Parathyroidea

Question 1

Vad ansvarar paratyreoidea för?

Answer 1

Parathyroidea är det organet som är ansvarigt för kalciumhomeostasen. Ca2+-koncentrationen i blodet hålls inom ett mycket snävt intervall (ref intervall ofta 1,15–1,30 mmol/l).

Question 2

Vad är referensintervallet för parathyroidea?

Answer 2

ref intervall ofta 1,15–1,30 mmol/l

Question 3

När ska man överväga remiss till sluten vård snabbt vs. skicka akut, vid vilka Ca+ värden?

Answer 3

Om det kommer in en patient men mycket höga värden av fritt joniserat kalcium t.ex. joniserat-Ca > 1.7 mmol/L, med eller utan symtom, ska man överväga akut remiss för slutenvård för behandling och utredning (överväg akut inläggning redan vid > 1.5 mmol/L hos äldre och sköra patienter). Detta kommer även kräva en akutbehandling direkt.

Question 4

Vilka celler finns i parahyroidea? Vad består prathyroidean av hos barn respektive äldre?

Answer 4

Ofta 4 körtlar med 2 celltyper:

• Huvudceller: dominerar, polygonala, runda, sekretoriska granuler med PTH
• Oxyfil celler: ensamma eller i små kluster, glykogen granuler men ej sekretoriska

I tidig barndom så består bisköldkörtlarna nästan endast av huvudceller. Mängden stromal fett ökar fram till 25 årsåldern och når ett maximum på runt 30% av körteln, och sen platå.

Question 5

Hur är Ca+ fördelat i kroppen?

Answer 5

Vi har ungefär 1 kg kalcium totalt i kroppen, men 99% ligger bundet i skelettet medan endast 1% är fördelat i den intracellulära och extracellulära volymen med 0.5% i respektive kompartment.Tunntarmen absorberar ca 500 mg / dag Ca 2+, men utsöndrar också ~ 325 mg / dag Ca 2+. Således är nettoupptaget ~ 175 cirka 200 mg / dag.

Question 6

Livsmedelsverket har bestämt rekommendationerna för dagligt kalciumintag baserat på kön, ålder och patientgrupp.Hur mycket rekommenderas och vart finns Ca+?

Answer 6

För vuxna rekommenderas ca 800 mg, men behovet ökar vid tillstånd som graviditet till 900 mg. Den viktigaste källan till kalcium är mejeriprodukter. Ett glas mjölk 1 dl innehåller runt 120 mg. Andra näringsämnen inkluderar: kål, baljväxter, bröd och nötter.

Question 7

Vilka receptorer känner av Ca+ nivån i kroppen och vilket organ är det?

Answer 7

Låg nivå av kalcium registreras av kalcium känsliga receptorer på chief cells i parathyroidea som frisätter PTH. PTH har ffa. tre funktioner:

1) Påverkar skelettet och gör att mer kalcium tas upp från skelettet och kommer ut i blodbanan så att nivån i blodet blir normal genom att aktiver osteoklaster.
2) Påverkar njurarna och gör att man får ökad reabsorption.
3) Ökad omvandlingen av inaktivt vitamin D (25-OH-D) till den aktiva formen kalcitriol→ ökar upptaget i tarmen. Kalcitrol verkar på vitamin D-receptor (VDR), en intracellulär receptor som binder ihop med retinoidreceptor X (RXR) och tillsammans binder komplexet in till DNA för att uttrycka olika gener.

Question 8

Vad är skillnaden mellan kalcitrol och vanligt D vitamin?

Answer 8

Kalcitriol är aktivt vitamin D, dvs 1,25-dihydroxyvitamin D3. Det är viktigt att veta att “vanligt” vitamin D (dvs 25-OH-D) är inte samma sak som aktivt vitamin D som är fysiologiskt verksam. Kalcitriol bildas ffa i njurarna genom enzymatisk hydroxylering av 25-dihydroxikolekalciferol (kalcifediol; 25-OH-D). Produktionen stimulerar av hypokalcemi och insöndring av aktivt vitamin D kommer öka absorption av kalcium och fosfat i tarmen samt, tillsammans med tyreoideahormon, öka resorption av benmassa. Kalcitrol verkar på vitamin D-receptor (VDR), en intracellulär receptor som binder ihop med retinoidreceptor X (RXR) och tillsammans binder komplexet in till DNA för att uttrycka olika gener.

Question 9

Vilken receptor verkar kalcitrol på?

