Glomerulonefriter och njursjukdomar

Question 1

Vad är den vanligaste orsaken till uremi i norden?

Answer 1

Glomerulonefriter.r. Glomerulonefrit är i Norden den vanligaste orsaken till uremi. Många fall av akut eller kronisk glomerulonefrit leder emellertid inte till uremi utan läker ut eller förblir stationära. Kronisk glomerulonefrit är en “tyst sjukdom” utan smärta eller lokalsymtom. Glomerulonefritens kardinalfynd är albuminuri, hematuri och nedsatt njurfunktion upptäcks ofta av en tillfällighet hos en besvärsfri person.

Question 2

Vilka patienter MÅSTE utredas för glomerulonefrit?

Answer 2

Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan.
Anamnes viktigt
Kombination hematuri-proteinuri bör utredas
Påverkad njurfunktion
Nefros utan säker sekundär orsak(ex. diabetes)
Makroskopisk hematuri utreds alltid!

Question 3

Vilk patienter brukar ofta ej utredas för glomerulonefrit?

Answer 3

Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan

Question 4

Den glomerulära sjukdomar manifesterar som nefrotisk och nfritisk syndrom beroende på vilken del av glomeruli är skadat. Vad är den kliniska bilden för respektiver?

Answer 4

Nefrotiskt syndrom: höggradig proteinuri, ödem, lågt serumalbumin, hyperlipidemi

Nefritiskt syndrom: hematuri, albuminuri(lite), hypertoni, minskad GFR & saltretention

De kliniska syndromen är dock inte skarpt avgränsande från varandra. Ibland kan det vara praktiskt att tala om ett “nefrotiskt syndrom med nefritiskt inslag” hos en individ som visar både kraftig äggviteutsöndring, lågt serumalbumin, ödem och samtidigt hematuri och hypertoni

Question 5

Hur mycket är en höggradig proteinuri och hur kan man förklara de olika symptomen man har vid en neurotisk syndrom som gäller albuminuirin?

Answer 5

Mer än 3,5 g/dag. Vid nefrotiskt syndrom är det kraftigt proteinförlust i urinen som orsakar låg plasma albumin och kroppsvullnad. Då man har låga nivåer av albumin fösöker levern kompensera för förlusten och det sänkta kolloidosmotiska trycket leder bland annat till en ökad syntes av lipoproteiner i levern.

Question 6

. Vid uttalat nefrotiskt syndrom föreligger en ökad risk för trombos och embolism, framför allt vid membranös glomerulonefrit. Varför?

Answer 6

Orsaken är inte säkerställd men en teori är att man förlorar AT-III som är en viktig antikoagulant. Vid nefrotisk syndrom kan man ofta se svullnad runt ögonen, skrotum, vulva och nedre extremiteter på grund av vätskeinsamling. Vätska ackumuleras i buken (ascites) och pleurala kaviteter (effusion).

Question 7

Vad är typiskt för en glomerulonefrit?

Answer 7

Orsakas av inflammatoriska glomerulära sjukdomar och domineras av akut makroskopisk hematuri (röda blodkroppar i urin) eller mikroskopisk urin (dysmorfa röda blodkroppar som ses med mikroskop). Oftast immunkomplex i kapillärer vilket leder till rekrytering av inflammatoriska celler och komlementktivering där endoteler bruts ned. Man kan ha inslag av nefrotisk syndrom med mild albuminuri. Man drabbas av:
Oliguri eftersom glomerulus är skadad och ej kan filtrera lika mycket
Minskad GFR,nefrotiskt syndrom påverkar inte njurfunktionen, medan nefritiskt syndrom minskar njurfunktionen.
Ökad blodtryck och saltretention
Granular casts
Man har ofta låga komlement nivåer jämfört med nefrotisk syndrom där man har normala komplementnivåer

Question 8

Vart finns sorkfeber och hur vanligt är det?

Answer 8

Sorkfeber är en virussjukdom som sprids via skogssorken. Sorkfeber är en zoonos, det vill säga en sjukdom som kan överföras mellan djur och människa.Sorkfebern är i princip begränsad till områden norr om Dalälven.Antalet rapporterade fall i Sverige varierar från år till år (från 50 till mer än 2 000 fall), mycket beroende på om det är “sorkår” eller inte.

Question 9

Sorkfeber (Nephropathia epidemica benigna)

vad är det?

Answer 9

Smittade sorkar, som själva inte tycks bli påverkade eller sjuka, utsöndrar viruset i saliv, urin och avföring.Smittspridning från skogssork till människa sker framför allt via inandning av damm som förorenats av sorkars urin och avföring eller via direktkontakt med saliv, urin eller avföring. Sjukdomen yttrar sig med hög feber, muskelvärk, allmän sjukdomskänsla och ofta svåra buk- och ryggsmärtor. Njurarna angrips och nedsatt njurfunktion kan ses under en till två veckor. Ibland kan hudblödningar uppträda. Trots att många är rejält sjuka tillfrisknar nästan alla utan kvarstående symptom. Diagnos ställs genom att antikroppar mot virus påvisas i patientens blod. Genomgången infektion anses ge livslång immunitet. Någon specifik behandling finns inte, och eventuell behandling får därför riktas mot patientens symtom. Dialysbehandling kan krävas.

Question 10

Ge exempel på ärftliga njursjukdomar?

