller

Question 26

Hur kan man ta prov på en tumör som ligger mycket perifert och vilka komlikationer kan en sådan undersökning innebära?

Answer 26

Annan diagnostisk metod är transtorakal punktionsbiopsi(TTNA) som tillämpas framförallt vid perifert belägna tumörer, där diagnosen inte kan fastställas med bronkoskopi. Med stöd av DT eller ultraljud kan undersökningen utföras med god precision även vid små tumörer, men komplikationer förekommer i form av pneumothorax och blödningar

Question 27

Vad är TTNA? Vad finns det för överväganden innan man utför den?

Answer 27

Transthoracic needle aspiration om tillämpas framförallt vid perifert belägna tumörer, där diagnosen inte kan fastställas med bronkoskopi. Risker med TTNA:

1. Pneumothorax risk, 10% dränkrävande
2. Får inte ha för låg lungfunktion (FEV >0,8 liter, helst >1 liter)

Question 28

Hur kan man använda molekylär diagnostik vid lungcancer?

Answer 28

Molekylär diagnostik är ett annat sätt att ställa tumördiagnos är genom cDNA, tumören släpper ut små fragment av DNA från sina celler och ofta har man chans att bedriva molekylärpatologi, dvs detektera avvikelser i liquad biopsy, blodbaserad diagnostik. Går inte att använda detta fullt ut dock än.

Question 29

Vad ska alla patienter genomgå om man bestämmer sig för en operation?

Answer 29

Alla patienter som ska genomgå operation borde innan dess vara utredda funktionellt för att värdera vilka risker som är kopplade till eventuell operation. Viktigt att bedöma patientens performance status dvs. allmäntillstånd, säger hur aktiv patienten är, anges 0-5.

Andra basala tester är:

1. Dynamisk spirometri (FEV1) som också bedöms ppo
2. Beräkning av diffusionskapacitet (DLCO) som också bedöms ppo

Detta är den preoperativ bedömning då lungckirurgi är en högrisk kirurgi.

Question 30

Vilka värden är interessant i en preoperativ bedömning?

Answer 30

Postoperativa värdena är det intressanta t.ex. om patienten genomgår pulmektomi och ta bort en lunga borde funktionen reduceras ca 50% jämfört med preoperativa funktionen, och skulle man ta bort en lob, kommer funktionen reduceras ca 20%

Question 31

Förutom Spiro, diffusion och performance vilken mer utredning kan man göra?

Answer 31

Man kan även göra en ventilation-perfusionsscintigrafi för en mer avancerad matematisk uträkningen av postoperativa värdena. Om patienten bedöms ha postoperativ ventilationsförmåga och diffusionskapacitet >60% av förväntat kan patienten ha låg risk och kan accepteras utan ytterligare lungfunktionell utredning.

Question 32

Vad behöver man göra om patienten har en kardiell anamnes?

Answer 32

Är det så att patienten har någon kardiell anamnes aktuell vid bedömning inför kirurgi eller några tester som tyder på kardiell problematik behöver man också göra ergospirometri (VO2 cykling/CPET - kardiopulmonell exercise test).

Question 33

Om man inte har en kardiell anamnes med ska göra en planerad pulmektomi, vad för test ska man göra då?

Answer 33

Vid planerad pulmektomi är det så pass omfattande kirurgi att man rekommenderar (oavsett vad patienten har för anamnes) att genomföra ergospirometri på alla de patienterna.

Question 34

Vad är en ergospirometrii (VO2 cykling/CPET - kardiopulmonell exercise test)?

Answer 34

Det är en komplex undersökning där patienten cyklar och under cyklingen mäter man utandningsgasen och hur mycket syre det behövs för ansträngning samt hur mycket koldioxid som produceras i utandningsluften.

Question 35

under ergospirometrin kan man värdera maximalt syreupptagningsförmåga värden vad äger dessa?

Answer 35

Ett maximalt syreupptag (VO2 max) på > 20 ml/kg/min kvalificerar för pulmektomi
Värden < 10 ml/kg/min indikerar hög risk vid all kirurgi.
Patienter med värden på 10–20 ml/kg/min utgör en intermediär grupp

Question 36

Om man värderar patientens maximala syreupptagningsförmåga under ergospirometrin till mellan 10-20 så är den en intermediär grupp, hur kan man värdera om de är kvalificerade för lungkirurgi?

Answer 36

Där kan analys av CO2-produktion i relation till minutventilation (VE/VCO2 slope) bestämmas och ge ytterligare vägledning.

Question 37

Om postoperativa beräkningen ger ett värde >60% av förväntat värde talar det för?