Answer 9

Kalcitrol verkar på vitamin D-receptor (VDR), en intracellulär receptor som binder ihop med retinoidreceptor X (RXR) och tillsammans binder komplexet in till DNA för att uttrycka olika gener som bl.a. kommer kommer öka absorption av kalcium och fosfat i tarmen

Question 10

När man mäter kalcium t.ex. på akuten så tar man ett screeningprov och det är totalkalcium som består av tre delar, vilka?

Answer 10

Albuminbundet; stor andel
Kalciumsalter; liten andel
Fritt joniserat kalcium; viktiga delen, det är den delen som är aktiv i kroppen och den mängden och koncentrationen som kroppen strikt reglerar. Om man får ett sänkt totalkalcium brukar man komplettera med ett joniserat kalcium(går att mäta) eller korrigera det totala kalciumet till albuminvärdet.

Question 11

Vad menas med en äkta hypocalcemi rent labbmässigt?

Answer 11

När man mäter kalcium t.ex. på akuten så tar man ett screeningprov och det är totalkalcium som består av tre delar och om alla delar är sänkta så har man en äkta hypokalcemi dvs. sänkt:

1) Albuminbundet; stor andel
2) Kalciumsalter; liten andel
3) Fritt joniserat kalcium

Question 12

Utöver äkta hypokalcemi kan man ha sänkt totalkalcium men utan egentlig brist, vad menas med det?

Answer 12

Att kroppen har lyckats upprätthålla andelen fritt joniserat kalcium och att de andra andelarna är för låga. Ett inte så ovanligt tillstånd är hypoalbuminemi med svårt sjuka patienter som gör att en lägre andel är bundet till kalcium.

Question 13

En källa till D-vitamin är huden, vad händer om solen skiner på huden

Answer 13

En källa till D-vitamin är huden, där har man en prekursor som heter 7-dehydrokolesterol, och om solen skiner på huden omvandlas det till previtamin D som i sin tur omvandlas till vitamin D3 i blodet.Det är vitamin D3 som vi får i oss via kosten. Därefter kommer vitamin D3 passera levern, där finns vitamin D 25-hydroxylas, ett ganska oreglerat enzymsteg, som omvandlar vitamin D3 till 25-OH-vitamin D. I och med att det mesta kommer ner hit är det denna form man har som lagringsform i kroppen, och detta värde mäter man för att se vilken D-vitamin balans personen har. Nästa steg är hårdreglerat, det sker via njurtubuli, och de uttrycker enzymet 1-alfa-hydroxylas. PTH kommer påverka enzymsystemet och gör så att mer 25-OH-vitamin D omvandlas till kalcitriol. Hur mycket D-vitamin man kan producera är ungefär 1000 enheter på en kvart, om man ligger med bikini på en strand så produceras mer, ju mer hud exponeras desto större produktion ger rum. Har man solskyddskräm, är mörkhyad eller mycket kläder tar det längre tid att producera samma mängd.

Question 14

Vilka 4 vanliga tillstånd kan leda till hypokalcemi?

Answer 14

• Hypoparatyreoidism
• Magnesiumbrist
• Uttalad vitamin D-brist (brist på substrat)
• Njursvikt

Question 15

Vad kan vara orsaken till hypoparatereodism?Vilken orsak är den vanligaste?

Answer 15

Iatrogen brist(operation eller strålning) .Den vanligaste orsaken.Några mer ovanliga orsaker är autoimmuna sjukdomar, mutationer och medfödda anläggningsdefekter. Kan vara total och partiell. Vid total hypoparatyreoidism ligger PTH under nedre referensvärdet för metoden. Vid partiell hypoparatyreoidism kan PTH visa varierande nivåer från sänkt till lågt inom normalområdet trots uttalad hypokalcemi.

Question 16

Vad sker men paratyreoidea vid låga magnesium värden?

Answer 16

Paratyroidea blir trögare på att reagera på hypokalcemi. Det blir inadekvat låg mängd PTH som frisätts och dessutom blir kroppen resistens perifert mot PTH. Så man har både en dålig produktion och ett dåligt svar från målorganen. Den kliniska bilden är snarlik med lågt J-Ca och lågt PTH. Mäter man magnesium brukar det vara lågt men det kan vara normalt eftersom stora mängden magnesium är inne i cellerna. Om man har en oklar bild och misstänker malabsorption kan man testa behandla det med magnesium.

Question 17

Vilka orsakerfinns till hypomagnesemi som i sin tur kan orsaka hypokalcemi?