Answer 10

• Polycystisk njursjukdom
• Nefronoftis- medullära cystnjurar
• Alports syndrom

Question 11

Vad är ADPKD

Answer 11

ADPKD: adult dominant polycystisk kidney disease. Polycystnjursjukdom där man får symptom I vuxen ålder. hela familjen kan drabbas, att så många drabbas beror på autosomalt dominant så 50%.Den viktigaste förändringen är en långsamt växande cystisk utvidgning av njurtubuli,samtidigt som övrig njurparenkym undanträngs och förstörs och njurfunktionen avtar. Njurarna ökar ofta i stolekt och kan vid avancerad sjukdom väga 4-5 kg vardera. Orsaken till sjukdomen tros vara mutationer i minst tre gener, PKD1,PKD2 och en oidentifierad. 85% av fallen är det PKD1.

Question 12

Hur är den kliniska bilden vid polcystisk njursjukdom?

Answer 12

Debutåldern är vanligen 20-40 årsåldern och de första symptomen är flank och buksmärtor.
Symtom ADPKD:
Tryckkänsla, men vissa känner inte av det
Njursten som komplikation
Polyuri, kan inte koncentrera urinen
Utvecklar risk för högt blodtryck, måste behandla
Cystorna: infektion i njuren kan bita sig kvar, inte vanlig problematik men när det uppstår kan man få abscesser. Sköra cystor kan blöda, så man kan få hematuri och få smärta. Kan gå sönder utan blödning och ge CRP-stegring.
Många hamnar i terminal njursvikt i 50 årsålder, särskilt PKD1-variant. I hög ålder (>70 år med ofta nedsatt njurfunktion) behöver visas inte dialys!

Question 13

Man kan få externa komplikationer av ADPKD, vilka är det?

Answer 13

1. Levercystor - den vanligaste extrarenala manifestationen. Förekomsten ökar med stigande ålder och finns hos 58 % av 40-åringar och 94 % av 50-åringar med ADPKD. De är vanligare hos kvinnor, vilket sannolikt beror på att östrogen stimulerar levercystornas tillväxt. De är oftast asymtomatiska och leder nästan aldrig till nedsatt leverfunktion.Det är mycket ovanligt att levercystor påverkar leverns blodcirkulation. Det kan dock i sällsynta fall utvecklas till allvarlig polycystisk leversjukdom vilket kan fordra kirurgi. Vanligaste symtomen är:
   - Smärta vid kompression
   - Mättnadskänsla
   - Blödningar
   - Infektion
2. Pankreascystor- förekommer hos ca 8 % av patienter med ADPKD. Dessa ger i allmänhet inga symtom och fordrar ingen specifik behandling.
3. Kärlaneurysm, i USA screenar man med angio, inte kommit dit i Sverige. Hittar man aneurysm ska det behandlas? Nu med nya metoder med coiling (via kärlen kan fixa kärlaneurysm istället för öppna operationer) kan leda till en förändring

Question 14

Hur kan man diagnostisera polycystisk njursjukdom?

Answer 14

Ultraljud görs som förstahandsundersökning:
Förekomst av cystor relaterat till ålder, i barn brukar man inte vilja ställa diagnos på bara UL. Man måste upp i åldern för det säkert ska ha visat sig.
om 15-39 minst 3 cystor krävs i en eller bägge
om 40-59 2 cystor i vardera
om 60+ minst 4 cystor i vardera

Ärftlighetsanamnes; flera generationer gör det mer självklart
Utan ärftlighet: finns nymutationer, kräver mer cystor för att kunna ställa diagnos
Gentest: kan användas för diagnostik

Question 15

Vad är behandlingsalternativen vid en polycystisk njursjudom?

Answer 15

Tolvaptan (ADH-antagonist) bromsar cystbildning men ökar urinproduktion & orsakar vätskeförlust → dricka mer
Orsakar indirekt diabetes insipidus
Patient måste kunna stå ut, ej fler biverkningar

Dialys vid terminal njursvikt som de flesta når pga progredierande njursjukdom med förlust av nefron.Företrädesvis används ACE hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare i syfte att minska hypertonin.
God prognos i dialys och efter transplantation

Question 16

Vad orsakar en ischemisk njursjukdom IRD?

Answer 16

Orsakas av en kolesterolrik aorta med stenos som utvecklats under lång tid där njuren så småningom skrumpnat. Det ger olikstora njurar - se på ultraljud eller röntgen misstänka IRD.

Ger onion shape i småkärl - ateroloskleros.

Question 17

Vad är Alports syndrom?

Answer 17

X kromosombunden sjukdom som kännetecknas av njurfunktionnedsättning i kombination med hörselskada. Vanligen drabbar män som utvecklar kronisk njursvikt redan i tidig ålder. Svarar för 1-2% av alla fall med kronisk njursvikt med behov av dialys eller transplantation i vårt land. i tidiga stadier av sjukdomen ser man kraftig förtunning av glomerulis basalmembran och senare i förloppet kan man med elektronmikroskopisk undersökning se ett uppluckrat och förtjockat basalmembran.Sjudkomen beror på en mutation i kollagen 4 genen.

Sjukdomen är i de flesta fall asymptomatisk och upptäcks vid rutinundersökning eller vid utredning av misstänkt ärftlighet. Mikroskopisk hematuri eller lindrig proteinuri är vanligt och ses hos barn i förskoleåldern.Med stigande ålder utvecklas tilltagande proteinuri,hypertoni och senare också nedsatt njurfunktion.Kronisk njursvikt upptärder vid 20-30 års åldern. Någon specifik behandling finns inte för Alports utan man ger ACE-hämmare för att minska graden av proteinuri och därmed progresstakten kan vara av värde.

Question 18

Nefronoftis- medullära cystnjurar är en annan ärftlig njursjukdom, vad leder denna til?