Answer 37

Att patienten hamnar i lågrisk för operation eller postoperativa komplikationer. Man sa också bedöma performance status.Har patienten lägre siffra och hamnar mindre än 60% av förväntat värde behöver patienten utredas vidare. Oavsett bedömningen preliminärt kommer det låga värdet motivera nya tester.

Question 38

Ge exempel på vilka tester man kan göra om patientens pop hamnar under 60 t.ex.?

Answer 38

Trapptest: går i trappor, under den gången kollar man saturation, det viktiga är att patienter går i trappor utan att stanna och vila, man bedömer hur mycket patienten orkar att gå. Många patienter kan inte gå i trappor. Om patient klarar >22 m i höjd är det låg risk, klarar patienten inte 22 m i höjd brukar man gå vidare med ergospirometri.Dock inte standardiserat test.

Question 39

Vilka värden för VE/VOO2 talar för högrisk?

Answer 39

Man har noterat att patienterna som ligger >35% i VE/VOO2 har hög risk.Detta innebär att patienten är inte en operationskandidat.

Question 40

Vilka lokalsymptom ger lungcancer?

Answer 40

Lokalsymptom
Till lokalsymtom räknas de symptom som uppstår av primärtumör i lungan,eller som följd till direkt överväxt av primärtumör på angränsade organ. Hosta med eller utan upphostningar är debutsymtom i 45-75 procent av fallen och utgör det enskilt viktigaste tidiga symptomet vid lungcancer. Hosta som ändrar karaktär eller blir långdragen hos rökare över 45 år bör föranleda lungröntgen. Hemopys(blodhosta) är debutsymtom i cirka 25% av fallen och motiverar alltid lungröntgen. Även vid normalt lungröntgenfynd bör patienter med hemoptys remitteras för lungmedicinsk utredning,då lungcancer är den bakomliggande orsaken i 2,5-9 procent. Dyspné förekommer hos 35-60 procent vid diagnos och blir vanligare med progression av sjukdomen. Dyspné kan ha flera relaterade till tumören eller interkurrenta sjukdomar. Thoraxsmärta indikerar ofta överväxt på bröstväggen eller nervplexa,men kan också bero på pleuritretning

Question 41

Vid lungcancer kan man få radierande smärtor i skuldregionen och arm kan bero på tumörväxt i övre thoraxapperaturen vid pancoasttumör, sulcus superior tumör). Vad för syndrom kan pancoasttumörer led till?

Answer 41

Pancoasttumör med överväxt på revben och plexus brachialis kan leda till Horners syndrom med ptos, mios och enoftalmus som uppstår vid överväxt på ganglion stellatum,och är ofta en fenomen vid Pancoast tumör.
Alltså man får en konstiherad pupill , hängande ögonlock.

Question 42

Vad för komplikation kan en mediastinal tumörväxt leda till?

Answer 42

En obstruktion av v.cava superior.Vena-cava-superior-syndrom med venös distension och svullnad i hals, huvud och armar orsakas i 75% av lungcancer.Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Strokes krage).

Question 43

Fjärrmetastaser från lungcancer kan uppträda i vilket organ som helst.De vanligaste metastaslokalisationerna är…. och vilka symptom kan man få av metastaser?

Answer 43

hjärnan,skelettet,levern,binjurar och lungor(annan lob eller kontralaterala lungan.Symptom vid hjärnmetastaser kan vara huvudvärk, yrsel, dubbelseende, fokala bortfallsymptom, illamående ochkräkningarn, personlighetsförändringar, kramper.Skelettmetastaser drabbar framfröallt kotor,revben,bäcken,långa rörben, och är oftast symptomgivande med smärtor. Man kan också se patologiska frakturer och hyperkalcemi.Vid kotmetastaser finnsn risk för spinal tvärsnittslesion och parapares,som kräver omedelbar handläggning för att undvika bestående symptom. Levermetastaser ses hos cirka 35% i senare sjukdomsstadie och yttrar sig framför allt som förhöjda leverenzymer i serum.

Question 44

Lungcancer är ofta endokrint aktiv tumörform, som kan producra en rad substanser med systemeffekter. vad är den vanligste paramaligna fenomenet?

Answer 44

SIADH(syndrome of innoppopriate ADH secretion) är den vanliagste paramaligna fenomenet. Förhöjd ADH-produktion kan påvisas hos cirka 60-70% coh är symtomgivande i cirka 5% av fallen,relaterat till graden av utspädning hyponatremi. Tidiga symptom är anorexi eller illamående som kan ses vid S-NA under 130 mmol/l Annan paramalign symptom är hyperkortisolism om det finns en ektopisk källa till ACTH t.ex. i lungan kommer ACTH stimulera kortisonproktion. Symtomen omfattar Cushing-liknande syndrom.