Answer 17

Orsakerna är;
Malabsorption
Kräkning eller diarré
Alkoholism
Mutationer i Mg-kanalen
Farmaka, bland annat cisplatin
Behandlingen är enkel, man ger magnesium i tablettform och är det mer akut ges det intravenöst

Question 18

Då Åsa har en stark önskan om att bli gravid remitterar du henne till endokrinkirurgen som några månader senare genomför en total tyreoidektomi och Åsa fortsätter med enbart tyroxinbehandling. Ingreppet går bra men på vårdavdelningen får hon postoperativt tilltagande stickningar kring munnen och krampkänsla i fingrarna som förvärras när sjuksköterskan tar blodtrycket. Sjuksköterskan på kirurgavdelningen tillkallar läkaren. Vad kan man misstänka?

Answer 18

Man kan misstänka hypokalcemi orsakat av skada på paratyreoideakörtlarna och/eller ”hungry bone syndrome”. Chovsteks tecken med stickningar kring munnen och kramp i hand/arm Trousseaus tecken hjälper dig diagnostiskt.

Question 19

Varför fungerar det inte att vid en hypoparatyreoidism ge behandling med vanligt D-vitaminpreparat (kolekalciferol)?

Answer 19

Paratyreoideahormon, PTH, krävs för hydroxyleringen av 25(OH)D3 till 1,25(OH)D3 (kalcitriol). Paratyreoideahormon, PTH, krävs för hydroxyleringen av 25(OH)D3 till 1,25(OH)D3 (kalcitriol), dvs aktivt D-vitamin. Även om vi ger högre doser kolekalciferol kommer detta inte, i avsaknad av PTH, kunna hydroxyleras till kalcitriol. Utan aktivt D-vitamin kommer kalciumnivåerna i blodet inte upprätthållas.

Question 20

Har man för lite 25-OH-D (substrat) kan man inte omvandla en adekvat mängd till kalcitriol trots höga PTH värden. Då har man D-vitaminbrist som orsakar hypokalcemin.

Hur kan man diagnostisera det?
Ibland kan calciumet vara normalt, men på bekostnad av vad då?

Answer 20

Kliniska bilden har ofta sänkt J-Ca, ibland kan det vara normalt men då är det på bekostnad av att PTH är högt som piskar på skelettet att ge kalcium och ökar reabsorbtionen (urkalkning).

• 24-OH-D är det lågt
• GFR (njurfunktion) är normal
• Fosfat kan vara lågt
• ALP (benspecifika ALP) kan vara förhöjt, det står för en hög benomsättning med PTH-påslag

Question 21

Vilka orsaker finns till vitamin D brist?Hur ska man behandla bristen?

Answer 21

Orsaker till D-vitamin-brist är
Inomhusliv pga inte utsätts för sol, ffa äldre.
Täckande klädsel
Mörk hudpigmentering
Malabsorption
Kraftig övervikt pga att D-vitamin lägger sig oåtkomligt för blodbanan

Man behandlar vitamin D brist med solljus och tillskott av “vanligt vitamin D”, 800 enheter/dos (vanliga dosen), men har man ordentlig brist ska man börja med ca 2000 enheter/dag.

Question 22

Utöver magnesium, D vitamin och hypopara, vad kan stå i grunden för en hypokalcemi?

Answer 22

Njurarna.
Om man har njursvikt fungerar inte utsöndringen av fosfat lika bra, och man riskerar att få en ansamling av fosfat, s.k. hyperfosfatemi. Det kommer påverka enzymet 1-alfa-hydroxylas som omvandlar inaktivt vitamin D till kalcitriol, vilket gör att mindre aktivt vitamin D bildas och leder till sämre upptag av kalcium från tarmen till blodet, vilket kan orsaka hypokalcemi. Det bildas dessutom kalciumfosfat föreningar→ mindre fritt joniserat kalcium.

Question 23

Vilka prover är bra att ta vid hypokalcemi?

Answer 23

Joniserat kalcium (eller albuminkorrigerat plasma- eller serum-kalcium) x 2
Kreatinin
Albumin
PTH
Fosfat
Magnesium
ALP (ev benspecifik ALP)
25-OH-vitamin D3
Om vitamin D-receptordefekt misstänks tas även 1,25-OH-vitamin D3
Joniserat kalcium har störst sensitivitet/specificitet. Joniserat kalcium kan vara lätt sänkt vid alkalos och lätt förhöjt vid acidos. De flesta laboratorier ger därför automatiskt ett pH-justerat värde. I annat fall är albuminkorrigerat totalkalcium att föredra

Question 24

Vilka symptom är förenliga med hypokalcemi om den har haft en långsam utveckling?