Answer 18

Den vanligaste genetiska orsaken till kronisk njursvikt under de första 20 levnadsåren. Sjudkomen är recessivt ärftlig progressiv tubulointerstitiell sjukdom där man särskiljer tre varianter. Juvenil nefronoftis är den vanligaste även om den är sällsynt. Den tidiga sypotmen i barnåren är man inte kan koncentrera urin. Parallellt utvecklas en progressiv njurfunktionsnedsättning inom et års åldern,men ibland så sent som 20.Infantil nefronoftis är ovanlig men leder till terminal njursvikt före cirka 5års åldern. Uppträder alltid i kombination med levercystor.

Question 19

Vilka två typer av nefronotis finns det?

Answer 19

Juvenil och infantil

Uppträder alltid i kombination med levercystor.

Question 20

Ge exempel på njurskärlsjukdoma?

Answer 20

• Njurartärstenos(RVH)
• Ischemisk njursjukdom
• Akut njurinfarkt, ofta är det en del av njuren man klipper och får en emboli, sällan hela njuren men det förekommer, mer en kärlkirurgisk åkomma
• Kolesterolembolism,ofta när man varit med om angiografiskt angrepp, mer som en vaskulitliknande sjukdom, ovanligt men förekommer

Question 21

Hypertoni orsakad av njurartärstenos förekommer hos cirka 2-3% av patienter i populationsbaserade hypertonimaterial
Det är en reversibel orsak till hypertoni, man har en förträngning i njurartären och leder till ökad reninutsöndring - man har två typer, vilka?

Answer 21

1. Fibromuscular dysplasia: en icke aterosklerotisk sjukdom, man får medial dysplasi, orsaken till detta är oftast genetisk eller anatomisk, rökning bidrar till det och det är ofta yngre kvinnor som drabbas. utgör 30% av stenoser hos vuxna och 90% hos barn.
2. Aterosklerotisk sjukdom: deposition av fosfatkalcium i kärlväggen, och det blir aterosklerotiska plack, och man får förträngning.Lipidrubbningar och hereditet predisponerar. Njurartärerna behöver inte vara de enda kärlen som är skadade vid arteriosklerotisk njurartärstenos.

Question 22

Njurartärerna behöver inte vara de enda kärlen som är skadade vid arteriosklerotisk njurartärstenos. Vilka undersökningar bör man därför göra?

Answer 22

Karotis: lyssna och ta anamnes för TIA.
Bäcken- och femoralkärl: gör dopplerunder-sökning, kanske tåtryck, ta anamnes för claudicatio.
Angina: anamnes, eventuellt arbetsprov.
Övervikt: diabetestendens? Gå igenom riskfaktorer, ta itu med livsstilsproblem och metabola
rubbningar.

Åtgärder mot ateroskleros, framför allt rökstoppär oftast viktigare än att dilatera njurartärerna.I vissa länder, tex Indien, är jättecellsarterit, Takayasuarterit, den vanligaste orsaken till njurartärstenos.

Question 23

Vad är typiskt för en neurotisk syndrom?

Answer 23

Orsakas av inflammatoriska glomerulära sjukdomar och domineras av akut makroskopisk hematuri (röda blodkroppar i urin) eller mikroskopisk urin (dysmorfa röda blodkroppar som ses med mikroskop). Oftast immunkomplex i kapillärer vilket leder till rekrytering av inflammatoriska celler och komlementktivering där endoteler bruts ned. Man kan ha inslag av nefrotisk syndrom med mild albuminuri. Man drabbas av:

• Oliguri eftersom glomerulus är skadad och ej kan filtrera lika mycket
• Minskad GFR,nefrotiskt syndrom påverkar inte njurfunktionen, medan nefritiskt syndrom minskar njurfunktionen.
• Ökad blodtryck och saltretention
• Granular casts
• Man har ofta låga komlement nivåer jämfört med nefrotisk syndrom där man har normala komplementnivåer

Question 24

Det är framförallt via skademönster som man kan indela glomerulonefrit, med tre skademönster kategorier, vilka?

Answer 24

Epitelialt skademönster, dvs skada på glomerulus epitelceller (podocyterna).

Endotelialt skademönster, dvs skada på glomeruluskapillärens endotel

Mesangiala skademönster, dvs skada på glomerulus mesangium

Question 25

Exempel på glomerulonefriter som har ett epitelialt skademönster?

Answer 25

minimal change, fokal segmentell glomeruloskleros och membranös glomerulonefrit.

De sjukdomar som presenteras med ett epitelialt skademönster presenteras också ofta med nefros.

Question 26

Alla sjukdomar som kliniskt presenteras med akut nefritiskt syndrom kommer att ha ett endotelialt skademönster. Vilka är det?

Answer 26

Trombotisk mikroangiopati (TMA), hemolytisk uremiskt syndrom (HUS), EHEC, poststreptokocknefrit, ANCA-associerad glomerulonefrit och Goodpasture sjukdom.

Question 27

Ett exempel på en glomerulonefrit med mesangialt skademönster är…?

Answer 27

IgA-nefrit.

Question 28

Man kan även dela in GN i proliferativa och icke proliferativ. vIlka är vilka?

Answer 28

Alla epiteliala är icke-proliferativa. Resten är proliferativa

Question 29

Minimal förändringssjukdom, en relativt godartad sjukdom, är den vanligaste orsaken till nefrotiskt syndrom hos barn och kännetecknas av glomeruli som har ett normalt utseende genom ljusmikroskopi. Vad är patomekanismerna bakom denna?

Answer 29

. Man säger att minimal change beror på en immunologisk genes, den skadliga lösliga faktorer frisätts från T-celler. Man ser ofta ett skov (tillfällig försämring) vid infektioner. Det kan ibland vara relaterat till födoämnesallergi och atopi (ökad benägenhet för att bilda IgE antikroppar mot proteiner i vår miljö, e.g. pollen). I vissa fall kan minimal change vara sekundärt till lymfom. Man kan diagnostisera minimal change mha elektronmikroskop där man kommer se en utplaning av fotutskott.Det kommer leda till en selektiv proteinuri vilket innebär att albumin läcker ut.

Question 30

Hur behandlas minimal change?

Answer 30

Denna GN svarar bra på kortisonbehandling och har bra prognos men kan recidivera.Höga doser prednisolon (kortisonpreparat) under 6-8 veckor kan erfordras Nya behandlingar som kan också användas är retuximab.

OBS! Om recidiverande och steroidresistens ska man fundera på om det är FSGS.

Question 31

Hur debuterar neurotisk syndrom?

Answer 31

Sjukdomen debuterar ofta hastigt med ett uttalat nefrotiskt syndrom utan hematuri. Efter steroidbehandling eller spontant kan sjukdomen gå i remission. Recidiv uppkommer hos omkring två tredjedelar av patienterna, ofta många gånger. Hos vuxna är sjukdomen i allmänhet mindre dramatisk än hos barn. Nefrotiskt syndrom utgör i allmänhet indikation för njurbiopsi hos vuxna, men hos barn först om resistens mot kortisonbehandling föreligger.

Question 32

FSGS kan antingen vara primär eller sekundär, vad är skillnaden?

Answer 32

Med primär FSGS innebär en påverkad syntes av cirkulerande TNF-alfa från leukocyter. Det kan vara mutationer i gener för flera proteiner i membranet av podocyter, e.g. nefrin och podocin. Ärftliga former av FSGS utgör ungefär 25% av alla fall. Sekundär fokal segmentell glomeruloskleros kan uppstå från e.g. fetma, HIV, hypertoni eller steroid missbruk. FSGS innebär en segmentell undergång av enstaka kapillärslyngor blandat med friska segment, dvs att inte hela glomerulus är sjukt.

Question 33

Varför är det viktigt att skilja på FSGS och minimal change?

Answer 33

Det är viktigt att skilja FSGS från minimal-change, eftersom de kliniska bilderna och svaren på behandlingen är markant olika. Till skillnad från minimal förändringssjukdom är FSGS-associerad proteinuri inte selektiv, och i allmänhet är svaret på kortikosteroidbehandling dåligt. Runt 50% av alla FSGS fall utvecklas till kronisk njursvikt inom 5-10 år. Om FSGS orsakas av cirkulerande faktorer (e.g. defekt TNF-alfa) så finns det en risk för recidiv vid transplantation och detta ses hos 30% av alla patienter som transplanterats.

Question 34

FSGS påverkar initialt endast juxtamedullär glomeruli.Vid elektronmikroskopi uppvisar podocyterna effacement of foot processes, precis som vid minimal-change sjukdom. Vad kan man se i de drabbade glomeruli?

Answer 34

De drabbade glomeruli uppvisar ökad mesangial matrix, utplånad kapillär lumina, avsättning av hyalin (hyalinos) och skummande (lipidbelastade) makrofager. I drabbade glomeruli avslöjar immunofluorescensmikroskopi ofta ospecifik infångning av immunglobuliner, vanligtvis IgM, och komplement inom områdena med hyalinos.

Skada på podocyter antas representera den inledande händelsen för primär FSGS..Depositioner av hyalin i glomeruli orsakas av infångning av plasmaproteiner och lipider i foci av skada där skleros utvecklas. Associeras med nefrotisk syndrom men det förekommer hematuri och högt blodtryck ibland, oftare jämfört med minimal change.

Question 35

Vilken nefrit är den viktigaste orsaken till neuros hos vuxna?

Answer 35

Membranös glomerulonefrit
. Sjukdomen är ofta idiopatisk. Den kan också ses som komplikation till behandling med penicillamin eller vid maligna tumörer och SLE. Hepatit B eller C ligger sannolikt bakom enstaka fall. Den kan alltså vara primär eller sekundär där indelningen är 70% respektive 30%. De 30% som är sekundär orsakas av e.g. cancer och infektioner. Membranös glomerulonefrit innebär en inlagring av immunkomplex på epitelsidan av basalmembranet. Detta kommer ge en komplementberoende skada, som tidigare nämnt så aktiverar immunkomplex komplementfaktorer som vidare rekryterar leukocyter.

Question 36

Upp till 80% av fallen med membranös nefropati är primära, orsakade av autoantikroppar mot podocytantigener. Vad är det för antikroppar och vad är de riktade mot?

Answer 36

Antikroppar som reagerar på endogena glomerulära antigener. Antikroppar mot podocytantigenfosfolipas A2-receptorn (PLA2R) är de vanligaste antikropparna. Bildning av subepiteliala immunavlagringar leder till komplementaktivering på ytan av podocyter och genererar membranattackkomplexet MAC (C5-C9) → celler utsöndrar oxidanter och proteaser. Detta i sin tur orsakar skada på podocyter och proteinuri, därav alla symptom associerade med nefrotisk syndrom.

Question 37

Vad är dn huvudsakliga histologiska särdraget hos membrans nefropati? Vad för mönster kan ses i elektronmikroskop?

Answer 37

.Det huvudsakliga histologiska särdraget hos membranös nefropati är diffus förtjockning av kapillärväggen vid rutinmässiga H & E-fläckar . Elektronmikroskopi avslöjar att denna uppenbara förtjockning orsakas delvis av subepitelavsättningar, som ligger inbäddade mot GBM och ses som spikes som bildas som reaktion på avsättningarna (spik- och kupolmönster) . När sjukdomen fortskrider införlivar dem i GBM. Dessutom, som i andra orsaker till nefrotiskt syndrom, visar podocyterna utplaning av fotprocesser.