Answer 24

Vid långsam utveckling av hypokalcemi sker en adaptation som kan medföra symtom som:

• Depression
• Psykos
• Demens
• Papillödem

Question 25

Vad räknas som uttalad hypokalcemi?Vad händer med nerver och muskler då?

Answer 25

Plasma-kalcium under 1,80-1,90 mmol/l
Kalcium är som en skyddande hinna på nerver och muskler, om man får för lite kalcium blir det som att allt blir instabilt och extra retbart. Vid kritiskt låga kalciumvärden kan man därför få?
Kramper i händer, armar och ev ben och rygg
Perioral parestesi
Generella krampanfall
Tetani och laryngospasm( Tetani är sensoriska symtom som: krypningar,stickningar,parestesier kring munnen, i tungan, fingrar och fötter)
Karpopedalspasm (tågång)
Spasm i facialismuskulaturen
Generell muskelvärk
Arytmi och AV-block
Förlängt QTc och ST-intervall, samt T-vågsförändringar

Question 26

Vad tyderföljande symptom på?
Tetani och laryngospasm
Kramper i händer, armar och ev ben och rygg
Perioral parestesi

Answer 26

Hypokalcemi

Question 27

Vad är tetani samt vad är skillnaden på latent och spontant tetani?

Answer 27

Tetani är sensoriska symptom som tyder på hypokalcemi med diverse etiologi. Tetani kan föreligga spontant eller latent. Vid latent tetani kan symtomen utlösas av ansträngning eller vid provokationstest såsom:

Chvosteks tecken - perkussion av facialisnerven framför örat ger samsidig spasm i ansiktet. Föreligger ej alltid vid kronisk hypokalcemi. Falskt positivt hos 10 % i den friska befolkningen och är således ospecifik.

Trousseaus tecken - ischemi i underarmen utlöst av blodtrycksmanschett uppblåst 20 mmHg över systoliskt blodtryck i 3 minuter förorsakar karpopedalspasm i händerna. Trousseaus tecken är falskt positiv hos 6 % i normalbefolkningen, samt kan ses vid hypomagnesemi, alkalos och rubbningar i S-kalium.

Question 28

Vad är hungra bone synDrome?

Answer 28

“Hungry bone”-syndrom ses bl.a. efter operation för primär hyperparatyreoidism och orsakas
av en övergående kraftigt ökad kalciumbehov p.g.a. remineralisering av skelettet så att detta medför
hypokalcemi. Det ökade PTH-pådraget under hyperparatyreoidismen har skapat en ökad aktivitet
inte bara av osteoklasterna, utan även av osteocyterna. När PTH-nivån plötsligt faller i samband med
paratyreoidektomin upphör de mesta av osteoklasternas aktivitet, medan octeocyterna fortsätter
sin uppbyggandeaktivitet av benvävnad, vilket medför en ökad remineralisering. Initialt kan höga
kalkdoser krävas och hypokalcemin kan vara långvarig.

Question 29

Vid akut hypokalcemi och tetani eller laryngospasm, vad ger man patienten och hur mycket?

Answer 29

Vid akut hypokalcemi och tetani eller laryngospasm ges kalcium (kalciumglukonat; 10 %-iginjektionslösning, 10 ml). Kan upprepas Ca < 0,8 mmol/l till symtomfrihet. Tillförsel av kalcium under telemetriövervakning. Även kalciumdropp kan ges om kalcium förblir < 1,0 mmol/l. Eventuell magnesiumbrist bör beaktas och korrigeras.

Question 30

Vad är behandlingen vid lätt tillfällig symptomatisk hypokalcemi?

Answer 30

Vid symtom ges brustablett kalciumglukonat + kalciumkarbonat (Calcium-Sandoz) 500 eller 1000 mg var 6:e timma. Ger oftast snabb lindring. Alternativt tuggtablett kalciumkarbonat 500–1000 mg.
Eventuellt magnesium peroralt

Question 31

Nämn vanligaste orsaker till hyperkalcemi?

Answer 31

Primär hyperparatyreoidism
Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
Malign neoplasi
Vitamin D intoxikation
Granulomatösa sjukdomar
Akut immobilisering

Question 32

Kliniska bilden visar högt J-Ca i blodet, PTH nedregleras inte som förväntas trots högt J-Ca, då är man ganska säker om att det rör sig om…?