Question 38

Vid memranös glomerulonefrit ser man avsättningar av immunkomplex subepitelialt som bildar en spik-kupol mönster som man kan se i elektronmikroskop. Vad kan ske med dessa senare i sjukdomen?

Answer 38

Senare i sjukdomen kan de införlivade avsättningarna brytas ner och så småningom försvinna och lämna håligheter i GBM. Fortsatt avsättning av basmembranmatrisen leder till progressiv förtjockning av källmembran. Med ytterligare progression kan glomeruli bli skleroserad.

Question 39

Vad är prognosen för memranös glomerulonefrit om det inte föreligger någon neurotisk syndrom respektive om syndromet finns?

Answer 39

Om nefrotiskt syndrom inte föreligger är prognosen god och leder till remission.Vid nefrotiskt syndrom har efter ⅓ partiell remission, ⅓ hel remission och ⅓ har ett persisterande nefrotiskt syndrom. Man har sätt att MN ger en ökad risk för trombos jämfört med andra nefrossjukdomar. . Trombos och emboli är vanliga dödsorsaker, och antikoagulantia bör övervägas vid påtagligt lågt serumalbumin.

Question 40

Vilka läkemedel är relevanta frö insättning vid membrans glomerulonefrit?

Answer 40

Man har sätt att MN ger en ökad risk för trombos jämfört med andra nefrossjukdomar. . Trombos och emboli är vanliga dödsorsaker, och antikoagulantia bör övervägas vid påtagligt lågt serumalbumin. utöver trombosprofylaxen(Fragmin) ska man behandlas med RAS-blockad och diuretikum.Även statiner kan ges. Om progredierande överväga immunhämmande, kortison och mykofenolatmofetil(antimetabolit) eller Rituximab.

Question 41

Vad är ett vanligt förlopp för n äldre man med proteiner kraftig och förhöjt krea som har membrans glomerunofret?

Answer 41

Först behandlas denna patient med diuretika,RAS och tombocytprofylaz. Han är PLA2R positiv initialt och man ger honom även en behandling med rituximab och prednisolone. Efter ungefär 1 månad kommer då tillbaka och har komplett remission och PLA2R ak negativa vilket gör att prednisolone tappas ur. De kommer dock komma tillbaka efter 2 månader med proteiner och P.alb och AK för PLAR2R. Då sätts de återigen på rituximab och tar det ett antal gånger per år.

Question 42

Mykofenolatmofetil ges ibland vid membrans glomerulonefrit om man har en progriderande sådan. Vad är MPA?

Answer 42

MPA är en potent, selektiv, icke-kompetitiv och reversibel hämmare av inosin-monofosfat-dehydrogenas och hämmar därför nysyntesen av guanosin-nukleotid utan att införlivas i DNA.Eftersom såväl T- som B-lymfocyter till skillnad från andra celltyper, som kan använda alternativa syntesvägar, är starkt beroende av den primära syntesvägen av puriner, har MPA en kraftigare cytostatisk effekt på lymfocyter än på andra celler

Question 43

Hur verkar Rituximab?

Answer 43

Rituximab binder specifikt till det transmembrana antigenet, CD20, ett icke glykosylerat fosfoprotein, lokaliserat på pre-B och mogna B-lymfocyter. Antigenet uttrycks på > 95 % av alla B-cells. Finns även på T celler.Möjliga mekanismer för effektormedierad lys av celler inkluderar komplement-beroende cytotoxicitet (CDC) som ett resultat av C1q-bindningen och antikroppsberoende cellulär cytotoxicitet (ADCC) medierad av en eller flera Fcγ-receptorer på ytan av granulocyter, makrofager och NK-celler. Genom bindning till CD20 antigenet på B-lymfocyter har rituximab även visats inducera celldöd via apoptos.

Question 44

Sjukdomar med ett endotelialt skademönster är bland annat poststeptokock nefrit vad utmärker denna typ av nefrit+?

Answer 44

Det brukar inträffa 10-14 dagar efter en streptokockinfektion, halsinfektion oftast. Den är vanligast hos barn och kommer innebära en konsumtion av komplementfaktor C3. I elektronmikroskop kan man se “humps” vilka är immunkomplex depositioner. Den är ovanlig i industriländer.Inom två veckor tillfrisknar de allra flesta och njuren återfår sin forna fulla funktion. De relevanta antigenerna är troligen streptokock proteiner. Specifika antigener som är inblandade i patogenesen inkluderar streptokock exotoxin B (SpeB)som har affinitet för glomerulära proteiner och plasmin.

Question 45

Vad är en typisk bild för glomerrunonefrit efter en streptokock infektion?

Answer 45

Den bakomliggande infektionen med nefritogena streptokocker kan yttra sig som tonsillit, scarlatina eller hudinfektion. Efter omkring två veckor uppkommer ett akut nefritiskt syndrom.Karaktäristiskt finns det grov hematuri, urinen verkar vara rökbrun snarare än ljusröd på grund av oxidation av hemoglobin till metemoglobin. En viss grad av proteinuri förekommer oftast. Serumkomplementnivåerna är låga under den aktiva fasen av sjukdomen, och anti-streptolysin O-antikroppstitrar i serum är förhöjda i fall efter streptokock.

Typisk bild inkluderar:

• Plötsligt debuterande njursvikt
• Ödem och högt blodtryck
• “Humps” vid elektronmikroskop
• Immunkomplex sätter sig i njurar och konsumerar komplement → S-C3 är lågt

Question 46

Vad kan man se morfologiskt i mikroskop hos en med poststept nefrit?