Answer 32

Primär hyperpara

1) Om enstaka eller ett par som överproducerar PTH→ adenom (det vanligaste)
2) Om alla fyra körtlarna →hyperplasi

Det är ett vanligt tillstånd, omkring 2-4% av individer >60 och fler kvinnor som drabbas än män.

Question 33

Vad kan en primär hyperpara bero på( 3 förändringar vilka?)?

Answer 33

Adenom
Primär hyperplasi
Karcinom

Question 34

Vad är den dominerade etiologin bakom primär hyperparatyreoidism?

Vilka två molekylära defekter har kartlagts?

Answer 34

Adenom är den dominerade etiologin bakom primär hyperparatyreoidism. Det är framförallt två molekylära defekter som man har kartlagt vid sporadiskt adenom:

• Cyklin D1 (CCDN1)
• MEN1

Question 35

Vad har Cyklin D (CCDN1) mutationen med hyperpara att göra?

Answer 35

Cyklin D är en viktig regulator i cellcykeln och cellulära tillväxten. Det som sker vid en para adenom är en pericentromerisk inversion på kromosom 11 så att CCDN1 flyttas från kromosom 11q så att den hamnar nära 5’ regionen för PTH-genen som också är belägen på kromosom 11. Det leder till ett överuttryck av cyklin D och resulterar i att cellerna prolifererar. Omkring 10-20% av de sporadiska paratyreoideaadenomen har denna kloniska kromosomförändringen. Utöver det kommer cyklin D1 överuttryckas totalt i 40% av adenomen, vilket tyder på att andra mekanismer än med CCDN1 kan leda ett överuttryck.

Question 36

Den andra vanligt förkommande mutationern vid para adenom som leder till hyperpara är MEN1. Vad har menin för roll i patogensen+?

Answer 36

MEN1 (tumörsuppressorgen) förekommer i 30-35% av de sporadiska adenomen och är även associerad med en del av de familjära tumörerna. MEN1 innebär en menin mutation som leder till JunD övertryck.Menin har även normalt till uppgift att kontrollera produktionen av p27 som kan inhibera olika cykliner bla.a. E,A och D. Om personen har icke fungerande menin kommer inte heller p27 uttrcykas och cykliner övertryckas → okontrollerad cellcykel progression och en carcinogen

Question 37

Med tanke på hyperkalcemi, vilka symtom frågar du efter?

Answer 37

Svarsförslag: muskelsvaghet, smärtor i kroppen, förstoppning, trötthet, minnesproblem (symtom på
demens), polyuri, ökad törst, njurstensanfall

Question 38

Det finns ett syndom då man har karcinom i paratyr och tumörer i käken, vad heter det syndromet och vad beror det på?

Answer 38

Ärftliga mutationer i CDC73 kan orsaka PTH-jaw tumor syndrome.CDC73 kodar för parafibromin och är muterat i 70% vid sporadisk cancer:

• Autosomalt dominant
• Ett syndrom med karcinom i paratyreoidea och andra tumörer i käken
• Tumörerna är större och massan omges av en kompakt och fibrös kapsel
• Diagnos baseras på både cytologiska prover och graden invasion

Question 39

Vilka symptom får man vid hyperkalcemi?

Answer 39

Man ska tänka att kalciumhinnan över neuron och muskler blir tjockare; svårretade. Allt blir långsammare:
CNS: trötthet, nedstämdhet, huvudvärk, konfusion, somnolens, koma
GI: aptitlöshet, förstoppning, dyspepsi, buksmärta, ileus
Muskler: muskelsvaghet
Njure: polyuri, dehydrering, törst, njursten, nefrokalcinos
Hjärta: hypertoni, förkortad QT-tid, arytmi, AV-block, asystoli

Osteoporos orsakas av minskad benmassa och drabbar främst falangerna, ryggraden och proximala femur.

Question 40

Vid hyperkalcemi kan man utveckla hyperkalcemisk kris, vad är det?

Answer 40

Stigande kalcium leder till ökad kalciumutsöndring i urinen och osmotisk diures. Därvid ökar dehydreringen som i sig medför stigande serumkalcium och en ond cirkel kan uppstå. Med hyperkalcemisk diures förloras även natrium genom urinen. Symtom vid kris är i regel en kraftig dehydrerad patient med olika grad av cerebral påverkan, anorexi, konfusion, eventuellt koma samt nedsatt njurfunktion.Kräver akut rehydrering.

Question 41

vad är typiskt för primär hyperplasi i para vad gäller utbredning, morfologi?

Answer 41

Kan förekomma sporadiskt eller som en del av MEN-1 -Drabbar ofta alla körtlar, men i vissa fall är det assymetriskt med två eller tre körtlar.Kan vara svårt att skilja från adenom

• Det är inte lika vanligt men ibland innehåller cellerna rikligt med glykogen och få då ett glasklart utseende i histologiska prepp.
• I många fall finns det öar med oxyfiler och lågt differentierade fibrösa stråk som omger noduli.
• Även i detta fall är det svårt att se fettvävnaden tillskillnad från en normal bisköldkörtel

Question 42

Vad är typiskt för adenom morfologiskt? Vad skiljer primär hyperplasi och adenom morfologisk( makro)

Answer 42

Adenomen är i princip alltid solitära och precis som en normal bisköldkörtel ligger den i nära anslutning med tyreoidea eller ett ektopiskt foci, e.g. mediastinum. De typiska adenomen är 0.5-5 g och består av välavgränsade, mjuka, bruna till rödbruna noduler omgivna av en skör kapsel. Till skillnad från primär hyperplasi kommer körteln ofta ha normal storlek eller vara något krympt på grund av den negativa feedbacken från förhöjda kalciumnivån.Tillskillnad från en normal paarthyroidea kan man inte tydligt se fettvävnaden.

Question 43

Vad ser man mikroskopiskt vid en adenom i paratyreoidean?

Answer 43

Mikroskopiskt ser man uniforma, polygonala chief cells med små, centralt placerade kärnor. Åtminstone några förstorade oxyfilceller förekommer och i mindre vanliga fall kommer adenomet enbart bestå av oxyfilceller, då kallas det oxyfilt adenom.Det är ovanligt med mitotiska kroppar, men man kan ofta se pleomorfa kärnor, vilket kallas endokrin atypi, men det är inte ett kriterium för malignitet.

Question 44

Om man har visar primär hyperpara labbmässigt vad är nästa steg?

Answer 44

Efter labb ska man göra en preoperativ scintigrafi av parathyrdeoidea för att se det misstänkta adenomet som kommer uppvisa ett ökat upptag av radioaktivt innehåll. Det är viktigt för att lokalisera och urskilja adenom från hyperplasi, där mer än en av körtlarna uppvisar ökat upptag.

Question 45

Primär hyperpara är en ganska långsam sjukdom, så beroende på komplikationer kan man följa patienten (aktiv expektans) men det bästa är kirurgisk behandling och ta bort den överproducerande körteln. Vad talar för en kirurgisk åtgärd?

Answer 45

Kirurgisk behandling är den enda kurativa behandlingen för patienter med PHPT.Faktorer talande för operation:
Ålder < 50 år
Ca joniserat >1.50 mmol/L
GFR < 60 mL/min före 60 års ålder
Njursten
Osteoporos
Psykiska eller neuromuskulära besvär förenliga med PHPT

Postoperativt beaktas hypocalcemi där man kan behöva ge calciumtillskott. Vid bestående hypoparatyreoidism kan man behöva ge aktivt vitamin D.

Question 46

Vad för läkemedel kan ges om patienten inte är operabel för sin primära hyperpara?

Answer 46

Calcimetika (Mimpara)
Kan man inte operera patienten kan man ge calcimimetica som lurar paratyroidea att tro att kalciumnivåerna är högre än vad det är och nedreglera den. Kalcimimetika är en effektiv behandlin på att minska S-Ca och PTH, ofta till normal nivå, utan att förbättra bentätheten.

Question 47

Vilken stardos av calcimetika är rekommenderat?

Answer 47

Man rekkomenderar en startdos med Cincalcet (Mimpara) 30 mg 1x1. Dosen bör titreras upp med 2-4 veckors intervall (2-dos om högre doser). Efter några veckor krävs det en uppföljning av Mimpara behandling.

Question 48

Efter hur många veckor bör man kontrollera patienten efter Mimpara insättning?

Answer 48

Efter några veckor krävs det en uppföljning av Mimpara behandling. S-Calciumjon och PTH-värdet bör mätas 1-4 veckor efter påbörjad behandling med Mimpara samt efter dosjustering. Prover bör även kontrolleras med ca 1-3 månaders intervall under underhållsbehandling. Man bör vara aktsam på hypokalcemiska symptom.