Answer 46

Undersökning med immunfluorescens visar bland annat riklig förekomst av komplementfaktor C3. Man ser också “humps” som nämnt ovan, dessa är alltså depositioner av immunkomplex. Den mest karakteristiska förändringen i postinfektiös GN är just ökad celluläritet hos glomerulära knölar som påverkar nästan alla glomeruli - därav termen diffus GN . Den ökade cellulariteten orsakas både av proliferation och svullnad av endotelceller och mesangiala celler och av infiltrering av neutrofiler och monocyter.

Question 47

Vad menas med kronisk GN?

Answer 47

Kronisk GN varierar mellan lågaktiv till en aktiv sjukdom med kontinuerlig organskada.

• Hematuri, ibland makroskopisk
• Proteinuri
• Högt blodtryck
• Oliguri

Vanligast är IgA-nefrit, membranös nefropati.

Question 48

Vad är ANCA och vilka två typer är de vanligaste antikropparna?

Answer 48

Sammantaget kan man säga att ANCA-antikroppar kommer att aktivera neutrofiler. Både MPO-ANCA och PR3-ANCA IgG kan aktivera neutrofiler vilket orsakar frisättning av giftiga syreradikaler, degranulering med frisättning av lytiska och proinflammatoriska enzymer, frisättning av alternativa komplementvägaktiverande faktorer och frisättning av neutrofila extracellulära fällor (NETS), som innehåller extruderat DNA med vidhäftande cytoplasmatiska proteiner som kan orsaka vävnadsskada och förstärka det autoimmuna svaret. Dessa kommer driva skadeprocessen genom att proteaser angriper och förstör basalmembranet. Detta kommer ge en blödning ut i Bowmans rum vilket leder till fibrinbildning och skada i glomerulus.

Question 49

De ANCA-associerade glomerulonefriterna kan delas in i 3 stycken vilka ( de som har störs njurengagemang)?

Answer 49

granulomatös polyangit, eosinofilisk granulomatös polyangit och mikroskopisk polyangit.

Question 50

Vad är granulomatös polyangit och vilken klinisk bild är typisk för detta tillstånd?

Answer 50

Multisystemisk sjukdom som ger vaskulit vilket orsakar organskada främst i njurar och lungor.Det som är typiskt för GPA är näspolyper, näsblödningar, nedsatt hörsel, ingen eosinofili. Är PR3-ANCA positiva.

Question 51

Eosinofilisk granulomatös polyangit ger ökat antal eosinofila granulocyter som ger vaskulit. Vilket organ påverkas alltid?

Answer 51

Lungor påverkas alltid, ibland även njurar. Den kliniska bilden domineras av eosinofili, polyneuropati, sinuit (bihåle-
inflammation) och är en MPO-ANCA positiv.

Question 52

Mikroskopisk polyangit, vad är det?

Answer 52

Exempel på en ANCA-associerade glomerulonefrit och precis som det låter är det ffa. små blodkärl som inflammeras och är MPO-ANCA +.

Question 53

Wegeners granulomatos, vad är det?

Answer 53

Det är samma sak som granulomatös polyangit och är en vaskulitsjukdom som drabbar små blodkärl. Sjukdomen förorsakar granulomatös inflammation i medelstora och mindre artärer liksom i kapillärer och venoler. Företrädesvis övre och nedre luftvägar, samt njurarna drabbas. Granulomatös polyangiit är associerad med förekomst av antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) i serum. Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar och drabbar lika ofta kvinnor som män.

Question 54

När debuterar wegener glomerulomatos, eller GPA?

Answer 54

40-årsåldern är en vanlig debutålder.Sjukdomen kan uppstå i alla åldrar och drabbar lika ofta kvinnor som män. 40-årsåldern är en vanlig debutålder.En utvecklad granulomatös polyangiit engagerar övre och nedre luftvägar, samt njurarna. Även andra organ kan drabbas, t ex hud, CNS, magtarmkanal, leder, ögon, hjärta och genitalia.

Question 55

Vad är några vanliga debutsymptom på GPA?

Answer 55

Nästäppa, sinuit, blodig snuva, hosta, heshet
Allmän sjukdomskänsla
Subfebrilitet, vikt↓
Sadelnäsa = brosket har kolladerat, speciellt utseende.

Question 56

Vad är den patofysiologiska händelsekvensen vid Wegener?

Answer 56

Det börjar med en neutorfil priming, till exempel av cytokiner som genereras av en infektion, de primade neutrofiler presenterar ANCA-antigener som kommer upp på ytan vilket leder till att antikroppar binder in och de fäster vid och penetrerar kärlväggarna och frigör destruktiva inflammatoriska mediatorer och genomgår NETosis. ANCA-aktiverade neutrofiler frisätter faktorer som aktiverar komplementvägar som som genererar C5a som förstärker inflammationen genom att attrahera(kemotaktiskt) och prima fler neutrofiler. På platser för kärlväggsavbrott, spills plasma in i den nekrotiska zonen och koagulationsfaktorer aktiveras för att producera fibrin, vilket resulterar i en fibrinoid nekros i kärl i vävnad och halvmånar i glomeruli.

Inom några dagar ersätts den akuta inflammationen och nekrosen av infiltrerande makrofager och lymfocyter och ärrbildning börjar när aktiverade fibroblaster och myofibroblaster lägger ner kollagen.

Question 57

Vad är induktionsbehandlinen cid en GPA?

Answer 57

Prednisolone och sendoxan i 3-6 månade vilket leder till revision i 90% av fallen.Sendoxan köer cyklofosfamid är ett cytostatikum är besläktad med besläktad med kvävesenapsgas som är en DNA alkylerare. Denna alkylering resulterar i brott och sammankopplingar av DNA-strängar och i DNA-protein tvärbindningar.Sendoxan hämmar humoral- och cellförmedlad immunitet och används av denna anledning för att hindra avstötning vid organtransplantationer. Cyklofosfamid aktiveras genom levermetabolism, och bör därför ges oralt eller intravenöst.