Question 49

Kalcimimetika är en effektiv behandlin på att minska S-Ca och PTH, ofta till normal nivå, utan att förbättra bentätheten. Vad använder man för benen?

Answer 49

Bisfosfonater
Effekten av pamidronsyra (PAM) och zoledronsyra (ZOL) inträder i regel först efter 3–5 dygn.Rekommenderas för patienter med osteopeni /osteoporos som inte kan genomgå operation. Dessa läkemedel är bra på att förbättrar bentätheten, utan att förbättra Ca och PTH nivå. Man ska även tillse patienten med en adekvat D-vitaminintag.Dessa inhiberar osteoklaster som kommer gå in i apoptos.

Question 50

Vilken akut behandling ska ges vid en hyperkalcemisk kris?

Answer 50

Rehydrering vid hyperkalcemisk kris!
Hyperkalcemi leder till dehydrering pga. osmotisk diures.Därför används 0,9 % NaCl i.v. Försiktighet vid hjärt- och njursvikt eller vid katabol hypoalbuminemi. Riklig vätska medför i regel en sänkning av P-Ca med 0,5–1 mmol/l.

Question 51

Onkogen hyperkalcemi kan orsakas av två saker, vilka?

Answer 51

1. Skelettmetastaser är den vanligaste orsaken och man får en stark osteolys som gör att kalcium tas från skelettet ut till blodbanan. Vid den lytiska situationen kommer mycket kalcium gå ut från skelettet till blodbanan. Paratyroidea fungerar normalt och känner av att det är hög mängd kalcium så den nedregleras mot ofta mycket låga värden, allt för att minska kalciumnivån i blodet.
2. Paramalignt fenomen genom att producera PTHrp så då har man inga lytiska destruktioner i skelettet.

Question 52

Skelettmetastaser är den vanligaste orsaken till onkogen hyperkalcemi och då får man en stark osteolys som gör att kalcium tas från skelettet ut till blodbanan. Vid den lytiska situationen kommer mycket kalcium gå ut från skelettet till blodbanan. Vad händer då och vilka symptom kan man få?

Answer 52

Paratyroidea fungerar normalt och känner av att det är hög mängd kalcium så den nedregleras mot ofta mycket låga värden, allt för att minska kalciumnivån i blodet. Kalcium rinner genom njurarna pga. av läkage men också pga. lågt PTH så ingen reabsorbtion.Detta drar till sig vätska, man får polyuri och risken är att man blir dehydrerad och får en njursvikt.

Högt J-Ca, lågt PTH, u-Ca högt, GFR är sjunkande pga dehydreringen. Om man ser högt J-Ca och lågt PTH ska malignitet alltid vara en differentialdiagnos eftersom det är det vanligaste. Vanligaste cancern är myelom men även: småcellig lungcancer, bröstcancer, ventrikelcancer och pankreascancer.

Question 53

Hur behandlas onkogen hyperkalcemi?

Answer 53

Man behandlar patienterna akut med vätska om de är dehydrerade. Utöver det ska man behandla grundsjukdomen cancer, man kan ge bisfosfonater (osteoklasthämmare man även ger vid osteoporos) och kortison för att dämpa förloppet.

Question 54

Vad kan sekundär hyperpara orsakas av?

Answer 54

Det orsakas av alla tillstånd som ger upphov till kronisk hypokalcemi, vilket i sin tur leder till kompensatorisk överfunktion i paratyreoidea. Njursvikt är den vanligaste orsaken men andra faktorer som ger upphov till hypokalcemi är dietär kalciumbrist, steatorre (malabsorption av fett som resulterar i fatty diarrhea) och brist på vitamin D.

Question 55

Njursvikt kan leda till sekundär hyperpara (är den vanligaste orsaken) vad är mekanismen bakom det?

Answer 55

Mekanismen vid kronisk njursvikt som leder till sekundär hypoparatyreoidism är komplex och inte fullt förstådd, men man har sett att det leder till minskad exkretion av fosfat och såldes hyperfosfatemi. De förhöjda fosfatnivåerna kommer sänka s-nivån av kalcium och således stimulera paratyreoidea att frisätta PTH. Utöver det kommer njursvikten minska tillgången på enzymet ɑ1-hydroxylas som behövs för att omvandla aktivt vitamin D och öka upptaget av kalcium.Behandlingen omfattar fosfatbindare och begränsat intag av fosfat via kosten samt aktivt vitamin D.