Question 58

Vad är remissionsbehandlingen vid pga?

Answer 58

Kortison ihop med t.ex. metotoroxat/Mykofenolat. Behandlinglängden är 2 år.

Question 59

Vad utmärker MPA?

Answer 59

Ak mot myeloperoxidas
90-100% njurengagemang

Skilja från GPO:
Drabbar ej nasofarynx
Inga granulom
MPA kan vara symptomfattigare.

Question 60

Vilka är de snabbprogrtigerande proliferativa glomerulonefriter?

Answer 60

Det är vaskuliter tillsammans med Goodpastures.

Question 61

Goodpastures sjukdom är en inflammationssjukdom som framför allt påverkar njurarna och lungorna. Vad är antikropparna riktade mot?

Answer 61

Antikroppsmedierat GN-resultat av autoantikroppar riktade mot proteinkomponenter i GBM. Ett känt antigen som är målet för anti-GBM-antikroppar är a3-kedjan av GBM-kollagen typ IV. Ibland korsreagerar anti-GBM-antikropparna med källmembran i lungalveoler, vilket resulterar i samtidiga lung- och njurskador.De flesta fall av Goodpastures syndrom förekommer hos patienter i tonåren eller tjugoårsåldern. Till skillnad från många andra autoimmuna sjukdomar finns det en övervikt hos män. Majoriteten av patienterna är aktiva rökare. Åldersfördelningen har egentligen två toppar: mindre opp kring 20 år (något vanligare hos män) och den andra toppen kommer kring 65-70 år( något vanligare hos kvinnor)

Question 62

Vad brukar vara de första symptomen på Goodpasture?

Answer 62

De första symtomen brukar vara diffus muskelvärk, allmän sjukdomskänsla och lätt förhöjd kroppstemperatur. Hos några är de första symtomen små blödningar i lungorna vilket leder till blodbrist och ibland även till blodiga upphostningar.Njurfunktionen avtar först långsamt men kan sedan försämras mycket snabbt. IIlamående, klåda, svår trötthet, bensvullnad och påverkad andning är symtom som kan bero på att njurfunktionen är mycket nedsatt. Tillståndet kan då vara livshotande.

Question 63

Behandling vid Goodpasture?

Answer 63

Plasmaferes
Immunsuppression med kortison och cyklofosfamid
Dialys vi behov
oM KREA ÄR ÖVER 500 OCH PATIENTEN HAR OLIKGURI ÄR DET SVÅRT ATT RÄDDA NJURFUNKTIONEN.

Question 64

Trombotisk mikroangiopati (TMA)
är en kombination av tre symptom vilka?

Answer 64

Beskrivs som en kombination av trombocytopeni, hemolys och akut njursvikt. TMA karakteriseras av en generaliserad inflammation och multipla tromb i små kärl.

Patienter har ofta mer problem med koagulation än inflammation. Det är oftast tre tillstånd som tillhör den här gruppen:

• Typiskt HUS
• Atypiskt HUS
• Trombotisk trombocytogenik purpura (TTP)

Question 65

Ett exempel på en glomerulonefrit med mesangialt skademönster är IgA-nefrit.
gA-nefropati är en av de vanligaste orsakerna till återkommande mikroskopisk eller grov hematuri och är den vanligaste glomerulära sjukdomen som avslöjas av njurbiopsi världen över. vem drabbas i huvudsak?

Answer 65

Detta tillstånd drabbar vanligtvis barn och unga vuxna och börjar som en episod av grov hematuri som inträffar inom 1 eller 2 dagar efter en ospecifik infektion i övre luftvägarna. Vanligtvis varar hematuri flera dagar och avtar sedan, men det återkommer regelbundet, vanligtvis i samband med en virusinfektion. Det kan vara förknippat med lokal smärta.Alla åldrar kan drabbas men vanligaste ålder vid diagnos är 25-35 år.

Question 66

Henoch-Schönlein vad är det? vad är det för koppling mellan Ig-A nefrit och Henoch-Schönlein?

Answer 66

Vissa experter har betraktat IgA-nefropati som en lokal variant av Henoch-Schönlein purpura, som också kännetecknas av IgA-avsättning i mesangium. I motsats till IgA-nefropati, som är begränsad till njuren, är Henoch-Schönlein purpura ett systemiskt syndrom som också involverar huden (purpurutslag), mag-tarmkanalen (buksmärta) och leder (artrit).

Question 67

Vad är det som triggar igång IgA nefrit?

Answer 67

Ofta har man en infektion som triggar igång sjukdomen. Infektionen kommer stimulera B-cellsproduktion överproduktionen av B-celler leda till en avvikande glykosylerade av IgA1 som leder till bildandet av immunkomplex med IgA1 och IgG-anti-IgA som avsätter sig i glomerulärt mesangium. där de aktiverar den alternativa komplementvägen och initierar glomerulär skada.

Question 68

Vad hr störst betydelse för prognosen av sjukdomen?

Answer 68

Det är faktisk så att ​​störst betydelse är inte proteinuri eller BT man hade vid diagnos utan det under uppföljningstiden.Kan man få ner proteinuri under 0,5 mg/dygn så har de ganska bra diagnos för bevarande av njurfunktion.

Question 69

Ett typiskt sjukdomstecken vid IgA-nefrit är ….?

Answer 69

Synligt blod i urinen (hematuri) vid infektioner, vilket ofta leder till en tidig upptäckt av sjukdomen. Blod i urinen ger i regel ingen smärta, men ibland förekommer en viss tryckkänsla i njurtrakten när blödningen pågår. En del personer kan även få kärlinflammation i hud, leder och tarmar i samband med IgA-nefrit. Detta kallas numera för IgA-vaskulit.Symtomen från huden, lederna och buken går oftast över inom några veckor eller månader medan njurproblemen brukar kvarstå. Många drabbade personer med endast njurengagemang kan gå i flera år utan uppenbara symtom och njuråkomman upptäcks då genom provtagning i samband med hälsokontroller eller först efter att sjukdomen lett till högt blodtryck eller symtomgivande njursvikt.

Question 70

.Halvmåner är det tydligaste tecknet på RPGN( Rapidly Progressive Glomerulonephritis). Det är viktigt att förstå att det är ett kliniskt syndrom och inte en specifik etiologisk form av GN. RPGN kännetecknas av ..?

Answer 70

RPGN kännetecknas av snabb förlust av njurfunktion, laboratoriefynd som är typiska för nefritiskt syndrom och ofta svår oliguri(onormalt liten urinprodukton). Om det inte behandlas kan det snabbt leda till njursvikt inom veckor till månader.:

• Snabbt ökande kreatini
• Hematuri med cell/rödablodkroppcylindrar
• Proteinuri
• Hypertoni vanligt men BT kan vara normalt också
• När njurfunktion försämras snabbt får man minskade urinmängder och ödem.

RPGN är ungefär som det nefritiska syndromet, förutom att oliguri och azotemi är mer uttalade. Proteinuri som ibland närmar sig det nefrotiska området kan förekomma. Vissa drabbade individer blir anuriska och kräver långvarig dialys eller transplantation.

Question 71

Nefros definieras som …?

Answer 71

En sjuklig process utan inslag av inflammation eller tumör, den kan vara primär eller sekundär till andra sjukdomar samt kännetecknas av det nefrotiska syndromet med förekomst av proteinuri (ej hematuri), hypoalbuminemi, ödem och ofta hyperlipidemi. Exempel på glomerulonefriter som har ett epitelialt skademönster är minimal change, fokal segmentell glomeruloskleros och membranös glomerulonefrit.

Question 72

behandling vid IgA nefrit?

Answer 72

Vid ödem → diuretika
BT och proteinuri → RAS-blockad
Mål BT: <130/80 mmHg
Mål proteinuri < 500 mg/d
Kortison vid nefros
Kortison + ev cyklofosfamid vid crescentnefrit

Question 73

Det finns 2 typer av nefroner: de kortikala och de juxtamedullära nefroner. Cirka 80% av nefroner är kortikala och 15-20% är juxramedullära. Vad är den huvudsakliga skillnaden?

Answer 73

De huvudskillnad mellan kortikala nefron och juxtamedullära nefron är det kortikal nefron innehåller en kort slinga av Henle som endast sträcker sig in i den yttre regionen av renalmedulla medan juxtamedullarynefron innehåller en längre slinga av Henle som sträcker sig djupare in i den inre medulla därmed är huvudfunktionen hos juxtamedullary nefron är att koncentrera eller utspäda urin. Medan kroppens utsöndrings- och reglerfunktioner utförs huvudsakligen av kortikala nefroner.

Question 74

Bowmans kapsel består av två lager, det parietala lagret består av enkelt skivepitel och det viscerala lagret består av podocyter som är celler som omsluter kapillärerna av glomerulus.I glomerulus sker den första grov filtreringen och primär urinet som bildas samlas upp i kapseln och vidare till proximala tubulus och Henles slynga där reabsorption sker. Vad består de olika lagren av?

Answer 74

1.Endotelcellslagret i glomeruluskapillärerna utgör en barriär på så sätt att alla partiklar inte kan ta sig igenom kapillärernas membran. Det är som sagt fenestrerade kapillärer och partiklar som är för stora kommer inte kunna ta sig igenom kapillärernas porer

2. Det basala membranet är vidare uppdelat i tre:
   1) Lagret mot endotelcellslagret är tunnare och består av glykosaminoglykaner (heparansulfat), kallas lamina rera interna.
   2) Det mellersta lagret är koncentrerat med typ 4 kollagen och laminater och kallas lamina densa.
   3) Även lagret mot epitelcellslagret i Bowmans kapsel, s.k. lamina rera externa, består av haparansulfat. Heparansulfat är negativt laddad vilket gör miljön runt basalmembranet negativt laddat. Detta är av relevans då plasmaprotein i vårt blod, som exempelvis albumin och immunoglobuliner, är negativt laddade proteiner.

Det som istället attraheras till basalmembranet är positivt laddade partiklar som exempelvis Na+, Ca2+, K+ och Mg2+, även neutrala partiklar kan ta sig igenom.

3.Inre epitelcell lager -podocyter
Det inre epitelcell lagret, viscerala lagret, i Bowmans kapsel består av podocyter (fotceller) och utgör filtrationspalten (diafragma) eller den så kallade slitsmembranet som är en komplex dragkedje-liknande flak struktur som formas av transmembran proteinet nefrin. De extracellulära komponenterna av nefrin utgår från varsin podocyt och möts i mitten av spalten. Nefrinets intracellulära komponenter interagerar med aktin i cytoskelettet inuti podocytens cytoplasma. Nefrinflakets molekyler förankras ytterligare till podocyterna mha Neph1 och Neph2 vilket är också proteiner som då interagerar med nefrin.

För att det inte ska uppstå någon “clogging” i dessa spalter och de större molekylerna inte ska fastna i nefrinet finns intraglomerulära mesangiala celler.Dessa är placerad mellan de glomerulära kapillärerna dels behåller struktur, kontraktila fibrer som kommer vid kontraktion minska filtrationen, producerar prostaglandiner och har makrofagiska/ fagocytotiska egenskaper