Question 56

Vad kan en vitamin D intog leda till?

Answer 56

Vitamin D har smal terapeutisk bredd vilket gör att man måste kontrollera dem regelbundet. Man kan ge kalcitriol till en patient som man behandlar för hypoparatyreoidism eller till njursjuka patienter. Om de får för mycket kalcitriol har man hög nivå av kalcium i blodet, paratyroidea känner av det och nedreglerar PTH. Om man hela tiden har en för hög mängd kalcitriol kommer tarmen fortsätta ta upp kalcium trots hög mängd kalcium i blodet. Om man har en hög mängd i blodet och inget PTH påslag kommer mycket kalcium åka med i urinen och dra med sig vätska eftersom man inte har ett påslag med PTH som reabsorberar kalciumet. Detta resulterar i att man får en hög urinkoncentration och en risk att man blir dehydrerade och får en njursvikt.

Kliniska bilden är snarlik malignitet, J-Ca är hög, PTH är lågt, U-Ca är högt och GFR är sjunkande. Man ska vara uppmärksam på medicinlistan eftersom man ser att patienterna står på aktivt vitamin D. Behandlingen är att sätta ut eller reducera dosen kalcitriol men man kan också ge kortison eftersom det hämmar upptaget av kalcium från tarmen.

Question 57

Vilka sjukdomar kan leda till en endogen D-vitamin intoxikation?

Answer 57

Granulomatösa sjukdomar,det är vanligast vid sarkoidos eftersom makrofager är kapabla att aktivera 25-OH-vitamin D så de uttrycker enzymet 1-alfa-hydroxylas.Det görs för eget bruk och brukar inte komma ut i blodet, därför är det inte centralt reglerat. Balansen kan rubbas och om cellerna producerar för mycket(makrofager som läcker) kalcitriol börjar det läcka ut i blodbanan, och den aktiveringen sker utanför njurens kontroll. Man har inte den strikta regleringen från PTH utan man får för hög nivå av kalcitriol.

Question 58

När kan man misstänka att en granulomarös sjukdom som sarkoidos står till hyperkalcemin labbmässight?

Hur behandlar man denna hyperkalcemin?

Answer 58

Det är samma effekt som en exogen intoxikation, man har högt J-Ca, lågt PTH, högt U-Ca och GFR kan vara sjunkande. Om man mäter ACE kan det vara förhöjt vid sarkoidos men man ska också mäta andra parametrar som tyder på en inflammatorisk sjukdom, e.g. SR och CRP.Behandlingen är kortison för att minska upptaget av kalcium från tarmen, men också för att hämma makrofagerna så de bildar mindre kalcitriol.

Question 59

Kalcium har en hög omsättning i skelettet varje dag Om man blir plötsligt sängliggande under längre tid, e.g. en olycka eller brännskador, finns det en risk att osteoklasternas aktivitet ökar, vad händer då?

Answer 59

Hyperkalcemi.Om man får högt kalcium i blodet av denna anledning kommer PTH nedregleras samt mindre reabsorption från njuren och mindre omvandling av vitamin D. Man har högt kalcium i blodet så en stor mängd kalcium kan rinna ut med njurarna. Man får högt J-Ca, PTH är lågt och U-Ca är förhöjt. Här är det inte svårt med diagnos eftersom man har anamnesen. Behandling är hydrering, mobilisering om möjligt eftersom man bryter negativa spiralen med osteoklaster samt bisfosfonater (samma vid tumörbehandling) så man hämmar osteoklasterna.

Question 60

Vad är Familjär hypokalciurisk hyperkalcemi?

Answer 60

FFH är egentligen en normalvariant. Kalciumsensorerna i hela kroppen reagerar annorlunda och de reagerar först vid en högre nivå av kalcium. För dessa individer är den höga kalciumnivån normalt eftersom det är i det tillståndet deras kropp mår som bäst, dvs har högre setpoint för Ca2+/PTH. På ett labprov får man högt J-Ca, PTH är normalt eller väldigt lätt förhöjt, lågt U-Ca

Question 61

Vad ska man tänka på om det är en FFamiljär hypokalciurisk hyperkalcemi?

Answer 61

Dessa patienter har en mutation i hela kroppen så de har en normal balans mellan kalcium och urinen. Det viktigaste är att fråga om hereditet eftersom många patienter har en släkting som opererats och inte blivit bättre pga mutation Det viktiga är att informera om varianten och att man inte ska operera paratyroidea i onödan.